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2020年06月07日 2135 0 31
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邱立新副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤内科 复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科邱立新复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科邱立新作者简介邱立新,就职于复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科。主要从事胃癌、肠癌等恶性肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等发表SCI论文65篇,累计影响因子约300 分,其中第一或并列第一作者SCI论文40篇,累计影响 因子约180分。副主编《赢在论文*术篇》、参编《实用循证医学方法学》。负责国家自然科学基金、中国临床肿瘤学科学基金等。获得教育部科技进步二等奖、上海市医学科技进步奖三等奖、上海医学院首届青年学者论坛二等奖等 。恶性腹水是肿瘤的终末期表现,缓解腹水引起的症状、提高患者的生活质量及延长寿命仍然是治疗目的。腹水成因复杂不明,肿瘤性约占10%,恶性腹水是晚期肿瘤的常见临床表现,临床治疗方案主要为利尿剂反复穿刺抽液。传统观点认为淋巴管被肿瘤细胞阻塞是恶性腹水形成的原因,新近研究表明血管内皮生长因子(VEGF)、基质金属蛋白酶(MMPs)及细胞因子等也在腹水形成的病理生理机制中起重要作用。恶性腹水的诊断进展目前临床恶性腹水的诊断金标准仍然是腹水涂片找肿瘤细胞,但其敏感性只有40-60%,且显微镜下癌细胞与间皮细胞或炎症细胞差别细微,虽然目前在腹腔镜下腹膜活检等新方法提高诊断的准确性,但因其侵入性而限制了在临床上的广泛开展。传统的用于诊断恶性腹水的血清指标有腺苷脱氨酶(ADA)、乳酸脱氢酶(LDH),血清白蛋白比值及血清腹水白蛋白梯度等,但敏感性及特异性均不高,因此,寻找诊断恶性腹水的良好指标是我们亟需解决的难题。恶性腹水治疗进展常规治疗:恶性腹水具有顽固、反复、量大的特点,给患者带来巨大的痛苦,目前临床上治疗恶性腹水的传统方法主要是腹腔穿刺抽液、腹腔分流术、补充白蛋白、利尿等,但效果均不理想,且并发症多。单纯腹腔穿刺放液能立即缓解约90%恶性腹水患者的临床症状,但易加重低蛋白血症且常需要重复穿刺;腹腔置管引流能避免短时间内重复穿刺,然而导管阻塞及感染是它难以避免的并发症。对于肝脏转移致门脉高压的恶性腹水患者倾向于行利尿治疗,有研究显示利尿治疗恶性腹水的总体有效率仅为44%,且易导致水电解质紊乱。腹腔分流术在缓解腹水患者症状的同时可防止腹腔液的体外大量流失,但它常合并上消化道出血、败血症、DIC等致命并发症,且易导致癌种随循环广泛转移。治疗恶性腹水的新途径1、VEGF抑制剂在Gotlieb等开展的一项随机对照双盲临床实验中,55例已行四疗程化疗的晚期卵巢癌患者随机分为2组:26例患者接受VEGF抑制剂治疗,29例患者接受安慰剂,结果显示实验组重复穿刺术的平均间隔时间明显长于对照组,且实验组有2例在6个月的双盲治疗中,无需重复穿刺,但实验组肠穿孔的风险明显高于对照组。2、MMPs抑制剂MMPs抑制剂可分为内源性与外源性两类,内源性泛指所有的基因金属蛋白酶组织抑制因子,外源性主要指市场上常见的巴马司他BB-94。有大量研究证实MMPs抑制剂可抑制肿瘤细胞的浸润及转移,I期临床试验研究结果显示,BB-94注入23例确诊为恶性腹水患者腹腔内,5例患者腹水完全消失且未再复发,生存期达112天,7例死亡,但腹水消退,虽然这个试验尚不能证明其临床有效性,但结果表明MMPs抑制剂有望成为用于治疗恶性腹水的新途径。3、生物治疗已有大量研究证实,上皮细胞粘附分子在肿瘤细胞的迁徙及转移中发挥多重作用。卡妥索单抗是一种抗CD3和EPCAM的小鼠双特异性抗体,一项前瞻性随机临床II/III期试验,该研究纳入了258例化疗耐药并大量腹水的卵巢癌患者,随机平分为两组:实验组予腹腔穿刺后注入卡妥索单抗,对照组单纯行腹腔穿刺;实验组重复穿刺的间隔时间为77天,明显长于对照组13天,且实验组病情无进展中位生存期(46天)明显长于对照组(11天),该实验结果提示生物治疗有可能成为治疗恶性腹水安全、有效的新措施。然而,卡妥索单抗主要用于EPCAM表达阳性的肿瘤细胞杀伤作用较强,价格昂贵也限制了其在临床上的广泛应用。4、腹腔热灌注化疗(HIPEC)HIPEC是结合化疗,热疗等综合治疗措施,热疗主要通过加热抑制肿瘤细胞的生长、增殖,HIPEC能有效清除腹腔癌细胞。Valle等开展了一项多机构回顾性分析HIPEC治疗难治性腹水额研究,该研究共纳入52例难治性恶性腹水患者,49例患者腹水得以完全消退,有2例复发但超声显示液性暗区直径少于2cm且未引起明显的临床症状,1例复发患者予重复HIPEC术后腹水也完全消退未再复发,所有患者的中位生存期为94天。综上所述,恶性腹水是肿瘤的终末期表现,缓解腹水引起的症状、提高患者的生活质量及延长寿命仍然是治疗的主要目的,传统诊断、治疗方法多样,但总体效果有限。随着目前腹水形成机制的研究不断进展,相应的生化指标为良恶性腹水的鉴别诊断提供了新的线索,相应的靶向治疗为临床治疗提供了新的选择,并已初见成效,因此有望在恶性腹水诊疗上取得进展,有效改善恶性腹水患者的生存治疗,延长生存期。更多文章点击这里肿瘤全程管理,让患者获益最大化晚期肿瘤长期生存,维持治疗是关键!EGFR靶点介绍、相关治疗药物及临床研究ALK靶点介绍、相关治疗药物及临床研究ROS1靶点介绍、相关治疗药物及临床研究MET靶点介绍、相关治疗药物及临床研究HER2靶点介绍、相关治疗药物及临床研究BRAF靶点介绍、相关治疗药物及临床研究BRCA靶点介绍、相关治疗药物及临床研究MSI相关介绍、治疗药物及临床研究免疫治疗最全、最实用科普免疫治疗的十万个为什么免疫治疗太贵,怎么办?非小细胞肺癌国内外治疗方案大比拼小细胞肺癌国内外治疗方案大比拼2020年05月18日 4149 0 2
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 腹水是失代偿期肝硬化患者常见的并发症之一,一旦出现腹水,1年病死率约为15%,5年病死率约为44%。而顽固性腹水(RA)患者预后更差,1年病死率高达60%。 一、肝硬化RA的定义 2012年欧洲肝病学会(AASLD)推荐的RA诊断标准是:(1)限盐(4~6 g/d)及强化利尿药物(螺内酯400 mg/d、呋塞米160 mg/d)治疗至少1周或治疗性放腹水(每次> 5000 ml),腹水无治疗应答反应(4天内体重平均下降<0.8 kg/d,尿钠排泄少于50 mEq/d;或已经控制的腹水4周内复发,腹水增加至少1级)。(2)出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应:如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等。临床上仅以对利尿药物的治疗反应作为顽固型腹水的定义一直存在争论。 我国2017年《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》给出的参考标准是:(1)较大剂量利尿药物(螺内酯160 mg/d、呋塞米80 mg/d)治疗至少l周或间断治疗性放腹水(4000-5000 ml/次)2周无治疗应答反应。(2)因利尿药物相关的严重并发症而限制利尿药物剂量递增。 二、顾固性腹水的治疗 顽固性腹水的管理手段包括合理限盐补钠,使用利尿药物、白蛋白和缩血管活性药物,大量放腹水(LVP),以及经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)和肝移植。 1. 合理限盐补钠 补钠和限盐一直是肝硬化腹水治疗中争论的问题。限盐是指将每日钠摄入量限制在80-120 mmol或4-6g,若更大程度限制钠的摄入,虽然有利于消退腹水,且10%-20%初发型腹水患者的钠水潴留明显改善,减少腹水复发风险,但长期限钠会导致患者食欲下降及低钠血症,加重营养不良。因此,肝硬化腹水需要合理限盐。 2.药物治疗 顽固性腹水推荐三联治疗:利尿药物、白蛋白和缩血管活性药物。不推荐使用多巴胺等扩血管药物。 (1)缩血管活性药物:肝硬化患者内脏及外周血管扩张、过度激活RAAS及血管加压素水平显著增加,导致肝硬化患者水钠代谢异常,在肝硬化RA的形成机制中具有更重要的作用。因此,肝硬化RA患者药物治疗的重要靶点是控制内脏血管扩张,抑制RAAS及血管加压素的活性。收缩血管的活性药物包括特利加压素、盐酸米多君及肾上腺素。 (2)高度选择性血管加压素2型受体(V2)拮抗剂:血管加压素V2主要介导血管加压素激活集合管水通道蛋白(aquaporin-2),导致水重吸收增加。V2受体拮抗剂可以竞争性结合位于肾脏集合管主细胞上的V2受体,减少集合管对水的重吸收,从而改善肝硬化腹水、稀释性低钠血症及周围组织水肿,且该药几乎不影响心脏、肾脏功能。V2拮抗剂可能成为治疗肝硬化腹水特别是伴低钠血症者的新方法。这类药物包括托伐普坦(tolvaptan)和利伐普坦(lixivaptan)等。托伐普坦对肝硬化腹水和(或)伴低钠血症患者、终末期肝病患者合并腹水或顽固型腹水均有较好的疗效及安全性。 (3)白蛋白:人血白蛋白具有十分重要的生理功能。在肝硬化腹水,特别是顽固型腹水、HRS患者的治疗中,补充人血白蛋白对于改善肝硬化患者预后及提高利尿药物、抗菌药物的治疗效果都十分重要。国外指南建议,每放1000 ml腹水,补充6-8 g白蛋白,可防治大量放腹水后循环功能障碍,提高生存率。 3. 大量放腹水(LVP) 腹腔穿刺放腹水仍然是顽固型腹水的有效治疗方法,也是快速、有效缓解患者腹胀的方法。大量腹腔穿刺放液后的常见并发症是低血容量、肾损伤及大量放腹水后循环功能障碍。 研究证实,连续大量放腹水(4-6 L/d)同时补充人血白蛋白(8 g/1000 ml腹水)较单用利尿剂更有效,并发症更少。对于伴大量或张力性腹水患者,大量放腹水联合人血白蛋白治疗,可明显缓解患者的临床症状。 4. TIPS 经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道,以微创的方式,从结构上显著降低门静脉阻力,是降低肝硬化患者门静脉压力的关键措施之一。 TIPS可以作为需要频繁进行腹穿放腹水或频繁住院患者(≥3 次/月)或肝移植的过渡治疗。研究显示,TIPS不仅降低门静脉压力,缓解腹水,而且能改善尿钠排泄和肾脏功能。 需要注意的是,TIPS术后有肝性脑病的发生风险,且可增加心脏前负荷,既往有心脏病的患者容易诱发心衰。2020年04月23日 2880 0 2
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2020年04月19日 1541 0 0
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王志刚主任医师 上海市第六人民医院 胃肠外科 乳糜液指肠道的淋巴液,是由肠道吸收营养物质后产生的大分子脂肪、蛋白质(包括白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原)、糖类、电解质以及淋巴细胞等构成,外观呈乳糜样。乳糜液由肠淋巴管吸收后经集合淋巴管汇合成肠干,经乳糜池、胸导管,汇入左侧的颈静脉角,进入静脉回流。术后乳糜漏(Postoperative Chyloys Fistula)指手术患者因术中胸导管或淋巴管主要分支破坏,导致乳糜液外漏(损伤型),或因淋巴回流阻断,乳糜液自末梢漏出(梗阻型)。乳糜漏的产生必须具备2个条件:①正常淋巴循环途径破坏②损伤部位淋巴液压力大于组织液压力或体腔内压。其中,继发于腹腔大手术,形成腹内的淋巴漏又称为乳糜性腹水(Chylous ascites),乳糜性腹水最常见于腹主动脉旁淋巴结清扫术后,因其腰干、肠干汇合形成乳糜池前,淋巴管常在腹主动脉周围淋巴结形成迂回通路。因此,在清扫腹主动脉周围淋巴结时,第7、8、9、10、11、14、16组淋巴结时应尽量采取结扎代替电刀。 乳糜性腹水的治疗主要以非手术治疗为主,保守治疗2周无效或每日引流量超过1000ml/d时,可考虑采取手术治疗(包括漏口缝扎、淋巴管栓塞术)。非手术治疗方法主要包括:持续低压腹腔引流、生长抑素及其类似物的使用、全肠外营养及饮食管理。 乳糜性腹水患者的饮食管理:对于每日腹腔引流量较大的乳糜漏患者,仍应首先考虑禁食与全肠外营养;对于轻度乳糜漏患者可尝试进行饮食疗法。①因肠道吸收的脂肪中80~90%是通过小肠绒毛的淋巴管吸收,故摄入脂肪(尤其是长链脂肪酸)会显著增加乳糜液的产生量。而中链脂肪酸通可过小肠细胞可以直接被摄取, 并且在体内以游离脂肪酸和甘油三酯的形式由门静脉系统运送至肝脏。故在低脂/无脂饮食的基础上,推荐补充中链脂肪酸以补充能量。②由于乳糜漏患者每日通过漏出的乳糜液丢失大量糖类、蛋白质,而进食糖类、蛋白质对乳糜液的产生影响相对较小,故应给予高碳水化合物、高蛋白饮食以补充丢失的营养物质;另有报道称高蛋白饮食联合利尿剂使用能进一步减轻术后乳糜漏。③淋巴液的生成也取决于组织液和毛细淋巴管内淋巴液的压力差,而钠离子摄入过多会增加毛细血管及组织液压力,因此,乳糜漏患者也应给予低钠饮食。综上,对于非全肠外营养的乳糜漏患者的饮食管理,因遵循低脂/无脂、中链脂肪酸、高蛋白、高碳水化合物、低钠饮食的策略,若饮食疗法控制不佳,应改为全肠外营养治疗。2020年04月07日 12116 0 7
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黄德波副主任医师 泰安市肿瘤防治院 放疗科 少量腹水禁饮酒,避免非甾体抗炎药,钠摄入量每天不超过2g。中度腹水利尿治疗是联合使用螺内酯和速尿。起始剂量为每日口服螺内酯100毫克和速尿40毫克。如果体重下降和排钠不充分,3-5天后,两种药物可以同时增加到200毫克和80毫克,为了维持正常的电解质平衡,一般推荐使用100:40毫克的螺内酯和速尿。螺内酯和速尿的最大可接受剂量分别为每天400毫克和160毫克。服用利尿剂的患者应该每天称量体重;在没有水肿的情况下,体重下降的速度不应该超过0.5公斤/天,当有水肿的时候,体重下降的速度不应该超过1公斤/天。大量腹水腹腔穿刺术是有效方法。术后是否应用白蛋白一个有争议的问题。目前指南指出,对大于5L的腹水给予白蛋白是合理的,剂量:每升腹水补5至10g的蛋白。顽固性腹水治疗方案包括腹腔穿刺术;白蛋白输注;TIPS;肝移植。http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/hepatology/complications-of-cirrhosis-ascites/2020年03月29日 1489 0 1
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吕尚东主任医师 台州医院 肝胆胰外科 呃,大家好,今天说一下肝硬化肝腹水的治疗,那么很多人不幸患上了肝硬化肝腹水,那就非常苦恼,到处求医问药啊,这样子很容易上当受骗,那么肝硬化肝腹水的治疗,其实药物非常有限啊,一个是利尿药物啊,呃,比如说呋,塞米螺内脂啊,氢氯噻嗪啊之类的尿药是有效的啊,第二个呢就是呃白蛋白啊蛋白低了之后你补充白蛋白呢啊,确实确实效果也挺好啊,第三呢,就是说如果啊复杂很厉害啊,可以考虑做啊,腹腔穿刺引流啊,这样子可以缓解一些症状啊,舒服能舒服一点啊,另外一个就是说你这个对于肝硬化治疗这个抗病毒药物需要长期的服用啊,还有一个就是饮食方面,多吃一些高蛋白的食物,还有就是补充一些啊,蛋白粉之类的啊。2020年03月22日 1354 0 7
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2020年03月01日 2576 0 30
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张引强主任医师 中国中医科学院西苑医院 肝病科 肝硬化腹水,中医怎么治疗中医怎么治疗,今天讲一下肝硬化浮水啊,浮水的话是肝硬化的一个并发症,咱们说肝硬化的话,一旦有浮水咱们就说就进入失代偿期的情况就比较严重了,呃,那么肝硬化腹水,我们中医是怎么认为呢,我们中医的话认为浮水的话就是,呃,气血水互结于腹中啊,就是说我们这个并未一般归在于中医的肝,脾肾三脏的一个失调,呃,这些因素里面就包括水湿内停啊,保证包括淤血啊,还有包括湿热在里边儿,另外久病的话,有一些阳虚肝肾的阴虚和脾肾阳虚,如果到了呃,阴虚阳虚的阶段的话,病情就比较重了,那我们治疗怎么治疗呢,我们中医的话,首先肝硬化的话,咱们指的是说肝硬化是一个正虚血瘀的情况,所以我们要扶正加上化瘀加上活血化瘀以外的话,我们用一些淡渗利湿的水,那个药物诞生利湿的药物的话,咱们常用的,比如说冬瓜皮。 冬瓜子猪苓茯苓,还有一些车前子车前草这一类的药物都是比较好的另外的话,适当的可能要加一些活血化瘀的药,比如说水红花子呀,或者是说加一些配蓝呀,泽兰呀,这些药物它都是能起到一个健脾利水活血的作用,临床上的话,中医药治疗腹水的效果还是非常好的,这也是呃有文献证据的,就是说有一些循证医学的数据也提示了另2020年01月07日 1746 0 14
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2019年11月13日 4848 0 3
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