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刘笑雷副主任医师 中日医院 普外科·肝胆胰外科二部 刘笑雷 中日友好医院大部分肝血管瘤患者，因瘤体体积较小，不需要手术治疗，目前对于血管瘤的手术指征还缺乏统一的标准。我们在为血管瘤患者制定治疗方案时，主要考虑三方面的因素：第一，血管瘤的大小；第二，血管瘤的位置；第三，患者的年龄。如果血管瘤患者的年纪较轻，且瘤体直径已经偏大，还是建议积极手术切除，因为在之前的文章中我已经分享过我们的研究结论：血管瘤的生长速度和年龄有关。因此，年轻患者的手术策略应该更积极。本篇文章为大家分享我们近期手术成功切除的1例起源于肝尾状叶的巨大血管瘤病例。患者女性，35岁，新冠疫情前发现肝血管瘤，位于肝尾状叶的尾状突，大小约5cm，因疫情原因多年未做体检，疫情后体检时发现肝多发血管瘤，最大血管瘤体积明显增大，最大直径约12cm，并沿下腔静脉前壁向头侧生长，挤压、包裹肝右静脉及前裂静脉。该患者的现实情况与我们之前的研究结论相吻合，即年轻患者有更大的可能出现较快速度的瘤体生长。 根据既往在巨大肝血管瘤领域的丰富手术经验，术前我们对患者的肝脏瘤体、血管及胆管系统进行了充分的影像学评估，并总结出该患者手术中应特殊注意的情况：1.右肝动脉在胆囊动脉发出部位，分出一支较细的左内叶动脉（虽然手术不涉及此部位，但应注意）；2.右肝动脉走行较长，易于解剖；3.门静脉右支仅有主干，走行较长，易于解剖；4.右后叶胆管汇入左肝管；5.第二肝门处脐裂静脉先与肝左静脉汇合，再与肝中静脉汇合，再与前裂静脉汇合；6.血管瘤挤压肝中静脉及前裂静脉，肝中静脉V、VI段分支无法保留，只需保留IV段分支；7.前裂静脉无法保留，前裂静脉与肝中静脉汇合处是手术要点。 由于血管瘤瘤体已完全包裹肝右静脉及前裂静脉根部，血管瘤剥除在技术层面难以实现，即便勉强剥除，剩余的VI段肝组织必然面临因回流障碍导致的淤血坏死，因此右半肝切除成为该患者最佳的手术选择方案。患者同时合并左肝血管瘤，考虑同期切除，因此需详细评估残余左肝体积的大小，以避免术后因剩余肝体积不足，导致肝功能衰竭。术前肝脏影像三维重建显示：左肝体积748cm3，血管瘤体积609cm3，右肝拟切除的正常肝组织体积542cm3，拟切除的正常肝组织体积约占全肝正常肝组织的40%，患者体重60公斤，无基础肝脏疾病，剩余左肝体积完全足够。 通过术前精准地影像分析，我们规划出以下手术要点：一、第二肝门处是手术难点，最后处理，而第三肝门的充分处理，是安全处理第二肝门的前提；二、断肝时的显露处理顺序：肝中静脉–右Glisson蒂–尾状突，都处理显露清楚后，再走向第二肝门；三、左右肝交界处血管瘤根据情况决定处理时机，剥除时注意保护IV段汇流肝中静脉分支。术中情况与术前预判情况基本一致，手术按预定方案进行，术中发现血管瘤与下腔静脉前壁粘连明显，手术中细致分离将瘤体与下腔静脉完全分离。手术全程7小时，术中出血不足300ml。患者术后恢复非常顺利，无任何手术相关并发症，肝功能恢复非常好，术后10天出院，顺利康复。肝血管瘤的手术方式有多种，治疗方式的选择应建立在充分、细致的影像学评估技术之上，通过精准地影像学分析，将术中可能遇到的困难提前预判出来，并制定相应的策略规避风险，以保证手术安全完成。血管瘤是一种良性疾病，因此我们在做临床决策时，始终把患者的安全性放在第一位；而术中尽可能的减少失血，是保证患者术后快速康复的关键所在。我们在这例患者的术前手术规划中，充分评估和考虑了手术中的难点，并提前做好了各种预案，这是手术顺利完成、术后患者顺利康复的关键所在。2023年10月29日
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孙平副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 主要有3种：第一种：微创肝血管瘤切除术（图1）。优点是彻底，一般能完整切除，不会复发。缺点是风险较大，同肝癌切除相差不大，甚至很多时候出血风险更高，因为血管瘤血供丰富，都是曲张血管。适合左外叶血管瘤可行左外叶切除，接近占满半肝的血管瘤可以行标准的半肝切除，5段或6段的血管瘤可行局部切除等，这种手术，在有经验的肝胆外科中心，风险相对可控。第二种：微创肝血管瘤消融术（图2）。就是利用高温烫死肿瘤。这是目前我们选用最多的术式，因该术式可以平衡效果和风险。优点是风险较切除小得多，手术较小，恢复较快。缺点是有些无法消融彻底，因为太大，靠近重要血管和胆管的地方投鼠忌器，为了避免副损伤，会有残留。这也是为何对于大肝癌，消融达不到根治的目的。但血管瘤不同，多数生长缓慢甚至不生长，少量残留影响不大。第三种：介入栓塞（图3）。优点是微创，风险最小。缺点是效果最差，因为血管瘤血供丰富，很难彻底栓塞，而且动静脉畸形（类似血管短路）较多，普通栓塞材料直接流出，就像抄近路，直接绕过血管瘤，导致有时甚至完全无效。仅作为不适合手术或消融的患者选用。每个患者均有特殊性，具体手术指征和治疗方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。2023年09月10日523
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孙平副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 血管瘤属于良性肿瘤，同肝囊肿一样。Itdepends（看情况）.如果所有检查都不能排除恶性，需要像恶性肿瘤一样及时手术切除。当然，较大的血管瘤容易确诊。较小的肿瘤比如1cm以内，CT或磁共振可能表现不典型，无法明确，但即使真的是肝癌，观察2-3个月也很安全。血管瘤是一种血管畸形，属于发育异常。可以是先天的，也可以是后天生长出来的，就像皮肤上面的痣，具体成因不明。小血管瘤即不会有不适的症状，也不会有什么危害，更不会癌变，全世界还没有血管瘤癌变的病例，所谓的血管瘤癌变，最终都被证实为一开始就诊断错误。小血管瘤即不需要手术，更不需要吃药（吃药无效；吃药无效；吃药无效；重要的事情说三遍）。不过总有患者说小血管瘤导致不适，其实往往跟血管瘤没有关系，原因见第9篇，不再赘述。遇到此种情况，我总会耐心的跟患者解释，消除恐惧和焦虑。但是，亦有部分血管瘤建议手术：第一，血管瘤巨大，比如超过10公分。肯定是进行性增大的血管瘤；第二，生长过快的血管瘤，比如每年直径增加1-2cm甚至更多，这种血管瘤可以短短几年内超过10cm；第三，考虑血管瘤是引起不适的主要原因，比如左边肝脏的血管瘤，可以压迫胃，引起腹胀、进食减少甚至营养不良。这类血管瘤往往不小，小血管瘤，无论长在哪里，都不可能有不适。第四，从事高风险职业比如极限运动、拳击等，因为暴力容易导致血管瘤破裂，手术适应征可适当放宽，但也仅限于相对较大的血管瘤。最后强调一点，不手术的患者至少每年复查一个肝胆彩超（不包括发现的第一年，具体原因见下一篇），了解血管瘤的生长情况。每个患者均有特殊性，具体手术指征和随访频率请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。2023年09月05日234
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刘笑雷副主任医师 中日医院 普外科·肝胆胰外科二部 刘笑雷中日友好医院血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤之一，绝大多数患者不需要任何治疗，但临床上会有少数患者肝脏生长出巨大的血管瘤，同时合并出现血管瘤相关的并发症，如贫血、凝血功能异常等。本篇文章为大家分享我们近期手术成功切除的1例巨大肝血管瘤病例。患者女性，37岁，因疫情原因多年未做体检，疫情后体检时发现右肝巨大占位性病变，增强CT考虑肝血管瘤，瘤体直径约18cm，几乎完全占据右半肝脏。患者同时合并有严重的贫血及凝血功能异常，考虑同时合并存在血管瘤导致的Kasabach-Merritt综合征。根据我们既往在巨大肝血管瘤领域的丰富手术经验，术前我们对患者的肝脏瘤体、血管及胆管系统进行了充分的影像学评估。通过术前精准地影像分析，我们规划出以下手术要点：第一，由于瘤体巨大，手术第一阶段应充分解剖第一肝门，处理右肝动脉及门静脉右支，完全阻断瘤体血供使瘤体变软、缩小；第二，游离肝脏时注意保护瘤体，避免瘤体破裂导致严重出血；第三，该患者左右肝管汇合处与右Glisson蒂位置很近，鞘外解剖离断右肝蒂极容易导致左肝管狭窄，导致术后严重胆道并发症，因此术中避免使用切割缝合器，而分别处理右前、右后Glisson蒂，保护好左肝管结构，避免严重并发症。术中情况与术前预判情况基本一致，手术按预定方案顺利进行，手术全程6小时，术中出血仅300ml。患者术后恢复非常顺利，凝血功能手术后恢复正常，Kasabach-Merritt综合征被完全纠正。患者无任何手术相关并发症，术后9天出院，顺利康复。肝血管瘤巨大瘤体常会导致术前严重的凝血功能异常，手术前要做好充分的影像学分析及手术规划，以保证手术的安全进行。血管瘤是良性疾病，因此手术的安全性对患者而言是第一位的、也是最重要的，同时也是我最重视的。那么如何体现手术的安全性？一是减少术中出血，二是避免术后不必要的并发症。对该患者而言两者都很重要，尤其是胆道并发症的发生，一旦出现，将会严重影像患者今后的生活质量。我们在这例患者的术前手术规划中，充分评估和考虑了这一问题，并很好的做了相应处理，这也是患者手术顺利的关键所在。2023年08月04日1113
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2023年05月20日223
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潘恒主治医师 厦门大学附属中山医院 肿瘤与血管介入科 如果肝血管瘤比较大或者位于边缘，患者顾虑较大或者是有症状，比如持续的隐痛、餐后饱胀，消化不良等症状，可以考虑积极治疗。有患者可能会问，这种情况需要开刀治疗吗？其实不用开刀！通过介入治疗就可以对付它！在大腿上用针穿个米粒大的小口子，通过它送进一根导管至肝血管瘤的供血动脉，通过这根导管将药物注入肝血管瘤供血动脉，药物可以起到破坏血管内皮细胞，使得血管瘤腔内闭合，使得病灶缩小，同时栓塞供血动脉后，使得病灶缺乏血供而不会继续长大。也可以在CT或B超引导下将针直接插入肝血管瘤内，把硬化剂直接注入血管瘤，使得血管瘤内皮细胞坏死产生炎症反应，从而使血管瘤腔闭合，起到治疗效果。这种方法对于外科手术而言，创伤小、恢复快，第二天即可下床行走，住院时间短，是治疗肝血管瘤的理想治疗手段。2023年04月15日244
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李龙主任医师 北京清华长庚医院 小儿外科 啊，新生儿肝脏这个血管瘤五公分了，这算比较大的，比较大的，呃，这样撒于他症状啊，如果和正常孩子一样，什么症状都没有。 那不用管，它是良性的血管瘤，随着这个年龄的增加，一般到六个月的时候啊，这就开始缩小了，萎缩了，这是一种情况，第二种情况。 啊，血常规。 贫血，血小板也低啊。 并且孩子有症状，什么症状呢啊，肚子大。 吃奶吐，吃奶量上不去啊。 这时候呢，需要用药，用药如果有贫血，肝功能有异常，肚子大，这个有压迫症状，吃奶呕吐的话，用药，用一些药可以啊，普奈洛尔等等的这些药呢，可以让这血管儿瘤啊。 缩小啊，缩小缓解症状，还有一种情况下，有症状用药也不管用，用药都不管用啊，就是说你经年有贫血啊，血小板低呀，这个出血情况啊，甚至有呕吐情况，这次咱们不得已就得做手术了，把它切掉啊，也能好啊，也能好，所以你这属于三种情况，你记住看一看你的孩子属于哪一种情况，第一没有任何症状，吃喝拉撒都没有影响孩子生长发育都好，那就观察不用管。 第二种情况有症状，有贫血，有出血，肝功能异常。 啊，吃东西吃不进去，那这时候呢需要吃药，如果吃药还不灵，第三种情况手术治疗。2023年02月19日64
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师稳再主治医师 医生集团-北京 线上诊疗科 随着体检意识的普及，现在肝血管瘤的发病率越来越高，门诊因为肝血管瘤而来咨询的不在少数。大家主要关心的还是这个“瘤”到底会不会变成“癌”的问题，毕竟已经发现了，就不能养虎为患，该做掉就坚决做掉。大家的心情可以理解，毕竟“谈癌色变”已经成为人际交流中的现象之一，但从医学的专业角度讲，大多数人真没必要太把“肝血管瘤”当回事的，且听我细细分解。一、肝血管瘤常见吗？肝血管瘤在总体人群中的发病率约为1-7%，女性相比男性发病率高，而且高发于40-60岁年龄段的人群。所以，拿7%的发病率来说，基本每15个人里面就可能有1个人患有肝血管瘤，等于你同班同学中就可能有至少一个肝血管瘤患者了。 看来肝血管瘤还是挺常见的，算是体检报告里的“老熟人”了。既然挺常见，那就大家先不要听见肝血管瘤就心惊肉跳的，咱们先了解一下肝血管瘤是怎么长出来的。二、肝血管瘤的发病原因？肝血管瘤具体的发病机制，现在还不是特别清楚，学界普遍认为这是一种先天性的血管畸形造成的“瘤”样扩张结构。 而且，肝血管瘤之所以是良性肿瘤，就是因为它自先天形成开始，增长变大的趋势很缓慢，不会对周围器官进行侵犯和转移。 不过研究者观察到，在女性怀孕期间，或者应用雌激素类药品治疗时，肝血管瘤的体积会增大，不过妊娠结束或者药物治疗结束后，肝血管瘤又会缩小到以前的大小。这也说明，肝血管瘤与激素水平有一定的关系，也是女性发病率高的一个原因。三、肝血管瘤有什么症状？肝血管瘤造成的症状主要与它的体积大小有关系，当肝血管瘤大到会挤压正常肝脏、压迫周围器官（如胃、胆囊、胆管、十二指肠、结肠等）时，就会出现相应的症状。 具体的症状有腹痛、右上腹闷胀、消化不良、恶心、呕吐等。一般来说，如果大于5厘米，大约有40%的人会出现相应的症状;大于10厘米的话，90%的人会有症状。 不过要强调的是，如果一个人存在上腹部不适症状同时又查出了肝血管瘤，那可不一定就是肝血管瘤引起的这些不适症状。常常有些肝血管瘤的患者，由于存在上腹部症状就去做手术了，但是做完手术之后，这些症状并没有得到改善，结果发现是其他的问题引起的不适表现。因此，要确定某个症状是否是由肝血管瘤引起时，通常采取排除法，需要同时对上腹部其他器官详细评估后再做决定。四、什么检查可以发现肝血管瘤？很多人的肝血管瘤都是由超声来首先发现的，而且超声所作出诊断的精确度算是很高了。不过，肝脏的肿瘤还是需要谨慎对待，进一步医生会安排增强CT或MRI来明确诊断，这两项都是在肝脏肿瘤的诊断中差不多能说一不二的角色。五、肝血管瘤会自己破裂吗？说句实话，很难自己破裂，据文献报道，最近100年内，也就仅有二十多例发生了肝血管瘤破裂事故，而且有大部分是因为腹部受到撞击之后破裂的。因此，医学界认为，肝血管瘤只有超过8cm后破裂风险才明显增加，并且破裂的危险因素主要是外力的撞击。六、肝血管瘤会癌变吗？如果能够确诊为肝血管瘤，那是不会癌变的。前文已经介绍过了，肝血管瘤是来源于先天的血管结构异常，唯一会变的只是他的大小，不会出现恶性肿瘤所特有的侵袭性和转移性。 但是肝血管瘤的诊断往往并不一定可靠，因为影像学诊断属于间接的诊断方法，并没有拿到肝血管瘤的活检标本，因此总有小概率的风险发生误诊。肝血管瘤与早期肝癌有时分辨不清，所以就需要积极的定期监测，遇到肿瘤突然增大时，就要小心“癌”的问题了。七、肝血管瘤应该怎么治疗？对于大多数的肝血管瘤来说，基本是不用特殊治疗的，只需要随访观察就行。需要治疗的肝血管瘤主要有以下几种：1.肝血管瘤大于10cm，或者在随访中发现每年直径增长大于2cm时，建议手术治疗；2.肝血管瘤在5-10cm之间，处于肝脏边缘，压迫周围器官引起了恶心、嗳气、进食困难、腹水等症状的，建议手术治疗；3.与其他肝占位性病变很难分辨,尤其是合并有慢性肝病（如乙肝、丙肝、酒精肝）或肝硬化而且不能除外肝癌时，建议手术治疗；4.青年女性的巨大肝血管瘤，准备怀孕可能会影响胎儿生长和生产的，建议手术治疗；5.特殊职业的患者，如足球、篮球、拳击等剧烈运动从业者，可与医生协商后必要时手术干预治疗。对于肝血管瘤的治疗，可选的方法很多，比如外科手术切除、射频消融、肝动脉栓塞治疗等。这些方法各有适合的肝血管瘤类型，建议与医生充分沟通后理性选择。在大多数情况下，肝血管瘤存在于人的肝脏内，并不会兴风作浪，所以是不需要特殊照顾的。只有少部分会出现症状和其他的一些并发症的人，需要积极治疗。END注：文中部分图片来自网络。2023年02月15日251
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