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王晏美主任医师 中日医院 肛肠科 微博地址：http://weibo.com/1687505121/profile?topnav=1&wvr=5▲以前听说国外看个牙要做全身检查，所以看牙很贵，现在这种情况在国内已经不足为奇了。今天一“肛瘘”患者，虽然位置高，指诊就可清晰触及瘘管位置、粗细和走向，但之前在一家医院被做了核磁、加强CT、B超和结肠镜四大检查，这有必要吗？不说费用，就这CT，一次的辐射量约相当于照300张X光片啊。▲一些网上咨询儿童脓肿和肛瘘的患者家属提到当地医院建议给孩子行“挂线治疗”，这是非常错误的。挂线疗法不仅不会减轻对局部的损伤，还会加重瘢痕，对孩子肛门功能会造成严重影响。儿童肛瘘一般都比较表浅，直接切开就可以了。▲下午两例高位瘘手术，关于外口与内口的关系，再次颠覆经典的索罗门(Solomen)定律。两例患者的外口都是在肛门横线前侧，距离肛缘只有2cm，但瘘管均延伸到肛门后侧肛直环上。索罗门定律告诉我们，肛门横线前侧的外口只有超过5cm，内口才会在后侧。定律也有不准的时候，肛瘘变化无常。▲在电梯里听到的对话。一个肛瘘患者出院了，朋友来接，问：“你用的是传统方法还是PPH？”真是无语，看看现在的宣传都把人们误导成啥样。▲三伏天，天气炎热，昼长夜短，如果不注意休息，往往导致人体过度疲劳，免疫力下降，罹患多种疾病。最近肛肠门诊患者中肛周感染性疾病所占比例显著上升。下图患者是一例双侧臀部广泛脓肿，患者非常痛苦。建议保证睡眠，多饮水，饮食清淡，一旦有肛周不适，及时医院就诊。▲这是一例肛周化脓性汗腺炎，当地已三次手术治疗，现创面较大，直肠与肛周组织分离，创面仍在继续感染。该病是大汗腺感染后在皮内和皮下组织反复发作，广泛蔓延，形成范围较广的慢性炎症、小脓肿，复杂性窦道和瘘管。本病长期不愈有恶变可能，早期应尽量药物治疗，后期主要靠手术。但不可将其当肛瘘治。经我们病理检查，该患者已确诊为“梭型细胞肿瘤”，是否属恶性尚需免疫组化染色检查。肛周感染性疾病如果复发发作、久治不愈，必须要做病理检查。▲【是真的吗】肛周脓肿不及时治疗会危及性命。是真的！肛周脓肿导致死亡的病历国内屡有发生。肛周脓肿刚发生可能只是一个部位，但迁延不治，会扩散造成肛周大范围感染，严重者引起感染性休克、甚至死亡。同样属于肛周感染的坏死性筋膜炎死亡率更高。所以一旦出现肛周感染千万不要大意。▲【是真的吗】肛周脓肿自行溃破后必形成肛瘘，脓肿和肛瘘必须通过手术才能治愈，是真的吗？不是！有个直肠黏膜下广泛脓肿的患者，给予抗炎治疗后自行溃破，现在完全愈合，免了一刀。另一例患者会阴处肛瘘，只作外口扩创处理，也完全治愈。两例患者至今过去已经数月，未再复发。▲肛瘘不愧是肛肠良性疾病中第一麻烦疾病，没有最难，只有更难。本周手术的肛瘘，高位的，复杂的，高位复杂的，高位马蹄的，高低位联合同时复杂的，基本都占全了。过去认为低位才有马蹄的，现在看这个理论是错误的。肛瘘难治的最主要原因是病情变化大，少有规律可循，多数麻烦的肛瘘最终是靠经验来战胜。▲本周迎来肛瘘和肛周脓肿发病高峰，80％的手术都是这类患者。夏季气候炎热，常致阳气宣发太过，加上防暑降温过度贪凉食冷而使内寒过甚，导致体内阳气虚衰。同时夏季湿毒之气较盛，各种病菌滋生。这种正虚邪盛的变化最终导致了疾病的发生。预防的关键在于健脾清心养肺，多食红色温性食物而非生冷寒凉。▲上午一台较“麻烦”的肛瘘手术，后侧位瘘管穿过肛直环，周围瘢痕很重，患者曾在北京某肛肠医院切开引流。其实如果第一次直接行根治术就不会这么麻烦了。现在很多医院对肛周脓肿仍采取先引流后根治的两次手术法，这种习惯很不好，既增加了一次手术的痛苦，又使病情变复杂，增加手术创伤▲昨天下午又是两台高位复杂肛瘘。1例是直肠后间隙和骨盆直肠窝脓肿，去年5月曾经手术一次。1例病史已经数年，已在直肠下端形成环形瘢痕环影响排便。高位肛瘘对肛门直肠的破坏非常严重，建议患病后尽量早期合理治疗，不要拖延，避免低位变高位，简单变复杂。▲下午一台双马蹄型高位肛周脓肿手术费了一个小时才完成，患者06年发病拖延至今，虽然曾经两次手术，但病情仍不断加重。最近像这样外地来京的高位复杂肛瘘越来越多，由于病情重，住院时间相对长，后面患者排队住院等候的时间就会长，住不进来的患者只能耐心等待了，现在住院真的是难。▲上午一台较“麻烦”的肛瘘手术，后侧位瘘管穿过肛直环，周围瘢痕很重，患者曾在北京某肛肠医院切开引流。其实如果第一次直接行根治术就不会这么麻烦了。现在很多医院对肛周脓肿仍采取先引流后根治的两次手术法，这种习惯很不好，既增加了一次手术的痛苦，又使病情变复杂，增加手术创伤。▲春节来临，有一种肛肠病又将进入发病高峰，这就是肛周脓肿。饮酒、过食油腻和熬夜及长途奔波过度疲劳是四大发病主因。该病是一种非常痛苦的疾病，肛门疼痛、发热、纳差、夜不能寐，而一旦发生就只有手术才根治，否则将形成肛瘘。过节更应注意劳逸结合、饮食有度。▲今天一个肛瘘患者，自诉国庆长假自驾车去趟上海，回来就中枪。疲劳是肛周脓肿和肛瘘的最直接病因，想避免，请注意劳逸结合。▲肛瘘，肛周脓肿是肛周变化最复杂的疾病，特别是比较重的，一方面要尽快手术，另一方面更要合理手术，前者是救命，后者是保肛，两者都重要。▲肛周良性疾病中，手术难度和变数最大的是肛瘘。国内曾有20余次手术仍未治愈的病例。主要原因是很多肛瘘瘘管走形复杂，深浅不一，多少不一，尤其是跟肛门肛门括约肌的关系错综复杂。现在没有一种方法适用所有肛瘘，手术是否成功决定因素是临床经验。建议患病后要早治，最好是脓肿阶段一次手术治愈。▲肛周脓肿也可致人死亡。一内蒙学生治疗一例肛周脓肿患者，抗炎，抽脓减压，10天后病情加重，转院治疗，诊断为坏死性筋膜炎、脓毒症。经20天治疗无效死亡，年仅31岁。学生被告上法庭。患者责任？医者责任？官司正在进行中，我不在这里做评论，但本不该这样，千万不要小看肛周感染性疾病。2013年08月02日
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贾小强主任医师 中国中医科学院西苑医院 肛肠科 患者： 肛瘘4个月 请问肛瘘形成后，外口流出的脓液是如何产生的，由内口流入还是瘘管本身产生脓？如果内口愈合，而瘘管里脓也清理干净，是否就不再产生脓？泉州生产的国药准字外用药 赛霉安 可以治愈肛瘘吗，中医药有办法治愈肛瘘吗？气罐拔罐 负压拔脓是否有利于康复？HCPT微创治疗肛瘘效果如何？中国中医科学院西苑医院肛肠科贾小强：肛瘘是肛周脓肿破溃或切开引流后，脓腔壁缩小成管道而形成，肛瘘之所以难以自然愈合，是由于存在内口的缘故。瘘管管壁是由炎性肉芽组织及坏死组织构成，能够不断产生脓液。内口是肛周脓肿及之后形成的肛瘘的原发感染源，多数情况下，内口是无法自然愈合的，因此常需手术治疗。2012年06月09日5178
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李震东副主任医师 山东第一医科大学第二附属医院 普外科 有史以来肛瘘这个看起来不起眼的疾病就以它的高发病率和高复发率一直困饶着人们，不少患者虽经治疗还是反复发作，有的甚至经过手术仍有愈而复发，病期可达数年或数十年之久。所以，肛瘘特别是高位肛瘘是当今世界上公认的外科领域内难治性疾病之一。凡是得过肛瘘的人都有这样的经历，起初会认为那只不过是一个小小的瘘疮，只要打打针、吃一点消炎药或者涂一些药膏就会痊愈了。殊不知，过了一年又一年，只要身体稍微劳累或大便异常则肛瘘就会再度发作而引起痛苦，到头来还是需要医生手术解决。正因为这种侥幸心理，有些病人延误了治疗时间使病情逐渐加重甚或经久未愈而出现恶变情况。因此，我们奉劝得了肛瘘的患者朋友们，有病应尽早手术治疗，只有手术才是唯一的治愈办法。为什么这样说呢？让我们从头讲起。 肛瘘又称肛门直肠瘘，是指直肠、肛管与肛门周围皮肤相通的瘘管，也就是说自肛管直肠内有一管道通向肛门周围皮肤。根据记载我国是认识该病最早的国家之一，在成书于战国以前的《山海经》中已明确提出了瘘的病名，并记载了治疗瘘疾的方法。在《神农本草经》中已经确定了专用病名和治疗方法。在明代我国医学最早提出用“挂线术“治疗肛瘘并沿用至今。西医将肛瘘称为fistula，从最早认识到现在也有上千年的历史。但那时无论国内还是国外对肛瘘的解剖认识还不详细，因而治疗方法也都很原始，只是近百年来人们对肛瘘病因、病理的认识才有了突破性进展，因而治疗方法也有了很大的改进。 一般说来，肛瘘是肛门周围脓肿的后遗症，即脓肿自行破溃后或被医生单纯切开引流后，脓腔逐渐萎缩变细而形成的一个管道。暴露在肛门外的开口叫瘘的外口，在肛管直肠内的开口叫瘘的内口。内口实际上就是最初肛门腺感染的“祸根”所在，它常常位于直肠肛管交界处。人体在正常情况下内口是肛门周围腺体通向肛管直肠的通道口，具有排出腺液，滋润大便、有利于大便排出的作用。在异常情况下，因感染而形成肛门脓肿，这时由于炎症的刺激使内口增大脆性增加，以后就形成肛瘘。正是由于这种内外口的相互贯通，所以常有分泌物或稀便从肛内自瘘管外口溢出，这样一来，瘘管自然就不能自愈了，即使使用药物也只是暂时的保守治疗方法，而不能达到彻底治愈的目的。 在症状表现上，病人一般有肛管直肠周围脓肿的病史，表现为全身发冷发热，肛门周围发红、肿胀、跳痛、食欲茶、大便秘结、坐卧不宁等，以后自行破溃或被手术切开，自破溃或切开处不断排出脓血性分泌物，有时瘘口暂时封闭，经一段时间后封闭的瘘口再破溃排脓，如此反复发作。另外，肛瘘除了有分泌物外，病人还经常出现肛门瘙痒、潮湿，一旦感染局部疼痛加重并伴有体温升高，反复发作的病人在瘘管外口可出现肉芽增生并有明显的条索状物通向肛管内。 临床上我们常将肛瘘分为简单肛瘘和复杂肛瘘两种，每种肛瘘按内口的高低又分为高位肛瘘和低位肛瘘。简单肛瘘只有一个内口外口，复杂肛瘘则有多个瘘管和外口；在专业领域里划分简单肛瘘和复杂肛瘘以及高低位肛瘘的原则主要是根据内口位置的高低和走行确定的。简单的说就是内口在肛管直肠环平面以上者为高位肛瘘，在其以下者为低位肛瘘，但位置的高低需经临床医生经过仔细检查才能得出诊断，病人本身无法确定。简单的低位肛瘘位置浅、瘘道直，手术较容易；复杂的低位瘘，因内口位置不高，故手术也不复杂。但高位肛瘘无论是简单还是复杂瘘，手术都相对较难，主要是因为瘘管走行的位置在肛门直肠环以上，如果处理不好瘘管和内口，手术就会失败，容易复发甚至造成肛门失禁，给病人造成很大的痛苦。 那么，患了肛瘘怎么办呢？首先不要畏病忌医，要到医院找专业医生给以明确诊断，同时提醒广大患者，一定要去正规医院的专科门诊进行诊治，因为第一次手术的失败会给再次手术造成困难而且容易复发。不要轻信那些“不住院、不手术、不复发、花费少、效果好”的小广告。我们就经常碰到在那些不正规、缺少专业知识的医疗机构手术后短时间内复发而再来我院治疗的患者。目前，国内治疗简单肛瘘的手术方法大同小异，即将内外口全部切开，使创面完全开放，然后经过换药使创面达到愈合。治疗低位复杂肛瘘、高位肛瘘（包括简单的和复杂的），则因医疗技术水平的差异而存在着很大区别。在很多医院治疗低位复杂瘘的方法是将所有外口几管道全部切开，这样一来，疮口虽然愈合了，但手术后的痛苦和瘢痕却是巨大的；而治疗高位肛瘘则多采用传统的挂线疗法，虽然安全可靠，但挂线术同样存在着相似的问题，而且手术后愈合时间长，病人痛苦大，。此外，根据我们多年的临床观察还发现，挂线术还有易复发和引起肛门沟状缺损的问题。因此，在治疗低位复杂肛瘘和高位肛瘘时，我们根据引进的目前国内比较先进的“安氏疗法”原理，对术式作了大胆改进，采用主灶切开、对口引流的方法治疗低位复杂瘘，采用主灶切开加胶管引流术的方法治疗各种高位肛瘘，使患者不但减轻了术后痛苦也减少了各种并发症的发生，通过多年的临床观察和随访，取得了较好的治疗效果，且具有很大的医疗推广价值。2012年03月08日5042
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冯庆丰主治医师 济源市人民医院 肛肠科 肛瘘是肛管直肠与肛门周围皮肤之间的异常通道。2000多年来，肛瘘的高发病率和高复发率，一直困扰着人们，不少患者虽经多次手术反复发作不愈或愈而复发，病期可长达数年甚至数十年之久。所以肛瘘，特别是高位肛瘘是当今世界公认的外科领域内难治性疾病之一。 通常外科对瘘的解释是联接两个开口于上皮组织的肉芽管道。如果管道的一端不是开口于上皮组织，或只有一端开口者称为‘窦道’，肛瘘一端开口于肛窦，一端开口于肛门周围皮肤，中间是纤维组织形成的肉芽组织管道，这是一种典型的瘘，因为是位于肛管和肛门周围，所以‘肛瘘’是非常贴切的名称。肛瘘是肛门周围脓肿的慢性化阶段，是由于肛腺感染引起的一种特定的疾患。 肛瘘有三个基本的组成部分，即外口，瘘道和内口。外口是肛门直肠周围脓肿破溃或切开的口，位于肛门周围的皮肤，有的靠近肛门，大多距离肛门2-3cm，有的距离肛门较远，有的是一个，有的是多个。外口有的与皮肤等平，有的凹陷，有的突起。也有的在肉芽组织当中。由外口的大小数目位置可推断肛瘘的种类。瘘管包括主瘘管和支管，主瘘管是内口与原发外口之间的瘘管，有的直有的弯，可以围绕肛门括约肌有前后上下不同的走向。内口是肛瘘病变的起源处，绝大多数位于肛窦之内。根据肛腺感染理论，肛瘘内口从不在齿线肛窦之外。2011年11月26日3464
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于秀芝副主任医师 驻马店市中心医院 肛肠科 肛门直肠瘘简称肛瘘，是肛门直肠周围脓肿破溃或切开排脓后，脓腔逐渐缩小而形成的瘘道。肛瘘是常见病、多发病，在我国发病约占肛门直肠疾病的1.67%~3.6%,其患病率占肛肠疾病的10%~20%，占外科疾病的6%左右。发病年龄以20~40岁青壮年为主，婴幼儿发病者也不少见，男性婴儿明显多于女性婴儿，其比率为5:1。一、肛瘘的症状 1、流脓肛瘘的主要症状，脓液多少与瘘管长短和多少有关，时有时无，由于脓性分泌物不断反复流出，患者常感到肛门处湿润、内裤不净。 2、疼痛瘘管通畅无炎症时常不感疼痛，只感觉局部发胀和不适，行走时加重。当瘘管感染或脓液排出不畅而肿胀发炎时，可引起疼痛。内瘘时常感到直肠下部和肛门部灼热不适，排粪时感到疼痛。 3、瘙痒由于脓液不断刺激肛周皮肤，常感觉瘙痒，肛周潮湿不适，皮肤变色、表皮脱落，纤维组织增生和增厚，有时形成湿疹。 4、排便不畅 复杂性肛瘘口久不愈，可引起肛门直肠周围形成大的纤维化瘢痕或环状的条索，影响肛门的舒张和闭合，大便时感到困难，有便意不尽的感觉。5、全身症状急性炎症期和复杂性肛瘘反复发作时，可出现不同程度的发热、或伴有消瘦、贫血、体虚等长期慢性消耗症状。二、肛瘘诊断1、肛门指诊：在肛门周围、肛管及直肠下端进行触诊，根据手感来判断触痛、硬结、索状物及凹陷等与肛瘘的关系，借以判断肛瘘管的走行及内口。2、探针检查：用探针从瘘外口伸入瘘管，食指伸入肛管，多数探针可在齿线处的内口穿出。对瘘道弯曲者，探针多不能顺利穿过，切忌用力过猛，使探针穿破瘘管壁，造成新的感染。3、美蓝标记：将一块适中的纱布放置于肛门内，而后将5%的亚甲蓝水溶液由外口注入瘘管，然后轻轻将纱布拉出，观察内口的位置。尔后，用窥器扩开肛门，在齿状线附近，着色最显着处，以肛窦钩或探针探查，多数可发现内口。4、诊断肛瘘的其他方法：如X线检查、肛门直肠腔内B超、磁共振成像、螺旋CT、肛管压力测定等检查方法。三、治疗方法目前治愈肛瘘的唯一方法是手术治疗。常见的手术方式有：肛瘘切除术、肛瘘切除缝合、肛瘘切开挂线术、肛瘘切开挂线部分旷置术等。四、术后注意事项手术后伤口的处理和护理关系到手术的成败,所以非常重要 1、要注意局部清洁：术后每日坐浴,对初次坐浴的病人要观察有无不适；每日更换敷料。2、肛瘘挂线术后病人,应注意橡胶条是否过 松或过紧,根据情况作适当调整。3、肛瘘切开术后48~72小时内,观察伤口外面敷料,检查伤口引流情况.伤口愈合的后期,要注意肛管内创面,每隔数日行直肠指诊扩张肛管,防粘连。4、术后排尿困难腹胀,可听流水声等方法诱导,术后便秘可服缓泻药物。 五、预防肛瘘疾病的措施有：(1)防治便秘和腹泻，对预防肛周脓肿和肛瘘形成有重要意义。(2)及时治疗肛隐窝炎和肛乳头炎，以避免发展成肛周脓肿和肛瘘。(3)积极治疗可引起肛周脓肿的全身性疾病，如克隆氏病、溃疡性大肠炎、肠结核等。(4)如肛门灼热不适，有下坠感，要及时诊治。(5)建立正常的生活内容(膳食平衡)，养成良好的排便习惯，每日排便后坐浴，保持肛门清洁，对预防感染有积极作用。2011年11月02日3070
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罗敏副主任医师 湖南中医药大学第二附属医院 肛肠科 1、什么是肛瘘，肛瘘有哪些症状? 肛瘘即是指肛门直肠瘘。它是肛门周围脓肿破溃后的后遗疾患。瘘和窦不同，窦是只有一个向外疮口的管道，虽也有分泌物及脓血从疮口流出，但与体内是不相通的。肛瘘则有管道与直肠内疮口及肛门外疮口相通，直肠内的疮口称为内口，肛门外疮口称为外口。肛瘘的主要症状是流脓、肛门湿痒及疼痛。流脓多少与炎症情况有关。急性炎症期流脓多，且常有臭味，由于瘘管弯曲，分支多，引流不畅，常常有积脓。慢性炎症期流脓少，时有时无，脓汁稀淡或呈米泔样分泌物。肛门瘙痒是由于从瘘外口流出的分泌物刺激肛门局部皮肤所致。疼痛是由于引流不畅，分泌物堵塞管道，或反复发炎引起，疼痛可以为胀痛或肛门灼痛，如果无积脓堵塞，则一般无疼痛。肛瘘炎症期还可伴有全身症状，如畏寒发热，周围血象增高。如果长期化脓形成复杂性肛瘘，还可伴有贫血、消瘦、食欲不振等。2、肛瘘是如何形成的？ 肛瘘系指与肛管或直肠腔相通的瘘管而言，肛瘘是肛门直肠周围脓肿破溃后的后遗症。瘘管一端通于肛管内肛窦和肛腺的感染灶，称内口；另一端通至肛门周围皮肤，称外口。民间根据它的主要症状，是从肛门周围皮肤上的疮口不断地向外流脓和脓血，就像破房子经常漏水一样，故古人把它命名为“肛瘘"。严重的肛瘘见粪便流出，故人们更形象的比喻称之为"老鼠偷粪"。瘘和窦不同，瘘是在体内和体外有两个瘘口互通的管道，它可以向体外漏出分泌物和脓汁。窦是有窦底，只有一个向外开口的窦道漏出分泌物及脓血的特点。临床上瘘管与窦道是有所区别的，切不可将二者混为一谈。肛瘘的形成，是肛门直肠周围脓肿发展的必然结果，形成肛瘘大致要经过四个阶段： 第一个阶段，肛隐窝、肛门瓣感染发炎。开始仅限于局部的炎症，这时若未能及时治疗，炎症即可以向肛门周围蔓延。 第二个阶段，炎症从局部的肛隐窝和肛门瓣开始，逐渐蔓延扩散，形成肛门直肠周围炎。如果炎症不能得到控制，就可能侵入到抗病能力低的组织间隙之中。 第三个阶段，由于肛门直肠周围组织间隙的抗病能力下降，便成为病菌入侵、扩散、积聚繁殖的地方，致使这里的组织容易感染发炎，正不胜邪，而形成肛门直肠周围脓肿。若肛门直肠脓肿在早期能够处理得当，往往可使脓肿消散治愈，不遗留后遗症；如延误早期的治疗时机或处理不当，组织坏死脓液可顺其局部间隙扩散，使病情加重复杂化，因此应尽早手术切开引流，使脓液排泄，控制炎症发展。 第四个阶段，肛门直肠周围脓肿自行破溃或经切开引流换药处理后，脓腔虽逐渐缩小，但溃疮却久不收口，这时腔壁已形成结缔组织增生的坚硬管道壁，中间遗留之空隙，这就是瘘道，脓液经常顺从瘘道流出，反复感染，反复发作，经久不能自愈，而成为瘘管。3、肛瘘怎样治疗？ 没有一种技术适合所有肛瘘的治疗，因而肛瘘的治疗是根据外科医师的经验和判断来施行。应权衡括约肌切断的程度、功能损伤和术后治愈率。如何解决好既使肛瘘得以根治，又能保护好肛门的功能这一矛盾，仍是一个棘手的问题。现根据我们的临床经验并结合国内外相关报道对这一问题作一扼要的讨论。 2001年5月间，在湖南省卫生厅中医局重点项目资助下，我们在中国期刊网（www.cnki.com）检索出1994.1-1999.12间有关肛瘘治疗的文献报道，共计131篇，进行统计分析，探讨肛瘘的手术治疗规律。 在95篇手术治疗报道中共提及手术名称47种，它们主要由7种基本术式构成即切开、切除、挂线、缝合、旷置、扩创、引流7项。各术式出现的频率为：引流95次，100%；扩创93次，97.9%；切开法86次，90.5%；挂线66次，69.5%；旷置32次，33.7%；缝合14次，14.7%；切除9次，9.5%（见表1）。 表1 七种基本术式在各类肛瘘手术治疗中使用频率低位 低位 高位 高位 总计单纯性 复杂性 单纯性 复杂性 (n,%) (n,%) (n,%) (n,%) 切开术切除术挂线术缝合术旷置术扩创术引流术5(71.4%) 24(88.9%) 26(71.4%) 35(71.4%) 892(28.6%) 4(71.4%) 2(71.4%) 0(0) 91(14.3%) 5(71.4%) 25(71.4%) 34(71.4%) 660(0) 9(71.4%) 3(71.4%) 2(71.4%) 140(0) 8(71.4%) 0(0) 24(71.4%) 325(71.4%) 27(100%) 26(71.4%) 35(71.4%) 937(100%) 27(100%) 26(71.4%) 35(71.4%) 95 表明引流、扩创和切开三项术式是肛瘘非保守治疗的主要术式，使用频率均高达90%以上。挂线术的使用率为69.5%，由此可见该术式在肛瘘的手术治疗中也不可或缺，尤其是解决高位肛瘘，更凸显出中医的特点特色和优势。而配合使用的旷置术和缝合术的频率分别为33.7%和14.7%；切除术仅占10%以下。由上表可见在低位肛瘘的手术过程中切开术、扩创术和引流术的使用较频，在高位肛瘘的手术过程中切开、扩创、挂线、引流术使用较频：另外旷置术在复杂性肛瘘的手术过程中较单纯性频繁。 很多研究由于人群差异，肛瘘分类和功能障碍的定义不同以及随访时间长短不一，报告肛瘘手术的结果有很大的差异性。近年来应用传统中医与现代医学结合的方法，采用挂线、旷置、内口修补、脱管、皮瓣移植、切缝挂线引流、线管引流法等综合的治疗方法，抗生素的正确应用，术中注意肛门括约肌的保护，临床上在维持肛门节制功能，减少复发和术后并发症方面取得了长足的进展。但仍存在各种后遗症和多次手术等问题。所以如何从真正意义上减少复发，提高疗效，保护肛门节制功能，保持肛门形态和功能的完整性有待进一步的研究和探索。 正确处理内口和原发病灶是手术的关键，手术中对内口必须彻底切除,可借助探针、指诊、染色、造影、瘘管外口牵引法,边切边查,认真找到内口,避免动作粗暴造成假道及假内口。（1）肛瘘切开扩创术的基本原则包括：明确从内口到外口的整个瘘管，确定和清除主管和支管。肛瘘切开术较肛瘘切除术更好，尽管两者的复发率相似，但后者创口大，愈合时间长，肛门失禁发生率高，肛瘘切除缝合术是将病变组织彻底切除后，缝合创口，如处理恰当，效果良好，但一般认为运用此法必须合理选择病例和严格掌握无菌操作技术，病例选择应以低位直型单纯性肛瘘为主。该法易导致感染复发，失败后反使治愈日期延长，病情更复杂。 肛瘘手术既要求根治疾病,又要求保留肛门的正常功能和形态,这是非常困难的。如果只强调根治疾病,沿瘘道切开,盲目切断肛门括约肌,形成大的切口,利于引流,但结果造成臀部和肛门周围畸形和大便失禁。如果仅仅为了保存肛门括约肌的功能,术后又面临复发的问题。因此,施行手术时必须严格遵循治疗原则,选择疗效最好、损伤最小的手术方式。（2）挂线是应用一种弹性材料，贯穿瘘管并固定。应用挂线可促进沿瘘管的括约肌周围纤维化，以便最终行肛瘘切开术，或逐步紧线，这样括约肌缺损和肛门失禁的程度是有限的。挂线疗法不易引起肛门失禁的原理是:(1)线的异物刺激作用,可引起括约肌周围产生炎性反应,而使局部纤维化,将肌端粘连固定;(2)线的机械勒割,缓慢分离作用,可使局部组织边分离,边生长修复,不会引起排便失禁;(3)挂线作为病灶深部的导线,具有良好的引流作用,可减轻感染,促进创面的愈合。 挂线组织应少,不宜大束挂线,这要求术中应尽可能敞开病灶,只对肌肉组织部分行挂线处理,从而使挂线的目的更加明确,同时也可避免单纯挂线时容易遗漏支管、残腔等问题。对大束组织,可采用分组挂线或双挂线,分组挂线可解决大束组织挂线切割不完全,需要再次紧线的问题。对有两处需同时切开挂线者,可先一处紧线,另一处先挂浮线,待第一处紧线切开后,再紧浮线,这样可以避免二次手术或一次手术可能带来的问题。（3）创面引流通畅是肛瘘手术成功的重要保证，肛瘘术后引流不畅会导致创面愈合延期，甚至不能愈合。 ①扩创引流 手术中应切开瘘管、适当扩创，使其呈放射状菱形切口,外宽内窄,充分引流。 ②挂线引流 对合并有难以处理的残腔及内口较大时,应选用挂线引流,术中不应立即紧线,术后换药、牵拉、冲洗、引流,从而刺激内口周围及残腔祛腐生新,然后再紧线切开。对支管及旷置部分可以挂浮线引流。 ③置管冲洗引流 清除主、支管道的盲腔是手术提高疗效的重要环节,部分高位肛瘘,由于位置较深,管腔变窄,其主管顶端盲腔隐蔽,术中将带有侧孔的细硅胶引流管置于瘘管腔内,胶管的外端用丝线缝合固定于创口皮缘上,术后每日用双氧水、生理盐水、甲硝唑等冲洗,约10~15天深部创腔创面转为健康肉芽,无坏死组织,创腔深度变浅时,分次组逐步拆除引流管。 ④开窗旷置引流 视其主管道及支管道的长短决定开窗的数目,以管腔引流通畅为原则,由开窗处伸入刮匙,对瘘管管腔内的坏死组织进行搔刮，予以旷置。各开窗引流窗口之间,注意勿过早粘连或形成死腔。何永恒等对开窗旷置法在肛瘘手术中的应用研究与多中心临床评价中发现：开窗旷置法能减少肛周组织损伤，减轻瘢痕形成，缩短住院时间。 尽管国内外学者对肛瘘，特别是高位复杂性肛瘘的治疗进行了许多有益的尝试，在如何解决彻底清除病灶、降低复发率和保护肛门自制功能的方面，也取得了一定的成绩，但都不十分成熟和规范。 我们认为将切开扩创、挂线、引流术进行适当的选择组合，结合分段开窗旷置术，以治疗各类肛瘘，疗效可靠。并且规范成我科的肛瘘优化治疗方案。 譬如，后位马蹄型肛瘘既要彻底根除原发病灶,又要避免肛管周围组织损伤,特别是保护肛门外括约肌的完整性。因此在手术中应在后位切开扩创使呈放射状梭形切口,寻到内口及主管腔后挂线,扩大两侧支管的外口,搔刮其内腐败组织, 且挂浮线,若管道过长可开窗旷置，如直肠后间隙管腔过深则置管冲洗引流。愈合后瘢痕形成少,保护了肛门功能,大大缩短了愈合时间,减轻了病人痛苦,术后容易护理,治疗彻底而不易复发。 换药对治愈肛瘘非常重要，换药得当与否,不仅关系到创口生长愈合的快慢,且可避免创口延迟愈合。换药时观察有无支管窦道遗留,以便随时得到纠正,而给创口愈合创造更为有利的条件。换药时必须将引流纱条填到创腔内,使肉芽组织由基底部向外生长,直到创面长平,对创面早期的炎症,可用庆大霉素、甲硝唑纱条换药,对创面肉芽水肿,应及时修剪,或用高渗盐水换药。创面生长缓慢者用生肌油纱条换药,以促进创口愈合。换药得当与否,不仅关系到创口生长愈合的快慢,且可避免创口延迟愈合,以及有无支管窦道遗留,以便随时得到纠正,而给创口愈合创造更为有利的条件。 我科治疗肛瘘按照规范化方案，在保证肛门形态与功能的前提下，术前仔细检查内口、主管道、支管道及盲腔，争取彻底清除病灶，使患者一次治愈。4、肛瘘外口有粪或尿流出是怎么回事?肛瘘的主要表现是流脓、肛门湿痒和肛门疼痛。据资料统计，肛门周围瘘管大约有90%以上都和直肠相通。由于肛瘘在直肠内的内口与肛门外皮肤的外口通过管道相通连，所以，当肛门直肠瘘反复发炎，内口不断凹陷而加深加大时，如果排气和排解大便，其气体和大便就很有可能进入内口，最后从外口流出粪便。这时病人就会感到有气体和粪便从外口流出了。如果瘘管刚好在近会阴处，其直肠内的内口又在直肠的前壁，内口因为反复发炎而加大加深，穿破尿道肌层，与尿道相通，则在解小便时就会有尿从外口流出。因此这种肛瘘又叫尿道直肠瘘。如果瘘管与膀胱相通了，就叫肛门直肠膀胱瘘。这说明瘘外口流粪或漏尿是瘘管与其侵犯的部位以及邻近组织器官有关。5、怎样做好肛瘘患者术前的心理准备?肛瘘患者大多经历过肛周脓肿切开排脓手术，由于脓肿切开前，脓腔溢满脓汁，腔内压力增高，坏死组织包裹成囊状，局部浸润麻醉受阻，麻醉药不能均匀浸润到整个脓肿表面，所以切开时仍然会感到疼痛。如果用手指充分扩大脓腔，以使脓液彻底排尽时，患者更感到胀痛难忍。术后虽经抗菌消炎及局部冲洗换药，脓肿最终还是形成了时流脓血水的肛瘘。当医生告知患者肛瘘必须手术才能治愈时，患者自然而然地对手术充满了恐惧感。而那些手术后肛瘘再复发的患者更是忧心忡忡，他们对自己的肛瘘能否治愈甚至缺乏信心。在这种情况下，做好肛瘘患者术前的心理准备，就显得尤为重要。那么作为医务工作者，在接待这些患者时，首先要态度和善，服务热情，言语亲切，使患者在精神上感到愉快，在感情上得到温暖，从而缩短了医生与病人之间的距离，增加了病人对医生的信赖。作为病人及其家属，则要详细地向医生介绍自己的发病经过、治疗情况及现在症状，如实地回答医生的询问，让医生熟悉自己的病情与特点。应明了肛周脓肿切开术时局部麻醉不完全的道理，理解肛瘘疾病只有通过手术(并且是肛瘘形成后，手术做得越早，手术相对越易成功)，才能被彻底治愈的原则。要充分相信自己的医生，特别是专科医生在临床上都积累了不少成功的经验，会对自己的健康负责，同时也是对医生本人的信誉负责。理解肛瘘手术不同于肛周脓肿手术，肛瘘麻醉后一般不再感到疼痛，术后虽有伤口疼痛，医生会给予相应的处理治疗。试着想像，随着肛瘘手术的完成，自己背上的疾病包袱随之也就卸掉了，以后的学习、工作、生活也就正常了。如果病人在这种思想支配下是处于一种积极的心态，自然就增强了战胜疾病、克服手术紧张的信心。如果在术前病人听一听轻松优美的音乐，或与家属及其他病友聊聊天，谈谈与疾病无关的有趣之事，或听听医生治疗这类疾病的成功经验，病人就能稳定情绪，思想放松，就可以明显提高对疼痛的耐受力，平静地接受医生的手术治疗。6、肛瘘病人术后怎样进行自我护理?肛瘘病人在施行了肛瘘手术后，如何进行自我护理，才能减轻和防止术后有可能出现的诸多不适及并发症呢?一般来说，肛瘘手术后最常见的不适及可能出现的并发症有：疼痛、出血、便秘或腹泻、小便潴留、食欲不振及疲倦、失眠，甚至出现发热感冒、局部伤口过敏或感染等。因此，病人及家属可从如下几方面进行自我护理或协助护理：①减轻疼痛的护理：术前病人吃好睡好，思想放松，病人家属多讲一些鼓励病人战胜手术恐惧、紧张的话语。一旦病人手术出来后，家属即在外面迎接，并早已把病床铺得柔软舒适，使病人多一份精神力量，因为亲情能使病人倍感温暖，加上足够的体能、充分的睡眠，就能提高对疼痛的耐受力。如果病人在床上久卧翻身或下床小便，或坐起喝水吃东西时，动作要轻巧柔和，动作幅度不要大，体位自然舒适，再适当配合用一点口服止痛药，就能明显减轻术后疼痛。②防止出血的观察与护理：患者手术后，因创面多是开放式，故创面就会有不同的程度的液体渗出。怎样才能鉴别是渗出液还是渗血或出血呢?这时病人和家属要隔一二小时看看包扎的敷料是干的还是湿的，如果是湿的，且颜色淡而微暗红，说明是正常的渗出液；如果渗出比较多，湿透整块敷料，自己断定不了是出血还是渗液，可以请医生、护士亲自观察。如果敷料湿得快，颜色鲜红，病人自己明显感到创口有搏动感，或感肛门坠胀、腹胀，应及时通知医生，以防止渗血过多或出血。为了减少和防止出血，病人应少活动，不食温燥之品；停用治疗其他病的有辛温走窜、通经活血作用的药物，如抗风湿类药、活血调经药、跌打损伤药；多食柔软易消化的食物，多食蔬菜水果，保持大便通畅。便后擦手纸及坐浴洗伤口时，动作要轻缓，不要拉扯伤口上的止血线头，并按时服用医生开的止血抗炎通便药。③防止小便潴留的护理：为了防止肛瘘手术后不久即感小腹胀满，尿意频频，但小便潴留不出的痛苦发生，病人在术前宜解尽小便，术后即饮服六一散。当腹胀、尿意明显时，最好在家属的搀扶下上厕所自行小便，同时注意适当松解加强固定敷料的丁字带。家属再准备一个热水袋让病人放在小腹上热敷；必要时，把水龙头打开，让流水声刺激诱导病人排尿，病人这时应意念集中，且稍屏气用力增加腹压以促小便排出。通常经过上述方法后绝大部分病人均可自行解出小便；如果术后6小时，小便仍不出，小腹又胀满隆起，病人则应配合医生护士插管导尿，或针灸导尿。④防止腹泻或便秘的护理：肛瘘手术后如果注意防止腹泻或便秘的发生，病人就可减少排便时伤口疼痛的痛苦，减少洗浴换药时伤口的痛苦，同时也减少了伤口出血、感染的机会。那么，对于肠胃素来虚寒易泻的病人或有轻微肠炎的病人，手术前最好吃易消化的饮食，如面食、稀饭，食量应以半饱为度，且少吃油腻之品。术后饮食要清淡，进餐时宜吃热食，少吃或不吃生冷寒凉之品，必要时可服用一些助消化之品如酵母、山楂。对于素有便秘的病人，主要在术后多食蔬菜、水果、蜂蜜，多饮水，进软食，尤其注意养成早晨起床后定时大便的习惯。术后5天，可在每次大便前用肥皂水灌肠，以促排便，同时多按摩腹部，注意从右下往右上、再往左下方向按摩，可在医生的指导下用一些润肠通便的药物。7、肛瘘术后病人怎样预防伤口感染?肛瘘手术后的伤口基本上是旷置敞开的，然而医生又要求病人每天要定时排大便，无疑伤口要被大便污染，自然病人和家属十分担心伤口会感染发炎。实际上，只要医生注意伤口的清洗换药，病人和家属加强预防，临床上肛瘘术后伤口感染的情况是不多见的。因此，作为病人和家属来说，要注意术后养成定时大便的习惯，以每日1次为宜，积极防止或治疗腹泻以及便秘。便后用温热PP粉或清热解毒的药液坐浴，及时清洗干净沾在伤口上的粪渣，勤换内裤，保持肛周局部卫生。如果因水或出汗过多浸湿衣裤，要及时更换，注意被褥温暖适中，保持床铺平整、清洁、干燥、无渣屑，注意适当的营养饮食，以提高机体的抵抗力，防止感冒，防止细菌乘虚而入，引起伤口感染。另外，在条件允许下，应将病人的被褥床单勤换勤洗，天晴时让病人走出户外晒晒太阳，呼吸新鲜空气。平时也要注意房内的空气流通清净，如常开门开窗，室内禁止吸烟。因肛瘘手术后伤口渗液较多，所以，宜在臀部着位的床上铺一块橡胶或塑料垫单，其上再垫一些干净的卫生纸，以避免渗液浸透床单及其下的棉絮。晚上病人宜早点休息，保证足够的睡眠，使机体处于最佳的功能状态，促进伤口的修复。如果在伤口换药修复过程中，病人感觉分泌物增多，伤口有肿胀样或针刺样疼痛，或觉伤口周围皮肤灼热发红，应及时通知医生检查，以防止或减轻感染。8、肛瘘病人怎样进行饮食调理?从中医学的观点上说，饮食调理对疾病的防治有十分重要的意义。早在《内经》中就有"因而饱食，筋脉横解，肠癖为痔"之说，说明饮食不节是肛肠病发生的主要原因。临床医疗实践证实，适当的饮食调理可以促进病人的康复，可以预防或减轻肛瘘疾病的发生。因此，肛瘘病人应忌食辛辣香燥炙热食物、醇酒厚味肥甘之品和发物，如油炸食物、辣椒、姜、蒜、槟榔、烈酒、南瓜、春笋等，而宜进食清淡新鲜易消化的食物。因为肛瘘病人多为火气旺盛的男性青壮年，体实热盛，所以食物以寒凉清淡为好，具体说来，宜食水鸭、水鱼、泥鳅、田螺、兔子肉、鸽子肉。结核性肛瘘病人更宜吃养阴清热的银鱼、海蚌、鲍鱼、海参。另外，海带、紫菜、龙须菜、茄子、白菜、芹菜和菠菜、苦瓜、番茄、绿豆芽、丝瓜，也适于肛瘘病人食用。水果类应选用柿子、香蕉、枇杷、菱角、莲子、马蹄、核桃仁、百合、生藕、红薯、银耳等，有肠燥便秘者常宜食之。如果肛瘘病做了手术，在手术初期，就宜食用少渣易消化之品如米粥、面条等。每天可给以半斤瘦猪肉炖汤，再加入适量绿色蔬菜食之。有条件者可食用柴鱼、鲈鱼汤以促进伤口的修复。伤口修复后期，可用党参20克、生黄芪20克与猪瘦肉250克炖汤服，以加强生肌收口之功。9、民间有哪些偏方可以辅助治疗肛瘘?患有肛瘘的病人，大多数都经历过肛周肿胀、坠痛、发热，或便秘、肿块溃破流脓血等痛苦。有些病人因工作忙，抽不出时间上医院彻底诊治；有的病人因为身体有这样或那样更严重的疾病，不能立即手术治疗；还有的病人也因经济困难或十分恐惧手术而不手术治疗肛瘘，但上述那些症状确实让病人痛苦，为解燃眉之急，病人不妨试用一些民间偏方诊治肛瘘。通常最简单易行的方法有：①用生黄豆浸泡捣烂成泥状，湿敷患处；②用赤小豆研成粉末，调鸡蛋清，外敷患处；③生绿豆末加豆浆、米泔水、姜汁调匀外涂患处；④用鹅毛烧成灰撒于患处；⑤泥鳅捣成泥，湿敷患处；⑥鲤鱼肠捣烂，外涂患处；⑦田螺连壳烧成灰，用香油调匀，敷于患处；⑧丝瓜捣成泥，敷于患处；⑨生茄子或黄花菜根捣泥，湿敷患处；鲜马齿苋捣烂成泥敷于患处，可起到明显的消炎消肿、退热止痛效果。如果再配合服用绿豆汁、西瓜汁、生藕汁、大青叶煎水或黄连、菊花加甘草煎水服，效果会更好。注意在疼痛、肿胀初起时使用，并忌食辛温香燥及发物。10、肛瘘术后的病人如何运动健身?肛瘘术后，病人因伤口疼痛，多喜欢卧床少动，甚至连洗漱、吃饭也不下床。然而终日躺在床上，周身血液循环不畅，势必影响机体的新陈代谢功能，而延迟伤口的修复。因此，在肛瘘手术后2～3天，病人可在床上多休息，以后每天均应下床活动。如缓慢行走，每次15分钟左右，每天4～5次，以利于伤口的渗出分泌物流出来。术后半月，对低位单纯肛瘘手术，创面不大者，可完全在室外散步、打太极拳、做深呼吸运动、练气功、做体操等。对于高位复杂性肛瘘术后病人，应坚持在室内散步，以促进全身血液循环。当内口挂线完全脱落时，病人应走出户外，做做上述健身运动，促进伤口修复。另外，病人尤应多做提肛运动、弯腰运动、下蹲运动、爬楼梯运动，目的在于加强肛门功能的锻炼，使肛门括约肛功能基本或完全正常。提肛运动有夹腿提肛法、坐立提肛法和踮足收肛法。①夹腿提肛法：即病人仰卧，双腿交叉，臀部及大腿用力夹紧，肛门逐渐用力上提，持续5秒钟左右，还原，可逐渐延长提肛时间。如此重复10～20次，每日2～3遍。②坐立提肛法：即病人先坐在床边，双足交叉，然后双手叉腰并起立，同时肛门收缩上提，持续5秒钟，再放松坐下。如此重复10～15次，每日2～3遍。③踮足提肛法：即病人采取站立位，双手叉腰，两脚交叉，踮起足尖，同时肛门上提，持续5秒钟，还原。如此重复10～15次，每日2～3遍。做提肛运动时，开始每日可少做几次，以耐受为度。做弯腰运动时，病人两腿稍分开弯腰，两手伸直触到足尖，每次10～15次，每日3～4次。下蹲运动法，即病人两腿稍分开，腰伸直，双手并举向前，膝关节弯曲，使身体的重心尽量下移，然后抬起，如此反复，每次蹲20～50下，每日2～3次。爬楼梯运动，每次爬7～10层，每天2～3次。需要注意的是，在伤口未愈合以前，运动时动作要轻柔缓和，不可粗暴快速，以免造成伤口血管断裂出血；当伤口完全愈合，瘢痕尚未软化以前，同样忌动作粗暴、幅度过大、频率过快，以免使瘢痕撕裂开来；当肛瘘伤口完全愈合时，病人可以慢跑步或游泳，使呼吸加快。因为吸气时肛门上升，呼气时肛门下降，一升一降必然带动了肛门肌肉的运动。11、肛瘘可以预防吗，日常生活中怎样预防?肛瘘的产生是由于细菌入侵至肛窦内的肛腺导管之中，当条件适合时，导管内的细菌便大量繁殖，并向肛腺逆行，在某一支继续繁殖，直至穿破肌层而形成肛周脓肿，最终形成肛瘘。由此知道，只要防止细菌不入侵肛窦，就可防止肛瘘的发生。因此从疾病的防治上，要注意防治痔病、直肠息肉、肛裂、肛窦炎、肛乳头炎、肠炎、便秘、直肠脱垂等，因为这些病常使肛窦发炎水肿，局部抵抗力降低，细菌易于入侵。从饮食起居上来说，宜食清淡、富含纤维素之品，忌饮酒成性和嗜食辛温炙烤油炸之品，并注意饮食定时定量。养成良好的生活习惯，保持生活规律，养成晨起定时排便的习惯。且便时不要久蹲，不要看书看报，要意念集中，一次排空大便，便后用干净柔软的手纸轻轻擦拭肛门，然后用温水洗净肛门。条件许可的话，最好每日用温水或冷水坐浴，因为温水坐浴后，可引起局部组织和毛细血管充血与扩张，加强毛细血管的渗透作用，从而达到改善局部血管神经和肌肉功能的目的；而冷水坐浴则可使毛细血管收缩，减少渗出而起到消肿止血的作用，对大便干燥、血栓外痔及内痔脱出病人十分有效。对于从事久坐久站职业的人，要经常变换体位，抽空活动活动下肢、腰部，尽量抬高下肢，以促进血液回流。对于经常出差者，宜尽可能保证生活规律，定时进餐，定时大便，保证睡眠，保证多饮水，多食蔬菜水果；在家休息娱乐时，切忌通宵达旦玩麻将、玩扑克。平时要注意饮食卫生，尤其在炎热的夏天，更应注意不吃变味发馊的饭菜。注意瓜果冷饮卫生，注意生冷熟食不在同一切菜板上切用，以防止肠炎的发生。另外经常参加体育锻炼，经常进行体操、游泳、跑步、跳舞等运动，对全身的血液循环、肌肉的功能加强有明显的促进作用。体质加强了，机体的抗病能力提高了，就能有效地防止肛瘘的发生。12、肛瘘术后为什么不能过早出院?肛瘘手术后，大多数病人都是在伤口完全愈合时，才遵医生意见出院，但有少数病人因为工作忙或家里无人照顾，或经济紧张无力支付医疗费用等，而要求提前出院，那么至少要待伤口修复到什么程度才宜出院呢?从医疗实践中看，至少要让内口完全愈合才宜出院。因为肛瘘手术成功的关键是正确处理内口，手术成功的把握是取决于手术要彻底，换药要正确。如果病人在内口还未愈合就过早出院，出院后由于环境的影响，病人不可能像在医院里那样休息好，甚至要来往数公里上医院换药，而交通又不便利，常常需要病人较长时间徒步行走，伤口因摩擦而出血或使肉芽组织过度增生而影响愈合。另一方面由于回家后不如在医院期间生活有规律，大便不定时，要不排便太早，医院没上班；要不排便太晚，医院又关门了，如此使得伤口得不到及时的换药治疗而影响愈合。也有的病人因家离医院太远，就让家属随便换一下药，或让非专科医生换药，结果伤口表面愈合，实际上是桥形愈合、假愈合，不几天伤口又自动裂开。时间长了，还得重新手术，处理内口及扩延外伤口，令病人和医生都不满意。因此，肛瘘病人一定要尊重医生的意见，在内口完全愈合时，才可提前出院。出院后，还必须注意饮食卫生，注意生活要有规律，注意定时大便，注意适当运动，注意在伤口完全愈合时尽量避免性生活，避免非专科医生换药。13、肛瘘病人如何减轻术后排便与换药时疼痛?肛瘘手术后，因创面较大，且直达肛管内肛窦处，甚至还向上稍延伸；又由于高位肛瘘挂线，肛部括约肌部分收缩扎紧，伤口在排便时，因粪便的摩擦刺激，更觉疼痛，有的病人因此十分惧怕排便。其实只要病人保持大便通畅，最好不让大便成条状即可。可在饮食上多吃些含纤维多的蔬菜，不吃干饭。餐前吃二支香蕉，或吃几匙蜂蜜，或吃些润肠通便的中药。排大便时，缓慢而均匀地屏气用力排便，当肛门张开一分钟左右，又吸口气，使肛门回收，休息片刻，再重复上法排便。这样伤口就不会因用力过大过久而牵拉，可减轻排便疼痛。有条件者，还可在排便前半小时吃点镇静止痛药，便前请护士用温热肥皂水500毫升灌肠。家属为其准备好少半面盆清热解毒、消肿止痛的中药水，置于特制的椅架上，如果病人便时长，可让其坐浴药水中几分钟，一方面药水浸泡可以止痛，一方面变换了姿势，使病人得到了休息，稍后再蹲厕大便。如此一来，就可明显减轻排便时伤口疼痛。换药前，应听从医生嘱咐，用温热中药或PP粉溶液坐浴10分钟左右，尽最大努力自己为自己清洗净伤口。同时注意在大便前1小时左右服止痛药如去痛片、代芬、酮洛酸等。如此，一可减轻伤口粪便污染程度，医生换药时用消毒棉球等清洗与消毒伤口的工作就会轻一些，因此对伤口的刺激也会轻一些，自然也就痛得轻一些；二可在口服给药后血浆药物浓度达最高峰，在效果最佳时让医生操作，可减轻疼痛。14、肛瘘不手术可以治愈或自然愈合吗?肛瘘的发病率占整个肛肠疾病的1／4，仅次于痔病而居第二位。肛瘘多是因肛周脓肿溃破，或手术后遗成瘘的。如果一旦成瘘了，应尽早手术，因为瘘病拖延日久，炎症就会逐渐蔓延，组织被侵蚀、腐烂，面积日渐增大，不仅可以派生支管，还可以向深部组织侵犯，特别是蔓延于肛门括约肌及肛管直肠环上。有时，肛瘘虽然可以暂时闭合，但这是假象(叫做假愈合)，管道内仍残留未彻底消灭的细菌和坏死组织等，如果抵抗力下降或遇到一定的诱因，如过食辛辣厚味，或受凉腹泻，或劳作太过等，局部的炎症就可复发，感染化脓。当闭合口不坚固时，可在原口处重新流脓，如此反复不愈。若闭合口较坚固，瘘管内的脓液可在另一薄弱地方破溃成新的瘘道，如此反复，瘘管就会逐渐增多。因为长期反复流脓不愈，势必会影响健康。所以患了肛瘘如客观条件不允许时，给予保守治疗是必要的，但不会治愈肛瘘，肛瘘要完全愈合必须依赖手术治疗，且越早越好。15、怎样配合医生做好肛瘘的术前准备? 当患有肛瘘的病人准备接受肛瘘手术时，绝大多数病人在术前都比较紧张，不知手术是否顺利，手术时是否疼痛，显得有点恐慌不宁。为了尽量保证手术的成功，患者也应该充分做好配合医生手术的准备。首先，病人要保持轻松愉快的心情，试想做完手术，就可以去掉令人烦恼、痛苦的宿疾了，就可以跟平常一样不必再为肛瘘忧心忡忡了。为了术后更舒服、卫生些，术前一日洗个热水澡，换好干净的衣服。术前尽早休息、就寝。个别睡眠欠佳者，可在睡前用温热水泡脚，喝一杯热牛奶，必要时服1～2片安定片，并注意预防感冒及胃肠炎。在手术当日，早餐宜吃清淡易消化食物，并注意不要吃得过饱，也不要吃得太少。当给予清洁灌肠后，病人应多去几趟厕所，尽量排完大便及肥皂水，适当多备几件干净柔软的内裤及卫生纸，以方便术后更换创面渗出分泌物污染的衣裤及保证医生的手术顺利进行。16、在行肛瘘手术时病人应怎样对待?在医生给患者施行肛瘘手术时，病人一定要思想放松，遵照医生的要求摆好手术位的身体姿势。当医生行麻醉推药时，病人要沉着冷静，稳住身体，不能因进针时的轻微疼痛，就大叫乱动，以免找不准骶孔或针头断入肌肉内。麻醉药推完后，病人要如实地告诉医生麻醉效果。由于是局部麻醉或骶管麻醉，病人对局部手术的动作、声响都十分清楚，因此病人除了不害怕外，还要静心等待医生施行手术，而不要时刻说"手术还要多久?好了没有?"、"快点"等干扰医生情绪的话语。由于局麻、骶麻只对躯体神经有抑制作用，对植物神经无抑制作用，故手术时切割无痛感，而对指诊样检查及手术牵拉有胀痛感觉，所以病人一定要配合医生手术，不叫叫嚷嚷，以免拖延手术时间。17、肛瘘手术后需多久才会愈合?肛瘘由于有单纯肛瘘与复杂肛瘘之分，高位肛瘘与低位肛瘘之分。故不同的肛瘘施行的手术方式也不同，手术后的创面大小亦不同。通常对低位单纯肛瘘施行手术后，创面在10平方厘米以内，经正确、熟练地常规换药及其他综合治疗，大约需要30天才能完全愈合。而高位复杂性肛瘘，一般手术创面的修复时间大约需要50天。如果在创面修复期间，因对使用的某些药物过敏，出现湿疹样改变或多次修剪生长过快的多余的肉芽组织后，创面的修复则要延迟一周左右。如果过敏原未去除，创面又未及时使用抗过敏药膏，那么就会明显延迟创面的愈合时间。另外，如果病人体质虚弱，创面的修复时间也会延长。18、肛瘘术后可能有哪些并发症，应怎么办?肛瘘手术后可能发生并发症，最常见的有：(1)出血：肛瘘手术一般无大出血，单纯渗血可用纱布填塞加压固定。病人宜卧床休息，减少活动。若有明显的出血点，敷料很快染红湿透，应赶紧去叫医生检查，立即上手术室重新用丝线结扎止血。若出血量较多，可适当补充液体。(2)尿潴留：肛瘘手术多采用骶管麻醉，因此很易出现尿潴留，尤以老年男性多见。若患者术后早期能起立自行排尿，尿潴留现象常可消除。如果已出现尿潴留，可用新斯的明0.5毫克肌肉注射以帮助排尿，但有气喘患者禁用。必要时可行导尿，亦可口服六一散、八正散或针灸气海、关元、三阴交、阳陵泉等穴位，以促进排尿。同时患者可用热水袋热敷小腹，集中意念，甚至打开水龙头听流水声以诱导排尿。(3)肛门失禁：如果肛瘘手术损伤或切断了肛管直肠环，或长期在伤口内填塞纱布过紧，均可引起不同程度的肛门失禁。因此对于瘘管经过肛管直肠环者，均应采取挂线法切开直肠环，这才不会引起肛门失禁。而对于多次反复手术者，术后病人更应，多做配合提肛肌运动。一天做三次肛门的舒收功能锻炼，每次3分钟，可加强肛门括约肌的功能，防止肛门失禁。(4)伤口感染：肛门部污染虽属严重，但创口真正感染的情况并不多见。因为肛门部创口有先天较强的免疫力，术后又经常用药水坐浴，注意创口畅开，以利引流通畅，并给予自创口基底的药纱条换药，创口就难以污染而感染。如果术后大便每日次数过多，创口清洗不彻底，其基底引流不畅，药条换药不到位，再加上病人体质虚弱，就可能发生感染。因此术后病人应学会自控大便，最好每日一次。有肠炎者，可适当用一些对症药予以治疗。 刺激肛门局部皮肤所致。疼痛是由于引流不畅，分泌物堵塞管道，或反复发炎引起，疼痛可以为胀痛或肛门灼痛，如果无积脓堵塞，则一般无疼痛。肛瘘炎症期还可伴有全身症状，如畏寒发热，周围血象增高。如果长期化脓形成复杂性肛瘘，还可伴有贫血、消瘦、食欲不振等。2011年09月04日6786
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2011年08月30日4385
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罗敏副主任医师 湖南中医药大学第二附属医院 肛肠科 肛瘘是三大肛门直肠疾病之一，任何年龄均可发生，以30—40岁的人发病率较高。病程自数月至数十年不等。它是肛管或直肠与肛门外皮肤相通的一种异常管道，一般由内口、管道、外口组成，肛瘘的主要症状是局部流脓，湿痒及疼痛。初期流脓较多，色黄而稠，粪臭味重。久之，脓液逐渐减少，时有时无，稀淡如水，如果过于疲劳，则脓液增多，可有粪便流出。有时瘘管外口可暂时封闭，但不久病人又会出现发烧、局部肿痛，封闭的外口可再度穿破，待脓液流出后症状才逐渐消失。肛瘘畅通时一般无疼痛感，仅有局部坠胀感，但也有因内口较大，粪便流入管道而引起疼痛，尤其是排便或有炎症时疼痛加剧。因脓液不断刺激肛门周围皮肤可引起肛周瘙痒症，也可伴发肛周湿疹。急性炎症期或慢性复杂性肛瘘，可伴有全身症状，如发热、贫血、消瘦和食欲不振等。 其病多由于湿热下注，肛周气血运行不畅，湿热与气血相互搏结，形成脓肿；脓肿破溃后疮口不收，或暂时愈合，日久又化脓破溃，反复发作，遂成肛瘘。也有因虚劳内伤引起的，这种肛瘘多脓液清稀，久不愈合。（一）肛瘘：“自愈机会”极少的五大原因 肛瘘自愈机会极少，这是医学界公认的事实（肛瘘的治疗原则是手术为主、药物为辅），其原因主要有： (1)内口的存在：脓肿虽然破溃或已切开引流，但原发感染源如肛窦炎、或肛腺感染依然存在，肠腔内容物还可从内口继续进入瘘管； (2)肛门部不能静养，脓腔不易粘合：排粪、排尿时，因括约肌收缩或因炎症刺激肛门括约肌，使肛门括约肌经常处于痉挛状态； (3)肠腔中的粪便、肠液和气体继续进入瘘管，刺激管壁，使管壁结缔组织增生变厚，管腔难以闭合； (4)脓腔引流不畅，或外口缩小，时闭时溃，脓液蓄积腔内，导致脓肿再发并穿破而形成新的支管或瘘道； (5)管道多在不同高度穿过肛门括约肌，括约肌收缩阻碍脓液排出，以致引流不畅。肛瘘不但无法“不治自愈”，而且如果刚开始时得不到规范的治疗，还容易出现久治不愈、反复发作的现象。（二）“老肛瘘”：存在癌变可能 肛瘘一旦形成，并带来一系列的危害。 首先肛瘘感染发炎后，肛门疼痛剧烈，溃破后脓水污染内裤，脓汁刺激局部皮肤，肛门瘙痒剧烈。久而久之可使身体虚弱消瘦，精神不振，抗病能力下降，发作亦越频繁，形成互为因果。 肛瘘的多次反复发作，脓液可穿破管壁顺括约肌间隙蔓延而成多发性、复杂性肛瘘，不但给治疗带来困难，而且也影响到肛门的生理功能。肛瘘的多发性，可形成直肠阴道瘘、直肠尿道瘘和直肠膀胱瘘，危及周围脏器。 另外，必须引起关注的是：多年未治或误治的老肛瘘有癌变的可能。（三）经典技术推荐：分段开窗结合逆向置管引流术治疗高位复杂性肛瘘 肛瘘的传统治疗方法包括切开挂线法、瘘管切开和切除术、挂线疗法，但传统治疗方法多存在患者痛苦大，多发大便失禁，括约肌损伤并发症等问题。分段开窗结合逆向置管引流术治疗高位复杂性肛瘘，该手术是由我院国家重点肛肠专科学科带头人何永恒教授创造发明，该手术把传统切扩挂线术与现代微创手术相结合，能达到术后恢复快，创伤少的目的，从而减少了传统手术治疗复杂性肛瘘引起的术后各种严重并发症。2011年08月08日2517
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