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张建彬主治医师 中日医院 心脏血管外科 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是治疗门静脉高压相关并发症的介入治疗技术，其通过在肝内建立门静脉-腔静脉侧侧分流通道来降低门静脉压力，对门静脉高压相关的食管胃底静脉曲张静脉曲张破裂出血及顽固性腹水有较好的治疗效果。肝脏为肝动脉和门静脉双重供血，门静脉是由肠系膜上静脉和脾静脉在胰头后方汇合而成，提供60%-80%的肝血供，来自肠系膜上静脉富含血氨的静脉血通过门静脉入肝，在肝内血氨通过鸟氨酸循环合成尿素，TIPS术后部分血液通过分流到直接进入体循环，入肝参与鸟氨酸循环的血氨减少，从而导致血氨浓度升高，并且通过血脑屏障进入中枢神经系统，导致肝性脑病发生。肝性脑病临床表现轻者可无明显症状或仅有智力减退，重者可出现意识障碍、昏睡、甚至昏迷。文献报道TIPS术后肝性脑病的发生率有一定差异，2018年《肝硬化肝性脑病诊疗指南》指出近50%的TIPS术后患者发生过显性肝性脑病，2019年的一项研究显示TIPS术后一年内显性肝性脑病的发生率为38%。可见TIPS术后肝性脑病的发生率并不低，尤其对于肝功能储备差的患者，分流量太小可导致治疗效果差，食管胃底静脉曲张破裂出血不能缓解或者腹水消退慢，而分流量大可导致肝性脑病的发生，常需再次手术调整分流量，有时甚至需要多次调整，导致治疗时间及费用大幅度增加，患者致依从性下降。因此预防肝性脑病的发生是TIPS治疗过程的重要环节，除了TIPS术中分流量的精确控制，规范的围手术期管理也是减少TIPS术后肝性脑病发生的关键。促进血氨的代谢、减少血氨的来源是减少TIPS术后肝性脑病的两个重要方面，门冬氨酸鸟氨酸可以增加尿素循环的底物，促进氨合成尿素，从而降低血氨浓度。血液中氨的来源主要为氨基酸脱氨及肠道吸收，肠道内氨的来源主要有两个方面：（1）肝脏合成的尿素部分经肠道黏膜泌入肠腔，肠道细菌的尿素酶将其分解CO2和氨；（2）未消化食物蛋白质也可在肠道腐败菌如类杆菌、韦荣球菌、梭菌、大肠杆菌作用下生产氨、吲哚等。高蛋白饮食是TIPS术后肝性脑病的主要诱因之一，因此TIPS术后一周内应清淡饮食，避免摄入蛋白质含量高的食物（各种肉类、鸡蛋、豆制品等），一周后蛋白质的摄入量可逐渐增加；另外，口服乳果糖可保持大便通畅，促进肠道内已摄入蛋白质排出，从而降低肝性脑病的发生率。除了限制蛋白摄入及促进排出以外，抑制肠道的产氨细菌对肝性脑病的防治也有重要作用，理想的抑制肠道产氨细菌的抗生素应该主要在肠道内起作用而对全身的影响较小。2012年FDA批准利福昔明用于肝性脑病的治疗，利福昔明作为一种抗生素主要有几个特点：（1）在胃肠道黏膜浓度高，可高达8000ug/ml，远高于常见肠道菌群的MIC90，并且几乎不被吸收入血；（2）抗菌谱广，对革兰氏阳性需氧菌和厌氧菌、革兰氏阴性需氧菌和厌氧菌都有抗菌活性，尤其对艰难梭菌，变形杆菌，革兰氏阴性厌氧菌中的拟杆菌有很高抗菌活性，能有效减少产氨细菌；（3）有较好的抗炎活性，可通过保护上皮功能（如限制细菌移位）抑制肠道和全身炎症反应；（4）肠道中浓度高，不利于产生耐药菌株。以上特点使得利福昔明理论上在肝性脑病的治疗中有着独特的优势。2010年新英格兰医学杂志发表了一篇关于利福昔明在预防肝性脑病中作用的研究，共纳入299名在肝性脑病缓解期的患者，随访6个月，结果显示与安慰剂相比，利福昔明可以显著减少肝性脑病的发生率，并且能明显降低肝性脑病患者的住院风险。《中国肝性脑病诊治共识意见》也认为利福昔明可有效维持肝性脑病的长期缓解并预防复发，推荐利福昔明为治疗肝性脑病的一线用药。因此，作为近30年来FDA唯一批准的可用于治疗和预防肝性脑病的药物，利福昔明在TIPS术后肝性脑病的预防及治疗中可能会有良好的应用前景，然而，相关的设计严格的临床研究仍然较少，具体的作用效果还需要广大学者们进一步研究的证实。参考文献：[1]Kraglund F, Jepsen P, Amanavicius N, et al. Long-term effects and complications of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt: a single-centre experience. Scand J Gastroenterol. 2019; 54(7): 899-904.[2]Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, et al. Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1071-81.[3]中华医学会肝病学分会.肝硬化肝性脑病诊疗指南.临床肝胆病杂志，2018，34(10): 2076-2089. [4]中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会.中国肝性脑病诊治共识意见(2013年,重庆).中国医学前沿杂志(电子版), 2013, 6(2):81-93.2021年06月30日
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