感染

近期各种流行病肆虐，其中总是夹杂着一个似乎陌生又熟悉的病毒“腺病毒”。很多家长对腺病毒并不是很了解，只是断断续续总是听闻它的“传说”，表示“怪吓人的”......恐惧来源于未知，这期就跟大家浅浅聊一下

铜绿假单胞菌（PA）是非发酵革兰氏阴性杆菌，广泛分布在环境中，生活污水是其主要来源；可导致皮肤感染（多见于烧伤患者）、肺部感染、血流感染等。与此同时，医疗环境中也能发现PA，PA常导致院内感染（如肺炎）。对于有皮肤黏膜损伤（有气管插管、机械通气、留置中心静脉导管等）、免疫力低下、有结构性肺病（慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、囊性纤维化等）、长期住院且有广谱抗菌药物使用的患者，其感染PA的风险较高。对于囊性纤维化的患者，PA所致的呼吸道感染甚至可演变成慢性感染，给临床治疗增加了难度。氨曲南、氨基糖苷类、多粘菌素和磷霉素一般不单独用于抗PA，常需联合其他抗菌药物使用。抗PA的疗程依据患者临床症状评估，若病情在3d内趋于稳定，推荐抗感染疗程为8d；若抗感染疗效欠满意，可延长至10-14d。因此，抗PA的具体疗程要根据患者病情调整，可适当延长或缩短。一、吸入用抗菌药物在治疗PA相关肺部感染的研究前景对于PA导致的肺部感染，减轻PA在呼吸道的菌荷数、根除PA可改善患者预后。吸入用抗菌药物具有其独特的剂型优势，可在呼吸道富积、局部药物浓度高，明显改善患者呼吸道症状，提高患者生活质量。妥布霉素和多粘菌素吸入制剂是研究的热点，随着医学的不断进步，研究领域已延伸至氨曲南、阿米卡星等药物（如下图）。不久之后，吸入用抗菌药物有望进入国内市场，并用以治疗PA所致的感染。二、PA的耐药机制及用药推荐PA可通过产生β内酰胺酶（如碳青霉烯酶）、表达外排泵、改变靶位及外膜蛋白、形成生物膜等方式产生耐药。2020年中国细菌耐药监测网（CHINET）的报告指出PA对碳青霉烯的耐药率约23%，但对多粘菌素和阿米卡星的耐药率较低。◆耐药PA的分类：⒈多重耐药（MDR）：对具有抗PA疗效的3种或以上的抗菌药物不敏感（包括中介和耐药）；⒉泛耐药（XDR）：通常指PA仅对多粘菌素敏感，而对其他药物都不敏感（注：替加环素对PA无效）；⒊全耐药（PDR）：PA对现有抗菌药物均不敏感。对PA生物膜有抑制或破坏作用的抗菌药物包括：红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等大环内酯类，环丙沙星、左氧氟沙星等喹诺酮类。XDR-PA的“两联”用药方案，见下图：XDR-PA的“三联”用药方案⑴多粘菌素+β内酰胺类+环丙沙星；⑵多粘菌素+β内酰胺类+磷霉素；⑶多粘菌素（静滴）+多粘菌素（雾化吸入）+碳青霉烯类药物；⑷氨曲南+头孢他啶+阿米卡星。针对XDR-PA等耐药菌的治疗，常需联合使用抗菌药物，则出现药品不良反应（ADR）的风险会升高。如氨基糖苷类和多粘菌素均有肾毒性，应监测患者肾功。哌拉西林和利福平可引起免疫介导的血小板减少症，若选用哌拉西林或利福平用于耐药PA的治疗，应随访血小板计数。因此，合理选药、监护患者用药反应，尤其重要！三、总结如今，头孢他啶阿维巴坦逐渐进入临床并用于耐药PA。但对于XDR-PA、PDR-PA等，迫切需要新的抗菌药物进入临床。当前，头孢洛扎他唑巴坦、头孢地尔、非那沙星、德拉沙星等药品正在进行临床试验，有望在将来用于治疗耐药PA所致的重症感染。

呼吸科门诊，经常接诊支气管扩张合并感染患者，反复感染，有时常规痰培养检查未能发现致病菌，通过纤维支气管镜检查，进行肺泡灌洗检查，做肺泡灌洗液宏基因二代测序检查，会发现非结核分枝杆菌感染。这种感染非结核分枝杆菌感染情况并不少。为此很有必要关注非结核分枝杆菌感染的危险因素，尤其支气管扩张合并反复感染患者，特别要关注这个问题。非结核分枝杆菌(nontuberculousmycobacteria,NTM)是指除结核分枝杆菌(Mycobacteriuntuberculosis,MTB)复合群及麻风分枝杆菌(Mycobacteriunleprae)之外的其他分枝杆菌菌种。NTM通常是环境中无处不在的自生型微生物。目前,人们利用分子鉴定技术[包括全基因组测序(wholegenomesequencing,WGS)]已确定约200种NTM菌种。一、非结核分枝杆菌的分类及引起的临床综合征(一)非结核分枝杆菌的分类NTM按照生长速度可分为快生长非结核分枝杆菌(rapidlygrowingnontuberculousmycobacteria,RGM)和慢生长非结核分枝杆菌(slowlygrowingmycobacterial,SGM)。1.RGMRGM是全球普遍存在的环境微生物,且比其他分枝杆菌生长更快,其传代培养时间通常在1周内。其中临床最常从气道样本中分离出的是脓肿分枝杆菌（Mycobacteriumabscessus），最常从非气道样本中分离出的则是偶发分枝杆菌（Mycobacteriumfortuitum），此外，龟分枝杆菌（Mycocobacteriumchelonae）也较常见。2．SGM 可导致人类致病的SGM包括鸟分枝杆菌复合体（Mycobacteriumaviumcomplex，MAC）、堪萨斯分枝杆菌（Mycobacteriumkansasii）、戈登分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌（Mycobacteriumszulgai）、猿分枝杆菌（Mycobac-teriumsimiae）、蟾分枝杆菌（Mycobacteriumrenopi）、日内瓦分枝杆菌及玛尔摩分枝杆菌（Mycobacteriummal-moense）等。（二）不同非结核分枝杆菌可引起的临床综合征NTM在人类中可引起以下4种临床综合征。1.肺病  尤其在年龄较大患者（不论是否伴基础肺病）和支气管扩张或囊性纤维化（cysticfibrosis，CF）患者中，其病原体主要是MAC、脓肿分枝杆菌脓肿亚种（subspabscessus）和堪萨斯分枝杆菌。其他可引起肺病的NTM包括蟾分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌和猿分枝杆菌。地理分布在肺部NTM感染的流行病学中发挥重要作用。蟾分枝杆菌在英国、加拿大,以及其他欧洲国家相对更常见,猿分枝杆菌在美国西南部和以色列相对更常见。2.播散性NTM疾病常见于严重免疫功能低下患者,尤其是综合医院中HIV感染者及长期使用皮质激素或免疫抑制剂的患者。MAC为其中最常见病原体。3.浅表淋巴结炎(尤其是颈淋巴结炎)常见于儿童,主要病原体是MAC和瘰疬分枝杆菌(Mycohacteriumscrofulaceum)。4.皮肤及软组织感染通常是微生物直接接种的结果,病原体主要是海分枝杆菌(Mycobacteriummarinum)、溃疡分枝杆菌、RGM和包括MAC在内的其他NTM菌种。该类别中的RGM感染可能是医院感染,包括手术部位感染。不同种和亚种的分枝杆菌的药物敏感性特点不同。例如,脓肿分枝杆菌的脓肿亚种和博莱亚种常有活性诱导型大环内酯类耐药基因(erm),可导致大环内酯类抗菌药物耐药,而马赛亚种没有此基因。因此,鉴别NTM的种类对NTM感染所致疾病的治疗非常重要。二、非结核分枝杆菌感染的危险因素(一)宿主因素1.有肺部疾病,如慢性阻塞性肺病(简称“慢阻肺”)、支气管扩张症、尘肺、CF、原发性纤毛运动不良症(primaryciliarydyskinesia,PCD)、既往结核病、变应性支气管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis.ABPA)等。2.胃食管反流(gastroesophagealreflux，GERD)、类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis,RA)、维生素D缺乏、营养不良。3.免疫受损人群,如HIV感染、细胞因子抗体、肿瘤等。(二)药物因素1.使用免疫抑制剂。2.使用吸入性糖皮质激素。3.使用肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)-a抑制剂等生物制剂。4.使用化学治疗药物。5.使用质子泵抑制剂。（三）环境因素土壤、室内游泳池、热水浴缸、海岸沼泽排水系统、室内加湿器、淋浴器、花园、盆栽土壤、自来水管道及加热-冷却水（心外手术）等均可使易感人群感染NTM。三、非结核分枝杆菌肺病的临床表现综合医院呼吸与危重症科接诊的患者往往是NTM肺病的好发人群，例如，肺部疾病、GERD、RA、维生素D缺乏、营养不良、免疫受损人群（如HIV感染、细胞因子抗体、肿瘤等）。患者临床表现的症状和体征多变，无特异性，且常与基础疾病的临床表现相似，咳嗽、乏力、不适、发热、体重减轻、呼吸困难、咯血和胸部不适等均常见，但感染之前没有肺部疾病的患者也会出现这些症状。播散性NTM感染可表现为间歇或持续发热、盗汗、体重减轻及其他非特异症状（如乏力、不适和厌食）等，与结核病类似。如患者骨髓受累，可表现为贫血及中性粒细胞减少；如患者淋巴网状组织受累，可表现为淋巴结肿大或肝大、脾大；如患者胃肠道受累，可表现为腹泻、腹痛、肝大及转氨酶水平升高。四、非结核分枝杆菌肺病的胸部影像学特点NTM肺病患者的胸部影像学特点主要包括：①肺空洞，常与肺结核类似，表现为肺上叶空洞。90％的堪萨斯分枝杆菌或50％的MAC感染者均可出现肺空洞，肺蟾蜍分枝杆菌感染者中也可见肺空洞。与肺结核相比，NTM感染导致的肺空洞壁薄，且周围实质不透光性更低。②支气管扩张和结节。超过50％的MAC感染者表现为结节伴支气管扩张，最常发生于右肺中叶和舌叶。有肺部结节患者的培养阳性率远高于无肺部结节患者（53％vs，4％）。脓肿分枝杆菌、猿分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌等感染者也可出现结节或支气管扩张。NTM肺病的支气管扩张在右肺中叶和左肺舌段较为常见,也可表现为弥漫性支气管扩张,以及广泛或成簇分布的“树芽征”,与弥漫性泛细支气管炎类似。③孤立性结节,MAC肺部感染者可表现为与肺癌相似的孤立性肺结节。④致密实变。⑤胸腔积液罕见,胸膜增厚常见。五、非结核分枝杆菌肺病的诊断(一)临床表现患者出现以下临床表现同时具有病原学依据,方可诊断为NTM肺病。①具有肺部或全身症状,同时具有相应的影像学表现,如胸部X线片可见结节或空洞;②高分辨率CT可见支气管扩张伴多发小结节,且除外其他诊断。(二)病原学检测1.病原学诊断依据具有以下结果之一:①痰NTM培养阳性,且至少2次,并为同一菌种;②支气管冲洗/灌洗液NTM培养阳性,至少1次;③肺活检病理符合分枝杆菌感染(肉芽肿性炎或抗酸阳性)+组织NTM培养阳性;④肺活检病理符合分枝杆菌感染(肉芽肿性炎或抗酸阳性)+痰/支气管肺泡灌洗液NTM培养阳性,至少1次；⑤胸膜液或其他正常情况下无菌的肺外部位培养结果为阳性。2.病原学检测方法患者持续存在气道症状,且胸部影像学可见慢性肺部浸润(不论是否伴有肺空洞)时,应考虑NTM感染的可能。诊断性评估应包括痰涂片和痰培养,评估时应至少获得3天的痰标本。无痰患者采用诱导痰标本常能获得阳性结果。如果上述检查结果为阴性但病变仍持续存在,则应进行支气管镜检查,支气管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage,BAL)和/或经支气管活检也有助于诊断。此外,上述标本可采用直接同源基因或序列比较方法、间接同源基因或序列比较方法,以及二代测序技术(nextgenerationsequencing,NGS)等分子生物学方法进行NTM鉴定,其具有需要菌量少、快速、高效等优点。NTM阳性痰培养结果必须谨慎解读,因为这些微生物的毒力不同,并可存在于气道但不导致持续感染。另外，NTM在自然环境中常见,尤其是自来水(液态或冻结)可能含有NTM,污染临床和实验室样本。由于多数NTM所致肺部疾病为惰性,故可随时间推移进行仔细评估。六、非结核分枝杆菌肺病的治疗(一)治疗原则由于NTM在自然界中广泛存在,单次痰培养阳性结果不能作为NTM治疗的依据;此外,NTM治疗疗程长,且常需要多种药物联合应用,发生不良反应的风险高,因此,需要充分评估患者的诊断,结合患者的全身情况,与患者协商做出个体化的治疗选择。通常应遵循以下治疗原则。1.符合诊断标准并不意味着必须进行治疗。应个体化权衡治疗获益及潜在风险,对于不常见的NTM菌种或常为环境污染菌者,应咨询微生物学专家。不建议对疑似NTM肺病进行试验性治疗。2.确诊的NTM肺病需要治疗,尤其是痰抗酸染色阳性和/或影像学有肺空洞的NTM肺病。3.根据菌种鉴定和药物敏感试验结果指导制定治疗方案。4.不同NTM肺病的用药种类和疗程不同,建议制定个体化的治疗方案。对于无HIV感染的患者,可指导播散性MAC肺部感染治疗的数据有限。药物治疗通常需使用抗分枝杆菌药物,并且至少治疗数月。为达到最佳疗效,还必须纠正免疫抑制。为了实现临床治愈,播散性疾病患者可能还需要辅助性手术干预,如瓣膜置换术、关节置换术或感染骨骼的清创术。日前,对于治疗NTM感染药物的体外药物敏感试验结果与临床疗效的关系尚不明确,因此,药物敏感试验仅在有条件的患者中进行。如果分离株对大环内酯类药物敏感,通常采取类似于MAC肺病的多药联用方案(大环内酯类药物+乙胺丁醇+利福霉素)。对于感染范围广泛、病情严重甚至危及生命的患者,在治疗最初的8~12周还应静脉或肌肉注射氨基糖苷类药物(如阿米卡屋),部分患者可能需要进行更长时间的胃肠外治疗。如果分离株对大环内酯类耐药,可采用乙胺丁醇十利福霉素(首选利福布汀）＋胃肠外氨基糖苷类药物，氯法齐明可能也有一定疗效，而氟喹诺酮类药物没有确切疗效。口服药物需每天服用，胃肠外氨基糖苷类药物为每周给药3～5次。目前尚无最佳疗程推荐，但通常至少需要持续治疗6个月。一般说来，初始治疗后，每1～2个月复查痰培养，直至转阴（至少连续2次，间隔4周以上）；之后每2～3个月复查痰培养，治疗疗程至少为第一次转阴后12个月。确切的治疗时间取决于NTM感染的基础原因或易感性。例如，对于有基础免疫抑制的患者，疗程取决于免疫缺陷的严重程度和可逆性。对于存在可逆性或暂时性免疫抑制的患者，疗程与免疫功能恢复的HIV感染伴播散性MAC感染患者相近，应至少治疗12个月。对于持续性、重度免疫抑制的患者，可能需要终身维持治疗。（二）治疗方法1．对于偶然分枝杆菌感染患者必须治疗基础病因。改善后可能不再需要进行抗感染治疗，或可降低抗感染治疗的强度。2．对于全身给药存在困难的NTM感染患者例如，由于对氨基糖苷类药物有不良反应而禁忌使用，或需要长期治疗，以及治疗的目标是改善临床症状而非治愈疾病时，可采用雾化吸入阿米卡星治疗。3．对于播散性RGM感染患者播散性RGM感染最常发生于免疫功能受损的患者，可表现为多发性皮下结节（假性结节性红斑）或自发性排脓的脓肿。此时需要进行以下病因筛查：γ干扰素受体缺陷，信号转导及转录激活蛋白1（signaltransducerandactivatoroftranscription1，STAT1）缺陷，针对γ干扰素的自身抗体、HIV感染或其他原因所致CD4淋巴细胞减少及使用TNF-α抑制剂，尤其是英夫利西单抗和阿达木单抗等。以上病因需在个体化病情评估后进行针对性治疗。4．对于广泛皮肤病变、脓肿形成或药物治疗效果不佳的患者此类患者可能需要手术治疗。移除异物（如乳房植入物或经皮导管）是治愈的关键。手术切除有时能治愈局限性肺病，但应由具有NTM感染疾病治疗经验的医师决定手术适应证。值得注意的是，脓肿分枝杆菌感染的胸外科手术治疗存在出现严重并发症的风险，故只能在相关经验丰富的医疗中心进行。NTM肺病是呼吸与危重症医学科的常见感染之一，其病原多样，患者状态各异，需要审慎地评估患者的基础免疫状况及病原体类型，结合患者治疗意愿，制定个体化的治疗方案。

诺如病毒进入感染高发期，尚无特效药！一、什么是诺如病毒？诺如病毒是一种传染性很强的病原体，主要通过粪口途径传播，主要通过污染的食物、水等传播。二、诺如病毒胃肠炎有哪些主要症状？诺如病毒感染潜伏期大概为

针对感染HPV的不同情况，有着不同的应对或治疗方法。✅对于单纯HPV感染，是不需要治疗的，关键要靠人体免疫力去进行清除。✅如果是仅仅有HPV阳性，但宫颈细胞学正常，可以继续随访观察。✅如果是HPV16型和HPV18型阳性，一般会建议直接进行阴道镜检查。✅ 对于HPV阳性，宫颈细胞学异常超过一定程度（ASC-US），需要考虑进行进一步阴道镜检查，以了解有无癌前病变。✅而HPV6型、HPV11型等感染引起的生殖器疣体属于性传播疾病范畴，是需要治疗的。✅ 宫颈上皮内低级别病变（LSIL）可以随诊观察，而宫颈上皮内高级别病变（HSIL）和原位腺癌需要进行治疗（妊娠期除外）。当然，每个人的情况都不一样，具体的治疗方案需要医生根据个体的情况去进行制定。

是否感染HPV，跟子宫切除没有关系，子宫切除了只是不会得宫颈癌了，但病毒还是会跑到阴道里，还会感染阴道壁以及阴道残端，另外子宫切除的原因也与HPV病毒持续及复发有关。如果子宫切除是因为宫颈病变而切除的，那么以后HPV的复发及持续的概率就高，在子宫全切以后，阴道和外阴还有机会感染到HPV病毒。所以不要觉得子宫切了就一了百了高枕无忧了，还是需要定期的复查hpv和tct。