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林国乐主任医师 北京协和医院 基本外科 呃，有网友问我阿林大夫什么样的结直肠肿瘤可以通过呃腹腔镜微创来做呢，哎我可以告诉大家现在啊，我来到医院已经20多年了，我对结肠肿瘤做手术，我也做了十几年了，我可以告诉大家，在目前为止大部分的结直肠肿瘤啊，我都可以通过腹腔镜微创来做呃，为什么呢，因为我刚才提到了腹腔镜只是一种技术，它是一种不同的一个录入啊，就是说小的切口小的孔做一个大手术一般我做过统计，大概90%以上的结直肠肿瘤啊，都可以通过腹腔镜微创来做啊，只有哪些病人可能腹腔镜不能来做呢，第一个比如说肿瘤特别大啊，超过六七公分的，这时候你即使用腹腔镜来做的话，那他还要开一个大口，所以这个可能就是说呃就不太合适了，还有一个呢，肿瘤的分期的问题，如果这个肿瘤已经突破浆膜侵犯到周围。 的一些器官，比如小肠，比如说一些女性的呃，这个子宫啊等等，这时候你腹腔镜做可能就有一定的风险啊，还有一个比如说你腹腔有严重的粘连，这时候你腹腔镜进去都困难的，还有一些病理性的肥胖还有比如说腹腔本身有感染的那你用腹腔镜进去把气充起来，呃可能就不行，还有有些病人身体素质不允许啊，这时候有可能就只能开放做啊，所以说，除去这些相对禁忌或者竞技以后以外，其他的结直2020年05月31日
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王生主治医师 国药东风总医院 普通外科 肠梗阻是普外科常见急腹症，其病因复杂多样，起病缓慢急骤不同，其中急性肠梗阻病情进展迅速，严重者危及病人生命，常须外科手术干预。目前肠梗阻外科治疗仍以传统开放手术为主，开放手术存在手术切口大、创伤大、术后疼痛明显、恢复慢、术后可能再次出现粘连性肠梗阻等问题。随着腹腔镜技术广泛应用于外科常规手术治疗，腹腔镜手术的广度及深度都有了很大发展。近年来，腹腔镜胃癌、结直肠癌的根治性手术操作指南共识逐步颁布，腹部外科手术微创化成为治疗趋势。随着技术及理念的不断发展，越来越多的腹腔镜技术应用于外科急腹症的诊断及治疗当中。腹腔镜探查不明原因的急腹症、腹腔镜下阑尾切除手术、腹腔镜下消化道穿孔修补已经在临床广泛开展，其安全性及可靠性也得到了临床验证。利用腹腔镜技术治疗急腹症逐渐成为外科手术的一种新的选择。自1991年Bastug等首次报道了腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻以来，国内外学者越来越多的使用腹腔镜诊断及治疗各种原因引起的肠梗阻，国内外关于应用腹腔镜技术进行急性肠梗阻的诊治的相关报道层出不穷，目前普遍认为腹腔镜手术具有视野开阔、创伤小、术后疼痛小、恢复快等优势，但操作难度大，术中易损伤肠管等仍是微创肠梗阻治疗中的困难所在［3］。本文将阐述微创手术优势，并详细介绍腹腔镜手术治疗肠梗阻的操作要点，以期让更多的病人从中获益。 1 肠梗阻微创手术治疗的优势 肠梗阻作为腹部外科常见的急腹症之一，其诊断及治疗一直是普外科研究的热点领域。临床根据病人腹胀、腹痛、呕吐、肛门停止排气、排便等症状及腹部立位X线平片、CT等相关影像学检查提示的阶梯状气液平面等典型征象，能够对肠梗阻作出初步的诊断。但肠梗阻病因复杂多样，粘连性肠梗阻是各种原因引起肠梗阻中较为常见的类型，发生率占各类型肠梗阻的 20%~40%，更是肠梗阻外科治疗的重要领域［4］。临床上以既往腹部手术史继发粘连性肠梗阻更为多见。多为肠管粘连或腹腔粘连带导致。粘连性肠梗阻如经非手术治疗无明显缓解甚至加重，或进展为绞窄性肠梗阻，均应采取手术治疗。传统外科治疗多以再行开放手术探查、松解粘连解除梗阻为主，但手术创伤大、病人恢复慢，再次手术操作必然增加新的粘连风险，导致恶性循环，减少手术创伤及术后粘连成为亟待解决的问题［5］。 1.1 微创手术治疗的安全性 微创手术的安全快捷已被国内外大量研究所证实。LAFA研究针对包括399例行腹腔镜手术或开放手术的癌症病人进行分析，证明了腹腔镜手术相较于开放手术在术中出血以及术后肠瘘等主要并发症发生率方面差异无统计学意义，而在因术中操作引起粘连性肠梗阻的发生率上，微创手术则低于开放手术，且差异具有统计学意义（OR 3.70，95％CI 1.07-12.50）［6］。Angenete等通过分析了108 141例2002-2004年瑞典登记住院接受了多种腹部手术的病人，包括阑尾切除术，胆囊切除术，子宫切除术和大肠切除术；Burns等［8］使用英国医院集团统计数据库，研究187 148例进行过结直肠手术的病人，发现开放手术与大多使用腹腔镜手术相比，小肠梗阻风险增加4倍。研究显示腹腔镜手术后炎症因子水平明显低于开放手术，这说明微创手术对于人体免疫系统的干扰要明显低于开放手术，进一步印证了微创手术在安全性上的优势［9］。 1.2 微创手术的有效性 手术的有效性取决于手术的疗效。相比于传统开放手术，腹腔镜治疗肠梗阻的意义在于通过微创探查明确腹腔情况、梗阻的部位及原因；指导下一步手术治疗方式；镜下完成手术操作或辅助小切口手术最大限度减少手术创伤。腹腔镜微创治疗不受肥胖等因素影响，具有术野开阔、视野良好、探查全面等优点，同时具有创伤小、切口小、术后切口裂开或感染发生率低、恢复快、住院时间短等优势。同时，腹腔镜手术常不需开腹，减少了肠管等腹腔器官暴露于空气中的时间，术后病人早期下床活动，促进了胃肠功能的恢复，降低了术后再次出现粘连性肠梗阻的发生率。即使需要中转开腹或进行下小切口辅助手术操作，先通过监视器探查明确腹腔情况，制定手术方案，有利于减少手术时间，监视腹腔内情况并辅助切口选择，可以有效避免开腹时意外损伤肠管。从微创外科的角度讲，腹腔镜技术最适用于那些传统开放手术给腹壁带来的创伤远远大于腹腔内创伤的手术［10］。许多粘连性肠梗阻的手术只是一剪之劳。因此，粘连性肠梗阻的微创治疗是最能体现微创手术有效性的术式之一，值得进行广泛推广。 1.3 微创手术的实用性 手术实用性与治疗费用密切相关。微创手术与开放的肠梗阻手术相比，腹腔镜手术创伤轻、住院时间短，相关药物的使用也相应减少，将更具费用效益性。腹腔镜手术的病人还可更早恢复日常工作，有较强的经济、社会效益。从社会经济学的角度看，先进的手术方法带来良好的手术效果对社会是有益的［11］。 开放手术还存在切口选择的问题，从原切口入路易损伤与腹壁粘连的肠管。从原切口进腹，肠损伤发生率高，小肠损伤可能导致术后肠漏。重新选择切口又影响美观，重要的是离断腹壁血管或神经后，新旧切口间腹壁的营养问题将影响其愈合，还可能引起腹壁全层坏死，造成腹壁缺损。远期还可能导致该区域组织萎缩。 综上所述，微创手术治疗急性肠梗阻是安全、有效和实用的，对比开腹的肠梗阻手术治疗具有明显的优势。其疗效优于开放手术的原因可能是：（1）腹腔镜手术切口小，对腹壁创伤轻，腹腔炎性反应轻，腹膜组织型纤溶酶原复合物下降小，形成腹腔粘连的发生率也小。（2）封闭的手术环境，将肠管和器官的损伤降低到最低点。（3）手套滑石粉等异物污染腹腔的可能性极小。 2 腹腔镜手术治疗肠梗阻的治疗原则 行腹腔镜检查首先明确梗阻原因及部位，再根据情况决定能否行腹腔镜手术。多数学者认为腹腔镜手术治疗肠梗阻适用于梗阻原因简单容易解除、梗阻程度相对较轻者。手术操作过程中如发现腹腔空间小、操作困难、腹腔内粘连严重难以分离、出现肠管血运障碍或已经发生坏死、穿孔等情况应果断地中转开腹或辅助小切口。不要一味强调在腹腔镜下勉强手术。 传统的开放手术与腹腔镜手术治疗肠梗阻的适用范围根本上并无区别，但由于手术操作过程中不同技术的限制，为保证手术的安全性及可靠性，腹腔镜手术适应证相对开放手术要求更加严格，禁忌证范围相应更加扩大。下面笔者将分别从以下几个方面对微创手术治疗肠梗阻的治疗原则进行阐述。 2.1 腹腔镜手术治疗肠梗阻的时机 目前公认肠梗阻的手术指征为绞窄性和完全性肠梗阻，一经诊断为绞窄性肠梗阻须及时手术治疗，反复发作者可根据病情行即时或择期手术治疗［12］。需要强调的是，这是手术探查的标准，而非腹腔镜手术的标准。笔者认为是否采用腹腔镜手术治疗，须据病人的具体情况决定：（1）判断肠管粘连程度及分开的可能性。具有慢性肠梗阻症状或反复急性发作病史者，多为肠管广泛粘连；在术后长时间无症状，突然出现急性肠梗阻者，可能是局限性粘连带引起的肠梗阻。查体腹部较韧，表明腹腔粘连严重，如腹部柔软，则粘连肠管容易分开；腹部CT也可了解肠管粘连程度及分开的可能性。腹腔粘连越广泛手术难度越大，手术成功率也越低。（2）腹胀程度是影响手术操作难度的另一个重要因素。（3）腹部有局部隆起或触及有压痛的不对称肿块，腹部X线检查见孤立扩大的肠襻，不因时间而改变位置，多为闭袢性肠梗阻，须做好行小切口肠段切除的准备。（4）有肠梗阻反复发作史者，说明肠管狭窄问题持续存在，非手术治疗不能解决。但此类病人非手术治疗多能缓解症状，可在由完全性肠梗阻转至不完全性梗阻时行手术治疗。经积极的非手术治疗12~24 h，病情无明显改善或反而加重者，须及时手术去除梗阻因素才能获得治愈。过分强调非手术治疗，拖延时间，不但肠绞窄和其他并发症的发生率明显增加，腹胀加重也增加了后续手术的难度。对于非手术治疗有一定效果而又较长期不缓解的亚急性肠梗阻（一般不超过1周），表明梗阻肠管有明显的狭窄，肠内容物通过受阻，这种情况也主张手术治疗。黎介寿院士早在2000年就提出，对于这类病人，过长时间的非手术治疗常会恶化病人的全身情况，及时手术才能彻底有效地解除梗阻。亚急性肠梗阻病人肠腔内容物不多，肠管扩张及肠壁充血、水肿不重，术中容易寻找肠梗阻的部位，尤其适合腹腔镜手术治疗，手术的成功率也高。根据笔者中心从2012年开始的统计数据，采用腹腔镜手术治疗急性粘连性肠梗阻，2016年前的手术成功率为76.67%，目前为84.85%。根据目前的临床经验，笔者总结腔镜手术治疗的手术时机为：（1）术后长时间无症状，而突然出现的急性绞窄性肠梗阻病人，且腹胀不重，腹肌柔软者。（2）既往有肠梗阻反复发作史，非手术治疗至由完全性梗阻转至不完全性梗阻时。（3）经积极的非手术治疗12~24 h病情无明显改善或反而加重，且腹胀不重时。（4）非手术治疗有一定效果而又较长期不缓解的亚急性肠梗阻。提高手术成功率后，腹腔镜粘连松解术将成为今后诊疗肠梗阻最被看好的手段。 2.2 腹腔镜手术治疗肠梗阻的适应证及禁忌证 2.2.1 适应证 （1）各种原因导致肠梗阻而肠管扩张程度较轻，无明显腹胀或轻度腹胀者。（2）单纯性粘连肠梗阻，经非手术治疗24 h无效或加重者。（3）经非手术治疗症状减轻、肛门恢复排气排便但梗阻仍未完全解除者。（4）反复发作的不全性的机械性肠梗阻。（5）无开放手术禁忌证。 2.2.2 禁忌证 （1）肠管扩张严重、有高度腹胀的各种原因引起的肠梗阻。（2）估计不宜建立气腹、术野显露困难、操作空间小如腹腔结核感染、晚期肿瘤腹腔广泛转移、腹腔广泛的粘连等腹腔镜手术难以解决的肠梗阻。（3）病人心肺功能差，不能耐受气腹者。（4）合并腹腔出血或明确肠绞窄穿孔坏死者。（5）既往有腹部复杂手术史者。（6）合并膈疝者。（7）肠壁水肿严重者。（8）严重出血倾向者。（9）血流动力学不稳定及全身状态无法耐受手术者。 2.3 腹腔镜手术治疗肠梗阻的手术操作 2.3.1 观察孔位置的选择和建立 镜头trocar采用逐层切开直视下置入更为安全。不同类型肠梗阻者观察孔位置选择不尽相同。由于脐部腹壁构成相对简单薄弱，层次清楚，通常推荐脐部上下缘作为观察孔，由此进入腹腔进行探查视野更广，探查腹腔更为全面。同时采用30°镜头较0°镜头视野更加开阔，便于观察。对于腹部有手术史者，观察孔的选择及建立应尽可能避开原手术区域，包括原手术瘢痕、腹胀明显处及存在肠型处，避免损伤下方腹腔内的器官。对于肥胖病人，切开式建立观察孔难度增加，小切口下对更为肥厚的腹壁进行充分显露及切开也相对困难，必要时可酌情适当延长皮肤切口。 当直视下切开进入腹腔后勿急于置入trocar进行探查，术者可利用手指探查观察孔周围腹壁与腹腔，确定无粘连后再放置10 mm trocar进行观察更为安全。如探查发现腹腔广泛粘连无法显露应终止腹腔镜手术中转开腹。 2.3.2 操作孔的选择与使用 操作孔的选择及建立应尽量避免选择在手术操作区域与观察孔的连线上。这样既可以降低扶镜手及术者操作难度，也可减少器械出现在显示器中的面积，有利于手术的流畅进行及观察。术者主操作孔、副操作孔与观察孔应尽可能保证三角形关系，trocar间的距离最好＞8 cm，便于探查及操作，同时术中可根据需要灵活交换观察孔及操作孔器械的位置。 2.3.3 探查时使用无损伤钳是手术操作的基本原则 对于水肿肠壁的牵拉及显露应尤为小心谨慎；时刻保证操作器械在观察视野范围内；利用超声刀特殊的操作原理，保证分离、切割动作距离重要组织＞2 mm以上能够有效减少对邻近组织的热损伤。对肠壁与网膜及腹壁间进行粘连的分离应用超声刀及剪刀相对电刀更为安全；术中如损伤肠壁浆肌层或全层破裂，处理原则与开放手术无异，可使用可吸收线进行间断修补缝合。一般瘪陷的肠管与扩张明显肠管交界处即为梗阻部位，可逆向沿瘪陷肠管向近端逐段探查。因为自十二指肠及Treitz韧带处开始沿扩张小肠向下寻找更加困难，逆向探查也可有效避免因钳夹扩张变薄甚至发生水肿肠管造成损伤。对于粘连引起的肠梗阻原则上解除引起梗阻处的粘连即可，不做广泛的粘连分离；如术中须合并切除部分小肠，可视情况行长4~6 cm腹壁辅助小切口，提出病变肠管，进行肠切除吻合操作；术中发现肠扭转引起梗阻，如肠管血运正常无坏死，可牵拉翻转远端正常肠壁，逐步拨动、逆向扭转复位；对恶性肿瘤引起的肠梗阻则可以利用腹腔镜游离足够的肠管及肠系膜，再行辅助小切口进行切除、造口。梗阻解除后应再次仔细探查腹腔，排除腹腔其他病变，确认肠壁无损伤，酌情进行腹腔冲洗及放置引流。 3 腹腔镜手术治疗肠梗阻的展望 尽管腹腔镜治疗急性粘连性肠梗阻较传统开放手术具有诸多优势，但术后再粘连的发生不可能完全避免，故治疗粘连性肠梗阻是临床工作的一大难点。腹腔镜手术治疗肠梗阻仍具有一定局限性。与传统开放手术相比较，腹腔镜器械代替手进行操作带来一定程度上精细触觉的丢失，存在遗漏肠道内较小病变风险。另外，由于解剖学特点，对于腹膜后的探查无法详尽，存在疏漏风险。另外，腹腔镜手术相比于传统开放手术，术后切口疝、切口感染发生率虽显著降低，但术后依然有出现内疝及trocar疝者，这就要求术者尽可能地关闭系膜裂孔，切实缝合套管穿刺孔。但对于过度肥胖病人，直视下缝合套管穿刺孔显然更为困难。手术结束后解除气腹时应充分排出腹腔内气体后再拔除trocar，注意过早拔除trocar带来的“烟囱效应”引起的trocar疝风险。丰富的临床经验以及熟练的手术操作是保证手术安全性的前提，是减少及避免损伤腹腔器官的保证，对于腹腔镜技术初学者目前不推荐进行此类手术操作。 腹腔镜手术是科技发展与医疗创新相结合的现代化外科新技术，术者应充分发挥腹腔镜手术高效、微创、精确、恢复快、效果好的治疗优势，使之成为肠梗阻疾病治疗中除开放手术、非手术治疗以外一种新的确实可靠的治疗选择。一些新技术如磁铁压迫吻合术等有待进一步探究［13］。可以预见，随着腹腔镜技术的继续发展、新兴设备及材料的广泛应用以及腹腔镜治疗经验的不断积累，应用腹腔镜手术治疗肠梗阻必将使更多病人获益。2019年12月26日2662
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