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章爱斌主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 肝胆胰外科 对于不能手术治疗的肝癌或者胆管癌(包括肝内胆管癌、胆囊癌、肝外胆管癌)病人,免疫治疗已然成为这些病人药物治疗的主要策略。有越来越多的肝癌或胆道肿瘤病人正在接受PD-1/PD-L1抗体治疗。目前多种PD-1/PD-L1抗体已经获批了肝细胞癌的适应证,还有一些PD-1/PD-L1药物在胆管癌的大型临床研究中显示出了良好的治疗作用。PD-1抗体可以为肿瘤病人带来独特的治疗作用,但是它的副作用也不能小觑。在一个正常的免疫环境种,我们的T淋巴细胞可以识别异常的细胞,包括肿瘤细胞,从而实现对肿瘤细胞的打击,而对正常的细胞保持惰性状态。但是在肿瘤的病人的免疫环境中,这种T淋巴细胞对肿瘤细胞的识别机制被破坏,T淋巴细胞对肿瘤细胞实施打击的作用位点被屏蔽。PD-1/PD-L1抗体的治疗机理在于预先封闭肿瘤细胞或者T细胞可能被屏蔽的位点,重新激活T淋巴细胞识别和打击肿瘤细胞的活性。对于极少数的病人来说,PD-1/PD-L1抗体的应用可能过度的激发了T淋巴细胞的活性,从而使T淋巴细胞不能识别正常细胞,不能保持对正常细胞的惰性,而错误的发动了对正常细胞的打击,从而带来副作用。尽管这样的副作用的发生率很低,但是一旦发生,由于PD-1/PD-L1效用的长效性和拖尾效应,可能带来难以治疗的副作用。因此,在治疗过程中,医生和病人都不能掉以轻心。※肝功能损伤。由于PD-1/PD-L1的免疫靶点的屏蔽作用,T淋巴细胞错误的对正常的肝细胞实施了打击,造成了免疫性的肝炎。免疫性肝功能损伤初起时往往没有明显的症状,主要表现为肝功能化验时肝脏转氨酶的升高。肝功能损伤也可以进展到很严重的地步,出现了黄疸、腹水等严重症状。所以每次在治疗前,我们都要求病人化验肝功能,确定了肝功能没有问题,才能继续用药。※甲状腺功能亢进或者减低。免疫治疗带来的甲状腺功能异常同样是由于T细胞对甲状腺细胞的错误打击导致的。在疾病初期,甲状腺被免疫细胞破坏,甲状腺素释放到血液里,可以引起甲状腺功能亢进的表现。大部分病人在这个时期没什么特殊症状。甲状腺被破坏到一定程度,病人就会表现出甲状腺功能减低,可能会出现乏力、厌食等表现,这时候需要检测血甲状腺素,如果甲状腺素水平明显降低,需要补充优甲乐。※心肌炎。这个副作用的发生率非常低,但一旦发生,后果可能非常严重。心肌炎同样是由于T细胞对心肌细胞的错误打击造成的。免疫性心肌炎病人早期并没有明显的症状,如果病人刚好在复查周期内,医生可以发现病人心肌酶的异常升高,到后期,由于大量的心肌细胞被破坏,正常的心功能难以维持,病人出现了胸闷、心慌、气急等症状,这时候治疗已经很困难了,甚至可以导致死亡。文献报道,免疫性心肌炎的死亡率甚至达到了近一半。因此在治疗过程中我们要求病人反复的做“心肌酶谱”的检查,一旦出现了心肌炎的早期表现,需要及时停药、及早使用激素治疗。※肺炎。肺泡细胞同样是免疫细胞错误打击的目标。免疫性肺炎病人早期会出现胸闷、气急的症状,需要做一个胸部CT,排除是不是有免疫相关性肺炎。似出现了这个副作用的话,需要求助有经验的专科医生。※肠炎。主要表现为腹泻。由于肠粘膜细胞数量多分布面积广,所以一旦被免疫细胞破坏,可以引起严重的肠道功能紊乱,主要表现为腹泻或者便血。而且由于肠道微生态的复杂性,免疫机制更加复杂,治疗会更加困难。总体而言,与传统化疗和靶向治疗相比,PD-1/PD-L1抗体治疗的副作用发生率要低很多,但是一旦发生,就可能带来严重的后果。因此在治疗初起时我们会更谨慎的推荐使用PD-1/PD-L1抗体。在治疗过程中,我们会严密的监测病人各种消化腺体,内分泌腺体功能的变化,以期早期发现和早期治疗PD-1/PD-L1抗体带来的副作用。01月04日 419 2 3
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孙平副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 晚期肝癌(C期)合并大血管侵犯或远处转移或者同时存在,如果不治疗,平均存活3-6个月。在靶免联合出现之前,无论是手术切除,还是介入,还是化疗,还是靶向药物,甚至联合治疗,5年存活率极低,100个里面也就个把两个。但靶免联合彻底改变了局面,单从影像学(CT或磁共振)评估,约10%的患者达到治愈。这10%的患者手术切除以后,多数在显微镜下已经找不到活的癌细胞,称之为PCR(病理学完全缓解),即表示真正的治愈。那么大的肿瘤都能够杀光,很难还有残存的活的癌细胞。现在通常使用HAIC(肝动脉灌注化疗)联合靶免,疗效至少还能在靶免的基础上再提高一倍。当然,转化成功的概率整体仍然较低,尤其是远处转移者,5年存活率大概20%左右,但这少部分患者往往肿瘤已经全部杀死(完全缓解)或根治性切除,往往长期生存(治愈)。因此,晚期肝癌仍然有不小的治愈的机会。如果身体状况还行,可以积极治疗。国内外指南也都有标准的治疗方案推荐。当然了,选择有经验的中心可以更有保障,无论是对细节的把握,还是对各种并发症或者突发状况的处理,都更有经验。每个患者均有特殊性,具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。2023年12月07日 210 0 0
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2023年12月06日 231 0 0
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孙平副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 这听起来很吓人,原来所有外科医生天天都是打着救人的幌子,干着谋杀的勾当。但整体上来说,随着全民受教育程度的提高,有这种想法的人越来越少。年级大文化程度不高的人有此想法可以理解,道听途说,以讹传讹,信以为真。本身缺乏对真伪的判断力,君不见,电信诈骗,中招最多的就是老年人。偶尔也有年轻人持此观点,但根据我们每年跟数千家属沟通的经验,这种人往往是因为经济原因,不想积极地给家里的老人治疗。家家有本难念的经,确实困难,能够理解。家底殷实者,教育的悲哀。不过,的确有人做了手术,死得更快。50年前,大肝癌围手术期死亡率接近30%。10多年前,围手术期死亡率约3-5%。现阶段,围手术期死亡率降至1%甚至更低。也就是说,100个人手术,约有1个人死得更快,不手术多半儿可以多活几个月。但是,另外99个,度过了手术这一关,都会活的更久。这就叫风险。全世界每年约100万例肝癌的大数据显示,能根治性切除者5年生存率50%以上,小肝癌者可以到80%。不能手术者,5年生存率不到10%,高下立判。因此,适合手术的患者还是应该选择手术,手术是目前唯一根治的治疗手段,但手术的确存在风险。当然,为了避免围手术期死亡(做了手术死得更快),严格掌握好手术适应症非常重要。尤其是分期较晚、肝硬化严重等不适合手术的患者,会极大增加死亡风险。每个患者均有特殊性,具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。2023年12月05日 22 0 1
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孙平副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 因为靶免治疗可以杀死癌细胞,而肝癌即使做了手术切除,也可能存在癌细胞残留,原因如下:第一,肝癌浸润性生长,可能像树根一样像肿瘤边缘生长很远,可能超过边缘1公分或更远(血管侵犯),如果切除的界面距离肿瘤不是足够远,切缘可能存在癌细胞残留(显微镜下才可能发现,术中肉眼无法发现);第二,恶性程度高或分期不是太早的肿瘤,血液循环里面多半存在癌细胞(循环肿瘤细胞)。当然,靶免治疗属于系统治疗,全身用药,对任何部位的癌残留都有效,因此,复发风险高的患者比如肿瘤大、恶性程度高、多发肿瘤、微血管侵犯、切缘不是足够远等,需要加上靶免这种针对全身的治疗。整体上来说,使用靶免可以将复发率降低30%,而复发往往是肝内复发,使用介入可以进一步将复发率降低30%,尤其是对于局部危险因素较多的患者,最终将复发率控制在很低的水平。但即使治愈,肝癌患者往往合并基础肝硬化,肝硬化结节属于癌前病变,随时可能新发肝癌,需要终生控制好基础病并每3个月筛查肝癌(见我之前的文章)。每个患者均有特殊性,具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。2023年12月03日 25 0 0
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2023年12月03日 73 0 0
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