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傅传刚主任医师 上海市东方医院 肛肠外科 典型病例一天，蔡先生手摸到肛门旁边长出一个小肿块，不痛不痒，自以为是“上火”冒出来的“热疖子”，没事就用手抠抠，抠破后拿金霉素药膏涂涂，抠掉后又长，就这样反反复复持续了三四年。蔡先生一直没有重视。直到一月前，“热疖子”发展到已经堵住肛门口无法正常排便，这才来到我院就诊。外观检查肛旁见一510cm菜花样肿物，表面覆盖白色污秽苔，触之无痛。直肠指诊未及肿物，退出指套无血迹。两侧腹股沟未及肿大淋巴结。实验室检查CEA1.19ng/mL,CA19-99.38U/mL,鳞状上皮细胞癌抗原6.28ng/MlECT：全身骨骼显像未见明显肿瘤转移性病变。医学科影像肛门右旁占位，考虑MT可能。病理分析活检病理：（肛旁肿物）鳞状细胞癌。治疗方案：傅传刚教授组织全科进行病例讨论，新辅助放化疗联合进行是治疗肛周鳞状细胞癌的首选方案。但由于蔡先生延误治疗时期太长，导致肿瘤较大。局切意义不大，治标不治本，最终决定先行新辅助放化疗，如果放化疗后有肿瘤残余，还需二期手术，届时肛门可能保不住。现蔡先生正如期接受放化疗治疗，目前情况良好，随诊观察中。什么是肛周癌？肛周癌是指发生于肛门周围的恶性肿瘤。鳞状细胞癌多发生于肛管及肛门周围，由肛管和肛门周围鳞状上皮发生，常因肛瘘、痔、手术瘢痕、及潜毛囊肿长期慢性刺激损伤引起。肛周癌发病率较低，属不常见疾病，其好发于男性。肛周癌临床表现：早期肛缘有一肿物，生长缓慢，常有不适和瘙痒。随着病情的发展肿物侵犯到括约肌或肛管则出现疼痛。较大的肿块常合并溃疡形成，出现疼痛及出血，如合并溃疡形成且边缘凸起需作病理检查以明确诊断。哪些人容易患肛周癌?某些性行为:G交行为患有肛瘘、痔疮、化脓性汗腺炎、肛门尖锐湿疣等疾病(HPV)感染者:是肛门癌的最强危险因素免疫功能底下(HIV)感染者，易患该疾病肛周长期存在炎症疾病中老年男性治疗方法肛周癌主要的治疗法为放疗和化疗，有时需要外科手术。治疗方案及其效果取决于肿瘤的类别、分期和患者自身的健康状况。若肿瘤较小，仅侵犯到皮下或括约肌、外括约肌，则通过局部切除可能达到根治。若为鳞癌，且肿瘤较大，可采取放疗；不能进行局部切除，且无腹股沟淋巴结转移，可酌情采用腹会阴联合切除，以达到根治目的。若肿瘤的恶性程度较高，如为恶性黑色素瘤，则治愈可能性较小，但仍建议在医生指导下积极进行放疗、化疗、物理治疗等，以延长寿命。总结：傅传刚教授表示：日常生活中，如果身体出现了不该长出的肿物，要及时前往医院就诊，不要因为长在隐私部位羞于就诊，也不要盲目自行滥用药。要明确病因，在专科医生指导下合理科学治疗。即使发现了肛周癌，也不要过分恐慌，早期的肛周癌治愈率是比较高的，切记不要像蔡先生一样拖太久，延误病情。2022年01月25日
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姜争主任医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 什么是肛管癌？症状表现有哪些？肛管癌是一种相对少见的恶性肿瘤，是发生在肛管部位的肿瘤，早期因症状无特异性，容易和痔疮、肛瘘混淆，较易误诊。 肛管癌可出现大便习惯改变、排便次数多、排便困难等，有时可在肛周摸到肿物，或者硬块，或者肛周肿物溃破后，出现便血、黏液血便，肛周有恶臭味，到了晚期，肿瘤转移到肝肺或骨骼，患者会出现消瘦、贫血、心慌、乏力、干咳等症状。 另外，肛门癌也会出现肛门疼痛不适，有时可伴有分泌物，引起肛周皮肤瘙痒，伴有腥臭味，也可出现腹股沟淋巴结肿大，呈多个、质韧伴有疼痛。 大多数情况，患者会因肛门、排便异常不适就诊，通过直肠指诊、肛门CT、磁共振、病理活检来明确。 肛管癌是直肠癌吗？要切除肛门吗？肛管癌和直肠癌不是一回事，但从发生部位来说，就是不一样的。 另外，肛管癌和直肠癌转移方向也有差异，肛管癌是向腹股沟淋巴结转移，之后转移到其他部位，直肠癌是从腹腔淋巴结转移，之后转移到肝肺等部位。 临床上，大多数肛管癌处于进展期，需要切除肛门，然后做一个永久性肠造口，当然，如果是肛管癌早期，可局部切除，之后再配合放化疗，肿物会缩小，有一定几率可以保留肛门。 但是，需注意术后需要定期随访复查，尤其是放疗保肛的患者，存在一定的复发风险。 如何有效预防肛管癌？目前对于肛管癌的发病因素暂不明确，多和饮食、环境、遗传等有关，可能和肛瘘、肛门尖锐湿疣、肛门白斑、HPV感染、HIV感染、多名性伴侣、肛交、克罗恩病等有关，预防需要从这几方面着手。 1、尽量戒烟酒，勿吸毒。 2、平时要尽量避免不安全性行为，减少性伴侣人数。 3、对于无高危因素的人群，尽量接种HPV疫苗。 4、平时也要保持规律生活，适当运动，控制体重，对于中老年人来说，可进行比较和缓的运动，也要避免久坐，适当起身活动。 5、对于有痔疮、肛裂、肛瘘、肛门尖锐湿疣、肛门白斑等人群，要积极治疗，避免病变发展刺激肛门。 6、饮食方面要尽量多吃蔬菜水果、以及粗纤维食物，少吃太辣、油炸、高脂肪食物，平时也要多喝水，保持大便通畅。 7、如果患者有HPV感染，或者是相关癌症史，如子宫颈癌、外阴癌等，要积极遵医嘱治疗，平时也要养成良好的饮食、生活习惯。2021年09月25日2506
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王俊主治医师 江苏省第二中医院 肛肠科 近日我科收治了一例Paget病，又名湿疹样癌，是一种罕见的疾病。仔细询问了病史，患者2019年下半年就开始出现肛门部瘙痒，自觉症状较轻，自行用了一些外用消炎药涂擦，但效果欠佳，自己也没有在意，3个月后患者肛门部开始出现疼痛、分泌物溢出，瘙痒更加严重，肛门部开始瘘管样改变，当地医院考虑湿疹及肛瘘，4月8日至我科就诊，活检病理提示粘膜组织表皮见异形粘液细胞，间质浸润，考虑恶性上皮性肿瘤（Paget病）。肛周佩吉特病很少见，文献报道的病例少于200例。最常见的临床症状为顽固性的瘙痒，局部溃疡、分泌物，偶有出血和疼痛。局部皮损表现为边界清楚的局限性红色或灰白色隆起斑块，表面结痂或脱屑，呈湿疹样改变，1/3的患者可侵犯全部肛管上皮。主要与鲍文病、尖锐湿疣、肛周湿疹，以及鳞状细胞癌等通过病理来鉴别。文献报道的复发率37%-100%。多数患者复发再次性广泛扩大切除能取得较好的结果，部分慢性复发者，可以通过口服维甲酸或阿维A酯控制。治疗方面：依据病变侵犯的深度治疗Ⅰ期. 没有浸润癌的肛周病变:局部扩大切除；ⅡA期. 具有潜在恶性的肛周病变：局部扩大切除；ⅡA期.局部病变+相关的肛管直肠浸润癌：腹会阴联合切除术；Ⅲ期. 癌肿局部淋巴结转移：腹会阴联合切除术+放化疗，需要的局部淋巴结清扫术Ⅳ期. 远处转移：标准的减瘤手术。该患者结合磁共振、直肠三维超声等检查，没有浸润癌，因此行局部扩大切除+S型皮瓣转移术+VSD负压引流术，术后抗感染，肠外营养支持，控制大便，目前恢复良好。以下是我们手术的几张图片，仅供参考。局部切除需注意以下几点：①由于此病可以通过皮肤进行扩散，因此在进行局部切除时一定要保证至少2cm切缘，而且在术中应送快速病理检查，通常在病变外周1cm取4个方向的组织进行病理活检，以确保没有残留。另外在切除时应切除一定的皮下组织，但是在肛管部位进行切除时应尽量保留内括约肌，以防术后发生肛门失禁。②术前一定要充分考虑患者年龄、肥胖、肛周皮肤松弛度等情况，从而决定皮瓣的直径，一般是切除病灶的1.5倍。皮瓣的前方应略薄于后方。如果在进行转移时皮瓣张力过高，可以在皮瓣的后侧作一减压切口。术后皮瓣下可放置一引流管作引流以减少积液的发生，如果发生积液可在皮瓣中间作切口引流。③应尽量修复肛管处皮肤，减少张力以减少术后黏膜外翻和肛门失禁。局部扩大切除后的患者常合并肛门狭窄，在术后对患者应进行随访，如果发现肛门狭窄需要进行扩肛治疗。对于医生来讲，该病罕见，可能一辈子也遇不到这样的病例，没有把握的时候，千万不要妄加诊断，病理学检查是诊断的惟一标准。同样对于患者而言，出现症状一定要及时就医，不可胡乱用药。再次重申“肛门湿疹要警惕湿疹样癌！！！”2020年04月30日4783
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王志刚主任医师 上海市第六人民医院 胃肠外科 肛管癌是指起源于肛管或主要位于肛管的恶性肿瘤，肛管和肛管周围肿瘤在临床上较为少见，在结、直肠肿瘤中所占的比例不足2%。 肛管癌好发于中老年，发病率女性略高于男性；临床症状以便血和疼痛为主。局部可累及阴道、直肠、前列腺、尿道和周围软组织；淋巴转移为肛管癌的重要转移方式，一般最先发生于腹股沟淋巴结。 早期诊断主要依靠肛管、直肠指检及活检。肛管内超声、MRI有助于术前分期、指导治疗方案的选择以及评估预后。治疗：1） 手术治疗：a.经腹会阴联合切除术（Miles术）：随着近年来放疗、化疗对肛管癌治疗的效果获得肯定，扩大的Miles术不再被作为首选治疗方式，特别是早期肛管癌，手术治疗作为辅助治疗施行。但对于临床分期为T3、T4期肛管癌，NCCN指南仍推荐以Miles术为主，术前或术后加以放化疗。b.腹股沟淋巴结清除术：肛管癌向下方的淋巴转移第一站到达腹股沟淋巴结，转移率为8.2%～40.5%。近年认识已趋一致，预防性腹股沟淋巴结清除术并不能提高5年生存率和降低复发率，Miles术后随访中发现腹股沟淋巴结转移时再行腹股沟淋巴结清除术亦可获得满意效果。所以现NCCN指南推荐肛管癌根治术后定期密切复查和随访，术后5年内每3-6个月进行一次腹股沟淋巴结触诊以及影像学检查，若证实有淋巴结转移，应及时作腹股沟淋巴结清除术。c.局部切除术：局部切除术可以是根治性的，也可以是姑息性的。NCCN指南中，对于原发瘤≤2cm，位置表浅未向深部侵袭、无任何转移迹象、病理证实细胞分化良好的Ⅰ期鳞状细胞癌，推荐采用局部切除术，切除范围至少应切除边缘外2.5cm的皮肤和部分肌肉，保留括约肌功能。姑息性局部切除还可适用于全身情况不能耐受经腹会阴联合切除术的病人，以及放化疗后有残留病灶者，有时也用于局部复发的病人。姑息性局部切除术目的以切除肉眼所见的病灶为主，术后常需加用放化疗。2）放疗和化疗：随着设备、技术的发展，理论研究的深入，观念的改变，在肛管癌的治疗措施中，放疗逐渐受到重视，并已取代传统手术治疗的首选地位。有学者主张加用化疗可以增敏，较少放疗剂量，且有全身治疗作用，消灭微小病灶。NCCN指南推荐的放化疗方案为：对于未发生转移的肛管癌，采用5-fu/卡培他滨+丝裂霉素，并配合放疗，放疗总量为45Gy/5周，照射范围包括腹股沟区，休息6周后再用外照射，增强剂量15Gy/6次或用放射核素192Ir进行组织间照射，总量25Gy；对于已发生转移的肛管癌，化疗方案采用顺铂+5-fu，。放疗总量为54-59Gy/6-7.5周。3）综合治疗：早期病人可以作局部切除加术后放化疗；T3、T4病人则可以手术为主，术前或术后加放化疗;不宜手术者则只行放化疗。4）肛管腺癌的治疗：肛管腺癌是起源肛腺的恶性肿瘤，发病率非常低，男性发病率高于女性，局部复发率及转移率要高于肛管鳞状细胞癌。治疗采用Miles手术联合术后放疗以及5-FU为基础的化疗，5年生存率大概为35%。预后：影响肛管癌预后的因素主要是肿瘤的分期，尤其是肿瘤浸润的深度对5年生存率有极大影响。T1、T2者5年生存率可达70%～100%，而T3、T4者只有10%～40%，肿瘤若侵犯肌肉或括约肌外软组织，术后复发率高达60%以上。区域淋巴结转移更是预后的不良因素，特别是腹股沟淋巴结与原发瘤同时发现，预后不良。肿瘤的分化程度与预后有关，分化好的无区域淋巴结转移者，5年生存率达75%;分化差又有区域淋巴结转移者仅为24%。组织学类型与预后亦明显相关，肛管癌大多是鳞状细胞癌，预后比腺癌、黑色素瘤好。综合治疗比单一治疗者预后好，国外联合放化疗为主的综合治疗后病人5年生存率提高到65%～80%，而单纯手术治疗仅45%～70%，综合治疗局部复发率比单纯手术治疗低20%左右。本文系王志刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月07日14350
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罗成华主任医师 北京大学人民医院 疝和腹壁外科 因为我们身体内不正常的基因分化，而丢失其控制正常的细胞正常生长发育的能力，从而引起一系列相关疾病—癌症。随着癌症的生长，他们侵犯周围的组织，也可能通过血管和淋巴通道扩散到我们身体的其它器官组织(称为转移)。我们可将肿瘤分为良性与恶性，它们都生长在我们体内，良性肿瘤一般不扩散，但恶性肿瘤在我们体内是有扩散、向深层侵犯的能力的。 肛门癌发生于肛门开口的周围，或者发生在肛管和直肠相连接处以下的区域内。大多数的肛门癌是麟状细胞癌，来源于皮肤表层细胞。少部分则为泄殖腔原癌，其主要来源为肛管上部的黏膜细胞。虽然还有其它类型的癌症发生在此区域，但这两种是较常见的种类。它们的临床表现和治疗方式也基本相似。当肛门部表面有恶性肿瘤，但不侵犯深层组织结构时，这种状态称为鲍温病。肛门癌常见吗? 肛门癌其实很少见。他仅仅占所有的消化道癌症的百分之二。在美国每年大约会有3400位患者被诊断出肛门癌，而约有500人因为肛门癌而死亡。相对而言，美国每年可诊断约140000直肠癌新病患，而因为直肠癌死亡的人数每年大约有50000人之多。哪些人处于肛门癌危险因子中? 我们无法确定造成肛门癌的明确原因，但我们清楚某些危险因子和肛门癌相关。随着危险因子的增多而患肛门癌的机率也大大升高。年龄：超过50岁的中年人群。 1.肛门疣：感染过人类乳突病毒而引起湿疣的患者，而得到肛门癌的机率也大大提高。 2.肛交行为：参与肛交也是肛门癌的危险人群。 3.免疫力不全的人：不完整的免疫系统，如接受移植的病患须服用免疫抑制药物抑制正常免疫系统。而艾滋病患者也是肛门癌危险人群。 4.长期肛门发炎的患者：长期处于肛瘘或者是开放性的伤口患者也有一定危险因素。 5.盆腔放射治疗：因为直肠癌、前列腺癌、膀胱、子宫癌而须接受盆腔放射治疗的患者。肛门癌能预防吗? 极少数的肿瘤能够完全预防，但是借着减少危险因素，以及密切随访，将会大大减少癌症的发生。 避免肛交和HIV、HPV的感染，并且无论在任何性接触时使用保险套。虽然保险套无法完全消灭所有的感染因子，但却减少了许多致病因素。而停止吸烟不但可减少肛门癌的发生，相对也减少其它种类癌症的发生。肛门癌有哪些体征呢? 肛门癌其实可以很早期发现，在整个消化道中肛门癌是医师最容易触诊和视诊的部位。肛门癌常表现出的体征有： 1.肛门口出血 2.在肛门开口处常有异物感 3.肛门区域有疼痛感觉 4.持续性或反复复发的肛门搔痒症状 5.大便习惯的改变 和大便形状变细 6.肛门口常出现分泌物 7.肛门腹股沟区域淋巴结的肿胀 这些症状也有可能出现在痔疮等疾病中，而且你有可能忽视它。一旦你有这些症状出现时，最好咨询您的医师。如何去诊断肛门癌? 肛门癌的早期诊断、早期治疗是关键，密切随访，肛门指检的定期追踪将能提早发现肛门、直肠的异常问题。针对50岁以上人群规则定期筛检项目包含肛直肠指检、大便常规检查、和纤维内视镜检查等等。如何治疗肛门癌? 对大多数肛门癌患者而言治疗效果都相对满意，治疗方式有： 1.手术：将肿瘤切除 2.放射线治疗：利用高剂量放射线杀伤癌症细胞 3.化学治疗：利用化学药物杀伤癌症细胞 目前针对大多数肛门癌的治疗主张以放射疗法加上化疗的结合方式进行。如肿瘤较大，可作切除后转移皮瓣修补。而针对少数早期肿瘤则以手术局部切除为主。您需要作一个大肠切除术吗?大多数肛门癌患者是不需要做大肠切除术的。但针对复发患者或对放化疗无反应之病患。一个腹会阴切除肛门和直肠的手术是需要的。肛门癌术后的注意事项随访是评估手术后结果和有无复发的重要方式。早期发现肿瘤并且早期治疗对大多数肛门癌的患者都会有很好的疗效。一个有经验的外科医师在密切随访下对病人进行完整的检查评估是相当重要的。而您也应该即刻记录你的不适体征和任何异常并适时和医师进行交流沟通。总结肛门癌并非消化道的常见癌症。相对于其它癌症如果能早期诊断，其存活率是很高的。大多数肛门癌对放化疗综合治疗效果都不错，即使对复发后肿瘤的治疗也是相当成功。而当您一旦出现不适体征时，即应该密切随访，作常规筛查，并应咨询结直肠外科医师。本文系罗成华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2009年08月07日28392
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