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张博主治医师 沈阳医学院附属第二医院 普外科 最近一段时间，随着新冠肺炎“二阳”的病例增多，我们医院发热门诊的工作量明显增大，好多患者自觉发热、寒战、厌食、乏力就到发热门诊来就诊，其中有一部分患者经过筛查之后发现自己并不是得了新冠，而是得了今天我们要介绍的这种发病症状非常容易跟新冠混淆的疾病——肝脓肿。肝脓肿，顾名思义就是脓包长在了肝脏上。那么这个脓包是怎么来的呢？它都有哪些症状？我们又该怎样治疗它呢？肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，其中临床上以细菌性肝脓肿最为多见。由于肝脏内管道系统丰富，包括胆道系统、门脉系统、肝动静脉系统及淋巴系统，大大增加了微生物寄生、感染的概率。肝脓肿常继发于胆道系统感染，比如胆囊炎、胆管炎等前驱疾病，其中糖尿病患者的发病率又远高于血糖正常的患者。那么患者是怎样发现自己得病的呢？绝大多数患者都会出现发热、乏力等类似感冒的症状，体温通常都会超过38.5℃，部分病灶较大的患者会出现肝区（右上腹）疼痛症状，自己在家吃了感冒药、退热药不见好转才想到去医院就诊，经过一番检查过后最终才发现自己得了肝脓肿。肝脓肿患者血常规通常会出现白细胞和中性粒细胞百分比明显增高，提示细菌性感染，再通过腹部彩超或者CT检查发现肝脏上的病灶并最终确诊为肝脓肿。如果肝脓肿得不到及时的治疗，死亡率可高达10-30%，所以说早发现、早治疗便是肝脓肿这个疾病治疗的关键。接下来我们来说说肝脓肿的治疗。首先，对于有糖尿病基础疾病的患者，最重要的就是控制血糖，高血糖状态本身就会加重感染，如果血糖得不到良好控制，脓肿的治疗就无从谈起。对于病灶较小的肝脓肿，我们通常选择抗炎保守治疗，通常小的脓肿病灶都会最终被机体吸收并痊愈。对于较大的脓肿病灶或者保守治疗无效、迁延不愈的脓肿病灶，除了抗炎治疗外，我们还需要做脓肿引流，其中引流方式又包括经体表穿刺引流和手术引流，具体引流方式的选择取决于肝脓肿的发病位置。作为临床医生，我们首选都是做经体表的穿刺引流，因为该方式对患者的损伤比较小，而且局麻下就可以进行，大大降低了操作的风险性。可如果脓肿发病的位置不好，经体表穿刺难以直接将穿刺引流管送入脓肿病灶，或者脓肿病灶距离肝脏重要血管、胆管距离较近，经体表穿刺比较容易造成副损伤的情况下我们就需要选择手术引流了。通常在引流术后患者的发热症状会得到明显缓解，很多体温39℃甚至40℃的患者，在引流术后体温会迅速降至正常。无论是选择哪种引流方式，我们的目的都是将肝脓肿病灶内的大部分脓汁引出来，剩余少部分的浓汁由机体吸收，从而大大缩短治疗周期。所以，如果大家出现了不明原因的发热、乏力等症状，尤其是患有糖尿病的患者，一定要留意自己是否可能得了肝脓肿，并及时到医院进行检查和治疗，千万不要因为把肝脓肿当成普通感冒治疗并最重造成严重后果。2023年06月04日
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施宝民主任医师 上海新华医院 普外科 一位37岁的小伙子来到医院求助。 他是一个厨师，平时身体非常健康，前段时间突然发生了连续高烧，最高超过了39度，并伴有、恶心、呕吐、极度乏力等症状。 来到医院急诊，平扫CT检查发现，他的肝脏的一个叫“尾状叶”的部分，长了20多厘米的肿块。 一查血糖，超过了正常值的三倍。 医生给他做了个B超和增强CT证实，发现他的肝脏确实长了个巨大的脓肿，于是紧急在超声引导下做了脓肿穿刺引流，瞬间就引流出了脓液300毫升。 此后，医生还给他积极降血糖，每天冲洗脓腔，直到10天以后，他的状况才稳定下来。 在此期间，因为从来没有听说过他得的这种疾病，家里人紧张得不得了，在惶恐中惴惴不安地熬过了这两周。 这个年轻人得的是个啥病啊？ 怎么肝上还会长脓肿呢？ 其实，这个年轻的小伙子得的这种病叫做“肝脓肿”。 肝脓肿就是发生于肝脏的脓肿。 病原体侵入肝脏后，由于炎症反应，会在肝脏内形成脓肿。 肝脓肿是消化系统常见疾病，根据感染的病原体不同，通常分为细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿、结核性肝脓肿、真菌性肝脓肿等，其中以细菌性肝脓肿最常见。 细菌性肝脓肿多见于中年及以上人群或患其他疾病免疫力低下者；阿米巴肝脓肿则多见于20~40岁的男性。 肝脓肿常见症状有哪些？ 肝脓肿常见症状有寒战、高热、右上腹痛等，还可能伴有食欲不振、恶心、呕吐等症状，少数还可能伴有腹胀、腹泻等症状，极少数还可能发生咳嗽、气紧、胸痛等症状。 患者查体出现肝区肿大、肝区疼痛、叩击痛等，少数人还会有黄疸。 肝脓肿严重吗？ 需要治疗吗？ 从本质上来说，肝脓肿和其它部位的脓肿病没有什么区别。 不过，由于发生部位的特殊性，肝脓肿可能具有更多的危险性。 如果肝脓肿没有得到及时的治疗，可能会出现非常严重的感染并发症，并有较高的死亡风险。 肝脓肿怎么治疗？ 肝脓肿的治疗以药物治疗为主，必要时可穿刺引流或手术治疗。 细菌性肝脓肿应在早期进行足量、足疗程的抗生素治疗，阿米巴肝脓肿则首选甲硝唑治疗，需要注意要根据个人情况指定恰当的用药方案。 穿刺引流当前已经取代了传统的手术治疗，成为药物治疗不佳的细菌性肝脓肿主要治疗方式。最开始案例中的年轻人就接受了这项治疗。 手术治疗的主要目的也是引流，严重时可以进行部分肝切除。 肝脓肿听起来这么吓人 如何预防呢？ 1 早期发现和处理诱发因素： 现在最多的诱发因素之一就是糖尿病，血糖突然往往不易被发现，及至肝脓肿高热时才发现。其次是胃肠炎，早诊早治，不能久拖，这属于胃肠道感染途径导致的肝脓肿。还有就是胆囊结石或者胆囊炎，这属于胆道感染引起的肝脓肿。 2增加免疫力： 首先要提高身体素质，增强免疫力，尽可能避免可能诱发机体抵抗力降低的因素，如长期熬夜、过度劳累等。 3及时就医： 肝胆基础疾病和糖尿病是诱发肝脓肿的真凶，应及时控制这些病情的发展，避免肝脓肿的发生。患者要格外重视自己的身体状况，如果出现发热腹痛等情况应及时去医院就诊。 4保护肝脏： 饮食以清淡为主，不吃辛辣、油腻等刺激食物，保证充足的睡眠，保持良好的心情，不给肝脏增加负担。 5 预防感染。2021年12月11日1207
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夏新宇主治医师 海军军医大学第三附属医院 综合内科 引言 化脓性肝脓肿（pyogenic liver abscess，PLA）是肝内常见感染疾病之一，仅次于病毒性肝炎。是由于化脓性细菌通过各种途径侵入肝脏，引起局部肝脏组织的炎症，从而导致坏死、液化的脓液聚集形成的肝内化脓性感染，脓性灶可呈单发或者多发，发病率较低，有潜在致命性1。随着抗生素的应用及各种诊断技术、治疗方法的普及，其诊治也较以往有所不同，尤其在抗生素应用的周期上存在较大个体化差异。本文经查阅国内外相关文献对PLA的诊治进行综述。 概况 从目前的研究来看，PLA的发病率没有明显的性别、种族、地区性差异，多发于年龄较大者。最近的几年里，世界各地的PLA发病率都在持续的增加，不同地区致病的病原菌构成比有差异2。在中国东北地区，研究显示其发病率在5.7例/10万人3。在美国，其发病率为3.59例/10万人4。目前在中国大陆地区，肺炎克雷伯杆菌是主要致病菌5，而美国则以大肠杆菌为主6。目前临床上有70%左右的PLA无法找到明确感染灶7，可以明确感染灶的病例中，胆源性感染排在首位（胆管手术、胆道结石等）8，血源性感染其次（远处脏器感染引起菌血症）。 诊断 病因及易患因素 在抗生素广泛应用以前，腹腔内化脓性感染（如急性阑尾炎）是本病的常见病因。抗生素广泛应用之后，大多数肝脓肿的感染源仍然无法确定，约占70%左右。其他常见的引起PLA的原因为胆道疾病、门静脉途径及菌血症导致的感染。其中有肝胆恶性肿瘤或者因肝胆恶性肿瘤接受治疗（如经导管动脉化疗栓塞术、射频消融）的患者更容易患该疾病9。糖尿病是本病的易患因素10。 致病菌群 随着病因菌流行病学的不断变化及抗生素使用率的提高，PLA患者的致病菌也在发生改变。多项回顾性研究显示，在中国大陆地区，PLA的常见致病菌群依次为肺炎克雷伯氏杆菌、大肠埃希菌、葡萄球菌等11。欧美国家常见致病菌依次为大肠埃希菌、克雷伯氏杆菌、肠球菌等1。糖尿病患者的致病菌中肺炎克雷伯氏杆菌更常见7。 临床表现 PLA的临床表现缺乏特异性，发热是最常见的症状，其余的症状有寒战、腹部疼痛、乏力、恶心、呕吐、体重减轻、咳嗽、腹胀、黄疸等，其中糖尿病病人发热及体重减轻症状更突出12。有些病人在疾病早期未能引起重视，从而导致延误诊治，往往就诊时会伴有容量不足，甚至休克的表现。如果脓肿靠近膈肌，此类患者会出现顽固性呃逆、胸痛等症状，甚至会出现反应性胸水，引起胸腔积液。 辅助检查 血液学检查中，较常见的是白细胞计数、中性粒细胞比值升高，大部分患者有C反应蛋白、血沉、降钙素原的升高，部分患者有谷丙转氨酶、谷草转氨酶的升高。因为糖尿病是易患因素，建议常规行血糖测定。 影像学检查是诊断PLA的主要手段，同时可结合细菌性检查。B超和CT是诊断肝脓肿的常用手段，有研究报道CT的敏感性高于B超13。有CT禁忌的可以选择MRI，影像学下穿刺引流或活检也是重要辅助诊断手段。由于B超检查的经济性和方便性，建议B超作为诊断PLA的首要影像学检查，临床上应该根据的实际情况选择相应检查。B超除了辅助诊断外，还可以辅助治疗。PLA好发于肝右叶，多为单发，亦可多发。在病情的不同阶段，B超下病灶可以表现为实性占位、囊性及混合型等表现。 同时应当注意PLA导致的转移性感染，也可辅助诊断。在亚洲人群中，尤其是肺炎克雷伯氏杆菌为致病菌的病例中，有伴发眼内炎、脑膜炎及其他肝外感染的病例报道。 治疗 抗生素治疗是PLA的基础治疗，其他的手段包括介入治疗（经皮穿刺多次抽液或置管引流），手术治疗。根据患者就诊时的一般情况，脓肿的位置、大小、状态，以及抗生素应用的效果，患者的预期等因素制定个体化治疗方案。 抗生素治疗 所有拟诊断PLA的患者在留取细菌学检查样本后应立即开始抗生素治疗，抗生素的初始选择以单药为主，三代/四代头孢、喹诺酮类、派拉西林他唑巴坦、氨基糖苷类抗生素都可以作为单药选择1。在菌血症或者出现低血压症状的患者，建议采取联合用药。在克雷伯氏杆菌致病的重症患者中，建议使用β-内酰胺类抗生素联合氨基糖苷类抗生素联合治疗14。碳青霉烯类抗生素可用于因产ESBL细菌致病的患者。碳青霉烯类抗生素的应用已经证实较其他抗生素可降低死亡率15。治疗过程中需积极处理相关并发症，如果有糖尿病，需严格控制血糖。 治疗过程中需定期监测血常规、CRP、PCT等血液指标的变化，可监测B超下脓肿变化，用于评估治疗效果，并指导抗生素的降阶梯级及停用。抗生素的使用周期上仍然有较大的个体化差异，中国大陆地区有建议静脉加口服的周期在4-5周11。中国台湾地区的一些研究建议3周静脉治疗后序贯1-2月的口服治疗13。美国的一些调查显示静脉治疗2-3周后序贯1-2周的口服治疗16。 介入治疗 介入治疗主要是通过在B超引导下多次抽液或穿刺后置管引流，两种治疗的有效率相当。介入治疗因操作简单，舒适性高，较为经济，可以有效缩短住院天数而被广泛应用。如果患者有以下情况，建议置管引流：抗感染及抽液治疗48-72小时后仍有发热；脓肿直径大于6cm；有破溃风险13。介入治疗的前提是B超提示脓肿液化，同时患者可耐受，无出血风险等禁忌。置管引流后，患者症状缓解，引流量持续每日小于10ml后可考虑拔管11。 手术治疗 在抗生素治疗及介入治疗无效的情况或者患者合并腹腔疾病的情况下需考虑手术治疗。传统的手术治疗的方式主要包括开腹肝脓肿引流或切除术。腹腔镜下脓肿引流术联合抗生素治疗相对传统手术方式创伤较小，治愈率相当17，可根据患者具体情况进行选择。 总结 肝脓肿的发病近些年有上升趋势，随着时间及地区的变化，其主要致病菌不尽相同。临床中需根据患者的基本情况制定个体化治疗方案，从而达到满意的治疗效果。 参考文献 1Christoph Lübbert,Johannes Wiegand,Thomas Karlas :Therapy of Liver Abscesses. Viszeralmedizin 2014;30:334–341. 2Etiology and clinical manifestations of bacterial liver abscess? 3Finch RG, Blasi FB, Verheij TJ, Goossens H, Coenen S, Loens K, Rohde G, Saenz H, Akova M. GRACE and the development of an education and training curriculum. Clin Microbiol Infect. 2012;18(9):E308–13.? 4Meddings L, Myers RP, Hubbard J, Shaheen AA, Laupland KB, Dixon E, Coffin C, Kaplan GG. A population-based study of pyogenic liver abscesses in the United States: incidence, mortality, and temporal trends. Am J Gastroenterol. 2010;105(1):117–24.? 5Liu Y, Wang JY, Jiang W. An increasing prominent disease of Klebsiella pneumoniae liver abscess: etiology, diagnosis, and treatment. Gastroenterol Res Pract. 2013;2013:258514. 6Risk Factors, Management, and Outcomes of Pyogenic Liver Abscess in a US Safety Net Hospital? 7Tian LT, Yao K, Zhang XY, et al. Liver abscesses in adult patients with and without diabetes mellitus: an analysis of the clinical characteristics, features of the causative pathogens, outcomes and predictors of fatality: a report based on a large population, retrospective study in China. Clin Microbiol Infect 2012;18(09): E314–E330? 8Shi S, Xia W, Guo H, Kong H, Zheng S. Unique characteristics of pyogenic liver abscesses of biliary origin. Surgery 2016;159(05): 1316–1324? 9 Mavilia MG, Molina M, Wu GY. The evolving nature of hepatic abscess: a review. J Clin Transl Hepatol. 2016;4:158–168.? 10 Thomsen RW, Jepsen P, Sorensen HT. Diabetes mellitus and pyogenic liver abscess: risk and prognosis. Clin Infect Dis. 2007;44(9):1194–201.? 11 罗传强,罗放.细菌性肝脓肿的诊治进展:世界最新医学信息文摘,2019,19(42):76-77,79. 12 A comparison of pyogenic liver abscess in patients with or without diabetes: a retrospective study of 246 cases 13 Liu Y, Wang JY, Jiang W: An increasing promi- nent disease of Klebsiella pneumoniae liver abscess: etiology, diagnosis, and treatment. Gastroenterol Res Pract 2013;2013:258514.? 14 Korvick JA, Bryan CS, Farber B, et al: Prospective observational study of Klebsiella bacteremia in 230 patients: outcome for antibiotic combinations ver- sus monotherapy. Antimicrob Agents Chemother 1992;36:2639–2644.? 15 Siu LK, Yeh KM, Lin JC, et al: Klebsiella pneumo- niae liver abscess: a new invasive syndrome. Lancet Infect Dis 2012;12:881–887.? 16 Rahimian J, Wilson T, Oram V, Holzman RS: Py- ogenic liver abscess: recent trends in etiology and mortality. Clin Infect Dis 2004;39:1654–1659.? 17Romano G, Agrusa A, Frazzetta G, et al: Laporo- scopic drainage of liver abscess: case report and re- view of the literature. G Chir 2013;34:180–182.?2021年11月04日861
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陈浩主治医师 郑大一附院 急诊医学部 肝脓肿的临床诊断与治疗一、引言肝脓肿是由微生物侵入肝，并在其中繁殖，从而导致肝脏占位性、化脓性病变。肝脓肿可以继发于多种病原体，细菌或混合细菌是肝脓肿中目前最常见的感染因素。西方国家细菌性肝脓肿的主要致病菌是大肠埃希菌，而亚洲国家的主要致病菌是肺炎克雷伯杆菌，原因可能与地区老龄化有关。通过病史收集，既往恶性或胆道病变的肝脓肿患者细菌培养多为大肠埃希菌，病因不明或合并糖尿病的患者细菌培养多是克雷伯杆菌。 胆道途径、门静脉途径、肝动脉途径、隐源性途径及开放性伤口直接入肝途径为细菌性肝脓肿常见感染途径。近年胆道途径感染的患者日益增多，原因可能与胆道疾病增多有关；隐源性肝脓肿诊治中，恶性肿瘤筛查是诊疗的必要环节。二、临床表现肝脓肿典型三联征是发热、寒战及腹痛，但临床上患者症状常不典型。不典型的原因可能是: (1)高龄及多基础疾病造成患者腹痛等不适感觉减弱;(2) 肝脓肿早期较小或位置较深未触及肝包膜; ( 3) 疾病早期抗生素延缓病情难与其他感染鉴别。若肝脓肿患者出现胸痛等肺部症状，应不除外胸腔积液可能，并应怀疑肝脓肿为混合性感染。三、影像学诊断CT可以作为肝脓肿的首选诊断方式，典型肝脓肿的影像学表现：病灶中心低密度及边缘脓肿壁不同程度的环状强化。脓肿壁可为单环、双环，甚至三环。高密度的增强环，可能为壁层炎性肉芽组织含有丰富的新生血管所致，最外层为毒素所致的低密度水肿带。病灶中心低密度区可出现气体。不典型肝脓肿（化脓性炎症期或脓肿形成初期）：表现多样，较常见的特征有“簇集征”、“分房征”、病灶缩小征，在门静脉期及延迟期显示较清晰。“一过性肝段性强化”：在典型肝脓肿和不典型肝脓肿中均可出现，也称之为“周围充血征”。具体表现为肝脓肿周围的正常肝实质在增强早期出现楔形或不规则片状强化，而在晚期该表现消失。该现象产生的原因可能是：围绕肝脓肿周围的门静脉分支因炎性浸润，导致血管腔狭窄，从而引起了门静脉血流减少和动脉血流代偿性增加。抗炎治疗后致该征象可消失。鉴别诊断：不典型肝脓肿应与原发性肝癌、肝内胆管细胞癌相鉴别，多发脓肿注意与转移瘤相鉴别。①肝癌的坏死区一般形态不规则呈裂隙样，增强有“快进快出”的特点，动脉期肿块周围也可出现动门静脉瘘所致的一过性强化，但肝癌此征的强化程度要明显高于肝脓肿。②胆管细胞癌增强早期时可见肿瘤边缘呈轻度强化，晚期边缘显示为低密度环，而中心表现为高密度，并可见肿瘤末梢侧之肝内胆管扩张征象。③肝转移瘤典型表现呈“牛眼征”，分布较肝脓肿而言更加散在，有原发肿瘤病史。MRI成像中肝脓肿多表现为分界良好的T2高信号/T1低信号肿块伴或不伴分隔、外周边缘增强、中心少见增强。也可以表现为周围性水肿，周围肝实质中可见T2高信号和增强，扩散加权成像（DWI）特别有助于诊断以及排除其他病变如囊肿，因为继发于高黏度脓性物质的脓肿显示为弥散受限。图 1：化脓性肝脓肿:A. 轴向预扫T1加权图像，显示多房性或多腔室肿块的低信号；B. 轴向T2加权图像显示肝右后叶出现多房性的不均质T2高信号肿物；C. 高b值扩散加权磁共振成像显示肿块内的高信号D. 动脉期增强图像显示肿块的壁和隔膜增强，诊断是脓肿；E. 静脉期增强图像显示脓肿的相似外观，包括无渐进性增强，如果存在，则表明是其他病变.四：治疗方式药物治疗、影像学下介入治疗、手术治疗三者互有利弊，是治疗肝脓肿的基本手段。应根据实际情况选择联合应用亦或单独使用，以达到满意效果。药物治疗:单纯应用静脉药物适用于3 cm 以下的肝脓肿。积极采用抗生素治疗对早期且尚未液化的肝脓肿可取得满意效果。尽管抗生素难以进入脓腔，抗菌治疗对于脓腔引流的患者仍是重要的辅助手段。经验性抗菌用药在肝脓肿治疗初期十分重要，抗生素应尽可能全面覆盖肝脓肿常见菌群。在抗菌药物应用后期，需及时根据药敏结果调整用药甚至停药。细菌性肝脓肿病原培养菌种多样化，致病菌以革兰氏阴性菌为主，最常见为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌。福建医科大学的一项研究表明：细菌性肝脓肿病原菌以革兰氏阴性菌多见，占84. 10%，其中肺炎克雷伯菌占59. 32%，大肠埃希菌占14. 67%，铜绿假单胞菌占4. 28%，革兰氏阳性菌占15.90%。肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、喹诺酮类、第3 代头孢、头孢替坦均有较好的敏感性。31.25%大肠埃希菌产超广谱β 内酰胺酶，对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、头孢替坦敏感性均较好，头孢曲松耐药率高达54.17%。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物耐药率达42.86%。除鹑鸡肠球菌和铅黄肠球菌外，各类肠球菌及金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺及替加环素均敏感。糖尿病患者肺炎克雷伯菌感染多见，胆石症、胃肠道手术史是其他病原学肝脓肿高危因素。国外文献指出，静脉应用3周抗生素后口服1～2 周抗菌药物，亦可静脉应用2周抗生素后口服3 周抗菌药物，就可达到抗菌治疗目的。此时CRP可作为预测抗生素治疗终点的有效手段帮助合理停药。合并糖尿病的肝脓肿患者细菌培养为克雷伯杆菌时，第三代头孢菌素联合硝唑类或喹诺酮类可取得满意效果。早期应用碳青酶烯类药物，可改善侵袭综合征或脓毒血症倾向的预后。已表现侵袭综合征时，因患者多合并全身感染且转归较差，难以取得较好的治疗效果。此时不但需治疗原发病，积极地肝外感染治疗也是治疗的重要一环。影像学下介入治疗:穿刺抽脓对大部分直径3～5cm、液化充分的肝脓肿疗效良好。直径超过5 cm 的肝脓肿，单次穿刺抽脓不易抽净脓腔内较多且不断生成的液化坏死物。为清除坏死物，建议穿刺置管引流，并且可对脓腔持续冲洗。如直径超过5 cm 且持续时间超过7 d，年龄超过55岁，影像学证实左右肝叶受累，无论是否手术治疗，都可对患者早期进行影像学下介入干预治疗。经皮肝脓肿穿刺置管引流是肝脓肿治疗的首选方法，不仅因其简单低廉，还因为即使对较难处理的多发肝脓肿，其治疗成功率也在90%以上。穿刺或置管引流指征如下: ( 1) 药物治疗无效或体温持续升高的肝脓肿; ( 2) 脓肿壁形成且脓肿液化趋于成熟的肝脓肿; ( 3) 脓肿直径3 ～ 5cm 的可穿刺抽脓，脓肿直径超过5 cm 可置管引流; ( 4) 凝血功能正常、不耐受手术的肝脓肿。穿刺置管引流的过程中，引流管放置应注意避免污染，同时减少不畅因素如引流管蜷曲或贴靠其他结构等，并且应保证所有侧孔放入脓腔以达到充分引流的目的。拔管指征：( 1)实验室检查及临床表现恢复正常后；( 2)引流液持续数日小于10 ml；( 3)影像学证实引流后脓腔直径小于2 cm较小脓腔穿刺抽脓，较大脓腔置管引流是多发性肝脓肿常见治疗策略。存在分隔的多房肝脓肿并不是穿刺置管引流的绝对禁忌证，改良同轴导管技术使多房脓肿穿刺置管引流成为可能。但置管引流后，应及时调整引流管位置进行有效的脓腔冲洗，必要时可根据影像学重复穿刺置管引流，以达到良好治疗效果。直径10 cm 以上的巨大脓肿除手术治疗外，可在脓腔合适位置留置2枚引流管:一枚可外联负压吸引装置持续吸引脓液，另一枚缓慢滴入冲洗液对脓腔持续冲洗，以达到满意效果。手术治疗：腹腔镜广泛应用前，开腹肝脓肿切开引流或部分肝切除为传统手术常用的2 种手术选择。脓肿切开引流主要适用于: ( 1) 全身症状或临床症状经积极药物治疗、介入治疗无明显改善的肝脓肿；( 2) 脓肿破溃合并明显肺部感染如脓胸、胸膜炎等的肝脓肿;( 3) 介入或药物难以通过较厚的脓肿壁达到效果的肝脓肿;( 4) 需解除胆道梗阻或其他胆道疾病的肝脓肿;( 5) 位置特殊的肝脓肿;( 6) 不除外癌变的肝脓肿;( 7) 多发性肝脓肿切开引流手术中发现较大脓肿，可将大网膜填塞脓腔达到控制感染和消灭死腔的目的。膈顶部的特殊脓肿，也可填入部分游离的大网膜防止膈肌与膈顶黏连。如有其他防黏连材料，也可达到相同治疗目的。临床上，APACHE－Ⅱ评分大于15 分可考虑部分肝脏切除。部分肝切除适用于:( 1) 反复发作已形成窦道的肝脓肿;( 2) 由肝内胆管结石引起伴有肝组织萎缩的肝脓肿;( 3) 位于肝脏边缘、随时有破溃可能的肝脓肿。与传统手术比较，腹腔镜肝脓肿切开引流术，无论住院及手术时间，还是术中出血量及术后恢复，都具有明显优势。基础疾病较多的高龄患者，腹腔镜治疗可减少手术创伤对患者的刺激，提高患者手术耐受性，同时有利于患者早日康复。随着技术成熟，部分肝切除也可在腹腔镜下开展应用。但腹腔镜相比介入治疗仍有花费高、创伤大的缺点。但如拟行腹腔镜手术，患者合并肺部疾病，应充分考虑全麻风险。参考文献：[1] 黄洋，张伟辉.细菌性肝脓肿的诊治进展.临床肝胆病杂志第34卷第3期2018年3月.[2] 林晓宇，朱月永，商红艳，赖瑞敏，等. 527 例细菌性肝脓肿病原菌分布、耐药性及相关危险因素分析. 中国临床药理学杂志, 第37 卷第7 期2021 年4 月.(部分内容来源于网络，如有侵权，请联系删除)2021年05月10日2836
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侯国瑜主治医师 中国医大一院 介入治疗科 什么是肝脓肿？肝脓肿（liver abscess）：全身细菌性感染，特别是腹腔内感染时，细菌侵入肝，如病人抵抗力弱，可发生肝脓肿。若不积极治疗，死亡率可高达10%～30%。肝脓肿患者的肝脏临床上多以细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess）最常见细菌性肝脓肿的症状肝脓肿的最常见症状包括： 糖尿病患者因为自身免疫功能较低，抗感染能力较差，更易于患肝脓肿。所以，对于平时血糖控制不好、不明原因高热（39℃以上）、且有右上腹部胀痛的患者建议查肝胆脾彩超除外肝脓肿。细菌性肝脓肿的主要病因 细菌性肝脓肿现在是最常见的原因是胆道疾病。胆汁梗阻使得细菌扩散；胆道结石疾病、阻塞性疾病及先天性疾病是常见的刺激因素。细菌性肝脓肿的治疗 随着新的影像学技术的发展、微生物识别技术的改进、支持治疗的改善、尤其是介入引流技术的提高，肝脓肿的死亡率明显降低。 对于脓肿尚未液化充分或多发性小脓肿，应以积极内科抗感染治疗为主。 在全身使用抗生素的同时，对于单个较大、液化充分的肝脓肿，中国医科大学附属第一医院介入病房采用微创技术，留置引流管，配合抗炎治疗，待脓肿缩小，无脓液引出后再拔出引流管，大多数患者均可达到治愈。肝脓肿引流管典型病例161岁女性，间断高热一周，自述患糖尿病多年，未规律口服或注射降糖药物。于我院急诊行增强CT提示肝脓肿，随机血糖14.1mmol/L。急诊给予脓肿穿刺引流，术后两天体温未再升高，配合抗感染治疗及规律注射胰岛素控制血糖后，脓腔明显减小。典型病例260岁男性，发热三天，既往糖尿病10年，规律抗炎一周，体温最高仍为39.5℃，于我院门诊行增强CT检查提示肝右叶脓肿，内可见气体影。经过引流治疗结合全身应用抗生素后，约半个月病灶明显减小。2020年04月09日2115
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韩万斌主治医师 广安市人民医院 肝胆胰外科 肝脓肿是肝内常见的炎性病变，分为细菌性和阿米巴性，真菌性肝脓肿极少见。前者主要继发于胆道、腹腔或身体其他部位的感染， 而后者常继发于肠道阿米巴病。 肝脓肿病理改变为三层结构，中心为组织液化坏死区域，充满了由坏死的组织细胞及白细胞形成的半液体残渣。坏死区域周围为中间层，由胶原纤维少的肉芽组织构成。外围为向正常肝组织移行区域，为伴有细胞浸润及新生血管的肉芽层。 （一）症状 1、腹部症状：右上腹持续性疼痛。阿米巴性者肝区症状轻重不一，常为胀满感、沉重感或钝痛，重者可阵痛或剧痛并向左肩、胃区或下腹放射。深吸气及咳嗽时肝区疼痛加剧。 2．全身症状寒战、高热、食欲不振、乏力、体重下降，少数可有黄疸。阿米巴性者可为稽留热、弛张热或长期低热，若持续高热、肝区阵痛、恶心、呕吐、黄疽，可能伴发细菌感染。 3.胸膜炎。肝顶部脓肿可有咳嗽、胸痛、呼吸困难等。左肝脓肿可出现心包炎。并发肝肠疹时出现脓血便。 （二）检查 1.实验室检查 白细胞及中性粒细胞升高尤以细菌性肝脓肿明显可达（20～30）×109/L，阿米巴肝脓肿粪中偶可找到阿米巴包囊或滋养体，酶联免疫吸附（ELISA）测定血中抗阿米巴抗体，可帮助确定脓肿的性质，阳性率为85%～95%。 2.肝穿刺 阿米巴肝脓肿可抽出巧克力色脓液；细菌性可抽出黄绿色或黄白色脓液，培养可获得致病菌。脓液应做AFP测定，以除外肝癌液化。 3.卡松尼皮试 可除外肝包虫病。 4.X线检查 可见右侧膈肌抬高，活动度受限，有时可见胸膜反应或积液。 5.B型超声波检查 对诊断及确定脓肿部位有较肯定的价值，早期脓肿液化不全时需与肝癌鉴别。 6.CT检查 可见单个或多个圆形或卵圆形界限清楚、密度不均的低密区，内可见气泡。增强扫描脓腔密度无变化，腔壁有密度不规则增高的强化，称为“环月征”或“日晕征”。 (三)治疗 1.细菌性肝脓肿 （1）抗生素 对于急性期肝局限性炎症，脓肿尚未形成或多发性小脓肿，应给以积极的内科保守治疗。在治疗原发病灶的同时，使用大剂量抗生素和全身支持疗法，控制炎症，促进炎症的吸收。 （2）抗生素+经皮穿刺引流 在全身使用抗生素的同时，对于单个较大的肝脓肿可在B超引导下穿刺吸脓，尽可能吸尽脓液后注入抗生素至脓腔内，可以隔数日反复穿刺吸脓，也可置管引流脓液，同时并冲洗脓腔并注入抗生素，待脓肿缩小，无脓液引出后在拔出引流管。 （3）抗生素+外科引流 对于较大的肝脓肿，估计有穿破可能，或已穿破并引起腹膜炎、脓胸以及胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿，再全身应用抗生素的同时，应积极进行脓肿外科切开引流术。 （4）抗生素+外科切除 对于慢性厚壁肝脓肿和肝脓肿切开引流后脓肿壁不塌陷、留有无效腔或窦道长期流脓不愈合、以及肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿，且肝叶已严重破坏、失去正常功能者，可行肝叶切除术。 2.阿米巴性肝脓肿、真菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿及真菌性肝脓肿治疗，首先考虑内科保守治疗，全身使用抗阿米巴药物及抗真菌药物，其他治疗原则与细菌性肝脓肿基本相同。2020年02月24日3451
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陈建飞主任医师 世纪坛医院 肝胆肿瘤外科(普外科一病区) 1、排除发热原因是由于新冠肺炎引起的因素后，要了解患者是否有近期感冒、一般肺炎病史，是否有腹泻病史，是否有高热史；2、患者是否有糖尿病史，是否有免疫功能下降病史，骨髓移植病史及其他器官移植病史，是否有自体免疫性疾病并且正在服药期间的病史，等等，这些都是易感人群。3、抽血化验血常规：白细胞升高，在1万以上，甚至2万，中性百分比超过80%，这与新冠肺炎的血常规表现是不一样的。超声检查，可见肝内有脓腔。结合疫情情况，决定是否给患者做增强CT或增强核磁。进一步排除肿瘤的可能性。4、根据超声检查，了解脓腔的情况，有些脓腔呈蜜蜂窝状，中间分隔很多，有些脓腔是一个大腔，没有分隔。对于大的脓腔，建议行肝脏穿刺引流，对于小的脓腔，如前述蜜蜂窝状脓腔，不建议穿刺引流。5、穿刺之后，如无特殊不适，不建议住院，避开人口密集场所，给予抗感染治疗。6、无论是什么样脓腔，都建议全程抗感染治疗，最好是根据脓液药敏结果选择合适的抗生素，在结果未出来以前，建议采用足量广谱抗生素，头孢三代或碳青霉烯类抗生素治疗。7、因为肝脓肿患者一般伴有其他疾病，特别是糖尿病患者，这个时候血糖极其不稳定，建议随时调节胰岛素用量，来控制血糖。2020年02月19日2502
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2020年02月04日3041
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