肝门胆管癌

近日，哈医大一院肝脏微创外科顺利完成肝胆外科天花板级别手术——“机器人泰姬陵手术”，成功救治了一名肝门胆管癌晚期患者。年近60岁的张先生近日食欲减退、皮肤和眼睛的颜色逐渐变黄。到医院就诊后发现张先生很可能患有肝门胆管癌，这一消息可让张先生一家人犯起了愁。肝门胆管癌恶性程度极高且手术治疗难度非常大，经辗转多家医院后，张先生一家来到哈尔滨医科大学附属第一医院肝脏微创外科寻求麻勇主任的帮助。 接诊过程中麻勇主任根据张先生的临床表现、化验结果以及影像学资料进行了仔细的病情分析。麻勇主任指出目前患者病情不容乐观，肿瘤已侵犯到左右肝管的二级分支，属于BismuthIV型肝门胆管癌（图1,2），需尽早进行手术治疗。BismuthIV型肝门胆管癌肿瘤与肝动脉、门静脉关系极为密切，术中稍有不慎就可能造成大出血，并且胆管系统及消化道重建都使得手术治疗伴随着极高的风险。张先生经术前三维可视化技术以及肝功能储备评估后发现，其肝脏储备功能极差，目前无法耐受手术治疗。本着“对患者最有利、对疾病最有效”的原则，术前麻勇主任团队通过经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）实现了给患者“减黄”的目的，进而改善患者术前肝功能，进一步增加了手术安全性。另一方面，该患者体型肥胖，BMI值为32.2，如行开腹手术难以充分暴露术野并且术后易发生切口脂肪液化、疝等并发症。借助达芬奇机器人微创、精准、稳定、放大视野的优势则可很好地克服这些问题。经过充分的术前准备以及精密的手术规划，麻勇主任为患者进行下一步的治疗方案，即实施“机器人肝门胆管癌根治术”中难度最大的“机器人泰姬陵手术”，该术式能在根治性切除肝门部胆管肿瘤的同时，最大限度地保留正常肝实质，从而提高患者围手术期的安全，系张先生最佳的治疗方案。  “机器人泰姬陵手术”因其术区形似印度建筑泰姬陵屋顶而得名，技术难度极大，术中需进行肝门部胆管、动脉及门静脉骨骼化、肝门淋巴结清扫、肝尾状叶切除、胆管成型重建以及双侧胆肠吻合等多种高难度操作，每一步操作都伴随着极大的风险，处处考验术者的手术技艺水平，因此被称为肝胆外科手术中的天花板级别术式（图3）。该手术方式对术者要求极高，主刀医生需有高超的手术技巧、灵活的术中应变能力以及对肝胆系统解剖极为深刻的理解才有可能完成此手术。最终，麻勇主任带领团队经过耐心细致的手术操作，实现了肿瘤的R0根治性切除以及精细确切的双侧胆肠吻合，最大限度保留了功能性肝体积，成功将患者从病魔手中救回。麻勇主任带领肝脏微创外科团队完成这一极高难度手术，代表着哈医大一院肝脏微创外科微创手术技术水平上升至新的高度。以往国内报道该术式多为传统开腹手术方式完成，机器人或腹腔镜下完成该手术操作难度极高，国内报道较少，本例机器人泰姬陵手术的成功完成系东北三省首次报道。    肝门胆管癌恶性程度极高，手术治疗是根治肝门胆管癌的有效治疗手段。如出现不明原因黄疸、消瘦等症状时，应警惕此疾病的发生。随着医疗科技水平的不断发展，通过机器人或腹腔镜手术方式可实现对肝门胆管癌的微创治疗，一方面可利用机器人或腹腔镜放大效应的优势对肝门部解剖操作更为精细、准确；另一方面机器人手术和腹腔镜手术微创优势更有利于患者围术期快速恢复。此外，通过术前三位可视化技术进行精细的个体化手术方案、选择合理手术路径对于手术治疗的成功也极为重要。哈医大一院肝脏微创外科系黑龙江省肝脏微创外科联盟组长单位，东北腹腔镜肝切除联盟副组长单位、北方肝癌诊治联盟核心成员单位，主要致力于腹腔镜及机器人下肝、胆、脾良恶性疾病的微创手术治疗，可在腹腔镜或机器人下完成精准肝段切除、半肝切除、肝三叶切除、肝尾状叶切除、肝癌复发再切除、联合脏器切除术、胆总管囊肿切除、肝门部胆管癌根治术、大肠癌肝转移同期切除术、各类保脾手术、复杂胆囊及胆道等中高难度手术，其中达芬奇机器人手术已达百余例，处于国内先进水平。同时，科室还常规开展普外科各类开放手术、超声引导下肝脏病灶射频消融、无水乙醇注射等局部治疗技术以及经动脉栓塞化疗等介入治疗手段。科室将始终秉承“医术有高度，服务有温度，管理有尺度”的建科理念，以最专业的医疗团队为民众的生命健康保驾护航。

今天完成一例腹腔镜3b型肝门胆管癌根治，行肝门淋巴结清扫，胆管癌切除，左半肝联合尾叶部分切除。手术历时5个小时，出血100ml。肝门胆管癌是一个非常复杂的手术，切除率较低，手术非常考验术者的体能和经验。

腹腔镜肝门胆管癌根治，现在越来越多的三级医院肝胆外科医生在这，但是完全腹腔镜肝门胆管癌根治术做的并不是很多，今天上午完成一例完全腹腔镜肝门胆管癌根治术，腹壁只有五个戳卡眼，病人减少了很多痛苦，恢复的快。

肝门部胆管癌是胆管癌的一种类型，属于上段胆管癌，预后比较差。癌肿位于左右肝管至胆囊管开口以上的部位，占全部胆管癌大约50%-75%左右。根据肝门部胆管癌的具体位置及侵犯范围，可将其分为四型：I型，肿瘤位于肝总管，未侵犯左右肝管汇合部；II型，肿瘤侵犯汇合部，未侵犯左肝管或者右肝管；IIIa型，已侵犯右肝管，IIIb型，已经侵犯左肝管；IV型，同时侵犯左、右肝管。

    近日，哈医大一院肝脏微创外科团队在主任麻勇教授的带领下，成功完成1例合并胆道变异的高难度复杂肝门胆管癌根治切除手术，通过腹壁五个8毫米的小孔，完整切除了位于第一肝门部的胆管肿瘤，在彻底解决患者病痛的同时，利用机器人辅助操作的优势，完成了复杂胆道系统的重建。患者术后恢复顺利，无并发症，术后1周即康复出院。该类手术的多次成功开展，标志着哈医大一院达芬奇机器人肝胆外科手术已经达到国内先进水平。患者为43岁女患，既往并无乙肝或其他相关肝病病史，半月前忽然出现皮肤巩膜黄染并于当地就诊，发现肝门部有一肿瘤，经朋友推荐，慕名前来我院肝脏微创外科就诊。入院后，麻勇教授带领肝脏微创外科团队，结合患者病史，查体及相关辅助检查，术前诊断为肝门部胆管癌，病灶大小约28mm×21mm，导致胆道完全梗阻。患者影像学病例资料    进一步通过三维可视化评估技术，确定瘤体主要位于肝门胆道（见图），其与肝门部的重要脉管系统，尤其是肝动脉关系极为密切。此外，该患者存在胆道变异，在肝门部可见异常粗大的副右肝管，使得手术难度进一步提高。张女士身体羸弱，黄疸严重，如采取传统的开刀手术，单是腹部近30cm的切口就是个巨大打击，同时，张女士肝脏储备功能较差，无法接受传统大范围的肝切除。在这种情况下，麻勇教授团队制定了应用本院最先进的第四代达芬奇机器人进行微创手术切除的方案，同时运用了当前更为精准的围肝门切除技术理念，术中精细解剖了肝门部所有脉管，保住了肝右动脉，最终进行了围肝门切除、胆道切除整型重建、两处胆肠吻合、肠肠吻合、胆囊切除术、肝门部淋巴结清扫等精细操作。手术时间约5个小时，出血仅50ml。    麻勇教授介绍，肝门胆管癌虽然瘤体体积并不大，但其身处第一肝门核心位置，与肝动脉、门静脉系统的解剖关系极为密切，大大增加了手术的难度和风险。医生需要根据术前增强CT影像及三维可视化技术，对患者肝脏整体脉管结构分布及可能变异有所了解，这样才能够在手术过程中精准操作，避免损伤需要保留的脉管；同时，对于此类特殊部位的肿瘤，术中给予医生操作的空间往往十分有限，术中需要保证胆管切缘的绝对阴性及肝门部淋巴结的确切清扫方能实现肿瘤的根治性切除，而这一点正是达芬奇手术机器人手术操作的优势所在，术中可以借助机器人的四个机械臂多角度地灵活转换，在避免损伤其他脉管系统的前提下，实现胆道系统的重建及肝门部淋巴结的清扫。此外，达芬奇机器人手术系统还将术中超声技术和ICG荧光导航技术进行了整合应用，对于肿瘤边界、切缘的实时判定和精准把控具有重要意义。患者出院时与肝脏微创外科医疗团队合影    哈医大一院普外科主任孙备教授介绍，随着近年来肝胆解剖学的深入研究以及微创技术的提高，越来越多曾经被认为是微创手术“禁忌证”的疾病，也渐渐成为了微创手术的适应证。哈医大一院引进的第四代“达芬奇”机器人手术系统是对传统腹腔镜微创手术器械的重大突破。机器人的仿真机械手腕可以提供7个自由度的灵活调节，完全重现并超越人手的活动范围，让手术器械能够在狭小空间进行精细灵活的操作，同时还可以过滤人手的震颤，保障动作的安全稳健。同时，机器人可以为术者提供放大10-15倍的裸眼3D视野，能够让术者的视野更加精准和真切。这例复杂肝门胆管癌手术的成功完成就是充分利用了机器人操作精准、稳健、灵巧等特点，避免术中误伤重要血管和周围脏器，最终实现了手术收益最大化。    哈医大一院肝脏微创外科秉承以微创技术理念诊治肝胆疾病为宗旨和特色，主要致力于腹腔镜及机器人下肝、胆、脾脏良恶性疾病的微创手术治疗。科室可在腹腔镜或机器人下完成精准肝段切除、半肝切除、肝三叶切除、胆总管囊肿切除、肝癌复发再切除、联合脏器切除术、肝门胆管癌根治术、各类脾保留手术、复杂胆囊及胆道等中高难度手术，其中达芬奇机器人手术例数已达百余例，处在全国先进水平，力争实现医疗安全最大化及手术损伤最小化的有机结合，服务广大龙江患者。