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许志营主治医师 海军军医大学第三附属医院 肝胆外科 在生活中右上腹疼痛不适是一种特别常见的症状，其可能原因很多很多，多到头疼。海军军医大学第三附属医院(东方肝胆外科医院)肝胆外科许志营因为爱情？因为遇见你？事情也许并不是这样的浪漫那么究竟因为什么，下面乏味且透露着枯燥的几步可以帮助医生和你更加地快速找到真实的原因所在。第0步：首先不要慌，先发个朋友圈（尚无数据支持其可以治疗疼痛）第1步：获取疼痛六大要素（虽然痛时候根本没心情想这些）1）疼痛的时间：出现时间、持续时间等；2）疼痛的诱因：饮食、运动、饥饿、紧张等等；3）疼痛的部位：比如右上腹、中上腹、腰背部、右肩部等；4）疼痛的性质：比如烧灼痛、刀割样痛、胀痛、隐痛、闷痛等；5）疼痛的强度：一般可分为轻微、轻、中、重度疼痛、剧烈疼痛等；还可以利用数字评分法来对疼痛进行评价，比如0分代表无痛，10分代表剧烈疼痛，1-9按数字大小分别表示疼痛的强弱程度；6）疼痛的加重、缓解方式或治疗史。第2步：寻找伴随症状（生活不易，往往祸不单行是真的）比如有没有发热寒颤、胸闷气促、心悸乏力、咳嗽咳痰、恶心呕吐、呕血黑便、腹胀腹泻、尿频尿急尿痛、第3步：疼痛难忍或持续不缓解，请及时到正规医院就诊，以免耽误病情。----------------这是一条华丽丽的分界线-----------那么诊断主要有哪些呢（）首先我们简要了解一下局部解剖，右上腹主要涵盖哪些呢，主要有肝脏、胆囊、十二指肠、胰腺、肾、输尿管、结肠等（如图，图不在请不要意外，自己摸摸肚子吧）那么诊断也大多由此而来：（疾病及其主要临床特点）1）胆囊结石胆囊炎：进食后疼痛，特别是进食油腻后明显2）胆总管结石胆管炎：常常伴有黄疸、发热寒颤3）胰腺炎：暴饮暴食后4）胃溃疡：饭后痛5）十二指肠溃疡：饥饿痛或深夜痛6）肾结石、输尿管结石：真的很疼7）异位阑尾炎：呃~~~8）恶性肿瘤：肝癌（肝脏一般不讲话）,结肠癌（肠梗阻、大便规律和性状常改变），胆囊癌（长期胆囊结石病史），等等9）其他：不典型心肌梗塞？肺炎？肋间神经痛？植物神经痛？10）还有还有，还有可能是饿的？吃太多撑的？你猜？11）疼痛原因复杂，诊断不易：所描述并不能完全代表疾病特点，需进一步医学专业检查，忌盲目大意。--------这是一条一半华丽丽的分界线------------想获得更多有效咨询信息，请关注“好大夫”工作平台；2020年06月17日
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王晓茵主任医师 盛京医院 小儿消化科 许多孩子在成长的过程中都经历过肚子疼，作为孩子的父母，遇到孩子肚子疼，应该怎么办呢？是否应该带孩子去医院就诊呢？作为家长应该了解一下孩子肚子疼的常见原因，做到心中有数。 肠痉挛：肠痉挛是指因为肠管痉挛（肠管肌肉抽筋）引发的腹痛，腹腔内脏器没有实质性损伤，就好像游泳时因水凉引起小腿（腿肚子）抽筋一样。肠痉挛导致的腹痛特点是腹痛时间短，持续数分钟～几十分钟，一般疼痛不严重，有时也会出现剧烈疼痛，可以导致孩子哭闹或大叫，也可以出汗。腹痛缓解后玩耍如常，食欲正常。肠痉挛引起的腹痛可以偶然发生一次，也可以连续发生数次，或者时好时坏，连续发作几天，甚至断断续续，时重时轻，持续1-2年。 经常有家长担心肠痉挛会不会影响孩子的生长发育？其实，肠痉挛既不妨碍宝宝的健康，又不影响宝宝的生长发育，因为宝宝的内脏器官没有实质性的损害，只是肠管一过性的功能紊乱，痉挛过后就没有事了。 是什么原因引起的肠痉挛呢？一般发生肠痉挛的原因包括：（1）过敏反应：小儿过敏导致的肠痉挛主要是因为对饮食不适应，尤其是婴儿时期刚开始加辅食的时候，加辅食后往往会有个适应过程，多数宝宝反应不明显，个别宝宝反应比较严重，表可以现为肠绞痛，严重者可能会发生肠套叠，需要马上去医院处理。另外，学龄期儿童从家庭进入学校，如果在学校就餐，饮食种类与家里经常吃的食物不一样，还有每天吸入的尘土与以往也大不相同，包括花粉、草籽、垃圾等各种可吸入性的颗粒物。这些颗粒物被小儿咽入消化道内，可能会引起过敏反应。所以小学生常常会发生腹痛，每次腹痛时间不长，去医院检查往往也查不出病来，随着年龄的增长，经过1-3年的时间会逐渐自愈；（2）继发性肠痉挛：这是体内疾病引起的，如寄生虫、消化性溃疡、代谢病、血液病以及药物中毒等。这些病都有其特有症状和诊断依据。因此，孩子一旦发生肠痉挛，如果症状不明显，不影响营养吸收，一般不需要休学住院治疗，只要去门诊进行检查，查清病因之后，再对症治疗即可。肠痉挛发作时，应卧床休息，可以用热水袋热敷，注意不要过热，防止烫伤，热敷20分钟左右，疼痛很快就会消失。如果肠绞痛连续反复发作，孩子不能正常玩耍，可以服用解痉挛、抗过敏药，发作可能减少，并且减轻疼痛。但是，腹痛时马上服用解痉挛药大多无效，因为药物发挥作用需要时间，还没有等发挥作用，腹痛就已经缓解了。 二、肠系膜淋巴结炎：每当孩子腹痛到医院就诊时，医师往往都让做腹部彩超，彩超结果经常提示腹腔淋巴结或者肠系膜淋巴结肿大，这让家长很担心，认为是淋巴结发炎了，用抗生素二周甚至更长时间。还有些家长认为不是好病，怀疑长肿瘤了，然后频繁去医院复查彩超，期待腹腔淋巴结快点消失。为什么孩子腹腔淋巴结会经常肿大呢？其实腹腔淋巴结肿大，大多属于淋巴结反应性增生或淋巴结反应性肿大。淋巴结是沿淋巴管分布的防御器官，其主要功能是过滤淋巴液和参与免疫应答等。淋巴结过滤淋巴液时，遇到细菌、寄生虫、病毒、毒素、炎性因子、坏死细胞等刺激物经过淋巴结，即可使淋巴结中的巨噬细胞、浆细胞和淋巴细胞迅速增多，吞噬并清除上述刺激物，从而使局部淋巴结反应性肿大，增生。如果孩子近期有呼吸道、消化道或全身感染，细菌或毒素等可以通过各种途径侵及消化道，使相应区域的肠系膜淋巴结反应性增生并肿大，即使只是呼吸道感染，细菌或毒素等也可以通过淋巴液流窜到腹腔淋巴结，导致淋巴结反应性增生并肿大，这就是儿童肠系膜淋巴结肿大的常见原因。一般情况下，这种肠系膜淋巴结反应性增生或肿大，在炎症消除，外界刺激因素消失后会恢复正常。因此，这种淋巴结反应性增生或肿大是可逆的。儿童肠系膜淋巴结肿大多数为合并感染或外界刺激所致的肠系膜淋巴结反应性肿大、增生，其他少见的肠系膜淋巴结肿大的原因如恶性淋巴瘤、肠系膜淋巴结结核等很少见，需要进行淋巴结病理活检才能确定诊断。 三、急性胃肠炎：小儿急性胃肠炎时多有腹痛，有时还较剧烈，但是除了腹痛以外，还有其他症状，比如发热、恶心、呕吐、腹泻等症状。引起急性胃肠炎最多见的原因是细菌及其毒素。大肠肝菌、沙门菌、嗜盐菌感染最多见；毒素以金黄色葡萄球菌毒素常见。其次为病毒感染。轮状病毒是引起婴幼儿急性胃肠炎的主要病原，腺病毒也可引起急性胃肠炎。少见的原虫等也可以引起急性胃肠炎。孩子发生急性胃肠炎时应该及时到医院就诊，医生会根据症状及实验室检查确定诊。 四、急腹症：急腹症是指腹内脏器有实质性损害，如发炎、梗阻，破溃等，从而造成腹痛，严重时会危及生命，常见的有阑尾炎、肠梗阻、胃肠穿孔等，急腹症腹痛的特点是患儿腹内脏器损伤严重，因此腹痛长时间不消失，肚子怕摸、怕碰，没有食欲，怕活动。较小的孩子会出现烦躁不安，爱哭并伴有发烧，发生急腹症腹痛必须早送医院及时治疗。以下是几种常见的小儿急腹症。 （1）急性阑尾炎：阑尾炎发病率最高，好发于学龄儿童，表现为突然右下腹疼痛，数小时后可能有低烧，恶心、呕吐，怕活动，走路小心缓慢，不敢直身等现象，应及时送医院治疗，否则腹痛不但不能缓解，而且可能加重，及时手术可以痊愈。人体内的阑尾很细小，发炎肿胀时会把管腔堵死，腔内分泌物多了，就会胀破穿孔，脓到处流，引起腹膜炎，如果不及时治疗，会有生命危险。所以阑尾虽小危险却大，小儿患阑尾炎后必须早做手术切除，避免穿孔。 （2）肠梗阻：是指肠管不通、腹绞痛、呕吐黄水、不排气。肠梗阻 发生的主要原因有肠套叠、蛔虫团、黑枣团，毛发团等阻塞肠管，及粘连性肠梗阻，疝气嵌顿绞窄等肠管外闭塞等引起。小儿肠梗阻一般是指粘连性肠梗阻，腹内有粘连压闭肠管或发生扭绞造成肠梗阻。粘连可以是先天存在的，也可以是腹腔内发炎或手术后形成的。任何年龄的小儿发生上述症状，特别是小儿精神不佳，面色苍白，必须急送医院治疗，有时需开腹手术，肠梗阻发展到最后会引起肠管堵塞憋破，胃肠穿孔的致命原因也是腹膜炎导致的，比阑尾炎更严重，因此家长要特别引起注意。 （3）肠套叠：肠套叠高发于一岁左右的小孩，一般是痉挛的小肠套入了大肠，重叠起来造成肠梗阻，发作时小儿阵阵哭叫不停，几小时后大便成果酱样，患儿精神不佳、面色苍白，家长要争取在数小时内将孩子送往医院治疗，发病一两天的病人90%，在门诊用气压灌肠（向肛门内打气）或者水压灌肠治愈，极少数晚期患儿需要住院手术治疗，长时间肠套叠容易造成肠坏死而危及生命。 （4）嵌顿疝：小儿平时有疝气，时大时小，疝内的肠管时出时回，发作时肠管突然出来太多而被卡住，不能回到腹腔内，使肠管不通叫做嵌顿疝，这也是肠梗阻的一种，不过毛病在阴囊或腹股沟，不在腹腔内，所以小儿腹痛时，家长要注意留意一下孩子的阴囊，如发现一个又硬又胀的小肿物，捏摸引起剧痛，这就是嵌顿疝，应立即到医院就诊，让医生手法复位，如果复位失败，应立即手术，如时间一长，肠管卡死则会危及生命。嵌顿疝多见于男孩子，但女孩子也有发生，不可忽视。 （5）卵巢囊肿扭转：女孩子有先天性囊性畸胎瘤，平时毫无症状，畸胎瘤突然自行扭转，就会引起剧烈腹痛，下腹部稍鼓起，有压痛，时间长了，卵巢、输卵管及肿瘤必然坏死，不但会损失一个卵巢，还可危及生命，所以要及时就医，早做手术。 五、胰腺炎 儿童急性胰腺炎多为轻症，最常见的症状为中上腹疼痛常伴后背和左肋部的放射疼痛，疼痛时通常伴有恶心与呕吐，化验血和尿提示血清淀粉酶、脂肪酶和尿淀粉酶增高，超声和CT可以显示胰腺形态、大小、胰管结构，并了解是否存在胰腺坏死、胰周围积液等。近年来随着肥胖儿的增加，小儿重症急性胰腺炎的发病并不少见，重症急性胰腺炎病情危重，变化迅速而复杂，应该及时就医。 六、肝胆疾病：肝脏肿瘤晚期也可表现为右上腹持续性疼痛，但是非常少见；胆道疾病在小儿多为胰胆合流异常，临床上表现为阵发性右上腹疼痛，小婴儿腹痛部位可能不明确，常常伴有呕吐，体征为右上腹压痛，有时可扪及包块，应该到医院就诊，进行肝功能检查、B型超声波和核磁共振胰胆管造影检查，均可帮助诊断。 七、泌尿系感染、结石：泌尿系感染、结石可也引起腹痛，尿常规改变有助于诊断。 以上是小儿肚子疼的常见原因，共家长们参考。2020年06月14日7050
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王洋主治医师 盛京医院 小儿消化科 腹痛是儿童常见症状之一，引导起腹痛的病因十分复杂，影响因素较多，年龄、伴随症状、腹痛部位、腹痛性质、持续时间等均对诊断有不同指导意义。患儿表达能力不等，无法准确提供病史，查体时配合程度欠佳，难以短时间内明确诊断，儿科医生需准确评估病情、开拓诊断思路。中国医科大学附属盛京医院小儿消化科王洋腹痛的神经病学基础—腹部的疼痛感受器包括内脏感受器(位于浆膜表面、肠系膜内以及空腔内脏壁内)和黏膜感受器。内脏感受器对机械性刺激和化学性刺激均产生应答，而黏膜感受器主要对化学性刺激产生应答。例如，胃黏膜对压力性或化学性刺激不敏感。然而，存在炎症的条件下，这些刺激可引起疼痛。在不同个体中及在某些疾病中，感知疼痛的阈值可能不同。内脏痛通常定位模糊，由于腹部两侧神经支配的对称性，大多数消化道内脏痛被认为位于腹部中线。某些疾病(如阑尾炎)中，一旦炎症累及壁层腹膜(受体神经支配)，即可能精确定位腹痛。源于内脏的疼痛有时可能会被认为源自于远离受累器官的部位。牵涉痛通常位于皮肤皮区，该皮区的神经与内脏传入神经具有相同的脊髓水平。一、危及生命的腹痛1.常见病因创伤—包括机动车间的碰撞、机动车与行人的碰撞、跌倒和虐待。阑尾炎—右下腹疼痛、腹壁紧张、脐周疼痛向右下腹转移（3个典型的阑尾炎临床体征）。然而，在年龄较小的儿童中这些表现中常至少有一项并不出现。因此，对于所有既往健康、有腹痛和呕吐病史的儿童，无论伴或不伴发热或局部腹部压痛，临床医生均应考虑阑尾炎的诊断。肠套叠—好发年龄为2个月到2岁，表现为突然出现的特征性疼痛，即疼痛为间歇性、严重性且通常伴有无法安慰的啼哭以及腿部向腹部蜷曲的体位。随着肠梗阻进展，可能出现胆汁性呕吐。在腹痛发作间歇期，患儿可表现正常。初期症状可与胃肠炎混淆。嗜睡或意识改变可为肠套叠的首要症状，特别是在婴儿中。大多数患儿可出现肉眼血便或大便隐血。然而，儿童肠套叠临床表现可能具有多样性，部分患儿并无明显腹痛和便血。消化性溃疡病(Peptic ulcer disease, PUD)—临床表现因年龄而异。呕吐、出血和穿孔更多见于年幼儿童，而年龄较大的儿童和青少年其临床表现与成人相似。在小于6-10岁的儿童中，消化性溃疡的发生常归因于药物[皮质类固醇或非甾体类抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)]或重大应激。特发性PUD(并非由幽门螺杆菌感染和药物所致)似乎比以往认为的更为常见。在中国和意大利的PUD儿童中，约半数被确定为特发性PUD。肠旋转不良和中肠扭转—新生儿由于中肠扭转可出现胆汁性或非胆汁性呕吐，并伴有明显的腹部不适。50%以上的肠旋转不良患儿在出生后一个月内因这种危及生命的并发症而就诊。由于肠旋转不良导致肠扭转的年龄较大患儿通常为急性起病，但部分患儿表现为发作性呕吐和腹痛的更慢性发病模式。嵌顿性腹股沟疝—存在嵌顿性腹股沟疝的婴儿通常表现为易激惹和哭闹。可能出现呕吐和腹部膨隆，这取决于嵌顿持续时间和是否发生肠梗阻。坏死性小肠结肠炎—发生坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis, NEC，一种肠坏死综合症)的新生儿通常表现为呕吐、腹部膨隆和腹部压痛。全身性体征包括呼吸暂停、呼吸衰竭、嗜睡、喂养困难、体温不稳定或最严重病例出现脓毒性休克导致的低血压。粘连伴肠梗阻—有腹部手术史的儿童出现腹痛和/或呕吐，可能是由于发生肠粘连诱发的小肠梗阻。发生肠粘连的相关因素包括多次手术、腹膜炎以及对回肠进行手术。异位妊娠—对于月经初潮后女孩腹痛的诊断必须考虑到异位妊娠。异位妊娠的症状通常在错过一个月经周期后的6-8周出现。2.不常见病因心肌炎—由于心力衰竭造成的被动性肝脏淤血，随之而发生的心肌炎可能导致腹痛。心包炎可能导致牵涉性腹痛。消化道异物—年幼儿童通常会吞服小的、光滑的、非食物性物体，一旦异物通过幽门，通常容易被排出体外。吞服异物的儿童出现腹痛时，有必要进行肠穿孔或梗阻的紧急评估，特别是异物锐利(可能导致肠穿孔)或长度超过5cm(可能造成肠梗阻)、或为多枚磁铁(可能造成互相吸附的两枚磁铁间一段肠壁嵌压)或纽扣电池(可能释放腐蚀性物质)时。糖尿病酮症酸中毒(Diabetic ketoacidosis, DKA)—是一种危及生命的疾病，通常表现为多尿、烦渴、糖尿，但也可表现为腹痛和呕吐，特别是在年幼儿童中。先天性巨结肠相关性小肠结肠炎(Hirschsprung associated enterocolitis, HAEC)—是先天性巨结肠病的一种少见的暴发性并发症。患儿通常会出现暴发性腹泻、发热和腹痛。HAEC可发生于手术干预前、手术后不久或根治性修复手术后2年以上。溶血尿毒症综合征(hemolytic uremic syndrome, HUS)—通常发生在产志贺毒素出血性大肠杆菌(enterohemorrhagic E. coli, EHEC)或志贺氏菌感染后。HUS的临床和实验室特征包括血性腹泻、溶血性贫血、血小板减少症和表现为血尿素氮升高的急性肾损害。通常由肺炎链球菌或大肠埃希菌感染导致的原发性细菌性腹膜炎—是肾病综合征和(偶尔情况下)其他导致腹水的疾病(如肝硬化)的一种危及生命的感染性并发症。二、腹痛的常见病因便秘—儿童便秘可表现为直肠粪便嵌塞，以及有时出现下腹剧烈绞痛。具备至少两项以下特征的儿童可能为便秘：每周大便少于三次、大便失禁(通常与功能神经性大便失禁有关)、通过腹壁或直肠内可触及巨大粪块，强迫体位或排便疼痛感。（关注后续便秘专题）胃肠道感染—急性胃肠炎患儿在发生腹泻前可能出现发热、剧烈腹部绞痛和弥漫性腹部压痛。虽然腹痛的严重程度可与其他更严重疾病(即阑尾炎)相似，但开始腹泻通常会明确病因。婴儿绞痛 —婴儿绞痛指1-4月龄婴儿出现的长期哭闹和难以安抚的一种行为综合征。哭闹的发作是无明显诱因的,这也是监护人担忧的主要原因之一。长时间的哭闹主要发生在下午或晚上,3-4月龄会逐渐缓解，早产儿为纠正胎龄后的3-4月龄缓解。婴儿哭闹约4-6周龄达高峰,12周龄逐渐减少。大多数绞痛可能发生在健康婴儿正常的“哭泣曲线”的高峰期，但没有证据表明这种哭闹是由于婴儿腹部或其他部位疼痛引起的。监护人仍通常认为婴儿哭闹是由于胃肠道不适引起腹痛所致,并寻求儿科消化科医师的诊疗。●罗马Ⅳ标准诊断需要满足以下所有条件：（1）以临床诊断为目的,必须满足下列所有条件：①症状起始和停止时婴儿必须咽炎、炎症性肠病和淋巴瘤；病毒感染是最常见的原因。泌尿道感染—腹痛和发热是2-5岁儿童泌尿道感染最常见的主诉症状。婴儿也可出现呕吐或厌食，而5岁以上儿童更可能表现出典型的症状，如排尿困难、尿频和/或腰部不适。链球菌性咽炎—A组溶血性链球菌性咽炎患儿除表现为发热和渗出性咽炎外，还可能出现腹痛。除GABHS外其他原因所致咽炎的患者也可出现腹痛。肺炎—肺炎(尤其下叶肺炎)患儿可能主诉腹痛。病毒感染性疾病—除了胃肠炎，病毒感染性疾病(即病毒性咽炎和上呼吸道感染)也伴有腹痛。也可能报告有发热、咳嗽、咽痛和/或鼻溢病史。盆腔炎性疾病—对于有性行为的女孩，盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease, PID，一种女性上生殖道急性感染)可能是下腹痛的原因。卵巢囊肿破裂 —类似阑尾炎或腹膜炎的急性剧烈腹痛可能由卵巢囊肿破裂所致。通常患者的病情是稳定的。罕见情况下可发生危及生命的出血。三、腹痛的其他病因1、胃肠道因素炎症性肠病(克罗恩病较溃疡性结肠炎多见)—可出现间歇性腹痛。相关特征可包括腹泻和体重减轻。虽然儿童溃疡性结肠炎通常为亚急性起病，但也可出现剧烈腹痛、血性腹泻、里急后重和发热的暴发性发病。胰腺炎—一般会引起起病时的急性上腹痛(通常为上腹正中或右上腹)，腹痛可放射至背部。儿童胰腺炎的病因包括创伤、感染、结构异常和一些药物性因素(即四环素、L-门冬酰胺酶、丙戊酸和类固醇)。急性胆囊炎—通常会造成右上腹或上腹正中疼痛。疼痛可能放射至右肩或背部。相关主诉包括恶心、呕吐和厌食。儿童胆囊炎少见，多数存在易感因素如异常血红蛋白病或囊性纤维化。腹腔内脓肿会引起腹痛。患儿通常有发热，可能有既往腹腔疾病史或腹部手术史。膳食蛋白过敏可与易激惹有关，父母可能将其解读为腹痛。婴儿通常会排出微带血大便和黏液，但无腹泻症状。吸收不良(例如乳糜泻和碳水化合物吸收不良)可引起反复发作的腹痛。乳糜泻患儿通常有慢性腹泻、厌食和体重减轻。有些患儿也有呕吐症状。Meckel憩室通常表现为无痛性直肠出血。由黏膜溃疡(胃组织异位)伴穿孔或由肠梗阻可导致腹痛的发生。腹型偏头痛—(被纳入儿童周期性综合征)通常表现为急性发作的脐周腹痛(78%)，偶尔为更弥漫性的腹痛(16%)。7岁以上儿童更为多见。腹痛通常会造成患儿失去行为能力，伴或不伴呕吐和头痛。常有偏头痛家族史。该疾病是复发性问题，因此可能有类似临床表现的病史。初次发作必须与急性发作腹痛的胃肠道和其他非胃肠道病因相鉴别。体格检查可能正常或提示轻微腹部不适。血液学检查和影像学检查通常是正常的。游走脾—是指左上腹脾的主要附着韧带后天性松弛或先天性发育缺陷或缺如。因此，患者发生脾扭转和梗死的风险增加。游走脾最常见于儿童，与先天性膈疝、梅干腹综合征、肾缺如和胃扭转有关。通常表现为急性弥漫性剧烈腹痛。患者也可能存在一个腹部包块，包块可移动至左上腹且可能有圆锯齿状边缘。根据病例系列研究，大约2/3的患者需行脾切除术。如能早期诊断可行脾脏固定术，并保留脾脏功能。2.非胃肠道因素过敏性紫癜[henoch-schonlein purpura, HSP，IgA型血管炎(IgA vasculitis, IgAV)]是一种可累及皮肤、胃肠道和肾小球小血管的系统性血管炎，可表现为腹部绞痛(大概是由于局部血管炎所致)。疼痛通常出现在特征性的紫癜性皮疹后。常伴发肉眼血便或大便隐血。可导致腹痛的HSP(IgAV)少见并发症包括肠套叠(通常发生于回肠)、胰腺炎和胆囊炎。泌尿系结石—年幼儿童的尿石病通常以非特异性腹痛为起病特征。与之相比，青少年更可能表现为腰部绞痛。血尿和泌尿道感染是儿童尿石病的其他常见临床表现。肝炎—通常会造成黄疸、轻微腹痛和发热，但尤其是幼儿可能无发热和/或无黄疸。自从引入有效的疫苗，儿童甲型和乙型肝炎的发病率已有所下降。恶性实体肿瘤—可能表现为腹痛和腹部包块。肾母细胞瘤和神经母细胞瘤更常见于婴儿，而累及肝、脾或腹膜后淋巴结的白血病或淋巴瘤更常发生于年龄较大儿童。其他病因包括肝脏肿瘤、卵巢肿瘤、Burkitt淋巴瘤和软组织肉瘤。睾丸扭转—导致阴囊疼痛，可放射至腹部。患者可伴有恶心、呕吐和发热。受累睾丸通常有压痛、肿胀，并由于扭转致精索缩短而轻度上提。卵巢扭转—通常因卵巢包块或囊肿而发生，但也可发生在正常卵巢。常伴有恶心、呕吐。部分或间歇性卵巢扭转可表现为间歇性腹痛。铅和铁中毒—可引起腹痛。铅中毒通常是由于铅的慢性摄入所致，可造成间歇性腹痛。与之相比，铁中毒通常是由于铁的急性摄入，并伴有其他胃肠道症状如呕吐和腹泻。镰状细胞综合征—通常会出现急性疼痛发作，可能表现为腹痛。必须仔细评估患者是否存在其他腹痛病因。急性卟啉病—表现为多种非特异性神经内脏症状(如腹痛、精神障碍、神经系统症状)，其中最常见的是腹痛。这些症状可包括可能危及生命的神经系统效应(例如癫痫发作、昏迷、延髓麻痹)，与卟啉前体-氨基乙酰丙酸(aminolevulinic acid, ALA)和胆色素原(porphobilinogen, PBG)水平升高有关。临床症状通常为急性发作，但有时为慢性。家族性地中海热—以持续1-3日的发作性发热为特征，多数病例由于伴有浆膜炎和滑膜炎，而出现腹痛、胸膜炎、关节痛或关节炎症状。疾病发作时伴有外周血白细胞计数和急性相标志物水平的升高，同时发炎的关节囊液中出现以中性粒细胞为主的白细胞增多。持续性炎症可导致继发性淀粉样变性。总结—腹痛是一种儿童期最常见的主诉，常常需要在门诊或急诊科进行紧急评估。虽然腹痛的病因通常是一种轻微的自限性疾病，例如便秘、胃肠炎或病毒感染综合征，但需要迅速识别需要紧急治疗的对生命构成潜在威胁的病因(例如阑尾炎或肠梗阻)。2020年06月12日3705
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陈震主任医师 天津市中西医结合医院 肝胆胰外科 出诊时，经常会遇见一些患者，捂着肚子、痛苦地来到诊室，嘴里哎呦哎呦的，大夫，大夫，快给我打一针吧，我疼得受不了啦。通过询问病史、腹部查体以及腹部B超等检查，确诊为胆囊结石、胆囊炎。每当我告诉他们检查结果的时候，很多人都会说：我之前疼过好几次了，一直以为自己有胃病呢，原来都是胆囊结石惹的祸呀。胆囊结石的典型症状是饱餐、油腻食物后上腹疼痛，可伴恶心、呕吐。常见症状：大多数患者无症状，仅在体检时发现，称为静止性胆囊结石。部分患者胆囊结石的典型症状为胆绞痛，表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现如下： 1、患者常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位。首次胆绞痛出现后，约70%的病人一年内会复发。 2、多数患者仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，易被误诊为“胃病”。 其它表现：部分胆囊结石患者，胆囊内小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石，造成梗阻性黄疸、急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎等并发症。胆囊结石，根据病情可能需要手术治疗。所以建议有腹痛病史的朋友，及时就诊，做个B超检查一下，明确诊断，防患于未然，“对症下药”。2020年06月11日1592
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张双喜主任医师 河南中医药大学第一附属医院 肛肠病诊疗中心 小王今年20岁，近半年来反复出现左下腹痛，一直按肠炎、功能性腹痛治疗，总是反复发作。询问他病史，了解到他不喜欢吃菜和水果，就喜欢吃肉。建议他做个肠镜，并且我还专门跟肠镜医生说左下腹做的细致一些，最终发现乙状结肠憩室，经抗生素治疗后，很快好转了。 结肠憩室是结肠壁的囊状外突结构。多数憩室病患者并没有临床症状。少数可出现腹痛、腹胀、穿孔、腹膜炎及败血症。亚洲国家憩室病的患病率为13%-25%。 憩室病的病因尚未明确，近年来研究发现，发病率增加与纤维摄取量减少相关。 单纯憩室无并发症者，主要是注意调节生活饮食习惯，多食富含纤维素饮食，可缓解疼痛和肠道功能紊乱，不需要特殊治疗。若有急性炎症但无严重并发症者可以使用抗生素治疗；若出现了严重的并发症如穿孔、梗阻、狭窄、窦道或者出血，需采用手术治疗。2020年06月04日2367
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柯友建主任医师 玉环市人民医院 儿科 孩子很多的腹痛，往往都会开一个腹部B超的检查，那腹部B超提示有淋巴结啊，稍肿大，或者直接诊断肠系膜淋巴结炎，那其实这种诊断呢，在临床中是非常的啊，泛滥，那为什么呢，因为孩子的很多的腹痛啊，大多是功能性的，与孩子的饮食习惯，哪与孩子胃肠道啊，神经的敏感度比较高，与孩子这个排便的习惯啊有关系啊，大多数是功能性的，所以说不能凭着一个腹部B超啊，淋巴结稍肿大，或者是叹气淋巴结啊，就说孩子是一个肠系膜淋巴结炎啊，给予抗生素的很多治疗啊，其实是错误的，因为为什么，因为孩子他的淋巴系统，它就是要比平。 比成人要活跃啊，所以说不能仅仅凭着一个腹部B超啊单子啊就说孩子是肠系膜淋巴结发炎了。2020年06月01日1120
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刘震雄副主任医师 空军军医大学唐都医院 消化内科 现在很多人饮食作息无规律，常常出现胃痛。 胃痛的原因和伴随症状繁多，不要因为上腹部疼痛就以为是胃病，有可能是其他脏器所引起的疾病。对于胃痛，先明确疼痛的位置，并将疼痛的时间，及所伴随的症状做完整说明，以便医生的诊断与治疗。具体来说，可以按以下五个步骤进行。 疼痛的位置 胃位于上腹部，胸骨下放凹陷、肚脐上方（靠近心窝处）处。如果将腹部划分为四个区域来看，左侧偏中上的部分这一区域的疼痛，最有可能是胃痛。不过，也有可能是食道、十二指肠、胆、肝或胰腺等脏器疾病引起，所以还需要以疼痛持续的时间、症状等作为判断的准则。 疼痛时间 胃痛发生在餐后或餐前、食用某些食物后或在过饥过饱暴饮暴食等。由于胃不适大多与进食有很密切的关系，因此，从饮食的时间、习惯、内容、种类等作为辨别的准则较准确。 观察症状 胃痛伴随症状繁多，如打嗝、胀气、恶心、呕吐、腹泻、胸闷等，由于每种疾病表现的症状不同，如伴随胸闷烧心、吐酸水、打嗝等症状，可能是食道疾病；假如伴随空腹疼痛、饱胀饿痛、打嗝具酸味、甚至吐血等症状，可能是胃溃疡，但如果打嗝、黄疸、发烧等症状，与胃可能无关，或是胆囊的问题。不可忽视腹痛外的症状。 药物选择 针对胃病上腹痛，化学药物通常采用PPI（奥美拉唑、兰索拉唑等）、H2受体阻滞剂（如西咪替丁、雷尼替丁等），该类药物见效快，但副作用偏大，切莫长期服用。 现代中药如荆花胃康软胶丸剂型，其挥发油成分除抑酸作用，还能解痉，在30分钟左右起效，快速缓解胃病上腹部胀痛。对胃部着凉、晚饭过饱、饮酒刺激等造成胃痛均有明显效果，可按照疗程服用，能够促进胃炎患者的炎症减轻，促进溃疡病灶的愈合，防止胃病复发。 因热水易导致胶丸在食道溶解，挥发气体可能引起过敏体质患者的不适。建议服用此类挥发油药物，选用40℃以下温水送服。 到医院检查 如果情况复杂，难以判定是哪个位置不舒服及发作的时间与疼痛的性质，应马上到医院请医生帮助诊断与检查。2020年05月28日1625
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姜斌副主任医师 徐州市中心医院 小儿外科 很多家长可能会遇到这样的情况：宝宝老说自己“肚子疼”，过一会儿症状能缓解，但一段时间之后宝宝又说自己“肚子疼”，反复发作。去医院做腹部B超，提示肠系膜淋巴结增大。这到底是个什么病呢？ 急性小儿肠系膜淋巴结炎是儿科常见疾病，多属病毒感染，常与呼吸道、肠道感染有关系。好发于7岁以下的小儿，常发生在冬春季节，常在急性上呼吸道感染病程中并发，或继发于肠道炎症之后。 什么情况下要考虑有没有肠系膜淋巴结炎呢？ 患儿在上呼吸道感染或肠道感染中出现高热、腹痛者应考虑到并发急性肠系膜淋巴结炎的可能。典型表现为在上呼吸道感染后有咽痛、倦怠不适，继之发热、腹痛、呕吐，有时伴腹泻或便秘。约20%的病儿会伴有颈部淋巴结肿大。 腹痛是主要症状。腹痛性质不固定，可表现为隐痛或痉挛性疼痛，在疼痛发作间隙症状较轻。腹痛可在腹部的任何部位，但因病变主要侵及末端回肠的一组淋巴结，故以右下腹和脐周为主。最敏感的触痛部位可能每次体检不一样，偶可在右下腹部扪及具有压痛的小结节样肿物，为肿大的肠系膜淋巴结。 孩子为什么会得这种病呢？ 发病原因多是由于远端回肠的淋巴引流十分丰富，回肠、大肠区淋巴结多。上呼吸道感染或肠道感染后，病毒、细菌及其毒素沿血循环到达该区淋巴结，引起肠系膜淋巴结炎。 如果孩子有“肠系膜淋巴结肿大”，应该怎么办？ 及早行腹部B超检查可明确诊断，防止疾病的误诊。若已确诊，多采用保守治疗，一般主要治疗方案是：1.暂时禁食，静脉补液，利于肠道休息，轻症的可以暂时少食；2.建议中成药口服，抗病毒治疗；3.可给予腹部理疗（如暖水袋热敷或就近就医给予超短波等），但如果患儿腹痛较重建议暂缓理疗；4.如果检查血常规出现白细胞增高等感染征象，可以口服或静脉输注抗生素等；5.相应对症处理，如腹痛可口服解痉止疼药物，如颠茄合剂等，发热给予退热药物等。 这个病能不能治好？ 预后非常好，大部分不需任何特异治疗就可康复。部分患儿经抗炎、抗病毒治疗后也可康复。但是极少数患儿可能经上述治疗，症状不见好转，或难与急性阑尾炎鉴别时，宜手术探查。本病死亡极罕见，可能只发生在出现继发性特异性细菌感染时(溶血性链球菌引起的化脓、淋巴结破裂及破裂后引发的脓肿与腹膜炎等) 需要注意的是：儿童因为免疫功能不健全，任何对其机体产生刺激的因素都可能导致淋巴结肿大。事实上多数孩子都是一过性的功能性腹痛，腹痛一般不超过十分钟，痛过后一切正常，这主要与儿童胃肠道发育还不完善，饮食不规律、不合理等因素有关。当孩子腹痛发作时作彩超检查，多数能检查出肿大淋巴结，并不一定都需要使用抗生素，规律合理饮食，注意休息，如伴消化不良，用助消化药物即可，孩子们都可能自行痊愈。2020年05月18日3795
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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 接诊腹痛患者是一个令人头疼的事情，其病因繁杂（炎症、血管、肿瘤、空腔脏器穿孔、实质脏器破裂等）、涉及学科广（内科、外科、妇科等）、病情多变，许多急性腹痛病人病情瞬息万变，诊治不及时随时可出现意外甚至死亡。 那为什么经验丰富的老医生接诊腹痛患者却能有条不紊？ 就在于他们有一套自己的思维模式，所以今天我们就学学这些诊疗急腹症的方法，希望在以后自己独立的工作中及夜班中有所帮助。 一：腹部九分法 要想提高对急腹症的诊断率，首先得熟记腹部的解剖，每位年轻医生脑海中都应该有这样的画面。 划分标准：在腹部前面，上水平线一般采用肋下平面，即左、右侧第10肋最低点的连线。下水平线取左、右侧髂前上棘的连线(棘间平面)。左、右侧纵行线为同侧锁骨中点与腹股沟中点(髂前上棘与耻骨联合上缘连线中点)的连线，或称锁骨中线、乳线，即腹直肌外侧缘。 以上的四条线划分所成的九个区是：左侧自上而下的左季肋区、左腰区和左腹股沟区(左髂区)；右侧自上而下的右季肋区、右腰区和右腹股沟区(右髂区)以及中间位自上而下的腹上区、脐区和腹下区(耻骨区)。 然后简画成九宫格，每一个格子都可以对应到不同的脏器，而不同的区域痛，就代表可能有相应的疾病。 二：腹痛部位（定位） 1、右上腹痛 右上腹是肝脏、胆囊所在的地方。如果右上腹痛，主要的病因有胆结石、胆囊炎、肝炎、肝脓肿等。 胆囊疾病往往是吃饭后症状加重，痛感可以放射到背部。不少胆囊结石患者在晚上睡觉时觉得疼痛，因为靠近上腹部，常误认为是慢性胃病。 肝方面的疾病有肝炎、肝硬化和肝癌，肝脓肿，肝血管瘤破裂。如果是肝炎导致的疼痛，还会有乏力、厌食、黄疸等表现。 2、中上腹部痛 中上腹部是胃、十二指肠所在的地方，上腹部疼痛、不适，主要病因有胃、十二指肠溃疡，各种类型的胃炎或消化不良，常伴有反酸、嗳气、饱胀、嘈杂感、恶心等症状，并且常与饮食有关。 但是心绞痛、大叶性肺炎、主动脉夹层、胰腺癌等也会表现该部位的疼痛。 3、左上腹痛 左上腹这里有胃、胰脏和脾脏。除各种胃病外，常见有胰腺疾病，胰腺炎往往腹痛剧烈，伴有恶心、呕吐、腹胀，常于酒后、高脂饮食、暴饮暴食后发生。 胰腺炎还可能由感染和高脂血症引起。值得注意的是，一些胰腺肿瘤的病人常常表现为该部位的疼痛，呈持续性，并放射至腰背部。 4、右侧腹痛 右侧腹主要有升结肠和右侧肾脏。这个部位的疼痛，可能提示升结肠方面的疾病、肾脏和输尿管结石。 5、脐周 主要来源于小肠，如急性肠炎、肠梗阻等，常伴有腹泻或腹部移动性腹块。肠系膜疾病，如肠系膜血栓形成也常表现为中腹部疼痛。另外，铅中毒的病人，其中一个症状也是以肚脐周围为主的腹痛。主动脉夹层也可以表现此处疼痛。 6、左侧腹痛 左侧腹有降结肠和左侧肾脏。左侧腹疼痛可能为降结肠疾病、肾脏和输尿管结石。 7、右下腹痛 右下腹有盲肠、阑尾，还有些生殖系统、泌尿系统的脏器也在这个区域附近。 右下腹部疼痛，常源自于阑尾、结肠、输尿管、卵巢等，如阑尾炎、升结肠肿瘤、尿路结石、异位妊娠、卵巢囊肿扭转等，可根据伴有发热、便血、腹部块物、血尿等症状。 还有憩室炎、炎性肠病、腹股沟疝嵌顿、附件炎、膀胱炎。 8、下腹部痛 下腹部主要脏器有子宫、膀胱和直肠。 要注意子宫、膀胱和肠道疾病，比如盆腔炎、男性前列腺炎和睾丸炎、直肠炎、膀胱和尿道结石与炎症等。 9、左下腹痛 可能是女子附件炎、宫外孕、乙状结肠炎、男子精索炎等 左下腹有乙状结肠、左侧输尿管、卵巢等。该区域不适，可能是乙状结肠炎症、男子精索炎、女子附件炎或宫外孕等。 三：腹痛性质和程度（定因） 炎性腹痛 多数起病缓慢，由模糊到明确； 病变波及脏器浆膜、腹壁时，炎性病变所在的部位腹膜炎刺激征最明显； 早期可表现全身炎症反应，如寒战、发热，最直观的表现为血象变化，常见为急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性盆腔炎、急性肠系膜淋巴结炎。 穿孔性腹痛 多数起病急骤，如刀割样，范围逐渐扩大； 板状腹，明显腹膜炎刺激征，伴有休克； 全身中毒反应在穿孔后； 影像学可见膈下游离气体。 梗阻性 / 扭转性腹痛 表现为阵发性腹部剧痛，多突然发生，呈剧烈绞痛； 多伴有消化道症状：恶心、呕吐； 多伴有水电解质紊乱及酸碱失衡，休克或晚期出现脓毒血症； 触诊可由牙痛性包块：胆管结石、肠梗阻、疝、肿瘤等。 出血性 / 损伤性腹痛 起病急，常有基础疾病及外伤史：肝癌、溃疡、外伤等； 症状持续存在，腹膜炎体征明显，有呕吐、腹痛症状；腹肌紧张、压痛、反跳痛明显。 呕血、血便、血尿、腹腔穿刺液为血性液体及消化道分泌；实质性脏器破裂、出血如外伤所致肝脾破裂、肝癌破裂，异位妊娠、黄体破裂；空腔脏器破裂如膀胱、胃肠。 功能性 / 全身性疾病致腹痛 无明确定位，呈间歇性、一过性、不规则性； 腹痛症状重，体征轻，服软，无压痛及反跳痛，如痉挛、肠易激综合征、胃肠神经症等。全身性疾病如肠系膜动脉硬化、缺血性肠病、过敏性紫癜等。 四：自重到轻，排除危重 诊断腹痛患者思路要广，按照自重到轻的思路，警惕排除危重疾病：重症胰腺炎、梗阻性胆管炎、腹腔大出血、腹主动脉瘤破裂、肠梗阻、急性心梗、穿孔等。 要充分动态观察、留观腹痛患者，不要放走不明原因腹痛的患者，这是为了避免招上医疗纠纷。 尤其是一些特殊患者： 心脏病基础的老年患者：上腹痛时一定要做心电图 育龄妇女：腹痛时妊娠试验不可少 50岁以上患者：腹痛原因不明做腹部B超、CT，筛查有无腹主动脉瘤 剧烈腹痛而无明显体征者：警惕血管阻塞，如肠系膜动脉栓塞 五：边诊断边治疗 对于危重患者，暂时难以明确诊断腹痛患者，首先需稳定生命体征；密切关注腹痛性质、部位及腹部体征动态变化同时，可与先全身支持治疗及对症止痛等初步治疗。 1、保持呼吸道通畅，吸氧； 2、建立静脉通道，快速补充血容量，监测尿量； 3、尽快排除致命性急性腹痛，该急诊手术的不要耽误； 4、不明原因腹痛一律禁食禁水； 5、伴感染者积极抗感染治疗； 6、考虑穿孔、肠坏死，禁止灌肠； 7、对肠梗阻、腹膜炎可行胃肠减压； 8、一般腹痛可予解经止痛类药物。2020年05月17日3895
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