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田孝东主任医师 北京大学第一医院 肝胆胰外科 文章转载自：中国实用外科杂志通信作者：杨尹默教授田孝东教授【引用本文】田孝东，杨尹默.腹腔镜胰肠吻合术式选择与评价[J].中国实用外科杂志,2022,42(5):509-513.腹腔镜胰肠吻合术式选择与评价田孝东，杨尹默中国实用外科杂志,2022,42(5):509-513摘要历经20年的临床实践，腹腔镜胰十二指肠切除术在我国发展迅速，胰肠吻合方式也不断有所创新及改良，不仅在理念层面深化了对吻合的认知，也推动了开放胰肠吻合术式的更新与进步。腹腔镜胰肠吻合多是在传统套入与胰管-黏膜吻合的基础上，结合腹腔镜手术操作的特点，围绕胰腺残端处理与胰管空肠重建进行的改良，尚无任何一种方式能适用于所有病人或完全避免胰瘘的发生。腹腔镜手术具有和开放手术完全不同的视角和操作方式，术者应结合本单位的设备条件、技术特点及熟练程度，根据病人的具体情况选择适宜的胰肠吻合方式。高质量的胰肠吻合应建立在安全、简便、可重复性好的基础上，并显著减少术后胰瘘的发生。基金项目：国家自然科学基金面上项目（No.81672353,No.81871954）作者单位：北京大学第一医院外科，北京100034通信作者：杨尹默，E-mail：yangyinmo@263.net历经20年的临床实践，腹腔镜胰十二指肠切除术在我国发展迅速，胰肠吻合方式也不断有所创新及改良，不仅在理念层面深化了对吻合的认知，也推动了开放胰肠吻合术式的更新与进步。腹腔镜胰肠吻合多是在传统套入与胰管-黏膜吻合的基础上，结合腹腔镜手术操作的特点，围绕胰腺残端处理与胰管空肠重建进行的改良，尚无任何一种方式能适用于所有病人或完全避免胰瘘的发生。腹腔镜手术具有和开放手术完全不同的视角和操作方式，术者应结合本单位的设备条件、技术特点及熟练程度，根据病人的具体情况选择适宜的胰肠吻合方式。高质量的胰肠吻合应建立在安全、简便、可重复性好的基础上，并显著减少术后胰瘘的发生。1胰腺空肠套入式吻合胰腺空肠套入式吻合是最为经典的胰肠重建方式，曾在开放术式中广泛应用，本质上是将胰腺残端作为实性器官整体套入空肠腔内，只需缝合胰腺残端和空肠，不需要吻合主胰管，适于胰管细小、胰腺质软的病人。套入式胰肠吻合有端-端和端-侧两种方式，其中端-端套入式吻合受到胰腺残端和空肠肠腔大小的限制，当胰腺粗大、肠腔较细时难以完成，故更多采用端侧套入式吻合［2-3］。套入式吻合可以使源于主胰管和胰腺残端的胰液完全排入肠腔，但同时也使胰腺残端和胰管开口暴露于肠腔内，由于消化液的腐蚀有继发胰腺残端出血的潜在风险，长期存活者还可能合并胰管开口的瘢痕狭窄甚至闭塞，继而引发胰腺外分泌功能受损和反复发作的急性胰腺炎。为便于操作，LPD胰腺空肠套入式吻合多采用端-侧双层连续缝合的方法。如能找到胰管，建议胰管内留置支架管，并以5-0可吸收缝线固定，以免缝闭胰管，支架远端置入空肠肠腔内。一般先将胰腺残端游离2~3cm，在距离胰腺断缘1.0~1.5cm处用3-0或4-0单股不可吸收缝线连续缝合胰腺后被膜与空肠后壁浆肌层，暂不收紧缝线；根据胰腺残端大小切开空肠壁全层，用3-0或4-0单股不可吸收或可吸收缝线连续或间断缝合胰腺后切缘和空肠后壁全层，同理缝合胰腺前切缘和空肠前壁全层；收紧外层缝线，继续连续缝合胰腺前被膜与空肠前壁浆肌层，收紧并打结，使胰腺残端套入空肠肠腔（套入长度为1cm左右）［3］。日本学者Cho等［4］对上述经典套入方法予以改良及简化，通过贯穿缝合胰腺断端及空肠全层水平褥式缝合将传统的双层套入改为单层缝合，胰管内不留置支架管。胰腺贯穿水平褥式缝合减少了断端出血风险，不需特殊处理胰管，适用于胰腺质地较软且胰管不扩张的病人。该作者报道了15例应用此吻合方式的LPD病例，仅3例术后出现A级胰漏。实际操作过程中要注意避免将胰管缝闭或结扎，因此仍需要找到胰管才能进行安全地缝合，也没有解决术后远期胰管狭窄、闭塞的问题。韩国学者Kim等［5-6］对胰腺空肠端-端套入式吻合方法进行改良，要点是离断胰腺后游离出至少3~4cm胰腺残端，胰管内置入支架管并固定；在胰腺残端的上下角预置两条牵引缝线，通过空肠侧壁胆肠吻合切口置入器械，将胰腺残端牵引置入空肠腔内3~4cm，最后，在套入胰腺上、下缘距断端约2cm处分别用带有保护垫片的单股不可吸收线贯穿缝合空肠和胰腺组织。作者团队首先进行回顾性研究证实该吻合方法在开放胰十二指肠切除术中优于传统胰肠套入式吻合和胰胃吻合［5］，随后将此吻合方法应用于12例LPD病人，平均胰肠吻合时间（20.1±4.8）min，无胰瘘发生［6］。该研究团队认为此方法简单易行，通过预置牵引缝线将胰腺断端套入空肠腔内，结合贯穿缝合方法进行固定的同时也减少了胰腺断端出血的风险，也适于无法找到胰管的情况，但当胰腺粗大而与肠腔直径不匹配时上述端-端套入难以实现，而空肠腔过于宽大则可能导致二者之间存在缝隙，增加胰瘘风险。陈孝平［7］提出贯穿胰腺纵向“U”形缝合空肠内翻套入式胰肠吻合，其要点是先将胰腺残端进行“鱼口状”关闭缝合以预防残端出血，胰管内置入支撑管并固定；纵行切开空肠全层，行贯穿胰腺的纵向“U”形缝合，先从胰腺前壁距切缘1.5~2.0cm处进针、后壁出针，再从空肠后壁浆膜距切缘1.5~2.0cm进针、垂直方向潜行至切缘黏膜下出针，然后距胰腺断端1.0cm从后壁进针、前壁出针，最后缝合空肠前壁，从切缘进针，垂直潜行至距切缘1.5~2.0cm处浆膜出针，如此间断缝合4~5针，收紧打结使胰腺残端套入肠腔内。尹新民等［8］将此技术应用于116例LPD，吻合时间（18.2±7.6）min，术后发生生化漏10例（10.3%），B级胰瘘发生率仅为0.9%（1例），认为该方法能够有效降低LPD术后胰瘘发生率，有助于初学者顺利渡过学习曲线。上述针对LPD胰腺空肠套入式吻合的改良方式多采用贯穿胰腺前后被膜的缝合方法，以降低术后胰腺断端出血的风险。然而间断缝合增加了腹腔镜打结的难度，也难以规避套入式吻合潜在的远期胰管狭窄的风险。无论是腹腔镜手术还是开放术式，各种形式的套入式吻合均呈减少态势。2胰管-空肠黏膜吻合胰管-空肠黏膜吻合本质上是将胰腺看作管腔细小且壁厚的空腔器官，按照胃肠吻合的理念进行重建，保证胰管与空肠黏膜之间的连续性。由于该方法能够充分引流胰液，符合黏膜连续生长的生理特性，是目前应用最广泛的胰肠吻合方式。传统的胰管-空肠黏膜吻合多采取间断双层缝合，分别缝合胰腺前后切缘与空肠浆肌层及胰管与空肠全层，操作复杂，对缝合技术和打结手法要求较高，难以在腹腔镜下满意施行。此外，该吻合方式未对胰腺创面主胰管之外的细小胰管进行处理，仍有胰液渗漏的风险。近年来随着腹腔镜技术的提高及其对胰肠吻合理解的深入，缝合方法趋于简化，衍生出众多基于胰管-空肠黏膜吻合的改良方式，主要包括对外层浆肌层缝合及内层胰管与空肠黏膜缝合的改良。2.1针对外层即胰腺实质与空肠浆肌层缝合的改良2.1.1连续缝合类似于套入式吻合的外层连续缝合，先游离胰腺残端2~3cm，使用25cm左右的3-0或4-0单股不可吸收缝线从头侧至足侧先行胰腺后切缘与空肠浆肌层连续缝合，缝合完成后暂不收紧缝线，以便行内层缝合；完成胰管与空肠全层吻合后，收紧外层缝线，继续由足侧向头侧连续缝合胰腺前切缘与空肠前壁浆肌层［3］。也可使用可吸收倒刺线完成外层吻合［9］。连续缝合技术难度低，易于掌握，收紧外层缝线使空肠浆肌层与胰腺创面紧密贴合，有利于减少胰腺断面出血及胰液渗漏。2.1.2Blumgart法为减少胰腺断面胰液渗漏、出血的风险，Blumgart［10］设计了贯穿胰腺全层与空肠浆肌层进行“U”形缝合的方法，缝线首先贯穿胰腺前后壁，然后平行肠管长轴穿过空肠浆肌层后，再次贯穿胰腺后前壁，形成“U”形，暂不收紧缝线，待完成胰管与空肠黏膜吻合后，将4~6个“U”形缝线一并于胰腺表面收紧，然后再逐针缝合空肠浆肌层，打结，使空肠浆肌层与胰腺前被膜贴合固定。该吻合方法对胰腺质地和胰管直径都没有限制，且“U”形缝合可减少剪切力，降低了胰腺实质撕裂的风险。Kleespies等［11］及Fujii等［12］分别对Blumgart吻合法进行改良，减少了“U”形缝合针数，进一步减少了胰腺实质撕裂的风险。Blumgart法及其改良术式能够有效降低胰瘘发生率，在腹腔镜胰肠吻合中得到较为广泛的应用［13］。2.1.3Kakita法Kakita等［14］对胰管-空肠黏膜吻合的外层缝合进行简化，由胰腺前被膜贯穿胰腺全层至后被膜，直接以较大针距横向缝合空肠浆肌层，间断缝合并打结，使胰腺断端与空肠浆肌层紧密贴合。该方法亦适于各种胰腺质地和胰管直径的病人。与Blumgart法比较，Kakita简化了缝合过程，但缝合针数和打结次数没有减少。刘荣等［15］报道了单针全层胰肠吻合（“301”式）的方法，外层采用4-0Prolene线贯穿缝合胰腺断端后缝合空肠浆肌层，自上而下连续缝合，将胰管支架置入空肠后，再收紧缝线使胰管与空肠黏膜紧密贴合，打结固定，其外层缝合将Kakita法的间断缝合改为连续性缝合。2.2针对内层即胰管与空肠黏膜对合方式的改良2.2.1连续缝合方法在胰管对应的空肠位置全层切开一小口，以5-0可吸收缝线连续缝合胰管后壁与空肠后壁全层；置入内引流支架管，远端置于空肠袢内；继续以5-0单股可吸收线连续缝合胰管前壁与空肠前壁全层［3］。该方法操作相对简单，便于掌握，但更适于胰管较粗的病人。当胰管细小（直径<3.0mm）或胰腺质地柔软时，难度大为增加，易致胰管或胰腺断端撕裂，需要经过一定的学习曲线。Cai等［16］报道“Bing”式吻合，内层缝合采取后壁“8”字缝合、前壁连续缝合的方式，降低了吻合难度，尤其适于胰管较细的病人。刘建华等［9］设计“双针胰肠吻合法”，利用一根双针倒刺线连续缝合空肠浆肌层与胰腺实质外层，同时将胰管与空肠开口全层进行上、下半荷包的连续缝合，实现“一线四层法”吻合，本质上亦属于对连续缝合方式的改良。2.2.2“瘘管法”胰肠吻合为进一步简化胰肠吻合操作，降低胰管对空肠黏膜吻合的技术难度，洪德飞等［17］提出“洪氏一针法”，外层缝合仍采取连续缝合方法，内层缝合时，在胰管内插入合适直径的支架管并缝合固定，然后利用该缝针在空肠开口处荷包式缝合后将支架管置入肠腔内，收紧荷包，以保证胰管与肠黏膜之间通过支架管连通。该方法的理论基础是“瘘管愈合”学说，胰肠吻合可被理解为通过内引流支架而建立“瘘管”，而不是靠缝合，并将其命名为“瘘管法”胰肠吻合术［18］。技术要点是选择与胰管口径适宜的支架管置入胰管内并妥善固定，当胰管直径明显较支架粗时，可在旁边缝合一针以缩小胰管开口。“瘘管法”胰肠吻合操作简单，适合于大多数病人。以此为基础，不断有学者针对胰管支架的固定方法及空肠侧荷包缝合方法等提出改良，如“双荷包桥接式胰肠吻合”法即在胰管周围和空肠侧分别缝一荷包［19-20］；“胰管捆绑外引流”法在保留足够长度胰管基础上置入外引流支架管后捆绑收紧胰管，空肠开口缝一荷包收紧［21］；单针全层胰肠吻合（“301”式）法则仅在胰管处缝合固定支架管，置入空肠戳孔后不再处理空肠开口［15］。王正峰等［22］报道“五针法”胰肠吻合，使用在胰管上下缘贯穿胰腺的“U”形缝合固定支架管并收紧胰管，空肠侧不再特殊处理。3其他改良术式有研究者提出“置入式胰管空肠吻合”的概念，适于胰管直径＜3mm的病人［23-24］。要点是在胰管内插入内引流管后，外层以改良Blumgart法“U”形贯穿缝合胰腺全层及空肠浆肌层，肠管壁做一略大于胰管直径的切口，在胰管上下缘用4-0不可吸收线将胰腺断端与空肠切口后壁全层“U”形交锁式缝合两针，将引流管置入空肠腔内，再将胰管前方胰腺断端与空肠切口前壁全层“U”形交锁缝合两针［25］。还有研究者采用“单层间断或连续缝合“的方法进行胰肠吻合，其中连续缝合方法更适于LPD，要点是胰腺侧落针点位于胰管切缘处（胰管粗、不放置支架管时）或胰管支撑管附近（胰管细、放置支撑管者），以避免缝闭胰管，将胰腺实质与空肠切口全层缝合一层［25-26］。上述方法并未将胰管与空肠黏膜紧密贴合，介于套入式吻合与胰管-黏膜吻合方式之间，由于空肠开口较小或胰管内置入支架管，最终仍将以“瘘管愈合”的方式达到胰管—黏膜愈合的效果。4腹腔镜下不同胰肠吻合方式的选择胰肠吻合是LPD的关键技术环节，也是限制其普遍开展的重要因素之一。至今尚无一致观点认为哪种胰肠吻合方式在降低胰瘘发生率方面具有绝对优势［27］。由于腹腔镜的放大作用，便于胰管显露，因此更多应用胰管-黏膜的吻合方式。在具体缝合方式方面仍存在较大差异，几乎每家胰腺中心都有自己独特的胰肠吻合方式。此外，每例病人的胰腺质地、胰管直径各异，也没有一种吻合方式能够适用于所有病人。因此，除结合本单位的设备条件、技术特点及熟练程度外，还需要根据病人的具体情况选择合适的胰肠吻合方式。笔者单位的经验是，采用“8“字缝合的改良Kakita法有利于腹腔镜下完成胰腺断面与空肠浆肌层的对合。内层缝合需要根据胰管粗细进行选择：超过90%的病人胰管内能够置入并固定合适直径的内引流管，可采用”双荷包缝合“的方法保证胰管与空肠黏膜的对合；对于胰管直径＞5mm、无法放置合适的内引流支撑管者，则采用连续缝合的方式进行胰管与空肠切口单层全层吻合。如术中无法找见主胰管，可继续向门静脉左侧切除残余胰腺并再次尝试寻找主胰管。罕见情况下确实无法找见胰管时，则采取胰肠套入式吻合，可使用双层连续缝合的方式，此时应注意在缝合胰腺后切缘时，不要缝合过多胰腺实质，以免误将胰管缝闭，尤其后壁近上缘处。总之，腹腔镜具有和开放手术完全不同的视角和操作方式，适宜的胰肠吻合应建立在安全、简便、可重复性好的基础上。需要特别强调的是，在开展LPD早期吻合技术不熟练时，应选择技术难度较低的病人进行腹腔镜下吻合，亦可采取上腹正中小切口行开放胰肠吻合。此外，任何腹腔镜下吻合不确切的情况，都应随时中转开放手术，以保障吻合质量及病人安全。2022年06月13日
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张磊副主任医师 上海中山医院 普外科 作为一名在2010年左右进入临床工作的普外科医生，经历传统开放手术的洗礼，也见证了“微创”手术的崛起。在门诊，也听到许多病患要求进行“微创”手术。的确，“微创”手术是最前沿的科技，引领未来外科的发展方向，但对于“微创”手术的理解，不少病患仍有部分的偏差，通常是以下两种观点，第一种观点：“微创”就是好，创伤小，切得少；而另一种观点：“微创”不灵的，看不清，切不干净。我们先讲一讲真正的微创理念是什么？真正的微创应该是一种减少器官的创伤而达到的一种治疗效果与传统手术完全一致，甚至效果超过传统手术的一种手术方式。例如：结肠上一个5cm的良性息肉，我们通过肠镜下切除，避免了肠段切除或打开肠腔的操作。而我们目前所谓的“微创”手术是什么呢？目前在腹部外科临床中常用的“微创”手术有两种，腹腔镜手术和Davinci机器人手术。其与传统开放手术最直观的差别就是：切口小！传统手术需要20-30cm的切口，在“微创”手术中，一般只需要3-8cm左右切口以及腹壁散在的1cm左右的小孔即可完成。在许多才华横溢的前辈、同道改进下，发展出了减孔腹腔镜、单孔腹腔镜、经自然腔道内镜手术（naturalorificetranslumenalendoscopicsurgery，NOTES）等技术，但是区别就在于切口的大小。而腹腔内部的创伤是与传统开放手术一致的，这种“微创”手术更应该被叫做“小切口”手术。以腹腔镜胆囊切除术为例，腹壁上仅开3个左右的小孔，比传统手术切口小得多，但是，内部创伤还是与传统手术一致的，因为还是切除了“胆囊”这个器官。那是不是存在“微创”手术切不干净这种情况呢？显然不是，无论是胃肠胰还是肝脏、胆道手术，事实证明，在许多外科医生开拓下，腹腔镜手术只要找到正确的打孔方法、合适的入路、充分掌握腔镜手术技巧，即可获得良好的手术视野（高清显示器，腹腔镜还有放大术野的作用）、进行完全的可视化操作，清扫、切除范围与传统手术一致。在荧光腹腔镜中，通过肿瘤组织无法排泄吲哚菁绿的原理，能精准进行肿瘤切除、淋巴结清扫，或辨认重要解剖结构。在Davinci机器人手术中，由于机械臂上的关节腕具有多个自由度，更加灵活，机械臂可以过滤人手自然颤抖，系统末端的手术器械具有牵引、切割、缝合等多种功能，能在狭小空间中做极精细的操作，在低位直肠癌、前列腺癌手术中具有明显优势。那是不是“微创”手术就是好呢？在腹腔镜手术中，医生都有一个学习曲线，越复杂的手术学习曲线越长，在腔镜下进行缝合，首先受操作孔影响而缝合角度受限，其次因为长距离操作，精准性会受到影响，为了减少这种不利因素，科技人员和医务人员都不停的在突破自我，首先是器械的进步，例如腔镜下的切割关闭器、血管夹、吻合器、倒刺线、圈套线等发明，都尽可能在减少腔镜下缝合或打结的次数，降低手术难度，另外外科医生通过不断磨练自己的手术技术，在腔镜下也能做到和开放手术一样的精准、快捷。我见到过一些同行大咖，在腔镜下缝合行云流水、一气呵成，令人叹为观止。那么“微创”的不足在于哪里呢？第一，对多数外科医生来说，要掌握一种腔镜手术，必须经过一定时间的学习、训练；第二，术中意外发生大出血，腹腔镜下可能瞬间失去视野；第三，解剖结构复杂或腹腔粘连严重，偶尔需中转开腹；第四，气腹状态对于心肺功能要求高于开放手术；第五，气腹状态对恶性肿瘤是否有影响，仍有一定争议。那病患应该做何选择呢？找到自己信赖的医生，让他做擅长的手术即可。而我们外科医生，也会积极学习各种技术，为病患提供更多的选择。2022年06月01日364
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陈义松主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 什么是经阴道单孔腹腔镜手术？哪些妇科疾病适合做经阴道单孔腹腔镜手术？答：经阴道单孔腹腔镜手术（V-NOTES)是指经阴道这一自然腔道对妇科疾病进行治疗的微创腔镜手术，是微创手术的“”升级版“”。经阴道单孔腹腔镜手术与开腹或多孔腹腔镜手术相比，对腹膜和腹腔脏器接触较少，腹膜反应较轻，术后肠道并发症发生的机会显著减少，并为常规手术无法治疗的高度肥胖患者和高危险、不健全的特殊病患提供了手术治疗的可能。经阴道单孔腹腔镜手术操作角度有限，对主刀医生的技术有较高的要求，必须具有非常熟练的传统腹腔镜手术基础。经阴道单孔腹腔镜适用于所有的妇科良性疾病：包括宫外孕、卵巢囊肿、输卵管积水、子宫腺肌症、子宫肌瘤、子宫脱垂等，为妇科疾病增加了一种新的、完美的手术治疗方法。V-NOTES(经阴道单孔腹腔镜)被誉为“最接近完美的手术”真正无疤痕手术，不同手术方式疤痕情况新阳院区在熊春秋主任带领下组建微创单孔腹腔镜团队，积极探索单孔腹腔镜技术。目前妇科已经开展了卵巢良性肿瘤、子宫肌瘤、输卵管等妇科疾病单孔腹腔镜手术。术后皮肤完全无伤口一直以来，重视尖端微创领域最新技术在临床应用中的开展，让广大患者获得更优质的医疗服务。我院单孔腹腔镜手术已达一万例，已经完全成为常态。而本团队单孔手术率已达到98%，成功率100%。如果您有这样的需求，我们将尽可能提供这种微创天花板的手术2022年04月23日1714
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张一忠主任医师 宁波大学附属第一医院外滩院区 疝与腹壁外科 在腹腔镜疝修补术的基础上引入单孔技术，大大减少了手术创面，降低术后不适感，减少住院时间(大概术后2天左右可出院)，小伤口+隐藏式的伤口处理能够让术后做到基本无痕。目前手术是治疗成人腹股沟疝的唯一可靠方法，我们广泛开展的疝气手术是腹腔镜微创技术，与传统手术相比，腹腔镜微创技术有以下五大优势：优势一：使用腹腔镜微创技术治疗腹股沟疝，复发率更低采用开刀的方法治疗腹股沟疝，复发率大概是4/1000，而腹腔镜治疗疝气复发率大概只有1/2000。通过下图我们可以看到，人类的腹股沟区有3处区域容易形成疝，分别称为斜疝区、股疝区和直疝区。传统开刀手术只能修补其中的1-2个区域，很难通过一次手术覆盖全部的区域。所以临床上常出现这样的现象：患者第一次发病是斜疝，做了手术，过一段时间可能又会出现直疝、股疝，并且在患者看来都是在腹股沟处有包块，无法确定是不是复发，医生也要通过手术才能确定。而采用腹腔镜微创技术治疗腹股沟疝，一次手术能够把上述的3个区域全部修补，腹股沟处再次出现包块的概率大大降低。优势二：腹腔镜微创技术可同时治疗双侧腹股沟疝，还可探查对侧隐性疝和腹腔传统开刀手术修补双侧疝会有两个伤口，如果只有一侧发病，另一侧不知道是否有疝气，一般不会选择开刀手术进行探查。腹腔镜微创技术不但可以同时治疗双侧疝，也可以在治疗一侧疝的同时，探查对侧是否存在隐性疝，并且腹腔镜还可以探查腹腔内的其他脏器的情况，比如阑尾、胆囊等，这是开刀手术做不到的。优势三：腹腔镜微创技术治疗复发疝更加得天独厚如果腹股沟疝患者第一次采用的是开刀手术治疗，可能会使腹股沟处部分组织出现瘢痕，导致组织结构不清楚。当再次出现疝时，如果采用传统开刀手术的方式，很可能出现找不到疝环的情况，造成组织再次损伤。但是在腹腔镜下，医生能够清楚地看到疝环，更容易操作，术后没有瘢痕，治疗复发疝效果更优势四：腹腔镜微创手术伤口小，适合肥胖人群或糖尿病患者腹腔镜微创技术治疗腹股沟疝，手术伤口很小，术后3-5天基本愈合。儿童使用腹腔镜微创技术治疗腹股沟疝，伤口直径最大只有12.5px，并且儿童的愈合能力很强，愈合之后基本上体表看不到瘢痕对于成人，在肚脐上会有一个25px伤口，由于肚脐自然就有疤痕褶皱，愈合之后基本上看不到。另外有两个小孔直径只有12.5px，在肚脐两侧稍往下，愈合之后基本上也看不见。所以特别适用于糖尿病患者以及肥胖人群，或者伤口不易愈合的患者。优势五：腹腔镜疝手术创伤小，恢复很快腹腔镜疝修补术相对传统疝修补术而言，病人创伤小很多，不切开组织，只打开层面，将补片送到缺损部位，术后病人疼痛感很轻，下床活动时间早，大多数病人术后第二天即可出院。综上所述，腹腔镜微创技术治疗成人疝气相较于传统开刀手术有很大的优势，创伤小、复发率低、住院时间短、术后恢复快，不影响正常活动和工作。2022年04月19日259
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王征主任医师 武汉协和医院 胃肠外科 腹腔镜是一种带有微型摄像头的器械，腹腔镜基本设备主要包括摄像系统、气腹系统、能源系统和手术器械，其中摄像系统和气腹系统是开展各类腹腔镜手术的必备设备。腹腔镜手术便是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术。腹腔镜大肠癌手术便是借助腹腔镜的辅助进行大肠癌的切除，医生会在患者腹部开4～5个直径5～10mm的小孔，然后通过小孔放入腹腔镜摄像系统，同时通过其它小孔将手术器械放进腹腔，在腹腔镜的引导下将肿瘤分离切除后，再在肚子上开一个5～10cm的辅助切口或者通过人体自然腔道将标本取出。目前腹腔镜技术用于结直肠癌治疗的临床实践已有30余年，从多孔到单孔、2D到3D，其操作精准、创伤小、恢复快优势得到外科医师广泛认可。大规模临床试验COLOR和MRC-CLASSIC均表明腹腔镜手术对结肠癌是安全有效的，其肿瘤学安全性等同于开放手术，但是腹腔镜术后的短期恢复效果更好。NCCN指南指出对于可根治的结肠癌，腹腔镜手术操作应由经验丰富的外科医师操作，可以达到与开放手术相同的生存率。另外超声刀、胃肠吻合器等的应用也缩短手术时间、减少出血，消化道重建更加精准安全。总的来说，腹腔镜手术后患者疼痛轻，恢复快，住院时间短，并发症少，但能否开展腹腔镜手术仍需医生进行综合评估。2022年03月11日405
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李志刚主任医师 广东省人民医院 妇科 经肚脐妇科单孔腹腔镜之美妙 对美的追求是人类的天性，把手术做到极致完美，也是医者毕生的追求。常有患者术前不断要求，切口美观、隐蔽。随着妇科腹腔镜手术的发展，经脐单孔腹腔镜手术受到广泛的关注，但既往的单孔腹腔镜手术需要在脐部做一个3～4厘米的切口，患者术后切口不适感较强、伤口愈合瘢痕形成机会较大，加上需要配合使用特殊手术器械，增加了手术费用。 2020年12月，借鉴韩国妇科腔镜肿瘤专家Kim Sang Wun的经验，我们团队开始大力开展经脐单孔腹腔镜手术，至今，已成功实施近200例，技术日臻成熟，取得良好的近期、远期预后效果，已成为妇科特色手术之一。其中全宫切除术占63%。在这些病例中，有过236156140mm卵巢巨大肿物的39岁张女士，也有过子宫大小达12710090mm、重量达到800余克的55岁林女士，均通过单孔腹腔镜顺利完成操作。 我们团队的脐部切口，秉承韩式风格，有别于国内常用切口，长度仅1.8-2cm，于脐部切口置入单孔多通道设备，再置入手术器械完成手术操作，可经脐部直接取出标本，而切除子宫则从阴道取出。缝合后主要利用脐部皱襞遮挡切口，脐部瘢痕较隐匿，最大程度达到美容的效果。且术后脐部伤口，无特殊并发症，颇受患者欢迎。 团队所开展的单孔腹腔镜手术，对操作器械无任何特殊要求。依然使用传统腹腔镜手术器械，如手抓钳、分离钳、单极电钩等，大大减少开展新术式成本，从而减少住院总体费用。 现如今，我们团队，对绝大多数妇科良性疾病都可以实施单孔腹腔镜手术。 妇科良性疾病包括卵巢囊肿及其卵巢囊肿蒂扭转、卵巢畸胎瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿（俗称巧克力囊肿）、宫外孕、宫颈癌前病变（亦简称为CIN）、子宫肌瘤和子宫腺肌病、子宫内膜样癌前病变（亦称为子宫内膜不典型增生）等。另外，极早期宫颈癌与早期子宫内膜癌也可选择采用单孔腹腔镜施术。 经脐单孔腹腔镜手术的具体术式，包括全宫切除术、卵巢肿物或囊肿剔除术、输卵管卵巢切除术（简称附件切除）、宫外孕的输卵管切开取胚术或输卵管切除术以及BRCA基因突变或乳腺癌患者预防性双侧输卵管卵巢切除术等。2022年03月06日1463
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王继东副主任医师 山东省妇幼保健院 妇科肿瘤综合诊治中心 爱美之心，人皆有之。当需要通过手术解除病痛的情况下，手术疤痕是无法越过去的坎儿。谁都不想在自己完美无瑕的肌肤上留下疤痕。妇科手术发展至今天，从最初的开腹手术，到后来的传统腹腔镜手术，再到今天的单孔腹腔镜手术，正在以越来越微创的技术理念满足爱美女士的需求。通过下图我们来比较开腹手术、传统腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜以及经阴道单孔腹腔镜手术伤口的区别。开腹手术：手术切口大，术后疤痕明显。传统腹腔镜：3-4个小疤痕，疤痕不明显经脐单孔腹腔镜：只在脐部有一个疤痕，肚脐可以遮挡，疤痕几乎不可见。经阴道单孔腹腔镜：手术切口在阴道，术后愈合良好。腹部完美无痕。单孔腹腔镜手术是指通过1个切口进入人体，置入腹腔镜器械进行的手术操作。常规的腹腔镜手术需要在人体做3-5个切口，可以看作是多孔腹腔镜。根据入路的不同，单孔腹腔镜可分为经自然腔道的腹腔镜手术和经脐单孔腹腔镜手术。经脐单孔腹腔镜是在肚脐部位做一个2-3cm的切口，置入腹腔镜的器械完成操作的手术技术。之所以选择肚脐作为手术入路，是因为肚脐是人体唯一一个天然的疤痕结构。在这里进行手术不会增加额外的疤痕，通过肚脐的天然凹陷可以遮盖手术疤痕，有利于美观。优势在于：创伤小、痛苦少、恢复快、易于取标本、较强的美容效果。手术切口选择在阴道最深处，打开阴道后穹窿或前穹窿3-4厘米的切口，置入腹腔镜的器械完成手术操作。这是最近几年兴起的妇科手术的入路，从阴道这个自然腔道操作，手术疤痕隐藏在阴道深处的皱褶内，术后几乎无痕迹，而且对肠道干扰小，术后肠功能恢复快，由于阴道上段神经分布特点，术后疼痛明显较经腹部手术轻，是将来微创手术的一个发展方向。山东省妇幼保健院妇科肿瘤综合诊治中心目前熟练开展经阴道单孔腹腔镜手术，可以完成子宫切除术、输卵管妊娠手术（输卵管切除术、输卵管开窗取胚术）、卵巢切除术、卵巢囊肿剥除术等手术。结合术后快速康复理念，本中心以患者以更小的创伤，更轻的疼痛、更快的康复，更好的就诊体验为服务宗旨，为您的健康保驾护航。2022年02月20日1408
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蔡景理主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 腹腔镜单孔手术呢，就是呃，在起孔这个位置呢，做一个一到两公分的切口，把这个呃，抓前和离前超声刀啊，镜头啊等等通过这个孔啊，呃，塞到腹腔里去，那么相对来说呢，呃，操作操作上呢，难度会大一点，但是呢，对患者来说呢，就会比较美观，那么腹腔镜胆孔手术呢，一般适合呢，就是说胆囊炎症不重的，胆囊结剖结构非常清楚的，呃，那么在这种情况下呢，做胆孔手术呢，还是呃，非常好的，能够完成手术的这个主刀医生呢，对这个手术这个操作的这个熟练程度要非常熟练，能够呃，非常清楚的了解这个胆道的这种走向，而且胆囊炎症不重的情况下，那么相对来说呢，呃，做胆孔手术呢，还是呃非常好的，尤其是对患者来说呢，呃，这个术后的美观的情况呢，会非常好，有的时候呢，做完弹孔手术之后呢，就如果这个疤痕不大的话。 那么术后呢，可以完全看不到，呃，还有呢，如果手术之中呢，我们碰到这种炎症相对会比较重啊，结剖结构不是，呃，很清楚，呃，不是很舒服的，这种情况下呢，呃，端干口手术呢，也可以改成这个两孔或者三孔，呃，这样，呃，首先保证患者的安全，保证手术的这种成功。2022年02月14日659
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谢康云主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 1、什么是“单孔腹腔镜手术”? 顾名思义，就是只有一个手术孔的腹腔镜手术。 传统的腹腔镜手术是“多孔腹腔镜手术”，一般需要在腹壁上打3-4个孔，才能进行手术。 “单孔腹腔镜手术”，通常在脐孔处只作一个长3.5cm左右的切口，置入手术器械进行手术。根据疾病等情况，也可采用阴道等其它部位的切口。 绝大多数“多孔腹腔镜手术”可以在“单孔腹腔镜手术”完成。 2、“单孔腹腔镜手术”有哪些主要优点? “单孔腹腔镜手术”，是传统“多孔腹腔镜手术”的升级版。 主要优点是更小创伤，更加美观。 3、“单孔腹腔镜手术”的主要缺点是什么? 首先，有技术条件的限制，对医生的诊疗水平要求更高。 其次，遇到非常复杂的情况，可能需要中转增加1-2个辅助孔，做“多孔腹腔镜手术”，甚至中转开腹手术。截止到2021年，我们团队累计完成“单孔腹腔镜手术”1千余例，中转发生率，不到2%。 其三，由于单孔单人操作，手术时间会有所延长。 谢康云 医学博士 主任医师 复旦大学附属妇产科医院 (首次完稿：2022-01-19) (末次修改：2022-01-19) 【关键词】谢康云康谈康谈妇科腹腔镜单2022年01月19日2011
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