腹痛

一周前的急诊班，遇到了一例盲肠-升结肠憩室炎的患者，在此将这个病例做一分享。基本资料：患者，女，29岁反复右侧腹部疼痛3年，每次输液消炎治疗2-5天可好转。此次右下腹痛再次发作2天，外院输液消炎治疗无好转，来我院急诊。既往史：无特殊。专科查体：腹肌柔软，肚脐右侧及右下腹部压痛明显，无反跳痛。辅助检查：血常规提示：白细胞13.610^9/L(正常值3.5-9.510^9/L)，中性粒细胞百分比77.3%(正常值40-75%)。腹部B超：肝脏脂肪浸润，胆胰脾肾未见明显异常，腹盆腔未见明显积液，腹膜后未见肿大淋巴结。全腹部CT平扫：盲肠-升结肠憩室炎可能，阑尾稍增粗，盆腔少量积液。追问病史，患者诉一年前曾在我院行结肠镜检查。遂在电子病历系统调出当时的肠镜检查图片：诊断：盲肠-升结肠憩炎结肠憩室炎（ColonicDiverticulitis）结肠憩室是结肠壁层局部向外膨出形成的袋装突出，多位于系膜血管穿过肠壁处单发/多发（憩室病）先天/后天获得（更常见）假性憩室（缺肌层）多见西方人群、老年人好发（可能与肥胖、长期高脂低纤维饮食有关）可发生于结肠任何节段，以乙状结肠和降结肠多见结肠憩室炎是结肠憩室最常见的并发症发病机制存在多种假说：慢性感染肠道菌群失调肥胖及饮食习惯（高脂低纤维）非甾体类抗感染药使用结肠憩室炎通常为憩室微穿孔引起，憩室收缩力减弱或憩室口阻塞，其内黏液分泌及细菌滋生，产生毒素从而引起炎症由于结肠憩室壁是假性憩室，缺少肌层，故炎症极易扩散，形成憩室周围炎及周围脓肿，少数可发生急、慢性穿孔引发急性弥漫性腹膜炎或内瘘。临床表现大多数无症状急性发炎：腹痛、腹泻、便血、发烧、恶心呕吐等结肠憩室引起的腹痛通常位于左下腹部右结肠憩室炎疼痛与阑尾炎相似，需要鉴别诊断严重的慢性憩室炎，偶与附近器官形成瘘管，常见与膀胱形成瘘管，出现气尿或粪尿的症状影像学CT表现憩室壁不同程度增厚，憩室相邻肠管壁增厚(≥1cm)肠管周围脂肪内炎性浸润伴其他并发症（诊断更重要，有致命可能）肠穿孔结肠旁或远隔部位脓肿肠梗阻瘘管或窦道形成腹膜炎鉴别诊断—阑尾炎右半结肠憩室炎常被误诊为阑尾炎，阑尾炎CT主要表现：阑尾明显增粗，直径＞6mm；阑尾管壁增厚，边缘模糊，官腔内积液或伴有粪石形成；合并阑尾周围炎时，周围脂肪密度增高、积液；蜂窝组织炎；脓肿形成；腔外气体。单纯憩室炎阑尾正常，阑尾系膜脂肪结构清晰。鉴别诊断—结肠癌结肠憩室炎有大量纤维组织增生时，病变肠管发生狭窄、拉直、短缩，需与结肠癌鉴别。憩室炎出现肠管狭窄时，多呈现炎性均匀性增厚，增厚肠管范围广，动脉期均匀明显强化。结肠癌：肠壁不均匀性局限性增厚/粘膜破坏；动脉期不均匀强化；周围淋巴结增多、增大（短径＞10mm）；远处转移临床鉴别困难时，建议急诊症状缓解后（6-8周）行结肠镜检查，以除外结肠癌。鉴别诊断—结肠炎结肠炎的临床和实验室检查与结肠憩室炎相似多数感染性结肠炎CT表现：肠管环形、对称性轻度增厚、水肿，相较周围脂肪浸润更明显累及范围较广，部分可引起管腔狭窄憩室炎则表现为憩室炎邻近管壁局部增厚，少有肠壁环形增厚，并可见突出于肠壁之外的囊袋影。治疗1-3级无或仅有轻度的并发症：保守治疗（抗生素+补液）4-5级急性期患者因存在严重并发症，甚至可危及生命：急诊手术。对于反复发作、内科治疗无效者可择期手术切除病变肠段有一定复发率，随访。点评：结肠憩室炎是较为常见的急腹症之一结肠憩室炎并发穿孔少见CT检查是评价结肠憩室炎的首选方法，有助于诊断和鉴别诊断

☆什么是内科性腹痛和外科性腹痛呢？内科性腹痛：可简单理解为只需内科治疗，一般不需要外科手术处理。外科性腹痛：又称小儿急腹症，常需要外科手术干预。☆怎么判断是内科性腹痛呢，还是外科性腹痛？比较简单实用的办法就是看孩子腹痛时是“喜按”，还是“拒按”。“喜按”如果孩子腹痛的时候喜欢按着自己的肚子，或者喜欢让家长摸摸揉揉肚子，表明揉摸肚子是可以缓解疼痛的，这种情况一般都是非器质性的，多为功能性，比如肠痉挛引起的腹痛，这种我们就归为内科性腹痛，一般只需要内科处理，不需要外科手术干预。“拒按”如果孩子腹痛的肚子不让揉，甚至不让摸，表明揉摸肚子或者按压肚子疼痛是加重的，这种情况一般都是器质性的，比如阑尾炎、肠套叠引起的腹痛，阑尾炎常以转移性右下腹痛为表现，若阑尾炎化脓穿孔引起腹膜炎，全腹部都可能会表现为压痛，这种我们就归为外科性腹痛，常需要外科手术干预。

患者：“医生，我肚子痛！”医生：“哪里痛？”患者：“这儿，肚脐眼儿旁边儿！”医生：“是胃痛？还是小腹？”患者：“那我就说不清了……”     医生： 我是胃肠外科医生，经常会碰到这样的情况，病人咨询时说肚子痛，又常常没法正确的表达腹痛的位置。在临床上，为了便于描述，将人体腹部被分为9个任意区域，这样有利于更精准的描述疼痛，肿胀，损伤或切口区域。 清楚地了解腹部的解剖边界和对这些区域的描述，将有助于在提及腹部这种特征图时提供统一的术语。当你描述你的腹痛时，它也能帮助你更具体地与医生沟通。以上区域对应固定的称谓：以后如果腹痛，您可以这样和医生说：医生：我腹五区疼痛！每个区域都包含一些器官。1.右季肋区器官包含：肝脏，胆囊，小肠，升结肠，横结肠，右肾2. 上腹部区域器官包含：食道，胃，肝脏，脾脏，胰腺，右肾和左肾，右输尿管和左输尿管，右肾上腺和左肾上腺，小肠，横结肠3.左季肋区器官包含：胃，肝脏左叶的顶部，左肾，脾脏，胰腺尾部，十二指肠（小肠的一部分），横结肠，降结肠4.左腰部区器官包含：小肠的一部分，降结肠的一部分，左肾的顶端5.脐部区域器官包含：胃，胰腺，小肠，横结肠，右肾和左肾，右输尿管和左输尿，乳糜池6.右腰部区器官包含：肝脏的顶端，胆囊，小肠，升结肠，右肾7.右腹股沟区域器官包含：小肠，阑尾，盲肠，升结肠，女性右侧卵巢和右侧输卵管8.下腹部区域包含：小肠，乙状结肠，直肠，膀胱，右输尿管和左输尿管，女性有子宫、左右卵巢和输卵管，男性有输精管、精囊和前列腺9.左腹股沟区域器官包含：小肠的一部分，降结肠，乙状结肠（降结肠和直肠之间肠的缩窄弯曲部），女性左侧卵巢和左侧输卵管当损伤、感染或任何其他类型的疾病影响任何位于腹部某一区域的器官，都可能导致该区域附近的疼痛。下面是我整理的常见疾病腹痛的部位，也可以参考！保存，分享，收藏！但愿，您无需要哈

急腹症有很多原因，只有经过仔细采集病史、查体、合适的实验室和影像学检查后，临床医生才能准确区分哪些情况需要手术，哪些不需要手术。如果经过初步评价后诊断仍不清楚，隔一段时间进行重复查体和实验室检查将有助