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喻晓副主任医师 上海中医药大学附属龙华医院 脾胃病科 梅阿姨有肝硬化病史，平时一直规范化治疗，病情控制稳定，近期儿女请梅阿姨外出旅游，劳累加上饮食不节制，肚子像吹气球一样，人也越来越乏力，胃口也变差了。一直以为自己是胃肠道不舒服，医院就诊B超检查却提示大量腹水，这下梅阿姨开始焦虑了。1.肝硬化为什么会产生腹水？肝硬化腹水即肝硬化腹腔积液，其形成原因包括门静脉压力增高、血浆胶体渗透压降低、激素水平升高三个方面。（1）门静脉压力增高。当患者出现肝硬化时，会导致门静脉压力增高，进而使毛细血管压力及通透性增加，促进液体漏出并形成腹水。此外，肝硬化还会导致肝窦压力升高，从而增加肝脏淋巴液的生成，若淋巴液生成后无法被引流，就会从肝脏直接漏入腹腔，形成腹水。（2）血浆胶体渗透压降低。当患者出现肝硬化时，肝脏固有的蛋白质合成功能会不断降低，合成的白蛋白便会减少。由于血液的胶体渗透压大多来源于白蛋白，其合成减少便会使胶体渗透压降低，导致血液中的水分在受到吸引后源源不断地渗到腹腔中，从而形成腹水。（3）激素水平升高。当患者出现肝硬化时，醛固酮及抗利尿激素等激素增多，会导致水与钠离子的排出减少，不利于腹水的吸收，腹水就会越积越多。2.如何自我识别肝硬化腹水？正常状态下，人体腹腔内有少量液体，对肠道蠕动起润滑作用。任何病理状态下导致腹腔内液体量增加，超过200ml时称为腹腔积液。腹水一般不能通过症状来自行判定，要做肝胆彩超检查，针对少量的腹水可以做出早期诊断。如果想自己通过症状来判定是否有腹水，往往需要腹水的量达到中到大量才能够有所体现，主要表现包括以下几点：（1）腹胀：腹部明显膨隆，但需与相应的消化不良、腹腔积气、肠道积气来进行鉴别；（2）乏力、纳差：主要是大量的腹水压迫肠道，会引起相应的肠道水肿，从而导致消化功能下降，出现消化功能不良、纳差的情况；（3）肝硬化严重的标志：比如肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、面色晦暗、眼黄、尿黄等等情况；（4）双下肢的浮肿：主要是因为门脉高压、白蛋白低、激素代谢异常等等情况，会出现双下肢浮肿，往往这种情况下也会合并腹水；（5）少尿：有些患者会出现尿少的改变，这种情况下也要注意是否有腹水的可能，需要及早地去进行相应的检查。3.肝硬化腹水小妙招（1）慎饮食：肝硬化腹水患者饮食要低盐、清淡、易消化、富有营养。限盐是肝硬化腹水患者首先要注意的，1g盐可以为身体锁定100ml的水分，一般建议每日盐分的摄入不能超过6g，以便尽可能多地将体内多余的水经肾脏排出体外。摄入优质蛋白。如前文所说，肝硬化患者易低蛋白，因此，日常饮食应注意补充足够的蛋白质的摄入，控制脂肪的摄入，一般通常我们认为应该保证每天2个鸡蛋的蛋白质的摄入，以满足机体对蛋白质的需求，有利于足使受损的肝细胞修复、生长、更新，缩短病程，加快病情的恢复。注意，肝硬化代谢障碍，过多的蛋白质摄入易引起血氨升高，引起肝昏迷。此外，还应该补充足够的糖分和维生素，促进肝细胞的能量代谢和修复。（2）调起居《黄帝内经》认为,“人卧则血归于肝,人动则血运于诸经”,人在休息和运动的时候肝脏血流量是有明显差别的，前者比后者多40%以上。因此针对肝硬化腹水患者，建议多休息，降低肝脏负荷，增加肝脏的血流量，促进肝细胞修复，适当的锻炼，以有氧运动为主。比如散步，打太极拳等，运动量以不疲劳为度，逐步增加。肝硬化腹水的患者每日要保证10小时以上的休息时间，餐后可以卧床休息30分钟到1小时。（3）畅情志中医认为肝为将军之官，主疏泄，肝藏血，又认为“怒伤肝、忧思伤脾”，不良的情绪容易导致肝脏主疏泄的功能异常，影响机体的气机升降异常，藏血功能受影响，从而会影响肝脾正常生理功能，加强肝硬化腹水的程度。而良好的心理环境则有利于腹水病情的恢复。所以既往有肝病的患者都应保持乐观心态，树立战胜疾病的信心，使心情愉快，以利于疾病好转。（4）中药外敷来帮忙皮硝，具有泻下通便，润燥软坚，清火消肿的作用，用于外治可治乳痈，痔疮肿痛。而其外敷治腹水主要取其可以通过吸收局部组织的水分来减轻肿胀的作用，还可配合大黄一起外敷，帮助减轻腹水。具体用法：用皮硝50克，清洁脐旁周围皮肤，将准备好的中药皮硝棉垫敷于脐旁周围皮肤，胶布固定，干毛巾二层放置上面，用腹带固定，松紧合适，敷贴4小时。肝硬化腹水的治疗是一个长期反复的过程，应该进行规范化的保肝、利水、促进肝细胞修复等治疗，还应针对病因诊治，如乙肝的需抗病毒治疗，原发性胆汁性肝硬化需长期服用熊去氧胆酸等等。中医药在防治肝硬化腹水疗效显著，尤其是顽固性腹水，根据病程长短、病情轻重，辨证对因施治。总的宗旨以扶正为主，注重补气调中，以逐水为辅，兼以驱邪。增强机体抵抗力，减少各种诱发因素，从而增强运化功能，减少腹水，使脏腑功能恢复，免疫功能提高。梅阿姨也听从医生建议，规范化的住院治疗，病情好转迅速，定期复查后腹水明显消退，又恢复了正常的生活。2023年06月13日
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张伟克主治医师 济南市第八人民医院 肿瘤科 现在的人们平时应酬多几乎不在家吃饭，不少人都患有肝腹水疾病，并为此感到恐惧认为这就是肝癌了，自己的生命已经进入了倒计时，其实，这种认知是错误的，我们请专家为我们讲解下吧。在生活中，每个人都或多或少会患有疾病。患病不可怕，可怕的是自己不知道，让病情越来越严重，直至演变成晚期。有些人生活不注意导致患了肝癌，这种疾病到了晚期会出现肝腹水的现象，这样给患者的生活带来了极大的影响。肝腹水和肝癌的没有直接的关系。但是放任不治疗容易引起其他病变。另外在腹水的时候，有可能会发生因为大量水的排出可能会出现的电解质混乱，需要医生的调整治疗。一般肝出现腹水会转变癌症吗?对于肝病患者出现腹水问题，不一定是癌症，更常见的是肝出现硬化问题，这是肝病导致腹水形成的最常见疾病类型，但是肝出现硬化又往往会发展为肝癌，所以肝出现腹水虽然未必是癌症，但却有这样的可能性。肝癌晚期肝腹水有救吗1、一般肝癌如果到了晚期，也可能会出现其他并发症的产生，也可能会出现癌细胞的转移和扩散，这种情况下生存的时间是比较短的，大约在六个月左右的时间，所以可以通过中药进行换届，并且提高人体的免疫力。2、肝癌这个疾病到了晚期，如果出现了肝腹水的现象，死亡的危害是比较大的，有的人可能会导致肝脏方面的其它的病变也可能会引起肝死亡的现象，如果患者能够选择一种好的治疗方法，可以延长患者生存期。3、肝癌的患者如果及早发现及早治疗的情况下，生存期至少要五年以上，平时应该有效地提高自身的免疫力，可以通过适当的运动的方式来缓解病情，提高患者的生活质量，这样可以有效的缓解病症。患肝腹水的注意事项1、重视休息，如果是患有肝腹水的朋友，切勿在恢复期间还要不重视休息，如果长时间睡眠不够，是可能导致肝腹水的恶化。另外肝腹水病人的影响，有可能是由于肝脏破坏，从而导致抗利尿素的功能减弱，所以说患者的尿量减少，会导致盐潴留在体内，这些也是影响肝腹水的重要因素。2、肝腹水病人应严格控制食盐的摄入量，这对患者的恢复意义也很大，建议肝腹水患者每日吃盐小于5克。3、患者还要注意忌食辛辣食物，这类食物对身体的影响十分大，特别是肝腹水患者，可能会导致食道下端，或者是出现胃底和肛门静脉扩张。当然，如果肝癌晚期患者伴有肝腹水，家人请不要过度担心与害怕，免得影响患者情绪。而且家人应该时刻注意患者，避免病情加重；要适当舒缓患者情绪，让患者报以希望接受治疗。随着科技的发达，相信治好肝腹水很容易的。综上所述肝腹水和肝癌是有区别的，肝腹水疾病如果不治疗，或没有及时发现有可能导致肝癌，所以大家有病要及时的去医院，这样才能避免病情恶化。2022年05月18日1184
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阚晓副主任医师 山东省立第三医院 肝病科 肝硬化腹水是腹腔内游离液体过多，聚集后形成的一种影响全身的慢性疾病。 腹水的增长快慢不一，少量腹水时常无明显症状，大量腹水时因腹内压显著增高，患者可表现出呼吸急促、心悸等症状。 腹水的出现对于肝脏而言，往往提示着肝脏功能已经进入失代偿状态和门静脉高压症的存在，所以几乎无法治愈。 那么我们应该怎么护理才能控制腹水，让腹水不“难收”呢？ 发生腹水怎么办？ 发生腹水后，无论腹水量有多少，都应按照“三步走”策略，及时、尽早的接受治疗。 1. 原发病的治疗 腹水的治疗方案需要依原发病而定，肝硬化引起的腹水同样需要对肝脏进行治疗，可考虑给予手术切除、药物治疗或介入治疗等。 2. 基础治疗 腹水预示疾病的严重性，因此，不能忽视基础治疗。顽固性肝硬化腹水患者，在原治疗基础上，应限制水钠的摄入以及使用利尿剂和血浆蛋白等治疗以减轻腹水的危害。 3. 卧床休息 卧床休息对心、肝、肾功能的恢复都极为重要，有利于腹水的消退。应嘱病人卧床休息并取半卧位，使横膈下移，以增加肺活量；必要时间歇吸氧，以减轻呼吸困难及心悸。 卧床休息一方面可降低肝代谢负荷，促进腹水经隔膜的淋巴间隙重吸收；另一方面，能使肾血流量增加，消除水钠潴留。 治疗腹水的过程中，腹腔穿刺放出液体或者向腹腔内注射药物是常见的治疗方式， 用排钾利尿剂及腹腔放液时，要注意病人有无低血钾的临床表现，如恶心、呕吐、腹胀等。并注意有无心律失常及早期肝性脑病的症状。 为肝癌导致肝硬化腹水的患者进行腹腔内注射化疗药物时，要密切观察药物的副作用，如胃肠道反应及有无骨髓抑制。在输注血液制品时，应严密观察，防止输血反应等发生。 由于腹水多发生于肝硬化失代偿期，故凝血因子易发生障碍，在治疗期间，可能会因为门脉高压、脾功能亢进等，导致患者出现出血倾向。 轻者皮肤粘膜出血，重者急性消化道大出血。因此，应严密观察病人的皮肤、大便，以及是否有呕血的倾向，如有异常及时报告医生。 肝硬化腹水的康复护理 1. 饮食护理 腹水时，大量电解质及蛋白质等营养物质可渗漏于腹水内，同时病人均有不同程度的胃纳减少、腹胀和腹泻等消化功能障碍症状，故应给高热量、高蛋白、多维生素及低盐或无盐易消化的食物。食物应多样化，避免刺激性食物。 2. 准确记录出入量 准确记录24小时液体出入量，包括尿液。定期测量腹围及体重，以观察腹水的消长情况，为使用利尿剂提供临床依据。 3. 做好口腔及皮肤护理 免疫功能低下是腹水病人重要表现之一，常可引起严重感染等并发症。因此，除使用增强免疫功能药物外，应做好口腔及皮肤护理。长期卧床的患者要防止发生褥疮和破损皮肤的感染，在受压部位要使用棉垫等定时翻身及按摩，以改善局部血液循环。 4. 居家康复护理 当病情稳定、腹水减轻时，应鼓励病人下床作轻微活动并增加营养；腹水消失后，应让病人继续休息治疗，并保证充足睡眠，防止过度劳累；同时嘱其按医嘱服药，并定期复查。 预防和控制腹水的发生发展是改善肝硬化患者预后的关键，规范化处理腹水、积极护理腹水能有效降低并发症的发生，提高生存率。 此外，肝硬化腹水患者大部分都不能长期住院治疗，所以非常需要在日常生活中给予更细致的观察，只有这样才能及时发现病情的变化，并且及时治疗。2021年12月21日1490
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李鹏主任医师 北京佑安医院 肝病消化中心 嗯，大家好啊，我是消化科李大夫，今天呢，跟大家来聊一聊呢，肝硬化腹水方面的问题。 那么大家都知道呢，这个腹水啊，是肝硬化的一个常见的比较严重的并发症。 那么很多患者呢，啊，出现腹水啊，肚子里一大肚子水啊，有明显的这种腹胀，尿少，腿肿啊等等这些症状啊，非常的这个难受。 那么而且患者呢，因为这个肚子里全是水啊。 呃，也不敢再喝水了啊，生怕这个喝进去的水啊，都流到肚子里去了，出不去啊，导致腹胀进一步加重。 其实呢，我们这个一定要这个正确面对啊，大可不必这么紧张，那么对于肝硬化腹水的患者，我们首先一定要明确这个出现腹水的原因啊，到底是因为体内的营养物质蛋白水平低了啊，还是因为这个啊。 腹腔内的出现了细菌的感染啊，还是因为肝硬化，血管压力增高而导致的啊？ 那么针对这个不同的病因呢，给予相对的这个对应的治疗，来缓解这个腹水的发生。 那么出现腹水之后喝水呢，我们基本上呢，啊，在这个初始阶段啊，要这个量为初，基本上就是说我们啊，这个根据尿量的情况来这个进行这个饮水量的一个控制。 那么基本上达到一个这个出入量的平衡啊，举个例子，比如说我们这个24小时啊，鸡的尿量大概是2021年03月02日1130
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张引强主任医师 中国中医科学院西苑医院 肝病科 肝硬化腹水，中医怎么治疗中医怎么治疗，今天讲一下肝硬化浮水啊，浮水的话是肝硬化的一个并发症，咱们说肝硬化的话，一旦有浮水咱们就说就进入失代偿期的情况就比较严重了，呃，那么肝硬化腹水，我们中医是怎么认为呢，我们中医的话认为浮水的话就是，呃，气血水互结于腹中啊，就是说我们这个并未一般归在于中医的肝，脾肾三脏的一个失调，呃，这些因素里面就包括水湿内停啊，保证包括淤血啊，还有包括湿热在里边儿，另外久病的话，有一些阳虚肝肾的阴虚和脾肾阳虚，如果到了呃，阴虚阳虚的阶段的话，病情就比较重了，那我们治疗怎么治疗呢，我们中医的话，首先肝硬化的话，咱们指的是说肝硬化是一个正虚血瘀的情况，所以我们要扶正加上化瘀加上活血化瘀以外的话，我们用一些淡渗利湿的水，那个药物诞生利湿的药物的话，咱们常用的，比如说冬瓜皮。 冬瓜子猪苓茯苓，还有一些车前子车前草这一类的药物都是比较好的另外的话，适当的可能要加一些活血化瘀的药，比如说水红花子呀，或者是说加一些配蓝呀，泽兰呀，这些药物它都是能起到一个健脾利水活血的作用，临床上的话，中医药治疗腹水的效果还是非常好的，这也是呃有文献证据的，就是说有一些循证医学的数据也提示了另2020年01月07日1746
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安敬军副主任医师 郑大一附院 感染性疾病科 乙肝肝硬化最常见的并发症就是腹水。那么什么是腹水呢？任何状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时，称为腹水。腹水就是腹腔中的水异常增多。正常情况下腹腔中会有少量的水，在腹腔中起一定的润滑作用。这些水不断和血液中的水分进行交换，维持一个动态的平衡，正常情况下腹部的叩诊及彩超、CT、MRI等影像学检查发现不了腹腔内正常的水分，如果腹水时则会有相应的异常表现。当腹腔中的水超过一定的量并不断增加时，就形成了腹水。腹水又称腹腔积液。根据腹水引起的原因可以分为肝源性、癌性、心源性、血管源性（静脉阻塞或狭窄）、肾源性、营养不良性、感染性（包括一般细菌感染及结核感染等）等。乳糜管梗阻及破裂也可以出现腹水，该腹水表现为乳糜性腹水。肝硬化是引起腹水最常见和最主要的原因。约有85%的腹水由肝硬化引起。我国肝硬化的主要原因为乙肝病毒所致。乙肝病毒引起的肝硬化约占60%。乙肝肝硬化为什么会形成腹水呢？首要原因便是门静脉高压。肝硬化发展到一定阶段必然会出现门静脉高压，当门静脉高压出现时，毛细血管静脉端静水压增高，水分会漏入腹腔，形成腹水，通常称为漏出液。肝硬化门静脉高压时，引起脾脏和全身循环改变，致使肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性增强，导致钠水潴留；直立及运动时也会激活RAAS及交感神经系统引起肾小球滤过减少和钠潴留。肝硬化时，其他血管活性物质如心房肽、前列腺素和血管活性肽分泌增多及活性增强，使脾脏小动脉广泛扩张，促使静脉流入量增加，同时引起小肠毛细血管压力增大和淋巴流量增加，可产生钠潴留效应。钠水潴留是引起肝硬化腹水的最基础的原因。肝硬化时，白蛋白合成功能明显降低，导致低白蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低，促使血液中的液体成分从血浆中漏入腹腔形成腹水。因此，低白蛋白血症也是引起肝硬化腹水常见的和主要的原因之一。此外，肝硬化时肝内血管阻塞，肝淋巴液生成增多，当回流的淋巴液超过胸导管的引流能力时，也可引起腹水。如有乳糜管梗阻及破裂，可形成乳糜性腹水。根据腹水的量，将腹水分为1级（少量）、2级（中量）、3级（大量）。1级（少量）：只有通过超声等影像学检查才能发现的腹水。患者一般没有腹胀表现，查体移动性浊音阴性；超声下腹水位于各个间隙，深度＜3cm，伴肝硬化其他并发症少，对利尿药治疗敏感。2级（中量）：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移动性浊音可以是阳性也可以是阴性。超声下腹水淹没肠管但尚未跨过中腹，深度3cm~10cm。大多数患者有症状，常伴肝硬化及其他并发症。3级（大量）：患者腹胀明显，可有腹部膨隆甚至脐疝形成，查体移动性浊音阳性。超声下腹水占据全腹腔，中腹部被腹水填满，深度＞10cm。根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴随全身疾病的情况，临床上大致可将腹水分为普通型肝硬化腹水和顽固（难治）型肝硬化腹水。肝硬化顽固型腹水特点为：①较大剂量利尿药物，螺内酯每天160mg，呋塞米每天80mg，治疗至少1周，腹水无明显减少；②间断治疗性放腹水，每次4000-5000ml，联合白蛋白，每天20-40g，治疗2周，腹水无明显减少；③出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应，如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等。一旦出现腹水，如果没有得到有效的治疗和控制，可引起腹胀和下肢水肿，除了给患者带来身体不适外，还带来生活上的困难。腹水也容易并发自发性细菌性腹膜炎（SBP）、脐疝及破裂，进一步可发展为肝肾综合征（HRS）。乙肝肝硬化腹水1年病死率约为15%，5年病死率可达44%~85%。乙肝肝硬化腹水的早期发现和早期规范治疗对于降低病死率，提高和改善生存质量有着至关重要的作用。乙肝肝硬化的腹水如何早期发现呢？乙肝肝硬化患者如有下述表现时，应警惕腹水的发生：①乏力、食欲减退或原有症状加重；②新近出现腹胀且进行性加重；③短期内体重明显增加；④短期内腰围明显增大；⑤双下肢水肿；⑥少尿；⑦腹壁静脉曲张及腹部膨隆。一旦怀疑有腹水，应及时就诊。检查腹水除了医生腹部叩诊外，常用的辅助检查为腹部超声。腹部超声检查便捷、无创、便宜。超声可以确定有无腹水及腹水量，可初步判断腹水来源、位置（肠间隙、下腹部等）以及为腹水穿刺定位。为了了解腹水的性质，早期发现潜在的感染，应行腹腔穿刺。乙肝肝硬化腹水的预后与腹水发现的早晚以及治疗是否规范相关。治疗的主要目标是使腹水基本消失或基本控制，改善临床症状，提高生活质量，延长生存时间。乙肝肝硬化腹水的治疗分为三类：一、一线治疗1.抗病毒治疗：乙肝肝硬化患者必须长期应用口服抗病毒药物治疗，不能停药。首选的口服抗病毒药物为恩替卡韦（ETV）和替诺福韦酯（TDF）。2.合理限盐及应用利尿药物：限盐有利于消退腹水，可使10%~20%的初发型腹水患者的钠水潴留明显改善，也可以减少腹水复发的风险。腹水患者一天钠盐摄入量不宜超过2g。限盐是双刃剑，一方面有利于腹水的缓解与改善，但是长期忌盐及长期的严格的限盐有可能导致低钠血症。低钠血症可导致血浆RAAS活性增强，尿钠排泄减少，不利于腹水的消退，甚至有可能加重腹水，也有可能形成难以纠正的顽固性腹水。因此，限盐尤其是限盐的时间和程度一直是肝硬化腹水治疗中有争论的问题。总体来讲腹水时应适当限盐，但是不宜长时间的忌盐。腹水患者应定期监测血清电解质，一旦出现低钠血症时应及时予以纠正。除了限盐之外，可应用利尿类药物治疗肝硬化腹水。常用的利尿类药物有三类：醛固酮拮抗剂：螺内酯、依普利酮等；该类药物为醛固酮的竞争性抑制剂。作用于远曲小管和集合管，阻断Na+-K+和Na+-H+交换，导致Na+、Cl-和水排泄增多，K+、Mg2+和H+排泄减少，对Ca2+的作用不定。由于本类药物仅作用于远曲小管和集合管，对肾小管其他各段无作用，故利尿作用较弱。袢利尿剂：呋塞米、托拉塞米等；袢利尿剂抑制肾小管髓袢厚壁段对氯化钠的主动重吸收，导致管腔液钠离子、氯离子浓度升高，而髓质间液钠离子，氯离子浓度降低，使渗透压梯度差降低、肾小管浓缩功能下降，从而导致水，钠离子，氯离子的排泄增多。高度选择性血管加压素V2受体拮抗剂：托伐普坦、利伐普坦。该类药物是选择性的血管加压素V2受体拮抗剂，与血管加压素V2受体的亲和力是天然精氨酸血管加压素（AVP，又称抗利尿激素ADH）的1.8倍。当口服给药时，15~60mg剂量的托伐普坦能够拮抗AVP的作用，提高自由水的清除和尿液排泄。临床上常根据腹水量的不同，选择不同的利尿类药物，其剂量也有所不同。1级腹水或初发腹水，可单独给予螺内酯，不推荐使用托伐普坦。推荐起始剂量每日40~80mg，每日1~2次口服。若疗效不佳时，可逐渐增加剂量或联合呋塞米。螺内酯最大剂量为每天400mg。呋塞米推荐起始剂量每天20~40mg，每日1次口服或静脉注射。若疗效不佳时，可逐渐增加剂量。呋塞米最大剂量为每天160mg。2级腹水及3级腹水或复发性腹水时，螺内酯联合呋塞米疗效要优于螺内酯序贯或剂量递增治疗，且高钾血症发生率显著降低。因此，推荐螺内酯与呋塞米起始联合使用，螺内酯与呋塞米按100:40应用，即螺内酯每天100mg，呋塞米每天40mg，3~5天可递增螺内酯与呋塞米的剂量，直至最大剂量。应根据患者的尿量情况调整利尿剂的用量。治疗应答差者，可应用托伐普坦。应用利尿药物时应注意利尿药的不良反应及并发症。利尿药物常见的不良反应有：螺内酯：高钾血症、行走不协调、男性乳房发育胀痛、女性月经失调。呋塞米：体位性低血压、低钾、低钠、心律失常。托伐普坦和利伐普坦：口渴、高钠血症、肾功能衰竭等。这些并发症常出现在治疗开始的1周内，因此在用药3天内监测血肌酐（SCr）、血钠、血钾浓度。监测随机尿钠与尿钾比（Na/K），可以评估药物是否有应答，若尿钠与尿钾比（Na/K）＞1或尿钠排泄＞50mEq/d，说明利尿药物有应答反应。3、避免应用肾毒性药物：肝硬化腹水患者慎用的药物包括：氨基糖甙类抗菌药物单用或与氨苄西林、美洛西林、头孢类等抗菌药物联用均可增加肾毒性；造影剂有可能加重肾功能异常患者肾脏损伤的风险。二、二线治疗1、合理应用收缩血管活性药物和其他利尿药物收缩血管活性药物有：特利加压素、盐酸米多君。①特利加压素特利加压素通过激活血管平滑肌V1受体，增加肠系膜血管及周围血管阻力，平均动脉压增加，心输出血量减少，从而导致门静脉血流减少，压力下降。在大量腹腔放液后给予特利加压素（每天6~12mg）联合人血白蛋白（每天每公斤体重1g）可以有效预防大量放腹水后循环功能障碍及肝肾综合征。特利加压素的禁忌证为孕妇及未控制的高血压，相对禁忌症为缺血性心血管疾病等。不良反应为腹部绞痛、大便次数增多、头痛和动脉压增高等，其不良反应与剂量及静脉点滴速度有关。其用法为每次1~2mg，每12小时一次静脉缓慢推注或持续静脉点滴，有治疗应答反应则持续应用5~7天。如无反应，每次1~2mg，每6小时一次静脉缓慢推注或持续静脉点滴，有治疗应答反应则持续应用5~7天。停药后病情反复，可再重复同样剂量。如无反应可增加剂量，最大剂量每天不超过12mg。②盐酸米多君盐酸米多君为α1受体激动剂，经酶促水解，代谢为药理学上有活性物质脱甘氨酸米多君，脱甘氨酸米多君导致心输出量和肾血流量的轻度减少。可增加肝硬化顽固性腹水患者24小时尿量和钠排泄，对非氮质血症肝硬化腹水患者有较好的效果。用法为每次12.5mg，每天3次口服。其他类利尿药物有两类，分别是噻嗪类利尿药和保钾利尿药。噻嗪类利尿药主要有氢氯噻嗪，保钾利尿药主要有盐酸阿米洛利和氨苯喋啶。①氢氯噻嗪通过抑制近曲小管、肾小管髓袢升支对钠、氯离子重新吸收，促进钠、氯、钾离子的排泄。用量为每次25~50mg，每日1~2次。氢氯噻嗪可引起糖代谢紊乱与胰岛素抵抗，可诱发或加重糖尿病的发生。因此不建议肝硬化腹水患者长期使用。不良反应与呋塞米相似。②盐酸阿米洛利和氨苯喋啶盐酸阿米洛利为较强的保钾利尿药，其作用部位为远曲小管和皮质的集合管，降低该部位氢、钾分泌和钠、钾的交换，因而保钾利尿。常和氢氯噻嗪、呋塞米合用，因不经肝代谢，肝功能损害者仍可应用。与噻嗪类或袢利尿剂合用有协同作用，如果螺内酯不能耐受可用盐酸阿米洛利替代治疗，但是效果不如螺内酯。用量为每天10~40mg。盐酸阿米洛利的副作用有恶心、口干、腹胀、头昏、胸闷等，一般不需停药，长期应用本品，应定期查血清钾水平。氨苯喋啶不良反应为偶发头痛、口干、低血压、皮疹及胃肠道反应。长期服用可致高血钾、糖尿病。高血钾患者及肝、肾功能不全、孕妇禁用。2、大量放腹水及补充人血白蛋白腹腔穿刺放腹水是顽固性腹水的有效治疗方法，也是快捷、有效缓解患者腹胀的方法。大量腹腔穿刺放液可使部分患者出现低血容量、肾损伤及循环功能障碍等不良反应。研究表明，连续大量放腹水（每天4~6升）同时补充人血白蛋白，较单用利尿剂更有效，并发症更少，一般每放1000毫升腹水补充人血白蛋白6-8g。3、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）TIPS是治疗顽固性腹水的有效方法之一，可以作为需要频繁进行腹穿放腹水或频繁住院患者（每月住院≥3次）或肝移植患者的过渡治疗。研究显示，TIPS不仅可以缓解门静脉高压，缓解腹水，还能改善尿钠排泄和肾脏功能，但是TIPS后肝性脑病的发生率略高，约为25%~50%，60岁以上患者风险更高。TIPS的绝对禁忌证包括：肝性脑病、心肺疾病、肝功能衰竭（胆红素5.8mg/dl以上）、脓毒血症和70岁以上的高龄。4、停用非甾体类抗炎药及扩血管活性药物①非甾体类抗炎药，如布洛芬、阿司匹林等，会导致急性肾衰竭和低钠血症；②扩血管活性药物，如血管紧张素转化酶抑制剂（如依那普利等）和血管紧张素受体拮抗剂（如缬沙坦等）会引起血压降低和肾功能损伤；三、三线治疗1.肝移植对Child C级肝硬化合并顽固性腹水患者优先考虑肝移植。肝移植前尽可能控制急慢性肾损伤及感染，在等待肝移植的患者中，对血管活性药物治疗有反应者，有可能延缓进行肝移植时间。2、腹水浓缩回输腹水浓缩回输可提高药物治疗无反应的失代偿期肝硬化顽固性腹水患者的生活质量，改善部分患者的症状，对肾功能无明显的影响，也可作为一种有效的姑息性治疗方法。但大部分患者可出现发热。综上所述，乙肝肝硬化腹水重在预防和早期发现，以及规范的治疗。在乙型肝炎阶段及时启动抗病毒治疗，是预防肝硬化及预防肝硬化失代偿腹水等并发症的最有效手段，这已被大量的研究所证实。没有肝硬化，就基本不会出现门静脉高压，也就基本不会出现门静脉高压引起的腹水。只有乙肝病毒得到有效的控制，肝纤维化才有可能停止甚至逆转，肝硬化也有可能停止进展甚至部分的逆转。只有抗病毒才有可能防止乙肝肝硬化。只有抗病毒才有可能阻止乙肝肝硬化的进展。只有抗病毒才有可能避免乙肝肝硬化失代偿腹水。只有抗病毒才有可能最大限度的改善乙肝肝硬化腹水患者的生存质量和延长生存期。因此乙肝肝硬化腹水的患者必须抗病毒治疗，必须长期的抗病毒治疗，必须终生的抗病毒治疗，切记不能停药。除了抗病毒治疗和限盐利尿治疗之外，乙肝肝硬化患者日常生活中也应注意避免劳累和过度运动，以防止诱发腹水。劳累和过度运动往往是乙肝肝硬化出现腹水的常见诱因。例如，80年代中期曾接诊过一位肝硬化腹水患者，她以前没有出现过腹水，退休一年，每月都要乘公交车去单位领退休金。这次发病前去单位领退休金，只拿了单程的钱，想着领完退休金就有回来的路费了。然而她到单位之后发现会计到外地开会，当天退休金领不到了，她也不想找之前的同事借钱，想着从单位到家也不远，就七八站路，便决定走路回家。从单位到家走了一个半小时，到家之后感觉有些疲劳、腹胀，腿也肿了起来，也不想吃饭，第二天去医院检查发现了腹水。这个事例说明劳累和运动可以引起肝硬化失代偿腹水。肝硬化患者在日常生活中应尽量避免劳累和运动。日常生活中过多的钠盐摄入也是肝硬化失代偿腹水的诱发因素之一。钠盐摄入量过多会出现钠水潴留，诱发腹水。因此，肝硬化患者在日常饮食中应控制钠盐的摄入量。一般没有腹水情况下，每天钠盐摄入量以3～5g为宜，有腹水时钠盐摄入量每天不超过2g。同时，在肝硬化合并有其他疾病时也应避免服用对肾脏有损害的药物。乙肝肝硬化腹水重在预防，预防最有效的手段就是及时、规范、持续的抗病毒治疗。乙肝肝硬化患者在抗病毒药物的基础上，控制劳动及活动量，也就是说避免劳累和避免超量的运动，控制钠盐摄入，在一定程度上会防止诱发腹水的出现，也会减轻腹水的程度以及有利于腹水的消除。乙肝肝硬化患者一旦出现乏力、腹胀，尤其是进行性加重的乏力、腹胀、下肢水肿、短时间内体重和腰围明显增加，应警惕和考虑是否有腹水发生。如有上述情况应及时就诊，可行腹部物理检查及超声检查，以判断是否有腹水。一旦有腹水应及时规范治疗，必要时住院。本文著作权归作者所有。商业转载请联系作者获得授权，非商业转载请注明出处。本文系安敬军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年08月16日6283
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