腹痛

一周前的急诊班，遇到了一例盲肠-升结肠憩室炎的患者，在此将这个病例做一分享。基本资料：患者，女，29岁反复右侧腹部疼痛3年，每次输液消炎治疗2-5天可好转。此次右下腹痛再次发作2天，外院输液消炎治疗无好转，来我院急诊。既往史：无特殊。专科查体：腹肌柔软，肚脐右侧及右下腹部压痛明显，无反跳痛。辅助检查：血常规提示：白细胞13.610^9/L(正常值3.5-9.510^9/L)，中性粒细胞百分比77.3%(正常值40-75%)。腹部B超：肝脏脂肪浸润，胆胰脾肾未见明显异常，腹盆腔未见明显积液，腹膜后未见肿大淋巴结。全腹部CT平扫：盲肠-升结肠憩室炎可能，阑尾稍增粗，盆腔少量积液。追问病史，患者诉一年前曾在我院行结肠镜检查。遂在电子病历系统调出当时的肠镜检查图片：诊断：盲肠-升结肠憩炎结肠憩室炎（ColonicDiverticulitis）结肠憩室是结肠壁层局部向外膨出形成的袋装突出，多位于系膜血管穿过肠壁处单发/多发（憩室病）先天/后天获得（更常见）假性憩室（缺肌层）多见西方人群、老年人好发（可能与肥胖、长期高脂低纤维饮食有关）可发生于结肠任何节段，以乙状结肠和降结肠多见结肠憩室炎是结肠憩室最常见的并发症发病机制存在多种假说：慢性感染肠道菌群失调肥胖及饮食习惯（高脂低纤维）非甾体类抗感染药使用结肠憩室炎通常为憩室微穿孔引起，憩室收缩力减弱或憩室口阻塞，其内黏液分泌及细菌滋生，产生毒素从而引起炎症由于结肠憩室壁是假性憩室，缺少肌层，故炎症极易扩散，形成憩室周围炎及周围脓肿，少数可发生急、慢性穿孔引发急性弥漫性腹膜炎或内瘘。临床表现大多数无症状急性发炎：腹痛、腹泻、便血、发烧、恶心呕吐等结肠憩室引起的腹痛通常位于左下腹部右结肠憩室炎疼痛与阑尾炎相似，需要鉴别诊断严重的慢性憩室炎，偶与附近器官形成瘘管，常见与膀胱形成瘘管，出现气尿或粪尿的症状影像学CT表现憩室壁不同程度增厚，憩室相邻肠管壁增厚(≥1cm)肠管周围脂肪内炎性浸润伴其他并发症（诊断更重要，有致命可能）肠穿孔结肠旁或远隔部位脓肿肠梗阻瘘管或窦道形成腹膜炎鉴别诊断—阑尾炎右半结肠憩室炎常被误诊为阑尾炎，阑尾炎CT主要表现：阑尾明显增粗，直径＞6mm；阑尾管壁增厚，边缘模糊，官腔内积液或伴有粪石形成；合并阑尾周围炎时，周围脂肪密度增高、积液；蜂窝组织炎；脓肿形成；腔外气体。单纯憩室炎阑尾正常，阑尾系膜脂肪结构清晰。鉴别诊断—结肠癌结肠憩室炎有大量纤维组织增生时，病变肠管发生狭窄、拉直、短缩，需与结肠癌鉴别。憩室炎出现肠管狭窄时，多呈现炎性均匀性增厚，增厚肠管范围广，动脉期均匀明显强化。结肠癌：肠壁不均匀性局限性增厚/粘膜破坏；动脉期不均匀强化；周围淋巴结增多、增大（短径＞10mm）；远处转移临床鉴别困难时，建议急诊症状缓解后（6-8周）行结肠镜检查，以除外结肠癌。鉴别诊断—结肠炎结肠炎的临床和实验室检查与结肠憩室炎相似多数感染性结肠炎CT表现：肠管环形、对称性轻度增厚、水肿，相较周围脂肪浸润更明显累及范围较广，部分可引起管腔狭窄憩室炎则表现为憩室炎邻近管壁局部增厚，少有肠壁环形增厚，并可见突出于肠壁之外的囊袋影。治疗1-3级无或仅有轻度的并发症：保守治疗（抗生素+补液）4-5级急性期患者因存在严重并发症，甚至可危及生命：急诊手术。对于反复发作、内科治疗无效者可择期手术切除病变肠段有一定复发率，随访。点评：结肠憩室炎是较为常见的急腹症之一结肠憩室炎并发穿孔少见CT检查是评价结肠憩室炎的首选方法，有助于诊断和鉴别诊断

☆什么是内科性腹痛和外科性腹痛呢？内科性腹痛：可简单理解为只需内科治疗，一般不需要外科手术处理。外科性腹痛：又称小儿急腹症，常需要外科手术干预。☆怎么判断是内科性腹痛呢，还是外科性腹痛？比较简单实用的办法就是看孩子腹痛时是“喜按”，还是“拒按”。“喜按”如果孩子腹痛的时候喜欢按着自己的肚子，或者喜欢让家长摸摸揉揉肚子，表明揉摸肚子是可以缓解疼痛的，这种情况一般都是非器质性的，多为功能性，比如肠痉挛引起的腹痛，这种我们就归为内科性腹痛，一般只需要内科处理，不需要外科手术干预。“拒按”如果孩子腹痛的肚子不让揉，甚至不让摸，表明揉摸肚子或者按压肚子疼痛是加重的，这种情况一般都是器质性的，比如阑尾炎、肠套叠引起的腹痛，阑尾炎常以转移性右下腹痛为表现，若阑尾炎化脓穿孔引起腹膜炎，全腹部都可能会表现为压痛，这种我们就归为外科性腹痛，常需要外科手术干预。

患者：“医生，我肚子痛！”医生：“哪里痛？”患者：“这儿，肚脐眼儿旁边儿！”医生：“是胃痛？还是小腹？”患者：“那我就说不清了……”     医生： 我是胃肠外科医生，经常会碰到这样的情况，病人咨询时说肚子痛，又常常没法正确的表达腹痛的位置。在临床上，为了便于描述，将人体腹部被分为9个任意区域，这样有利于更精准的描述疼痛，肿胀，损伤或切口区域。 清楚地了解腹部的解剖边界和对这些区域的描述，将有助于在提及腹部这种特征图时提供统一的术语。当你描述你的腹痛时，它也能帮助你更具体地与医生沟通。以上区域对应固定的称谓：以后如果腹痛，您可以这样和医生说：医生：我腹五区疼痛！每个区域都包含一些器官。1.右季肋区器官包含：肝脏，胆囊，小肠，升结肠，横结肠，右肾2. 上腹部区域器官包含：食道，胃，肝脏，脾脏，胰腺，右肾和左肾，右输尿管和左输尿管，右肾上腺和左肾上腺，小肠，横结肠3.左季肋区器官包含：胃，肝脏左叶的顶部，左肾，脾脏，胰腺尾部，十二指肠（小肠的一部分），横结肠，降结肠4.左腰部区器官包含：小肠的一部分，降结肠的一部分，左肾的顶端5.脐部区域器官包含：胃，胰腺，小肠，横结肠，右肾和左肾，右输尿管和左输尿，乳糜池6.右腰部区器官包含：肝脏的顶端，胆囊，小肠，升结肠，右肾7.右腹股沟区域器官包含：小肠，阑尾，盲肠，升结肠，女性右侧卵巢和右侧输卵管8.下腹部区域包含：小肠，乙状结肠，直肠，膀胱，右输尿管和左输尿管，女性有子宫、左右卵巢和输卵管，男性有输精管、精囊和前列腺9.左腹股沟区域器官包含：小肠的一部分，降结肠，乙状结肠（降结肠和直肠之间肠的缩窄弯曲部），女性左侧卵巢和左侧输卵管当损伤、感染或任何其他类型的疾病影响任何位于腹部某一区域的器官，都可能导致该区域附近的疼痛。下面是我整理的常见疾病腹痛的部位，也可以参考！保存，分享，收藏！但愿，您无需要哈

急腹症有很多原因，只有经过仔细采集病史、查体、合适的实验室和影像学检查后，临床医生才能准确区分哪些情况需要手术，哪些不需要手术。如果经过初步评价后诊断仍不清楚，隔一段时间进行重复查体和实验室检查将有助于明确诊断或进一步采取措施。急性胃肠炎   发病前常有不洁饮食史，或共餐者也有类似症状病史。腹痛，以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。实验室检查：大便常规检查可有异常发现。急性阑尾炎   大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征，典型的是麦氏点（McBunery点）压痛或伴有肌紧张、反跳痛；结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断，还有助于术前阑尾定位。直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。B超检查：可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。稀钡灌肠造影：对反复发作右下腹部疼痛，疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则提示已形成阑尾包块，如伴有畏寒、发热，B超提示右下腹有液性暗区，则应考虑阑尾脓肿形成。此外，在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者，应考虑并存结肠癌可能，应进一步做结肠镜检查。阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎，而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。此外，高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别，腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别，还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。如术中发现阑尾炎症较轻微，与临床症状不符合时，应常规检查末段回肠，以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎症性肠病。急性胆囊炎   好发于中老年妇女，尤其是肥胖者。急性胆囊炎多伴有胆囊结石，常在脂肪餐后发作，右上腹持续性疼痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶心、呕吐，但一般无黄疸。当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，并可有黄疸。右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性是急性胆囊炎的特征。有时可触及肿大胆囊，伴有胆道梗阻者可有黄疸。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。B超检查：可发现胆囊肿大，囊壁肿胀，壁厚或周围有渗出，是首选检查方法。急性胰腺炎   多数有胆石症病史，常在暴饮暴食或酗酒后突然发作，上腹部持续性疼痛，向腰背部放射，可有恶心、呕吐；重症病人腹痛迅速扩散至全腹，常有发热，并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛，可有黄疸、移动性浊音阳性，脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。血、尿淀粉酶可明显升高，但血清淀粉酶的升高常在发病后6至8小时后，故发病初期如血清淀粉酶不升高不能排除该病的可能，重症病人血、尿淀粉酶或明显升高或不升高。X线腹部平片：可见胃与小肠明显扩张，或伴横结肠扩张。CT检查：可见胰腺肿大、胰腺周围脂肪层消失、胰周或腹腔积液。CT增强扫描：可判断有无胰腺坏死，是诊断重症急性胰腺炎最可靠的方法。急性盆腔炎   是15岁至35岁的女性病人引起急性腹痛的常见原因。表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛。大部分都出现在经期或月经刚停止的时候，且常有盆腔炎症的既往病史或有早产、引产、流产、妇科检查操作史或有不洁性生活史。可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛，重者有畏寒、发热。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。妇科检查：阴道分泌物多，宫颈摆痛、举痛。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。宫颈涂片、细菌培养对诊断有帮助。妇科B超检查：可发现盆腔积液或输卵管、卵巢囊肿等。胃、十二指肠溃疡穿孔   胃、十二指肠溃疡好发于中青年，以中上腹痛为主，多为持续性痛，多在空腹时发作，进食后或服用抗酸剂可以缓解为其特点。频繁发作时可伴粪便潜血试验阳性。当发生溃疡急性穿孔时，突发上腹部剧烈疼痛，如刀割样，持续性，并在短期内迅速扩散至全腹，可有恶心、呕吐，发热。伴有出血时可有呕血或黑便。幽门梗阻者可呕吐大量隔夜宿食。未穿孔者中上腹可有轻压痛，但无肌紧张，亦无反跳痛。穿孔后可全腹压痛，腹肌紧张呈“木板样强直”，反跳痛，肠鸣音消失，可出现气腹征和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失。腹部X线平片可发现膈下游离气体、腹腔穿刺有助于诊断。需注意胃、十二指肠溃疡穿孔病人胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，可表现为转移性腹痛，应与急性阑尾炎鉴别。伴有畏寒、发热者应与肝脓肿破溃鉴别。此外，溃疡病穿孔腹水淀粉酶可升高，应与急性胰腺炎鉴别。异位妊娠破裂   育龄妇女停经超过6周或数月者，突发性下腹剧痛，常呈持续性痛，阴道少量流血。下腹部肌紧张，压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，常有休克表现，腹腔穿刺抽出不凝固血液，腹腔血绒毛膜促性腺激素（HCG）测定明显升高。妇科检查：一侧附件不规则，可扪及触痛包块，宫颈举痛，后穹隆饱满和触痛。对腹腔穿刺无不凝固血液者，可做阴道后穹隆穿刺，常有阳性结果。妊娠试验阳性。妇科检查、血清甲胎蛋白（AFP）或HCG测定、B超检查、CT检查、腹腔镜检查等有助于与常见实质性腹腔脏器破裂的鉴别诊断。腹腔脏器破裂   常为腹部外伤导致脾破裂、肝破裂、肾破裂、胰腺断裂等，肝癌病灶可因外力作用破裂或发生自发性破裂。发病突然，持续性腹痛常涉及全腹，常伴休克。全腹膨隆，压痛、肌紧张和反跳痛。腹腔穿刺抽得不凝固血液即可证实为腹腔脏器破裂出血。妇科检查、血清AFP及HCG检测、B超或CT检查等可与异位妊娠破裂相鉴别。此外，还需与腹部卒中等少见病相鉴别。如为空腔脏器破裂，X线腹部平片检查可发现膈下游离气体，腹腔穿刺常可抽到胃肠内容物或粪便。胆囊或胆管破裂则腹腔穿刺可抽到胆汁。膀胱破裂者腹腔穿刺则可抽到尿液，检测其肌酐含量可明显升高。急性肠梗阻   可见于各种年龄病人，儿童以肠道蛔虫症、肠套叠等引起的为多。成人以疝嵌顿或肠粘连引起的为多，老人则由肠肿瘤等引起为多。小肠梗阻腹痛多在脐周围，呈阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排便排气。腹部膨隆或腹部不对称，可见肠型或蠕动波，腹部压痛明显，肠鸣音亢进，可闻及气过水声、高调肠鸣音、金属音或肠鸣音减弱、消失。如腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显或伴肌紧张及反跳痛，或有血性腹水，并迅速出现休克者常为绞窄性肠梗阻。结肠梗阻的常见原因是结肠癌、肠套叠和肠扭转，常有腹胀和肛门停止排便排气。对肠梗阻病人应常规检查腹股沟区有无肿块，与嵌顿疝鉴别。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。生化检查可有异常，如电解质紊乱、酸中毒等。X线腹部平片检查：可发现肠腔充气，并有液气平面、闭襻肠管影。上消化道泛影葡胺造影和小肠镜检查：可观察近端小肠梗阻，但在怀疑有结肠梗阻的病人禁用消化道造影。腹部术后出现早期肠梗阻者，应注意是否存在低钾血症、术后早期炎性肠梗阻、术后胃肠无力症、术后肠麻痹、术后肠系膜血管栓塞或血栓形成等。胆管结石、胆管炎   常有右上腹痛反复发作病史。典型者常有Charcot三联症：腹痛，寒战、高热和黄疸。可伴有恶心、呕吐。重症急性胆管炎常表现为Reynolds五联症：腹痛，寒战、高热，黄疸，中毒性休克和意识障碍。皮肤巩膜黄染，右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高，可出现中毒性颗粒。肝功能检查有异常变化。B超、CT、MRCP等均有助于诊断。尿路结石   腹痛常突然发生，多在左或右侧腹部，呈阵发性绞痛，可向会阴部放射，常伴有腰痛。输尿管结石起初是腰痛，当结石向远端输尿管移动时，疼痛也会移到下腹部，男性病人可有睾丸反射痛。腹部压痛不明显，但常有肾区叩击痛。疼痛发作时伴有血尿为本病的特征。多有类似疼痛发作史。其特点是症状重、体征轻。腹部多无明显压痛，或仅在上、中输尿管点有压痛，或肾区叩击痛。尿常规检查有助于诊断，尿红细胞阳性，也可检到细菌和蛋白尿。腹部X线平片可看到不透X线的阳性结石，因为90％的尿路结石都是放射线穿不透的，借此可与胆囊或胆管结石相鉴别。静脉肾盂造影可观察结石及其阻塞部位，结石阻塞侧的肾盂往往延迟显影。泌尿系统B超检查或磁共振成像可确诊。急性心肌梗塞   急性心肌梗塞和急性心包炎的症状有时很像急性胰腺炎或胃十二指肠溃疡穿孔。表现为上腹部突发疼痛，但多见于中老年人，心肌梗塞的部位如在膈面，尤其是面积较大者多有上腹部痛。其疼痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴有恶心，可出现休克。上腹部或有轻度压痛、但无肌紧张和反跳痛，心脏听诊可有心律紊乱，常规心电图检查或心肌酶谱测定可以确诊本病。腹主动脉瘤破裂   常见于60岁至70岁的老年病人，男性病人有吸烟史、糖尿病或高脂血症等是该病的危险因素。典型临床表现为三联征：①腹部和腰背部持续性剧烈疼痛；②腹部可触及搏动性肿块；③低血压或休克。诊断的关键在于对该病提高警惕，B超检查、腹部增强CT、血管造影或腹部磁共振血管成像检查均可做出诊断，但该病常常没有时间进行这些辅助检查。胸、腹主动脉夹层   是由于胸、腹主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在主动脉内、外层之间形成夹层。病人多有高血压病史，表现为胸部或腹部剧烈疼痛，而腹部检查可无明显体征。及时做胸、腹部增强CT、血管造影或磁共振血管成像检查有助于诊断。肠系膜血管栓塞或血栓形成   肠系膜血管栓塞多有心肌梗塞或房颤病史，而血栓形成往往发生在术后，尤其是门静脉高压症行断流和脾切除术后或恶性肿瘤术后，或病人存在血液高凝状态。突发性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐。发病开始时腹痛程度与腹部体征不成比例，腹部压痛轻，肠鸣音活跃，随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并迅速出现休克。X线腹部平片可见肠管扩张，气液平面，但X线腹部平片也可无异常发现。凝血功能检测、彩色多普勒检查、磁共振血管成像或血管造影可明确诊断。需与肠扭转、肠套叠或急性出血性肠炎等鉴别。铅中毒   见于长期接触铅粉尘或烟尘者，偶尔可见于误服大量铅化合物者。铅中毒可分为急性与慢性，均以阵发性腹部绞痛为其特征。通常腹痛发作突然，多在脐周围。常伴腹胀、便秘及食欲不振等。腹部体征不明显，无固定压痛点，肠鸣音多减弱，临床易误诊为肠梗阻。齿龈边缘可见铅线，此为铅中毒的特征性体征。周围血中可见嗜碱性点彩红细胞，血铅和尿铅检测明显升高可以确诊。