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2023年10月30日
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刘笑雷副主任医师 中日医院 普外科·肝胆胰外科二部 刘笑雷 中日友好医院大部分肝血管瘤患者，因瘤体体积较小，不需要手术治疗，目前对于血管瘤的手术指征还缺乏统一的标准。我们在为血管瘤患者制定治疗方案时，主要考虑三方面的因素：第一，血管瘤的大小；第二，血管瘤的位置；第三，患者的年龄。如果血管瘤患者的年纪较轻，且瘤体直径已经偏大，还是建议积极手术切除，因为在之前的文章中我已经分享过我们的研究结论：血管瘤的生长速度和年龄有关。因此，年轻患者的手术策略应该更积极。本篇文章为大家分享我们近期手术成功切除的1例起源于肝尾状叶的巨大血管瘤病例。患者女性，35岁，新冠疫情前发现肝血管瘤，位于肝尾状叶的尾状突，大小约5cm，因疫情原因多年未做体检，疫情后体检时发现肝多发血管瘤，最大血管瘤体积明显增大，最大直径约12cm，并沿下腔静脉前壁向头侧生长，挤压、包裹肝右静脉及前裂静脉。该患者的现实情况与我们之前的研究结论相吻合，即年轻患者有更大的可能出现较快速度的瘤体生长。 根据既往在巨大肝血管瘤领域的丰富手术经验，术前我们对患者的肝脏瘤体、血管及胆管系统进行了充分的影像学评估，并总结出该患者手术中应特殊注意的情况：1.右肝动脉在胆囊动脉发出部位，分出一支较细的左内叶动脉（虽然手术不涉及此部位，但应注意）；2.右肝动脉走行较长，易于解剖；3.门静脉右支仅有主干，走行较长，易于解剖；4.右后叶胆管汇入左肝管；5.第二肝门处脐裂静脉先与肝左静脉汇合，再与肝中静脉汇合，再与前裂静脉汇合；6.血管瘤挤压肝中静脉及前裂静脉，肝中静脉V、VI段分支无法保留，只需保留IV段分支；7.前裂静脉无法保留，前裂静脉与肝中静脉汇合处是手术要点。 由于血管瘤瘤体已完全包裹肝右静脉及前裂静脉根部，血管瘤剥除在技术层面难以实现，即便勉强剥除，剩余的VI段肝组织必然面临因回流障碍导致的淤血坏死，因此右半肝切除成为该患者最佳的手术选择方案。患者同时合并左肝血管瘤，考虑同期切除，因此需详细评估残余左肝体积的大小，以避免术后因剩余肝体积不足，导致肝功能衰竭。术前肝脏影像三维重建显示：左肝体积748cm3，血管瘤体积609cm3，右肝拟切除的正常肝组织体积542cm3，拟切除的正常肝组织体积约占全肝正常肝组织的40%，患者体重60公斤，无基础肝脏疾病，剩余左肝体积完全足够。 通过术前精准地影像分析，我们规划出以下手术要点：一、第二肝门处是手术难点，最后处理，而第三肝门的充分处理，是安全处理第二肝门的前提；二、断肝时的显露处理顺序：肝中静脉–右Glisson蒂–尾状突，都处理显露清楚后，再走向第二肝门；三、左右肝交界处血管瘤根据情况决定处理时机，剥除时注意保护IV段汇流肝中静脉分支。术中情况与术前预判情况基本一致，手术按预定方案进行，术中发现血管瘤与下腔静脉前壁粘连明显，手术中细致分离将瘤体与下腔静脉完全分离。手术全程7小时，术中出血不足300ml。患者术后恢复非常顺利，无任何手术相关并发症，肝功能恢复非常好，术后10天出院，顺利康复。肝血管瘤的手术方式有多种，治疗方式的选择应建立在充分、细致的影像学评估技术之上，通过精准地影像学分析，将术中可能遇到的困难提前预判出来，并制定相应的策略规避风险，以保证手术安全完成。血管瘤是一种良性疾病，因此我们在做临床决策时，始终把患者的安全性放在第一位；而术中尽可能的减少失血，是保证患者术后快速康复的关键所在。我们在这例患者的术前手术规划中，充分评估和考虑了手术中的难点，并提前做好了各种预案，这是手术顺利完成、术后患者顺利康复的关键所在。2023年10月29日1799
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李文东主任医师 北京地坛医院 肿瘤内科 很多患者会拿着彩超、增强CT或核磁诊断的肝血管瘤来咨询是否需要治疗。肝血管瘤虽然也是肿瘤，但它是良性的，不会恶变，大多没有症状，原则上以随访观察为主。但肝血管瘤有些情况下也是需要治疗的，治疗方法有：外科切除、局部消融和肝动脉介入栓塞等。 一般来说，肝血管瘤较大（5cm以上）且合并以下情况时，建议酌情治疗：1、位于肝表面或突出肝表面的肝血管瘤，容易自发破裂出血或受外力作用下破裂出血，尤其10cm以上的巨大肝血管瘤；2、肝血管瘤已经压迫门静脉、胆管、肝静脉或下腔静脉等出现相应并发症；3、肝血管瘤迅速增长（每年直径增大2cm以上）；4、肝血管瘤不典型临床不能除外肝癌等恶性肿瘤；5、备孕前巨大肝血管瘤可能影响胎儿。 对于有高危肝癌风险人群、肝癌标记物（甲胎蛋白或异常凝血酶原等）异常升高且严重焦虑的不典型小肝血管瘤（5cm以下）也可考虑进行治疗。2023年09月08日984
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孙平副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 血管瘤属于良性肿瘤，同肝囊肿一样。Itdepends（看情况）.如果所有检查都不能排除恶性，需要像恶性肿瘤一样及时手术切除。当然，较大的血管瘤容易确诊。较小的肿瘤比如1cm以内，CT或磁共振可能表现不典型，无法明确，但即使真的是肝癌，观察2-3个月也很安全。血管瘤是一种血管畸形，属于发育异常。可以是先天的，也可以是后天生长出来的，就像皮肤上面的痣，具体成因不明。小血管瘤即不会有不适的症状，也不会有什么危害，更不会癌变，全世界还没有血管瘤癌变的病例，所谓的血管瘤癌变，最终都被证实为一开始就诊断错误。小血管瘤即不需要手术，更不需要吃药（吃药无效；吃药无效；吃药无效；重要的事情说三遍）。不过总有患者说小血管瘤导致不适，其实往往跟血管瘤没有关系，原因见第9篇，不再赘述。遇到此种情况，我总会耐心的跟患者解释，消除恐惧和焦虑。但是，亦有部分血管瘤建议手术：第一，血管瘤巨大，比如超过10公分。肯定是进行性增大的血管瘤；第二，生长过快的血管瘤，比如每年直径增加1-2cm甚至更多，这种血管瘤可以短短几年内超过10cm；第三，考虑血管瘤是引起不适的主要原因，比如左边肝脏的血管瘤，可以压迫胃，引起腹胀、进食减少甚至营养不良。这类血管瘤往往不小，小血管瘤，无论长在哪里，都不可能有不适。第四，从事高风险职业比如极限运动、拳击等，因为暴力容易导致血管瘤破裂，手术适应征可适当放宽，但也仅限于相对较大的血管瘤。最后强调一点，不手术的患者至少每年复查一个肝胆彩超（不包括发现的第一年，具体原因见下一篇），了解血管瘤的生长情况。每个患者均有特殊性，具体手术指征和随访频率请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。2023年09月05日235
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2023年08月05日160
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陈光彬副主任医师 芜湖市第二人民医院 肝胆一科 肝血管瘤是什么？肝血管瘤是一种常见的良性肝脏肿瘤，也被称为海绵状血管瘤。据统计，发病率在0.4%至20%之间。临床上，大约60%至80%的肝血管瘤患者年龄介于30至50岁之间，而且女性患者更为多见，男女比例大约是1比3。目前，肝血管瘤的具体病因尚未完全清楚，可能是一种先天性的血管异常所致。肝血管瘤如何诊断？肝血管瘤通常没有明显的临床症状，因此我们主要依靠影像学来进行诊断。B超是最常用的检查方法，可以很好地发现肝血管瘤。小的肝血管瘤在B超图像上通常呈现为边界清晰的强回声占位，而较大的肝血管瘤则呈现为边界清晰、内部回声杂乱、强弱不均。对于没有肝恶性肿瘤或慢性肝病病史的患者来说，通过B超检查就可以诊断出肝血管瘤。如果患者同时患有恶性肿瘤和肝炎、肝硬化，为了进行准确的诊断，通常需要使用多种影像学检查方法和血清AFP测定。这是因为不典型的肝血管瘤在超声影像上可能与肝癌或肝转移瘤相似。CT或MRI可以显示肝血管瘤的典型影像学特征，即“快进慢出”。在注入造影剂后，肿瘤边缘会增强，然后造影剂会逐渐填充到肿瘤内部。肝血管瘤会有哪些症状和危害？大部分的肝血管瘤患者都是因偶然查体发现，因此并无明显临床症状。随着时间的延长，血管瘤可能会逐步增大，会压迫周围组织器官造成腹胀、腹部不适、肝区隐痛等非特异性表现。肝血管瘤如何治疗？肝血管瘤是良性肿瘤，对于明确诊断、无症状、肿瘤直径小于5cm的肝血管瘤患者，不需要治疗，可以定期做B超检查，随访血管瘤大小变化即可。如果肿瘤短期内迅速增大，或压迫周围器官引发不适症状时应考虑手术治疗。2023年06月18日783
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2023年03月25日50
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任安主任医师 中日医院 放射诊断科 肝血管瘤由肝血管发育异常、肝末梢血管扩张畸形所致，是肝脏最常见的实性良性占位病变。因为其发病率高，有大量关于肝血管瘤长期随访观察的文献报道，简便归纳，供读者参考。一、多数血管瘤发现时小于3cm，无症状。约40%以上的血管瘤会增大（比初始大小增加20%以上）。生长速度平均每年直径增加2mm或体积增加约17%，与初始发现血管瘤时的大小有关，小于2cm血管瘤长的最慢，8-10cm长的最快，超过10cm后，生长速度减缓。生长峰值在30岁以下，50岁后生长速度减低，与正常人生理发育规律相符。也就是说，从长周期角度看，血管瘤从增大-稳定-最终会缩小。因此绝大多数肝血管瘤，无论大小均可安全随访。只有极少数出现严重并发症和有明显症状者才需手术。二、肝血管瘤是良性病变，目前没有恶变的报道。如果血管瘤随访后发现恶变，更大可能是初始的血管瘤诊断有误。三、以前的观点认为:肝血管瘤与雌、孕激素相关，外源性雌激素或怀孕后会刺激肝血管瘤生长。但病理研究没有发现肝血管瘤上有雌、孕激素受体。大样本分析，男性与女性在肝血管瘤转归方面没有显著差异，即血管瘤的生长速度与性别无关。四、瘤体破裂出血是肝血管瘤手术的绝对指征，多见于外生性、巨大和带蒂血管瘤，发生率低。小血管瘤不会破裂出血。有明确临床症状的也是手术指征之一。症状产生与血管瘤占位效应刺激到肝包膜有关。疼痛症状为非特异性，与腹部、胃肠道病变症状有重叠。文献报道部分有症状患者经观察、检查后排除了与肝血管瘤有关，避免了手术。也有部分患者肝血瘤术后症状依旧存在。因此术前一定要明确症状与肝血管瘤的关系。2023年03月09日483
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师稳再主治医师 医生集团-北京 线上诊疗科 随着体检意识的普及，现在肝血管瘤的发病率越来越高，门诊因为肝血管瘤而来咨询的不在少数。大家主要关心的还是这个“瘤”到底会不会变成“癌”的问题，毕竟已经发现了，就不能养虎为患，该做掉就坚决做掉。大家的心情可以理解，毕竟“谈癌色变”已经成为人际交流中的现象之一，但从医学的专业角度讲，大多数人真没必要太把“肝血管瘤”当回事的，且听我细细分解。一、肝血管瘤常见吗？肝血管瘤在总体人群中的发病率约为1-7%，女性相比男性发病率高，而且高发于40-60岁年龄段的人群。所以，拿7%的发病率来说，基本每15个人里面就可能有1个人患有肝血管瘤，等于你同班同学中就可能有至少一个肝血管瘤患者了。 看来肝血管瘤还是挺常见的，算是体检报告里的“老熟人”了。既然挺常见，那就大家先不要听见肝血管瘤就心惊肉跳的，咱们先了解一下肝血管瘤是怎么长出来的。二、肝血管瘤的发病原因？肝血管瘤具体的发病机制，现在还不是特别清楚，学界普遍认为这是一种先天性的血管畸形造成的“瘤”样扩张结构。 而且，肝血管瘤之所以是良性肿瘤，就是因为它自先天形成开始，增长变大的趋势很缓慢，不会对周围器官进行侵犯和转移。 不过研究者观察到，在女性怀孕期间，或者应用雌激素类药品治疗时，肝血管瘤的体积会增大，不过妊娠结束或者药物治疗结束后，肝血管瘤又会缩小到以前的大小。这也说明，肝血管瘤与激素水平有一定的关系，也是女性发病率高的一个原因。三、肝血管瘤有什么症状？肝血管瘤造成的症状主要与它的体积大小有关系，当肝血管瘤大到会挤压正常肝脏、压迫周围器官（如胃、胆囊、胆管、十二指肠、结肠等）时，就会出现相应的症状。 具体的症状有腹痛、右上腹闷胀、消化不良、恶心、呕吐等。一般来说，如果大于5厘米，大约有40%的人会出现相应的症状;大于10厘米的话，90%的人会有症状。 不过要强调的是，如果一个人存在上腹部不适症状同时又查出了肝血管瘤，那可不一定就是肝血管瘤引起的这些不适症状。常常有些肝血管瘤的患者，由于存在上腹部症状就去做手术了，但是做完手术之后，这些症状并没有得到改善，结果发现是其他的问题引起的不适表现。因此，要确定某个症状是否是由肝血管瘤引起时，通常采取排除法，需要同时对上腹部其他器官详细评估后再做决定。四、什么检查可以发现肝血管瘤？很多人的肝血管瘤都是由超声来首先发现的，而且超声所作出诊断的精确度算是很高了。不过，肝脏的肿瘤还是需要谨慎对待，进一步医生会安排增强CT或MRI来明确诊断，这两项都是在肝脏肿瘤的诊断中差不多能说一不二的角色。五、肝血管瘤会自己破裂吗？说句实话，很难自己破裂，据文献报道，最近100年内，也就仅有二十多例发生了肝血管瘤破裂事故，而且有大部分是因为腹部受到撞击之后破裂的。因此，医学界认为，肝血管瘤只有超过8cm后破裂风险才明显增加，并且破裂的危险因素主要是外力的撞击。六、肝血管瘤会癌变吗？如果能够确诊为肝血管瘤，那是不会癌变的。前文已经介绍过了，肝血管瘤是来源于先天的血管结构异常，唯一会变的只是他的大小，不会出现恶性肿瘤所特有的侵袭性和转移性。 但是肝血管瘤的诊断往往并不一定可靠，因为影像学诊断属于间接的诊断方法，并没有拿到肝血管瘤的活检标本，因此总有小概率的风险发生误诊。肝血管瘤与早期肝癌有时分辨不清，所以就需要积极的定期监测，遇到肿瘤突然增大时，就要小心“癌”的问题了。七、肝血管瘤应该怎么治疗？对于大多数的肝血管瘤来说，基本是不用特殊治疗的，只需要随访观察就行。需要治疗的肝血管瘤主要有以下几种：1.肝血管瘤大于10cm，或者在随访中发现每年直径增长大于2cm时，建议手术治疗；2.肝血管瘤在5-10cm之间，处于肝脏边缘，压迫周围器官引起了恶心、嗳气、进食困难、腹水等症状的，建议手术治疗；3.与其他肝占位性病变很难分辨,尤其是合并有慢性肝病（如乙肝、丙肝、酒精肝）或肝硬化而且不能除外肝癌时，建议手术治疗；4.青年女性的巨大肝血管瘤，准备怀孕可能会影响胎儿生长和生产的，建议手术治疗；5.特殊职业的患者，如足球、篮球、拳击等剧烈运动从业者，可与医生协商后必要时手术干预治疗。对于肝血管瘤的治疗，可选的方法很多，比如外科手术切除、射频消融、肝动脉栓塞治疗等。这些方法各有适合的肝血管瘤类型，建议与医生充分沟通后理性选择。在大多数情况下，肝血管瘤存在于人的肝脏内，并不会兴风作浪，所以是不需要特殊照顾的。只有少部分会出现症状和其他的一些并发症的人，需要积极治疗。END注：文中部分图片来自网络。2023年02月15日252
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