腹主动脉瘤

腹主动脉瘤，是指腹主动脉的永久性局限性扩张，一般直径增加 50% 以上定义为动脉瘤。

大多数患者平时没有明确症状，但如果出现动脉瘤破裂，患者可出现剧烈的腹痛、低血压、大出血，病情极其凶险，在短时间内患者即出现死亡。

基本病因

腹主动脉瘤最基本的病理改变，为血管内膜消失，弹力纤维和胶原纤维断裂、降解和损伤。凡是可以引起这些改变的因素，均可引起腹主动脉瘤。

• 动脉壁退行性变：是本病最常见的病因。
• 遗传和先天因素：动脉瘤发生与遗传密切相关，腹主动脉瘤患者的直系亲属，也易发生各部位的动脉瘤；一些先天性的疾病，如马凡氏综合征，易发生主动脉瘤。
• 其他因素：如炎症、感染等因素，也可引起腹主动脉瘤。

高危人群

下列人群容易发生腹主动脉瘤：

• 吸烟者
• 创伤患者
• 血脂异常、高血压患者
• 高龄人群
• 慢性阻塞性肺疾病患者等

大多数患者破裂前无任何症状，多因体检或其他检查时发现。少数患者可能有以下症状：

• 搏动性肿物
  自觉脐周或心窝部有异常搏动感。脐部或脐上方偏左可触及类圆形肿胀性搏动性肿物，其搏动与心跳一致。
• 疼痛
  主要为腹部、腰背部疼痛，多为胀痛或刀割样痛等。瘤体巨大可压迫、侵蚀椎体，引起神经根性疼痛。突发性剧烈腹痛为瘤体急剧扩张甚至破裂的先兆。
• 压迫
  以胃肠道受压最为常见，表现为上腹胀满不适，食量下降。
  压迫肾盂、输尿管，可出现泌尿系统梗阻相关的症状，如腰背部钝痛等。
  下腔静脉受压，可引起下肢深静脉血栓形成。
  压迫胆管，可导致阻塞性黄疸。
• 栓塞
  瘤腔内的血栓或粥样斑块一旦脱落，可随血液冲至远侧，造成下肢动脉栓塞，可表现为患肢冷感、苍白，进而出现间歇性跛行，后期可出现肢体坏疽或溃疡。
• 破裂
  动脉瘤破裂时，患者出现剧烈的腹痛或背痛，和严重的低血压，破裂后，一般先形成腹膜后血肿，患者可表现为双侧侧腹壁的瘀斑，瘀斑可进一步蔓延至会阴部。破裂继而破向腹腔，患者可因失血性休克，或心肌缺血而死亡。有时破裂还可破入周边肠管，形成主动脉-十二指肠瘘，进而引起消化道大出血，患者可表现为呕血和便血。

• 若有高血压，应积极治疗，低盐饮食，将血压控制在正常范围。
• 积极、健康的生活方式，戒烟戒酒。
• 积极治疗血脂异常、控制动脉粥样硬化，慢性阻塞性肺病等慢病。

本病主要通过影像学检查进行诊断和评估。

• 超声多普勒：该法无创、方便、经济，可作为筛选检查。直径 3 厘米以上的腹主动脉瘤即可被检出，能显示瘤体大小、有无斑块及血栓。
• CT：平扫及增强扫描能准确显示动脉瘤的形态，及其与周围脏器的关系，判断有无伴发疾病。
• 磁共振血管成像：无需造影剂，即可清楚显示病变的部位、形状、大小等，并提供形象逼真的影像。对于瘤体破裂形成的亚急性、慢性血肿有较高的诊断价值。
• 血管造影（DSA）：对于胸腹主动脉瘤、多发性动脉瘤和主动脉夹层的诊断有重要价值。

腹主动脉瘤根据瘤体的大小及风险不同，选择不同治疗方式，如瘤体直径＜4cm，可暂时予以超声随访；如瘤体增大较快或直径＞5cm，则应尽早手术治疗。如动脉瘤出现趋于破裂的征象时，无论动脉瘤的大小，均应立即手术治疗；如明确诊断的腹主动脉瘤破裂者必须急诊手术以挽救生命。

药物治疗

药物治疗的主要目的是，控制相关的心血管疾病危险因素，以降低瘤体破裂和不良心血管事件发生风险。

• 血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂（ACEI/ARB）：不仅可以降压，还能逆转血管内皮功能紊乱，减缓动脉粥样硬化进程、以及直接抑制心血管病理性重塑。
• β 受体阻滞剂：可以通过降低血压和抑制基质蛋白降解，抑制腹主动脉瘤的扩张。
• 他汀类药物：目前他汀类药物在腹主动脉患者中运用较为广泛，该药物不仅降低血脂水平，还可以减缓腹主动脉瘤患者动脉粥样硬化的进展，降低不良心血管事件发生的风险。
• 抗血小板药：腹主动脉瘤常伴附壁血栓，血栓形成后会产生大量炎性细胞、蛋白水解酶等从而加快腹主动脉瘤发展的进程。

手术治疗

手术指证

• 腹主动脉瘤直径 ≥5cm，或其年增长速度 ≥1cm，或每半年增长速度 ≥0.5cm。
• 有腹痛症状的腹主动脉瘤（包括部分形状不规则、偏心生长或附壁血栓少的小动脉瘤）。
• 因瘤体内血栓脱落，导致远端栓塞的患者。
• 已经破裂的腹主动脉瘤，仍有条件积极救治者。
• 患者有强烈手术治疗意愿。

手术方式

• 开放手术：主要指经腹的腹主动脉瘤切除加人工血管置换这一经典的手术方式，曾是治疗腹主动脉瘤唯一有效的方法。但由于开放手术创伤较大，对于高龄，或合并严重内科疾病的患者，手术风险较大，需要慎重评估和选择。
• 腔内修复手术（微创手术）：利用具有人工血管覆膜的支架，在瘤腔内重建新的血管通道，隔绝腹主动脉高压血流对瘤壁的冲击。腔内修复术创伤较小，使许多不能耐受传统手术的高危病人获得了救治机会。但该法受瘤体解剖学条件限制，严重肾功能不全、造影剂过敏者无法应用，也可有内漏等严重并发症。

• 戒烟、戒酒，保持规律的生活作息，健康的生活方式。
• 清淡饮食，低盐低脂饮食，多吃蔬菜水果，营养均衡，规律饮食。
• 保持大便通畅，避免用力排便、剧烈咳嗽等增加心脏负荷。
• 保持心情舒畅，避免出现较大的情绪波动。
• 避免剧烈的活动，避免进行重体力劳动。

腹主动脉瘤不能自愈，一旦瘤体破裂，死亡率极高。

在瘤体破裂以前进行及时有效的治疗，可显著改善患者预后，增加患者生存率。

对于已经出现动脉瘤破裂的患者，需要立即进行手术，这是挽救生命的唯一方式。