肝癌

50岁，男性，慢性丙肝患者，没有接受抗病毒治疗。2023年12月确诊肝癌，诊断时肿瘤特别晚期，合并了肝右静脉、下腔静脉和右心房癌栓。右心房癌栓直径达到了6cm，这也是我见过的最大的心房癌栓。癌栓如果脱落导致肺动脉栓塞，有猝死的风险。这么大小的癌栓，基本上充满了右心房，继续长大的话，也会影响心功能。家属比较理解，告知病情的严重性之后，选择了仑伐替尼联合PD-1抗体治疗。我们以前有一项研究显示，对于肝癌合并静脉癌栓（包括门静脉或者肝静脉）的患者，接受仑伐替尼联合PD-1抗体治疗，癌栓的治疗效果比肝内病灶更好，治疗有效率分别是50%和30%左右（Huang,Zhu,Shen,etal.BiomarkRes2021）。经过了3个月，共4个周期的仑伐替尼8mgqd联合替雷利珠单抗200mgq3w的治疗后，患者复查了增强磁共振，提示肝内病灶和癌栓都出现了明显的坏死，直径缩小，评估为PR（RECISTv1.1和mRECIST标准）。甲胎蛋白和异常凝血酶原也出现了明显的下降。这初步的治疗效果还是很让人振奋的。治疗还在持续，有后续结果再更新上来。

癌症的发生是一个长期积累的过程，正常细胞发生突变转变为恶性细胞，而恶性细胞必须克服更多障碍才能形成肿瘤，包括逃避免疫攻击，将周围基质转化为支持肿瘤的TME，获得足够的氧气和营养供应以满足其高代谢需求。

介入治疗联合靶向抗癌药可以使超标准的晚期肝癌降期后再换肝。在这里分享一个病例5年前，陈先生突然出现上腹痛，去医院检查发现肝脏上长了一个12cm的较大肝癌，旁边还有几个小肿瘤，同时肿瘤还侵犯了肝脏大血管

  肝癌的恶化性极高，最主要的一个原因就是很多人错过了早期发现的机会，直径小于5cm的肝癌可能没有任何症状，而大于5cm就基本错过手术治疗的机会，据研究，从肝癌细胞在肝内出现，之后不断分裂、增生，直到肝脏里有小于5厘米的单个癌肿团块，约10个月的时间，而癌肿继续增大，超过肝脏的一个叶以上，又需要9个月的时间，而在这一阶段，病人才会出现症状，所以早期发现肝癌尽管十分困难，但十分重要。血液指标：反映肝癌的指标有肿瘤标记物，如甲胎蛋白、甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原时间；超声：超声往往可发现肝脏有结节状改变，有可能是非典型增生或者肝脏肿瘤；影像检查：如核磁、CT，对于小结节，2cm以内的小结节，发现时应进一步核磁检查，分辨率更高；01.发现肝脏区疼痛     如果在肝脏上发生肿瘤以后，肿瘤会影响到肝脏功能并压迫到正常肝细胞，使肝细胞的正常生长受到影响，患者就会发现肝脏区不舒服，有疼痛的感觉。02.有消化道出血症状  当肝癌细胞在肝脏静脉附近增生，引起肝脏静脉压力增高，影响到胃底静脉曲张时，会发生胃肠功能紊乱，出现腹胀、大便早晚不规律、消化不好、胃口变差，严重时甚至出现消化道出血等症状。03.出现原因不明的发热 因为肝脏内肿瘤细胞坏死以后，释放致热原进入了血液循环；同时由于肿瘤患者大多抵抗力低下，容易同时发生炎症感染等情况，会伴有全身发热等表现。04.有全身消瘦无力的表现  由于肿瘤细胞在肝脏内繁殖扩散，影响到了消化系统的功能，造成营养吸收障碍和新陈代谢障碍；营养吸收不足就表现为全身消瘦和无力。05.有不明原因的下肢水肿因为肝脏肿瘤组织压迫到了肝脏静脉系统，或者肿瘤组织成为静脉中的栓子，使下肢的静脉回流受到阻碍，就会引起下肢的水肿。

有三种癌症，术后复发转移的速度比较快，要加以重视，不能松懈。1.肝癌。肝癌术后的三年、五年的复发率分别是40%-50%，60%到70%，由于肝癌（特别是瘤体较大的肝癌）容易出现癌周干组织侵犯和血管癌栓形成，因此，即使将肝癌瘤体完整切除，对已经进入小血管的癌细胞以及远离瘤体的微小癌灶，也难以发现和切除，这些癌细胞残留下来后可以继续生长，造成肝癌术后复发。2.卵巢癌。 卵巢癌是妇科发病率第三位的肿瘤，其复发转移率特别高的原因在于卵巢癌发现即晚期，所以治疗后相对来说它的复发转移的可能性就会大些。3.肺癌。肺癌作为发病率、死亡率都较高的恶性肿瘤，出现复发、转移的概率也较高，这也是疾病本身的严重程度引起，肺癌早期症状不明显，易被人忽视，因此这也导致了癌症发现不及时，治疗不彻底，从而使得癌细胞复发转移。

近年来，随着系统治疗方案在肝癌领域探索的逐步深入，靶向联合免疫药物的治疗方案已成为晚期肝癌一线治疗的重要模式之一。基于此，靶免联合方案在肝癌围术期治疗领域的探索同样如火如荼地开展，但目前尚未有大型III期研究取得成果并为临床实践提供高级别循证证据，表明肝癌围术期治疗领域尚存较大空白亟待填补。本期将为大家分享“双艾”组合用于肝癌患者围手术期治疗的经典案例。病例一般情况介绍病历资料:患者男，36岁。主诉：体检发现肝占位两周。首次入院时间：2022年11月05日。现病史：患者2022年10月22日因“腹痛”就诊当地医院，查CT提示肝内占位；进一步检查上腹部增强MRI：肝右前叶占位，8.55.8 cm，考虑恶性肿瘤。2022-10-28在上海某医院查血提示异常凝血酶原（PIVKA-II）2537.0 mAU/mL ；甲胎蛋白（AFP）2.10ng/mL；癌胚抗原（CEA）6.04µg/L；CA19910.1；上腹部增强MRI：肝右前叶占位，首先考虑肝恶性肿瘤。否认腹痛、腹胀、无恶心、呕吐，无发热、黄疸，无尿急、尿频及肉眼血尿，无胸闷、咳嗽及呼吸困难等不适。患者病程中，精神、食纳及睡眠可，大小便正常，体重无明显下降。既往史：患者既往有乙肝病史，一周前开始口服恩替卡韦抗乙肝病毒治疗。辅助检查体格检查：无阳性体征。生化检查：影像学检查：胸部CT：两肺上叶微小炎性结节，随访。心脏超声：静息状态下超声心动图未见异常。超声弹性成像：显示肝右叶实质的弹性硬度测值平均为9.9kPa。下肢静脉彩超：下肢深静脉血流通畅。腹部MRI：肝右叶恶性肿瘤可能大（病灶大小约8.36.2cm）；病灶位于肝右前叶VIII段，肿瘤紧贴Glisson系统VIII段腹侧支及背侧支。结合患者腹痛表现，局部肝包膜及膈肌侵犯可能大。双肾小囊肿。腹盆腔CT：肝右叶占位，肝细胞癌机会大，门脉右支部分远端分支受压推移，建议MRI增强检查；门-腔静脉间隙及腹膜后稍大淋巴结；胆囊底部腺肌症机会大。盆腔CT未见明显异常。临床诊断1. 原发性肝癌CNLCIb期，肝功能ChildA级2. 慢性乙型病毒性肝炎治疗方案考量该患者确诊原发性肝癌，首选手术切除，综合考虑患者具有切除术后复发高危因素，包括肿瘤大于5cm、病灶侵犯肝包膜、可能合并微血管癌栓。遂采取阿帕替尼+卡瑞利珠单抗（“双艾”）治疗2周期后手术，再用“双艾”辅助治疗以降低术后复发风险。治疗经过12022-11-26、2022-12-09阿帕替尼250mgpoqd+卡瑞利珠单抗200mgivgtt，共2周期。治疗过程中未见药物相关不良反应。疗效评价1疗2周期治疗后复查：根据RECIST1.1标准，评效疾病稳定（SD），病灶出现部分坏死，表现为动脉期强化减弱；静脉期减退更为明显。治疗经过22023年1月5日，行肝右叶部分切除术（特殊肝段（VIII段））＋胆囊切除+膈肌修补＋广泛肠粘连松解术。术中探查：腹腔无腹水，肝脏轻度硬化，肝脏周围粘连，肝右叶VIII段巨大肿瘤一枚，大小9.587cm，肿瘤与膈肌粘连，胆囊底部腺肌症形成，肝门淋巴结无肿大，门脉主干及分支无栓子。胃、肠、脾等腹腔其他器官未见异常。术后病理：1.（治疗后，肝VIII段）肝细胞癌，II级，伴大片出血坏死，少量炎症细胞浸润，多核巨细胞反应，符合治疗后改变，残留癌组织约占原瘤床30%；2.肝切缘未见癌累及；3.周围肝组织未见结节性肝硬化（G2S2）。免疫组化(N23-000412): 23S000476-004:AFP(-);ARG1(+); ARID1α(+); CD34(血窦丰富);CD56(-);CK19(-);CK7(-);GPC3(+);GS(弥漫+);Hepa(+);Ki-67(40%阳性);P53{D07}(-,突变型):S-100P(-)。特殊染色:23S000476-007:网染(网状纤维稍增生)。维持治疗及随访患者术后恢复可，术后一月复查上腹部增强MRI提示肝内无复发转移，疗效评价（RECIST 1.1标准）：完全缓解（CR）。术后继续“双艾”辅助治疗，至末次随访2023年12月22日（术后一年），患者无复发迹象。疗效评价：无瘤生存(NED)。治疗期间肿瘤标志物变化AFP变化：PIVKA-II变化：诊疗历程病例小结本例患者因腹痛、发现肝占位两周入院，完善相关检查后确诊为原发性肝癌（CNLCIb期ChildA级），综合评估患者具有切除术后复发高危因素，遂采用“双艾新辅助治疗+手术+双艾辅助治疗”围术期综合管理方案。新辅助2周期后，病灶出现部分坏死，疗效评价SD，后行肝右叶部分切除术（特殊肝段切除（VIII段））＋胆囊切除+膈肌修补＋广泛肠粘连松解术。术后患者恢复可，辅助治疗阶段继续采用“双艾”方案，期间多次复查提示肝内无复发转移，评效CR，用药期间安全性良好，未见药物相关不良反应，患者获益十分显著。借鉴与思考1、临床上，肝癌患者的手术治疗面临着可切除患者比例低和术后复发率高等困难。基于此现状，选择快速起效、疗效显著、安全耐受的围术期方案则至关重要。2、以“双艾”组合应用于肝癌围手术期治疗，有望实现缩瘤、降期、提高R0手术切除率及降低术后复发率，且安全性良好，对于可手术肝癌患者的结局改善具有重要意义。

饮食是人们获取能量来源，保持良好的饮食能够有效预防疾病，但是吃错了食物可能会助长癌细胞的生长。今天，我们来盘点常见的“喂养癌细胞”食物，肿瘤患者们请注意管住自己的口。1.西柚类水果如果癌症患者正在服用某些抗癌药物，由于柚子，尤其是西柚中，含有呋喃香豆素类成分，能够抑制肝脏和肠道系统当中的CYP3A4酶的活性，从而影响到抗癌药物的代谢，进而会影响药物疗效，甚至会增加不良反应发生的概率。这些药物主要包括阿昔替尼、克唑替尼、曲美替尼、达沙替尼、厄洛替尼、甲磺酸伊马替尼、吉非替尼、依维莫司、依托泊苷、瑞戈非尼等药物。因此，如果患者服用以上药物的时候，不建议吃柚子，以免影响到药物的作用。作恶代表：柚、蜜柚、金柚、晚柚、香柚、芦柚、葡萄柚、芒柚、金橘、青柚、西瓜柚、苹果柚、芭乐柚等。2.槟榔槟榔是一级致癌物，含有多种容易致癌的化学物质，会损伤口腔、食道、胃和肠道黏膜。槟榔中含有槟榔碱，会刺激神经细胞，产生依赖性，突然戒断会引起兴奋，甚至引发心瘾，还可能会导致口腔癌。如果患者有恶性肿瘤的基础条件，吃槟榔的话，很容易刺激恶性肿瘤细胞的生长，容易导致病情的恶化和转移。作恶代表：槟榔果、含烟草的槟榔、不含烟草的槟榔。3.生冷食物化疗使用的铂类药物易产生神经毒性，遇冷会引发患者不适，导致手足麻木、疼痛，严重的可影响活动能力甚至偏瘫。因此在使用铂类药物时需忌口生冷食物。同时注意避免接触冰冷的物体，如冷水、钥匙、金属把手、金属龙头等，日常应戴手套、穿袜子，做好防护。此外，因为肿瘤患者的免疫力比较低，生冷食物容易对胃肠道造成刺激，出现腹部不适，影响到病情恢复，也不建议经常吃。作恶代表：冰水、冰镇水果、雪糕。4.酸菜酸菜是腌制蔬菜，其含有的亚硝酸钠严重超标，而亚硝酸钠是致癌物，可能引起癌症病情加重，即便是正常人，酸菜也需适量食用，不可过多食用。作恶代表：酸菜鱼、酸菜鸡、酸菜肉丝。5.青西红柿研究显示，西红柿在青绿色还没发育成熟的时候，会含有龙葵碱这样的毒素。这种毒素对胃肠道黏膜有较强的刺激性和腐蚀性，还对人的中枢神经有麻痹作用。有研究显示，人食入0.2克~0.4克龙葵碱即可引起毒性反应，导致呕吐、呼吸困难，甚至器官衰竭。建议肿瘤患者尽量不吃。6.花生2022年，英国利物浦大学的研究人员发现，癌症患者频繁食用花生可能会增加癌症扩散的风险。不过，癌症患者食用花生是否一定会促进癌症扩散呢？当然不是，关键在于食用花生的剂量。比如，美国的一项大型研究报告称，食用花生对癌症死亡率没有显著影响。在另一项研究中，食用花生对已患前列腺癌的男性的预后没有显著影响。因此我们可以得出结论。花生中的确存在少量的物质，可能会引起癌症患者的肿瘤扩散，但是其中的量过于稀少，并且可以被人体一定程度降解。如果癌症患者只是少量食用，自然是没有什么问题的。但是，基于严谨和科学考虑，我们仍然不建议癌症患者大量的食用花生。作恶代表：花生米、花生酱、糖霜花生。7.菠萝啤、甜米酒酒精以及含酒精的饮料为致癌物质，一点点的酒，包括红酒、啤酒、白酒等不同的种类，都不合适。喝酒以后的代谢产物乙醛，会升高包括口腔癌、咽喉癌、肝癌、食管癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌等风险，所以如果是没有得癌症的健康人群，喝酒就容易升高罹患这些癌症的风险。如果已经得癌症正在接受治疗的患者，喝酒会让癌症更容易复发、转移、进展等，所以不管是什么样的人群，都不建议喝酒，尤其为肿瘤患者，喝酒只会让健康情况更差。作恶代表：白酒、红酒、啤酒、甜米酒。8.蜂王浆蜂王浆不仅有丰富的昆虫性激素，还有其他影响人体雌激素分泌的成分，比如脂肪酸，它能增加人体分泌雌激素的功能，因此不建议乳腺癌患者服用蜂王浆。另外，蜂皇浆、燕窝、雪蛤、紫河车（胎盘）含雌激素也较多，不建议乳腺癌患者吃。作恶代表：蜂王浆、蜂皇浆、燕窝、雪蛤、紫河车（胎盘）。9.糯米糯米属于难消化食物，恶性肿瘤的患者可以吃，但是建议少吃，因为接受放疗、化疗或者抗癌药物治疗的患者一般会出现一些副作用，如恶心、呕吐、腹胀等腹部的不适，吃糯米容易引起或者加重患者的症状，影响胃肠消化功能，导致患者出现便秘的症状，不利于患者病情的恢复。作恶代表：粽子、年糕、糯米南瓜饼、糯米饭。10.中式咸鱼中式咸鱼制作时需要用到高盐分，摄入人体之后可能会产生致癌物亚硝胺，世界卫生组织已经把中式咸鱼列为了致癌物。此外，腌制类食物一般含有亚硝酸盐和高钠，腌制类食物在腌制过程中会丢失大量的营养物质，并且含有大量的亚硝酸盐，属于致癌物，长期食用对身体不利，尤其是肿瘤患者应该尽量远离。作恶代表：咸菜、腊肉、腐乳。11.香肠香肠属于肉类加工食品，不仅热量高，添加的盐分也不少，而且含有防腐剂，你也不知道它到底通过什么制作的。有数据表明经常摄入加工肉会导致身体的患癌风险上升。每日摄入50g加工肉，会导致结直肠癌风险上升18%，同时还与胰腺癌、胃癌的发生存在关联。肿瘤患者或者普通人应该尽量不要吃这种加工食品，而是选择新鲜肉类来吃，而且如果食用的话，避免那些淀粉含量高的香肠。作恶代表：腊肉、卤肉、熏肉、火腿肠、培根、香肠、腊肠、牛肉干、肉罐头、牙签肉。12.油条、油饼等油炸食物油条、油饼等油炸食物的工序会使食材本身的营养遭到了破坏，肿瘤患者吃了除了过过嘴瘾没有任何营养价值，更重要的是，这类食物含有苯并芘等一级致癌物，普通人经常吃都会增加体内致癌物的含量，何况是身体出问题了的肿瘤患者，更应该多加注意。作恶代表：炸麻花、炸春卷、炸丸子、炸薯条、炸红薯、炸面包、炸鸡翅、芝麻球、炸鸡。写在最后癌症的发生是多种因素共同作用下的结果，不建议把“黑锅”甩给某种食物。不少美食都有一定的致癌、促癌可能性，但完全不让吃，岂不少了太多乐趣？偶尔适当地过过嘴瘾，也不必过于恐慌。然而，不同的患者，生存期和生存质量却大有不同。肿瘤患者养成健康的生活方式和饮食习惯十分必要，以下是国家卫健委发布的权威恶性肿瘤患者膳食指导原则，供大家参考：1.合理膳食，适当运动。2.保持适宜的、相对稳定的体重。3.食物的选择应多样化。4.适当多摄入富含蛋白质的食物。5.多吃蔬菜、水果和其他植物性食物。6.多吃富含矿物质和维生素的食物。7.限制精制糖摄入。8.肿瘤患者抗肿瘤治疗期和康复期膳食摄入不足，在经膳食指导仍不能满足目标需要量时，建议给予肠内、肠外营养支持治疗。

1、吃饭七分饱。建议吃饭坚持7分饱的养生原则，减少肥胖对健康的影响。2、严格控烟。应当严控吸烟，除了源头控制烟草生产，还有消费者积极戒烟，才能有效降低慢性病（包括癌症）的发病率。3、生活规律，少熬夜。规律的生活作息也是防癌的重点。有研究显示，经常熬夜或者睡眠不足、不规律的，免疫功能会受损，还会对消化系统和精神力，以及心血管、内分泌功能造成全面性的伤害。4、每年至少体检一次。为有效地防癌，长期的监控很关键，要坚持定期体检，别看现在没什么症状，但往往癌症早期病症不明显，检查可以及时发现病灶，并尽早处理。5、调整好情绪。精神不健康也会成为恶性肿瘤发生的一大诱因，如过度紧张会导致人体长期受应激刺激，免疫力会下降，让癌细胞有可乘之机。所以日常最好控制好自己的情绪，保持一个积极的精神愉快状态，身体也会更健康。6、预防癌症，日常就要少做高危致癌行为，身体有异常后也要及时重视，定期检查，这样可以帮助我们及时解决可能的病症，更好地保持身体健康。

对于肝硬化的患者，这个问题出现的频率比前一篇提到的问题更高，因为老百姓都谈癌色变，知道癌症很难治疗。肝硬化的治疗主要是针对病因的治疗比如抗病毒，戒酒，减肥等，但这些治疗只能控制肝硬化不再恶化，但目前没有有效的药物治愈肝硬化，因此肝硬化持续存在。而之所以叫肝硬化，就是肝脏布满密密麻麻的肝硬化结节，严格来说，这些肝硬化结节属于癌前病变，随时可能恶变。因此，肝硬化虽然进行了治疗，但肝硬化持续存在，随时可能得肝癌。因此，需要终生每三个月随访（如何随访前面有文章详细介绍），这样才能早期发现肝癌，有最大的治愈机会。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

中年男性，弥漫性肝癌，第一个月做了肝右叶钇90治疗联合A+T后，右叶巨块型肿瘤明显缩小，肿瘤标记物巨降。随后第二个月做的左内叶钇90治疗，一个月后复查，左内叶肿瘤也是明显缩小，右叶多发肿瘤基本消失，左外叶还有一个小病灶。从满天星的弥漫肝癌CNLCIIb期到了，到了只有小肿瘤的CNLCIb期。虽然钇90单次治疗贵，但是确切的肿瘤治疗效果，比做好多次介入联合靶免效果要好，花费差不多！钇90是晚期不可切除肝癌局部治疗首选！真高兴！！！