-
2023年06月04日
354
0
0
-
2022年07月23日203
0
0
-
2022年05月30日281
0
1
-
夏新宇主治医师 海军军医大学第三附属医院 综合内科 引言 化脓性肝脓肿（pyogenic liver abscess，PLA）是肝内常见感染疾病之一，仅次于病毒性肝炎。是由于化脓性细菌通过各种途径侵入肝脏，引起局部肝脏组织的炎症，从而导致坏死、液化的脓液聚集形成的肝内化脓性感染，脓性灶可呈单发或者多发，发病率较低，有潜在致命性1。随着抗生素的应用及各种诊断技术、治疗方法的普及，其诊治也较以往有所不同，尤其在抗生素应用的周期上存在较大个体化差异。本文经查阅国内外相关文献对PLA的诊治进行综述。 概况 从目前的研究来看，PLA的发病率没有明显的性别、种族、地区性差异，多发于年龄较大者。最近的几年里，世界各地的PLA发病率都在持续的增加，不同地区致病的病原菌构成比有差异2。在中国东北地区，研究显示其发病率在5.7例/10万人3。在美国，其发病率为3.59例/10万人4。目前在中国大陆地区，肺炎克雷伯杆菌是主要致病菌5，而美国则以大肠杆菌为主6。目前临床上有70%左右的PLA无法找到明确感染灶7，可以明确感染灶的病例中，胆源性感染排在首位（胆管手术、胆道结石等）8，血源性感染其次（远处脏器感染引起菌血症）。 诊断 病因及易患因素 在抗生素广泛应用以前，腹腔内化脓性感染（如急性阑尾炎）是本病的常见病因。抗生素广泛应用之后，大多数肝脓肿的感染源仍然无法确定，约占70%左右。其他常见的引起PLA的原因为胆道疾病、门静脉途径及菌血症导致的感染。其中有肝胆恶性肿瘤或者因肝胆恶性肿瘤接受治疗（如经导管动脉化疗栓塞术、射频消融）的患者更容易患该疾病9。糖尿病是本病的易患因素10。 致病菌群 随着病因菌流行病学的不断变化及抗生素使用率的提高，PLA患者的致病菌也在发生改变。多项回顾性研究显示，在中国大陆地区，PLA的常见致病菌群依次为肺炎克雷伯氏杆菌、大肠埃希菌、葡萄球菌等11。欧美国家常见致病菌依次为大肠埃希菌、克雷伯氏杆菌、肠球菌等1。糖尿病患者的致病菌中肺炎克雷伯氏杆菌更常见7。 临床表现 PLA的临床表现缺乏特异性，发热是最常见的症状，其余的症状有寒战、腹部疼痛、乏力、恶心、呕吐、体重减轻、咳嗽、腹胀、黄疸等，其中糖尿病病人发热及体重减轻症状更突出12。有些病人在疾病早期未能引起重视，从而导致延误诊治，往往就诊时会伴有容量不足，甚至休克的表现。如果脓肿靠近膈肌，此类患者会出现顽固性呃逆、胸痛等症状，甚至会出现反应性胸水，引起胸腔积液。 辅助检查 血液学检查中，较常见的是白细胞计数、中性粒细胞比值升高，大部分患者有C反应蛋白、血沉、降钙素原的升高，部分患者有谷丙转氨酶、谷草转氨酶的升高。因为糖尿病是易患因素，建议常规行血糖测定。 影像学检查是诊断PLA的主要手段，同时可结合细菌性检查。B超和CT是诊断肝脓肿的常用手段，有研究报道CT的敏感性高于B超13。有CT禁忌的可以选择MRI，影像学下穿刺引流或活检也是重要辅助诊断手段。由于B超检查的经济性和方便性，建议B超作为诊断PLA的首要影像学检查，临床上应该根据的实际情况选择相应检查。B超除了辅助诊断外，还可以辅助治疗。PLA好发于肝右叶，多为单发，亦可多发。在病情的不同阶段，B超下病灶可以表现为实性占位、囊性及混合型等表现。 同时应当注意PLA导致的转移性感染，也可辅助诊断。在亚洲人群中，尤其是肺炎克雷伯氏杆菌为致病菌的病例中，有伴发眼内炎、脑膜炎及其他肝外感染的病例报道。 治疗 抗生素治疗是PLA的基础治疗，其他的手段包括介入治疗（经皮穿刺多次抽液或置管引流），手术治疗。根据患者就诊时的一般情况，脓肿的位置、大小、状态，以及抗生素应用的效果，患者的预期等因素制定个体化治疗方案。 抗生素治疗 所有拟诊断PLA的患者在留取细菌学检查样本后应立即开始抗生素治疗，抗生素的初始选择以单药为主，三代/四代头孢、喹诺酮类、派拉西林他唑巴坦、氨基糖苷类抗生素都可以作为单药选择1。在菌血症或者出现低血压症状的患者，建议采取联合用药。在克雷伯氏杆菌致病的重症患者中，建议使用β-内酰胺类抗生素联合氨基糖苷类抗生素联合治疗14。碳青霉烯类抗生素可用于因产ESBL细菌致病的患者。碳青霉烯类抗生素的应用已经证实较其他抗生素可降低死亡率15。治疗过程中需积极处理相关并发症，如果有糖尿病，需严格控制血糖。 治疗过程中需定期监测血常规、CRP、PCT等血液指标的变化，可监测B超下脓肿变化，用于评估治疗效果，并指导抗生素的降阶梯级及停用。抗生素的使用周期上仍然有较大的个体化差异，中国大陆地区有建议静脉加口服的周期在4-5周11。中国台湾地区的一些研究建议3周静脉治疗后序贯1-2月的口服治疗13。美国的一些调查显示静脉治疗2-3周后序贯1-2周的口服治疗16。 介入治疗 介入治疗主要是通过在B超引导下多次抽液或穿刺后置管引流，两种治疗的有效率相当。介入治疗因操作简单，舒适性高，较为经济，可以有效缩短住院天数而被广泛应用。如果患者有以下情况，建议置管引流：抗感染及抽液治疗48-72小时后仍有发热；脓肿直径大于6cm；有破溃风险13。介入治疗的前提是B超提示脓肿液化，同时患者可耐受，无出血风险等禁忌。置管引流后，患者症状缓解，引流量持续每日小于10ml后可考虑拔管11。 手术治疗 在抗生素治疗及介入治疗无效的情况或者患者合并腹腔疾病的情况下需考虑手术治疗。传统的手术治疗的方式主要包括开腹肝脓肿引流或切除术。腹腔镜下脓肿引流术联合抗生素治疗相对传统手术方式创伤较小，治愈率相当17，可根据患者具体情况进行选择。 总结 肝脓肿的发病近些年有上升趋势，随着时间及地区的变化，其主要致病菌不尽相同。临床中需根据患者的基本情况制定个体化治疗方案，从而达到满意的治疗效果。 参考文献 1Christoph Lübbert,Johannes Wiegand,Thomas Karlas :Therapy of Liver Abscesses. Viszeralmedizin 2014;30:334–341. 2Etiology and clinical manifestations of bacterial liver abscess? 3Finch RG, Blasi FB, Verheij TJ, Goossens H, Coenen S, Loens K, Rohde G, Saenz H, Akova M. GRACE and the development of an education and training curriculum. Clin Microbiol Infect. 2012;18(9):E308–13.? 4Meddings L, Myers RP, Hubbard J, Shaheen AA, Laupland KB, Dixon E, Coffin C, Kaplan GG. A population-based study of pyogenic liver abscesses in the United States: incidence, mortality, and temporal trends. Am J Gastroenterol. 2010;105(1):117–24.? 5Liu Y, Wang JY, Jiang W. An increasing prominent disease of Klebsiella pneumoniae liver abscess: etiology, diagnosis, and treatment. Gastroenterol Res Pract. 2013;2013:258514. 6Risk Factors, Management, and Outcomes of Pyogenic Liver Abscess in a US Safety Net Hospital? 7Tian LT, Yao K, Zhang XY, et al. Liver abscesses in adult patients with and without diabetes mellitus: an analysis of the clinical characteristics, features of the causative pathogens, outcomes and predictors of fatality: a report based on a large population, retrospective study in China. Clin Microbiol Infect 2012;18(09): E314–E330? 8Shi S, Xia W, Guo H, Kong H, Zheng S. Unique characteristics of pyogenic liver abscesses of biliary origin. Surgery 2016;159(05): 1316–1324? 9 Mavilia MG, Molina M, Wu GY. The evolving nature of hepatic abscess: a review. J Clin Transl Hepatol. 2016;4:158–168.? 10 Thomsen RW, Jepsen P, Sorensen HT. Diabetes mellitus and pyogenic liver abscess: risk and prognosis. Clin Infect Dis. 2007;44(9):1194–201.? 11 罗传强,罗放.细菌性肝脓肿的诊治进展:世界最新医学信息文摘,2019,19(42):76-77,79. 12 A comparison of pyogenic liver abscess in patients with or without diabetes: a retrospective study of 246 cases 13 Liu Y, Wang JY, Jiang W: An increasing promi- nent disease of Klebsiella pneumoniae liver abscess: etiology, diagnosis, and treatment. Gastroenterol Res Pract 2013;2013:258514.? 14 Korvick JA, Bryan CS, Farber B, et al: Prospective observational study of Klebsiella bacteremia in 230 patients: outcome for antibiotic combinations ver- sus monotherapy. Antimicrob Agents Chemother 1992;36:2639–2644.? 15 Siu LK, Yeh KM, Lin JC, et al: Klebsiella pneumo- niae liver abscess: a new invasive syndrome. Lancet Infect Dis 2012;12:881–887.? 16 Rahimian J, Wilson T, Oram V, Holzman RS: Py- ogenic liver abscess: recent trends in etiology and mortality. Clin Infect Dis 2004;39:1654–1659.? 17Romano G, Agrusa A, Frazzetta G, et al: Laporo- scopic drainage of liver abscess: case report and re- view of the literature. G Chir 2013;34:180–182.?2021年11月04日862
0
1
-
2021年06月20日1482
1
12
-
2021年05月10日2842
0
4
-
蒋式骊副主任医师 上海中医药大学附属曙光医院东院 肝病科 细菌性肝脓肿（pyogenic liver abscess，PLA）是指化脓性细菌侵入肝脏，造成局部肝组织炎症、坏死、液化，脓液积聚而形成的肝内化脓性感染，占所有肝脓肿的80%。一、西医认识细菌性肝脓肿是因由多种途径导致肝脏受到细菌感染时，因未及时处理从而导致肝脏感染、化脓等一系列的病理生理改变过程的感染性疾病。多由化脓性细菌引起，故亦称化脓性肝脓肿。细菌性肝脓肿多为肝脏的继发性化脓性炎症疾病，较少为原发性肝脓肿。肝脏受肝动脉、门静脉双重血供，与胆道、肠道相通，增加了发生感染的可能性。引发肝脓肿的细菌来源分为以下几条途径：1.胆道途径 胆源性感染是PLA的主要感染途径，包括急性胆囊炎、胆总管结石、慢性胰腺炎和肿瘤所造成的胆道梗阻，细菌可沿胆道上行而形成肝脓肿。2.门静脉途径 急性化脓性阑尾炎、急性盆腔炎、急性肠道炎症时，细菌可随着门静脉进入肝脏，引起门静脉炎和肝脏脓肿。3.肝动脉途径 呼吸系统炎症感染、全身皮肤、皮下化脓性病灶，脓毒血症等，细菌均可随动脉血流进入肝动脉到达肝脏引起肝脓肿。4.开放性损伤 开放性肝脏外伤性破裂，细菌可由体外带入肝脏引起肝脓肿。5.隐匿性途径 近年数据显示，隐匿性肝脓肿有明显上升趋势，这与基础疾病尤其是糖尿病、慢性肾脏病、肿瘤等免疫损伤的增加密切相关。约30%PLA者患有糖尿病，主要机制包括糖尿病患者自身免疫受损、中性粒细胞趋化及吞噬功能下降，同时高糖状态也为细菌生长提供了良好的内环境。肝脓肿典型三联征是发热、寒战及腹痛。超声检查是诊断的首选诊断方法。诊断性肝穿刺抽脓，是确诊的重要手段，在超声、CT或MRI引导下抽吸或活检，结合明显的临床感染性证据以确诊。西医治疗包括：抗生素治疗、肝穿刺抽脓或置管引流术、手术治疗。二、中医认识肝脓肿在中医学可归于“内痈、肝痈”范畴。少数病例也可分属“胁痛”范畴。关于“肝痈”之病名，最早文献见于《素问·大奇论》：“肝痈，两胠满，卧则惊，不得小便。”《疡科心得集》中提到“此症多因郁怒肝火而发，或因肝胆之气不举”。中医学认为本病多因感受外来之疫毒，或嗜食肥甘厚味而生热生湿，或七情内郁化火成毒所致。机体感受外来毒邪，卫气奋起抵御，正邪相争加之脓毒较剧而发为高热；邪毒在肝，阻遏气机，病久成瘀，而致气血运行不畅、肝胆疏泄失司出现右胁疼痛；饮食不节，过食肥甘，湿聚热郁，湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢则发为黄疸；肝藏血，以气为用，邪毒在体内瘀积日久可耗伤气血，气不条达，机体疏布功能失调则出现乏力；肝木克脾土，影响脾胃运化，则出现食欲不振。本病病性为本虚标实。气血凝滞，卫气结聚，郁而化热，热盛肉腐，酝酿化脓，而发为痈。湿热瘀毒为其基本病机。中医治疗分期论治。初期及成痈期应清热解毒、活血化瘀为主；溃疡期化瘀排脓清毒；恢复期扶正祛邪。具有消痈排脓作用的中药研究：生黄芪：在外科被誉为“疮家圣药”，味甘微温，入肺、脾经。生用，功能益卫固表，利水消肿，托毒生肌。朱治“痈疽，久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病”（《神农本草经》）。治疗肝脓肿时重用黄芪，取其补气以托脓外出的功效，黄芪补气亦能生血，血充则肉长，故可生血生肌，为疮痈圣药。现代药理研究亦证明黄芪具有抗疲劳、抗炎、调节代谢、改善毛细血管通透性、扩张血管等作用。其中黄芪多糖具有显著的抗感染活性；黄酮类化合物主要具有清除氧自由基、增强免疫等作用；黄芪皂苷类化合物具有抑菌作用以及免疫调节活性。薏苡仁：味甘淡，性微寒，入脾、胃、肺、大肠经，具有利水渗湿，健脾，除痹，清热排脓之功效。多种实验性急、慢性动物炎症模型研究，发现薏苡仁具有温和的镇痛抗炎作用，其有效成分为薏仁素。穿山甲：性咸而微寒，入肝、胃经。咸能软坚，性善走窜，可透达经络直达病所，功能消肿排脓，通经下乳，搜凤活络。常用于痈肿初起、或脓成不溃等症，为外科之良药。实验显示穿山甲能显著降低大鼠血液粘度及延长凝血时间，对金黄色葡萄球菌及大肠杆菌有一定抑菌作用。研究发现穿山甲消痈作用机制与增强白细胞吞噬功能，提高血清超氧化物歧化酶（SOD）活性、消除自由基、降低丙二醛（MDA）含量有关。皂角刺：性温，味辛，归肝、肺、胃经，中医认为皂角刺具有消毒透脓、搜风、杀虫的功效。现代药理研究表明，皂角刺主要含黄酮、酚类和三萜等化合物。皂角刺提取物在体内外对革兰阳性菌的抑制作用优于革兰阴性菌。皂角刺水提取物及醇提取物在体外对金黄色葡萄球菌有杀菌抑菌作用，且与浓度正相关。进一步研究皂角皂苷，发现皂荚皂苷水溶液对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、阴沟肠杆菌、沙门肠杆菌具有完全抑制作用。皂角刺提取物中槲皮素、咖啡酸具有抑制细菌的作用。三、预防调摄因细菌性肝脓肿多为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等致病菌引起，所以日常生活中注意个人卫生以及营养状况，增强体质。尤其是糖尿病患者感染细菌几率较高，平时要注意监测血糖。对容易诱发细菌性肝脓肿的疾病应抓紧治疗，如胆管结石、急性化脓性梗阻性胆管炎、腹腔感染、肠道感染等。2020年10月08日7097
0
1
-
王银中副主任医师 河南理工大学第一附属医院 普外科 “肝脓肿”，临床上更多见的其实是“细菌性肝脓肿”。多发生于有糖尿病和其他原因引起的免疫力低下的患者中，为什么这些患者易感染呢？因为糖尿病患者血液中白细胞“跑”得慢，有时会“追”不上细菌，所以相对容易发生感染性疾病。“肝脓肿”发病前，很多患者曾有受寒、劳累等诱因，可伴有咳嗽、咳痰等上呼吸道感染症状，也有一部分患者发病前有过肠道感染，也就是拉肚子。开始发病时，多数人就是发高烧，体温38℃以上还是“毛毛雨”，有时39℃也不在话下，发烧前有的人还会有寒战，俗称“打摆子”，发烧的同时会有乏力(没劲儿)、厌食(不想吃东西)，一部分人会有胃部不适、恶心、呕吐、肝区(右上腹肋骨后边)疼痛等症状。这时如果去医院看病，都会分诊至内科，医生会做一些常规检查，如血常规，尿常规，拉肚子再加便常规，查个C反应蛋白，验个降钙素原，做个胸片，来个B超，查来查去，三个字“有炎症(感染)”，怎么治疗呢？消炎吧(抗感染)！消啊消啊消，转眼三天过去了，怎么还烧呢？再查一轮吧，很多情况下查完还是三个字“有炎症”，那为什么肝胆B超也查了没发现问题呢？是不是医生水平不行啊？答案是：NO！NO！NO！ 细菌经过血液途经进入肝脏，定植，然后繁衍生息，然后引起肝脏的炎症反应，再然后坏死，这个过程需要一段时间，所谓“打字一分钟，发病三五天”。很多患者都是发烧五六天甚至十几天才诊断出“肝脓肿”。“肝脓肿”这个“罪魁”被发现了之后呢？就该针对性的治疗了，首先要应用静脉广谱抗生素，同时应用保肝药物、抗炎药物，进食不好的患者还要额外进行静脉营养支持，还有一点很重要，就是要应用胰岛素积极控制血糖。有些糖尿病患者会说，“我平常口服降糖药一样控制的很好啊”。答案是：NO！NO！NO！ 感染会引发胰岛素抵抗，导致血糖飙升，所以平常的用药种类和剂量是无法控制此时已经“发了疯”的血糖。 药物治疗的同时还要注意超声检查和CT检查，看脓肿有没有液化，什么叫“液化”？就是脓肿的中心区域有没有变成液态，就好像屁屁上长的“火疖子”，没有液化(俗称“熟透”)就是红肿一片，疼痛难忍，有液化后(熟透)就会出现白色的“脓头”，“脓头”破裂，脓液流出，“火疖子”就逐渐消退了。肝上的“火疖子”可不要盼着自己破裂，一旦破裂会引发严重的腹腔感染，就意味着上帝在冲你挥手了。那怎么才能让脓液流出呢？就是“穿刺置管引流”，这项工作一般由专业的超声介入医生来完成，就是在B超的引导下把一根带有导丝的长针刺入脓肿液化中心，再沿着导丝置入一根引流管，这就OK了，听起来so easy！不过这可是很专业的哦，所谓“穿刺十分钟，台下十年功”。 穿刺置管引流后绝大多数患者感染症状会很快缓解，后续还要继续应用抗生素，一般至少两周(有指南建议应用更长时间的抗生素，笔者不敢苟同)，如果脓液粘稠可经引流管行冲洗，还可同时给予中药辅助治疗，此外，每周要复查一次B超，观察脓肿变化。患者病情好转后便可带管出院了，到门诊继续复查，一般要等到脓肿缩小至3cm以内方可拔除引流管。有的患者脓肿虽有液化但内部有分隔，就好像马蜂窝，彼此不连通，那就麻烦一些，可能需要多次行穿刺置换引流。“肝脓肿”多为单发，也有多发的，大大小小好多个，这种情况就比较复杂了，有液化的行穿刺置换引流，无液化的就只能靠延长抗生素使用时间来治疗了。 有液化的“肝脓肿”还算是比较守规矩的，还有“调皮”的肝脓肿，往往会引起大麻烦，“火疖子”始终不“熟透”，全身感染会持续存在或逐渐加重，这时候可能就需要手术切除了，如果出现脓毒败血症、多脏器功能衰竭，一个“火疖子”引发的惨案就可能发生了。遇到这种情况，就需要强力广谱抗生素配合血滤、脏器保护等综合治疗。“肝脓肿”这个“魔头”还有一个大招，虽然很少出，但出招必致残，那就是“迁移性脓肿”。有个别患者在治疗过程中出现眼睛红肿、疼痛、畏光、流泪。小心！很可能是“肝脓肿”放大招了，“大招”的名字叫“眼內炎”，肝脏的感染菌株跑到了眼睛里，这种疾病进展快，需要极专业的眼科医生手术治疗，而预后往往是就算保住眼球，视力也会丧失大半，甚至失明！ 由此看来，肝脓肿还是很凶险的疾病。如此凶险怎么预防呢？可以说防不胜防！在此提醒有糖尿病或免疫力低下的患者，重视血糖控制，勿信偏方，季节更替注意防寒保暖，多休息，饮食清洁，如果出现发烧症状不要自己治，尽快就医方为良策。2020年02月29日3701
0
7
-
李照主任医师 北京大学人民医院 肝胆外科 反复发烧别忽视，警惕肝脓肿！之前急诊看过一位老大爷，80多岁，以反复发烧前来就诊，家属叙述每次发烧时体温高达39°C，还以为是感冒，对付吃了点退烧药，体温恢复正常后几天再次发烧，反反复复有一个星期了。询问病史，老大爷体型瘦弱，发烧时伴全身寒战，病情非常危重，右上腹查体有压痛，既往因胆管结石做过胆道手术，有糖尿病病史，做了血常规化验发现白细胞非常高，腹部CT提示肝上有个阴影，考虑是肝脓肿可能。今天我们就聊聊肝脏的感染性疾病－肝脓肿。什么是肝脓肿？肝脓肿是一种肝脏的感染性疾病，按照感染的病原体可分为细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess）和阿米巴性肝脓肿（amebic liver abscess），临床上最常见的是细菌性肝脓肿，化脓性细菌侵入肝后在局部形成小感染灶，多个小感染灶融合成大的脓肿。亚洲地区发病率明显高于欧美地区，高达每10万人中17.6例，欧美地区发病率为每10万人中1.1-1.3例。那些人容易得肝脓肿？l 第一、细菌感染最常见的来源于胆道，因此有胆道狭窄、胆管有肿瘤造成阻塞，或是胆道曾接受支架置入的人，发生肝脓肿的风险较高l 第二、细菌来源于血液，包括肝动脉以及门静脉。例如阑尾炎、肠道憩室炎、及炎症性肠病的患者也是发生肝脓肿的高危人群。l 第三、细菌来源于肝脏附近的器官发炎，例如刚做完胆囊手术的患者，也容易继发肝脓肿。l 第四、高龄、糖尿病也是肝脓肿的高危因素。有研究显示，肝脓肿的患者有三分之一都合并有糖尿病。之前提到的那位肝脓肿的老大爷就符合了高龄、糖尿病、胆道手术病史这些高危因素。肝脓肿有哪些症状？肝脓肿主要临床表现为寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大。体温常可高达39-40℃，伴恶心、呕吐、乏力和食欲减退。肝因脓肿而体积增大，引起肝区钝痛，表浅肝脓肿因刺激膈肌可引起右肩部放射痛。浅表肝脓肿可能引起皮肤红肿，严重感染造成肝功能损害或引起胆道梗阻时患者可出现黄疸。少数情况下肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血，临床表现为消化道出血。如何治疗肝脓肿？首先是支持治疗，对于早期还未局限形成脓腔的肝脓肿和多发的肝脓肿，应用大剂量有效的抗生素和营养支持治疗。对于已形成脓腔的较大肝脓肿或经积极抗感染治疗脓肿不局限的患者可以B超引导下穿刺脓肿引流或者手术切开脓肿引流术，同时血液培养或经引流出的脓液细菌培养结果调整使用的抗生素。由于肝脓肿常发生在合并有糖尿病的老年患者中，尽管现在有了很高级的抗生素，但是如果治疗不及时的话很容易进展成败血症，死亡率高达10%-30%！因此对于反复高烧、腹痛患者应想到肝脓肿的可能，及早诊治。2020年02月04日3046
0
5
-
2019年09月25日1233
0
3
肝脓肿相关科普号
李培文医生的科普号
李培文 主治医师
河南大学淮河医院
医学影像科
2粉丝643阅读
李照医生的科普号
李照 主任医师
北京大学人民医院
肝胆外科
5781粉丝51.9万阅读
鲍广建医生的科普号
鲍广建 主任医师
枣庄市立医院
普外科
108粉丝20.6万阅读