肝脓肿

最近一段时间，随着新冠肺炎“二阳”的病例增多，我们医院发热门诊的工作量明显增大，好多患者自觉发热、寒战、厌食、乏力就到发热门诊来就诊，其中有一部分患者经过筛查之后发现自己并不是得了新冠，而是得了今天我们要介绍的这种发病症状非常容易跟新冠混淆的疾病——肝脓肿。肝脓肿，顾名思义就是脓包长在了肝脏上。那么这个脓包是怎么来的呢？它都有哪些症状？我们又该怎样治疗它呢？​肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，其中临床上以细菌性肝脓肿最为多见。由于肝脏内管道系统丰富，包括胆道系统、门脉系统、肝动静脉系统及淋巴系统，大大增加了微生物寄生、感染的概率。肝脓肿常继发于胆道系统感染，比如胆囊炎、胆管炎等前驱疾病，其中糖尿病患者的发病率又远高于血糖正常的患者。​那么患者是怎样发现自己得病的呢？绝大多数患者都会出现发热、乏力等类似感冒的症状，体温通常都会超过38.5℃，部分病灶较大的患者会出现肝区（右上腹）疼痛症状，自己在家吃了感冒药、退热药不见好转才想到去医院就诊，经过一番检查过后最终才发现自己得了肝脓肿。肝脓肿患者血常规通常会出现白细胞和中性粒细胞百分比明显增高，提示细菌性感染，再通过腹部彩超或者CT检查发现肝脏上的病灶并最终确诊为肝脓肿。如果肝脓肿得不到及时的治疗，死亡率可高达10-30%，所以说早发现、早治疗便是肝脓肿这个疾病治疗的关键。​接下来我们来说说肝脓肿的治疗。首先，对于有糖尿病基础疾病的患者，最重要的就是控制血糖，高血糖状态本身就会加重感染，如果血糖得不到良好控制，脓肿的治疗就无从谈起。对于病灶较小的肝脓肿，我们通常选择抗炎保守治疗，通常小的脓肿病灶都会最终被机体吸收并痊愈。对于较大的脓肿病灶或者保守治疗无效、迁延不愈的脓肿病灶，除了抗炎治疗外，我们还需要做脓肿引流，其中引流方式又包括经体表穿刺引流和手术引流，具体引流方式的选择取决于肝脓肿的发病位置。作为临床医生，我们首选都是做经体表的穿刺引流，因为该方式对患者的损伤比较小，而且局麻下就可以进行，大大降低了操作的风险性。可如果脓肿发病的位置不好，经体表穿刺难以直接将穿刺引流管送入脓肿病灶，或者脓肿病灶距离肝脏重要血管、胆管距离较近，经体表穿刺比较容易造成副损伤的情况下我们就需要选择手术引流了。通常在引流术后患者的发热症状会得到明显缓解，很多体温39℃甚至40℃的患者，在引流术后体温会迅速降至正常。无论是选择哪种引流方式，我们的目的都是将肝脓肿病灶内的大部分脓汁引出来，剩余少部分的浓汁由机体吸收，从而大大缩短治疗周期。所以，如果大家出现了不明原因的发热、乏力等症状，尤其是患有糖尿病的患者，一定要留意自己是否可能得了肝脓肿，并及时到医院进行检查和治疗，千万不要因为把肝脓肿当成普通感冒治疗并最重造成严重后果。

肝脓肿治疗三大方面:有效抗炎，通畅引流，补充热量。肝脓肿有些表现为乏力，低热，很多人以为是感冒了，没劲。严重的感染性休克，一来就住进了重症监护室。

肝脓肿，很多经过内科抗感染治疗后可以控制、达到治愈，但还有部分病人治疗后没有缓解。对于脓肿诊断明确，抗感染后仍高热不退，脓肿己经形成液化，结合临床应该考虑外科干预，引流是微创手术，是很好的选择。@本文版权归王峻峰所有，任何形式转载请联系作者

肝脓肿病人查房时，为什么主任要盯着问病人血糖和有无糖尿病史?很多肝脓肿病人多合并糖尿病或血糖升高，血糖没有控制好，会影响抗感染及必要时的引流治疗效果，在高血糖的情况下，控制血糖和控感染科一样重要！@本文版权归王峻峰所有，任何形式转载请联系作者

退休老年男性，发烧，最高39.5℃，先去诊所看，诊所给开了几副口服药，吃过后效果不好，然后去当地医院，住院期间查腹部彩超提示肝内囊实性包块，12小时之前又出现了腹胀、腹痛、腹泻。急诊来院。抽血化验结果提示白细胞明显增高，反应急性炎症的C反应蛋白比正常高值增高30余倍。查肺部CT可见肺内多处斑片状高密度渗出改变，胸腔积液。查查上腹部CT平扫增强，发现彩超icon上说的肝左叶内囊实性包块其实就是典型的肝脓肿。脓肿比较大，自行吸收的话，时间会很长，同时如果不及时排脓的话，从患者血中白蛋白icon量持续下降这方面看，对患者整体也是持续消耗，所以就给他安排了CT引导下脓肿穿刺放管子引流。CT精准定位，皮肤上一个指甲盖那么大的麻醉点，直径1㎜的空心细针通过皮肤扎进脓腔里，再通过针送进去一根细钢丝，然后再沿着细钢丝把一根直径约3.3㎜的塑料软管送到脓腔里，这样的话，脓液就可以顺着管子流到体外了。这种排脓速度很快，快则两个小时，慢的话也就两三天，大大缩短愈合时间。2月4号下午放的引流管，5号6号体温就降到正常了，效果立竿见影！

一位37岁的小伙子来到医院求助。 他是一个厨师，平时身体非常健康，前段时间突然发生了连续高烧，最高超过了39度，并伴有、恶心、呕吐、极度乏力等症状。 来到医院急诊，平扫CT检查发现，他的肝脏的一个叫“尾状叶”的部分，长了20多厘米的肿块。 一查血糖，超过了正常值的三倍。 医生给他做了个B超和增强CT证实，发现他的肝脏确实长了个巨大的脓肿，于是紧急在超声引导下做了脓肿穿刺引流，瞬间就引流出了脓液300毫升。 此后，医生还给他积极降血糖，每天冲洗脓腔，直到10天以后，他的状况才稳定下来。 在此期间，因为从来没有听说过他得的这种疾病，家里人紧张得不得了，在惶恐中惴惴不安地熬过了这两周。 这个年轻人得的是个啥病啊？ 怎么肝上还会长脓肿呢？ 其实，这个年轻的小伙子得的这种病叫做“肝脓肿”。 肝脓肿就是发生于肝脏的脓肿。 病原体侵入肝脏后，由于炎症反应，会在肝脏内形成脓肿。 肝脓肿是消化系统常见疾病，根据感染的病原体不同，通常分为细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿、结核性肝脓肿、真菌性肝脓肿等，其中以细菌性肝脓肿最常见。 细菌性肝脓肿多见于中年及以上人群或患其他疾病免疫力低下者；阿米巴肝脓肿则多见于20~40岁的男性。 肝脓肿常见症状有哪些？ 肝脓肿常见症状有寒战、高热、右上腹痛等，还可能伴有食欲不振、恶心、呕吐等症状，少数还可能伴有腹胀、腹泻等症状，极少数还可能发生咳嗽、气紧、胸痛等症状。 患者查体出现肝区肿大、肝区疼痛、叩击痛等，少数人还会有黄疸。 肝脓肿严重吗？ 需要治疗吗？ 从本质上来说，肝脓肿和其它部位的脓肿病没有什么区别。 不过，由于发生部位的特殊性，肝脓肿可能具有更多的危险性。 如果肝脓肿没有得到及时的治疗，可能会出现非常严重的感染并发症，并有较高的死亡风险。 肝脓肿怎么治疗？ 肝脓肿的治疗以药物治疗为主，必要时可穿刺引流或手术治疗。 细菌性肝脓肿应在早期进行足量、足疗程的抗生素治疗，阿米巴肝脓肿则首选甲硝唑治疗，需要注意要根据个人情况指定恰当的用药方案。 穿刺引流当前已经取代了传统的手术治疗，成为药物治疗不佳的细菌性肝脓肿主要治疗方式。最开始案例中的年轻人就接受了这项治疗。 手术治疗的主要目的也是引流，严重时可以进行部分肝切除。 肝脓肿听起来这么吓人 如何预防呢？ 1 早期发现和处理诱发因素： 现在最多的诱发因素之一就是糖尿病，血糖突然往往不易被发现，及至肝脓肿高热时才发现。其次是胃肠炎，早诊早治，不能久拖，这属于胃肠道感染途径导致的肝脓肿。还有就是胆囊结石或者胆囊炎，这属于胆道感染引起的肝脓肿。 2增加免疫力： 首先要提高身体素质，增强免疫力，尽可能避免可能诱发机体抵抗力降低的因素，如长期熬夜、过度劳累等。 3及时就医： 肝胆基础疾病和糖尿病是诱发肝脓肿的真凶，应及时控制这些病情的发展，避免肝脓肿的发生。患者要格外重视自己的身体状况，如果出现发热腹痛等情况应及时去医院就诊。 4保护肝脏： 饮食以清淡为主，不吃辛辣、油腻等刺激食物，保证充足的睡眠，保持良好的心情，不给肝脏增加负担。 5 预防感染。

在日常的患者咨询中，我们曾经遇到过这样的咨询：“我最近肝区不舒服，就是有点隐隐约约酸胀疼痛的感觉，有时候在有侧腰，有时候在右背后，上个月去医院检查肝功能只有总胆红素是21，其他都是正常，甲胎蛋白正常，肝胆彩超也正常，病毒量小于＜100，医生说我的肝区不舒服是炎症引起的肝气郁结，给我开了药，吃了四天了症状有所缓解，但是肝区还是有一点点不舒服，最主要是在右侧腰，想请问一下肝博士，我这个现在严重吗？” 这样的患者咨询在我们这里并非是个数。其实很多人都遇到过这样的情况，他们的肝区疼痛大概总结起来可以分为以下钝痛和非特异性疼痛。而且，在肝区出现疼痛的时候也会出现背痛的情况。 肝区疼痛虽然不是什么特别严重的病症，但是在经过治疗之后还是出现肝区疼痛的话，说明你的身体还有一些不好的情况。总之，想要解决肝区疼痛的问题，一定要弄清楚导致肝区疼痛的病因，及时复查和接受治疗才是硬道理。 目前来说，肝区疼痛的病因主要还是以下这4种情况为主： 1 // 肝脏类疾病 对于患有肝脓肿、肝炎和肝硬化等肝脏类疾病的人来说，肝区疼痛是家常便饭。此外，患有这些肝脏类疾病的病人还有可能伴有发热的情况。 对于患有肝脏类疾病的人来说，之所以会有明显的肝区疼痛的症状，是因为他们的肝脏的炎症刺激到了肝细胞，而出现问题的肝细胞又会影响周围的身体组织，这时候肝区就会出现疼痛了。 2 // 劳累过度 现在的人们每天不是工作就是工作，熬夜加班成了无比正常的事情。回到家又有各种家务、孩子等事务产生。这就使得人们的生活压力非常大，这就使得肝脏的代谢能力出现问题，肝脏代谢不出去废物就会出现肝区疼痛的问题。 3 // 胆囊类疾病 因为肝脏拥有分泌和排泄胆汁的功能，而且肝脏制造的胆汁会经过胆管输送到就近胆囊里。如果胆囊出现了问题，基本都会引发肝区的疼痛。而且，这种疼痛度会随着患者胆囊部位炎症的糜烂程度而有所改变。 但是，作为胆囊炎患者，不管你的病情状况如何，都一定不能私自去服用止痛类药物。如果你对肝区疼痛的症状难以忍受，那么就需要咨询专科医生后在医生的指导下用药。 4 // 负面情绪过多 像抑郁、焦躁、悲伤、愤怒等不良情绪对我们的身体没有一点好处，如果过于陷入这样的情绪，必然会对我们的身体造成非常严重的损伤。肝脏必然是首当其冲的。而肝脏在受到情绪伤害的表现也就是肝区疼痛。这也说明了我们在平时说的“气得肝痛”这句俗话也不是没有道理。 当你发现自己有肝区疼痛的症状之时，不用太过于紧张，也不能太过轻视它。毕竟引发肝区疼痛的原因有怎么多。所以，在出现肝区疼痛或者像上文案例中在经历了治疗之后依然还有肝区不适的情况时，应当要尽早到医院做好检查，尽早全面了解自己的身体情况，做好一切治疗的准备。

引言 化脓性肝脓肿（pyogenic liver abscess，PLA）是肝内常见感染疾病之一，仅次于病毒性肝炎。是由于化脓性细菌通过各种途径侵入肝脏，引起局部肝脏组织的炎症，从而导致坏死、液化的脓液聚集形成的肝内化脓性感染，脓性灶可呈单发或者多发，发病率较低，有潜在致命性1。随着抗生素的应用及各种诊断技术、治疗方法的普及，其诊治也较以往有所不同，尤其在抗生素应用的周期上存在较大个体化差异。本文经查阅国内外相关文献对PLA的诊治进行综述。 概况 从目前的研究来看，PLA的发病率没有明显的性别、种族、地区性差异，多发于年龄较大者。最近的几年里，世界各地的PLA发病率都在持续的增加，不同地区致病的病原菌构成比有差异2。在中国东北地区，研究显示其发病率在5.7例/10万人3。在美国，其发病率为3.59例/10万人4。目前在中国大陆地区，肺炎克雷伯杆菌是主要致病菌5，而美国则以大肠杆菌为主6。目前临床上有70%左右的PLA无法找到明确感染灶7，可以明确感染灶的病例中，胆源性感染排在首位（胆管手术、胆道结石等）8，血源性感染其次（远处脏器感染引起菌血症）。 诊断 病因及易患因素 在抗生素广泛应用以前，腹腔内化脓性感染（如急性阑尾炎）是本病的常见病因。抗生素广泛应用之后，大多数肝脓肿的感染源仍然无法确定，约占70%左右。其他常见的引起PLA的原因为胆道疾病、门静脉途径及菌血症导致的感染。其中有肝胆恶性肿瘤或者因肝胆恶性肿瘤接受治疗（如经导管动脉化疗栓塞术、射频消融）的患者更容易患该疾病9。糖尿病是本病的易患因素10。 致病菌群 随着病因菌流行病学的不断变化及抗生素使用率的提高，PLA患者的致病菌也在发生改变。多项回顾性研究显示，在中国大陆地区，PLA的常见致病菌群依次为肺炎克雷伯氏杆菌、大肠埃希菌、葡萄球菌等11。欧美国家常见致病菌依次为大肠埃希菌、克雷伯氏杆菌、肠球菌等1。糖尿病患者的致病菌中肺炎克雷伯氏杆菌更常见7。 临床表现 PLA的临床表现缺乏特异性，发热是最常见的症状，其余的症状有寒战、腹部疼痛、乏力、恶心、呕吐、体重减轻、咳嗽、腹胀、黄疸等，其中糖尿病病人发热及体重减轻症状更突出12。有些病人在疾病早期未能引起重视，从而导致延误诊治，往往就诊时会伴有容量不足，甚至休克的表现。如果脓肿靠近膈肌，此类患者会出现顽固性呃逆、胸痛等症状，甚至会出现反应性胸水，引起胸腔积液。 辅助检查 血液学检查中，较常见的是白细胞计数、中性粒细胞比值升高，大部分患者有C反应蛋白、血沉、降钙素原的升高，部分患者有谷丙转氨酶、谷草转氨酶的升高。因为糖尿病是易患因素，建议常规行血糖测定。 影像学检查是诊断PLA的主要手段，同时可结合细菌性检查。B超和CT是诊断肝脓肿的常用手段，有研究报道CT的敏感性高于B超13。有CT禁忌的可以选择MRI，影像学下穿刺引流或活检也是重要辅助诊断手段。由于B超检查的经济性和方便性，建议B超作为诊断PLA的首要影像学检查，临床上应该根据的实际情况选择相应检查。B超除了辅助诊断外，还可以辅助治疗。PLA好发于肝右叶，多为单发，亦可多发。在病情的不同阶段，B超下病灶可以表现为实性占位、囊性及混合型等表现。 同时应当注意PLA导致的转移性感染，也可辅助诊断。在亚洲人群中，尤其是肺炎克雷伯氏杆菌为致病菌的病例中，有伴发眼内炎、脑膜炎及其他肝外感染的病例报道。 治疗 抗生素治疗是PLA的基础治疗，其他的手段包括介入治疗（经皮穿刺多次抽液或置管引流），手术治疗。根据患者就诊时的一般情况，脓肿的位置、大小、状态，以及抗生素应用的效果，患者的预期等因素制定个体化治疗方案。 抗生素治疗 所有拟诊断PLA的患者在留取细菌学检查样本后应立即开始抗生素治疗，抗生素的初始选择以单药为主，三代/四代头孢、喹诺酮类、派拉西林他唑巴坦、氨基糖苷类抗生素都可以作为单药选择1。在菌血症或者出现低血压症状的患者，建议采取联合用药。在克雷伯氏杆菌致病的重症患者中，建议使用β-内酰胺类抗生素联合氨基糖苷类抗生素联合治疗14。碳青霉烯类抗生素可用于因产ESBL细菌致病的患者。碳青霉烯类抗生素的应用已经证实较其他抗生素可降低死亡率15。治疗过程中需积极处理相关并发症，如果有糖尿病，需严格控制血糖。 治疗过程中需定期监测血常规、CRP、PCT等血液指标的变化，可监测B超下脓肿变化，用于评估治疗效果，并指导抗生素的降阶梯级及停用。抗生素的使用周期上仍然有较大的个体化差异，中国大陆地区有建议静脉加口服的周期在4-5周11。中国台湾地区的一些研究建议3周静脉治疗后序贯1-2月的口服治疗13。美国的一些调查显示静脉治疗2-3周后序贯1-2周的口服治疗16。 介入治疗 介入治疗主要是通过在B超引导下多次抽液或穿刺后置管引流，两种治疗的有效率相当。介入治疗因操作简单，舒适性高，较为经济，可以有效缩短住院天数而被广泛应用。如果患者有以下情况，建议置管引流：抗感染及抽液治疗48-72小时后仍有发热；脓肿直径大于6cm；有破溃风险13。介入治疗的前提是B超提示脓肿液化，同时患者可耐受，无出血风险等禁忌。置管引流后，患者症状缓解，引流量持续每日小于10ml后可考虑拔管11。 手术治疗 在抗生素治疗及介入治疗无效的情况或者患者合并腹腔疾病的情况下需考虑手术治疗。传统的手术治疗的方式主要包括开腹肝脓肿引流或切除术。腹腔镜下脓肿引流术联合抗生素治疗相对传统手术方式创伤较小，治愈率相当17，可根据患者具体情况进行选择。 总结 肝脓肿的发病近些年有上升趋势，随着时间及地区的变化，其主要致病菌不尽相同。临床中需根据患者的基本情况制定个体化治疗方案，从而达到满意的治疗效果。 参考文献 1Christoph Lübbert,Johannes Wiegand,Thomas Karlas :Therapy of Liver Abscesses. Viszeralmedizin 2014;30:334–341. 2Etiology and clinical manifestations of bacterial liver abscess? 3Finch RG, Blasi FB, Verheij TJ, Goossens H, Coenen S, Loens K, Rohde G, Saenz H, Akova M. GRACE and the development of an education and training curriculum. Clin Microbiol Infect. 2012;18(9):E308–13.? 4Meddings L, Myers RP, Hubbard J, Shaheen AA, Laupland KB, Dixon E, Coffin C, Kaplan GG. A population-based study of pyogenic liver abscesses in the United States: incidence, mortality, and temporal trends. Am J Gastroenterol. 2010;105(1):117–24.? 5Liu Y, Wang JY, Jiang W. An increasing prominent disease of Klebsiella pneumoniae liver abscess: etiology, diagnosis, and treatment. Gastroenterol Res Pract. 2013;2013:258514. 6Risk Factors, Management, and Outcomes of Pyogenic Liver Abscess in a US Safety Net Hospital? 7Tian LT, Yao K, Zhang XY, et al. Liver abscesses in adult patients with and without diabetes mellitus: an analysis of the clinical characteristics, features of the causative pathogens, outcomes and predictors of fatality: a report based on a large population, retrospective study in China. Clin Microbiol Infect 2012;18(09): E314–E330? 8Shi S, Xia W, Guo H, Kong H, Zheng S. Unique characteristics of pyogenic liver abscesses of biliary origin. Surgery 2016;159(05): 1316–1324? 9 Mavilia MG, Molina M, Wu GY. The evolving nature of hepatic abscess: a review. J Clin Transl Hepatol. 2016;4:158–168.? 10 Thomsen RW, Jepsen P, Sorensen HT. Diabetes mellitus and pyogenic liver abscess: risk and prognosis. Clin Infect Dis. 2007;44(9):1194–201.? 11 罗传强,罗放.细菌性肝脓肿的诊治进展:世界最新医学信息文摘,2019,19(42):76-77,79. 12 A comparison of pyogenic liver abscess in patients with or without diabetes: a retrospective study of 246 cases 13 Liu Y, Wang JY, Jiang W: An increasing promi- nent disease of Klebsiella pneumoniae liver abscess: etiology, diagnosis, and treatment. Gastroenterol Res Pract 2013;2013:258514.? 14 Korvick JA, Bryan CS, Farber B, et al: Prospective observational study of Klebsiella bacteremia in 230 patients: outcome for antibiotic combinations ver- sus monotherapy. Antimicrob Agents Chemother 1992;36:2639–2644.? 15 Siu LK, Yeh KM, Lin JC, et al: Klebsiella pneumo- niae liver abscess: a new invasive syndrome. Lancet Infect Dis 2012;12:881–887.? 16 Rahimian J, Wilson T, Oram V, Holzman RS: Py- ogenic liver abscess: recent trends in etiology and mortality. Clin Infect Dis 2004;39:1654–1659.? 17Romano G, Agrusa A, Frazzetta G, et al: Laporo- scopic drainage of liver abscess: case report and re- view of the literature. G Chir 2013;34:180–182.?