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2019年09月09日
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韩宗儒副主任医师 上海市嘉定区中心医院 感染科 . 一、什么是肝炎？肝炎是肝脏炎症的统称，通常是指由多种致病因素如病毒、细菌、寄生虫、化学毒物、药物、酒精、自身免疫因素等使肝细胞收到损害，引起一系列不适症状，以及肝功能指标的异常。 二、肝炎是如何传染的？通常我们生活中所说的肝炎，多数指的是由甲、乙、丙、丁、戊型等肝炎病毒引起的病毒性肝炎。 1.其中甲、戊型肝炎主要表现为急性感染，经粪-口途径感染，可引起爆发流行。 2.乙、丙、丁型肝炎大多呈慢性感染，主要经血液、体液等胃肠外途径传播，多为散发，可以有急性肝炎和慢性肝炎，部分进展为肝硬化和肝细胞癌。 3.病毒性肝炎是有传染性的，药物性肝炎、脂肪肝、自免肝、酒精肝是没有传染性的。2019年08月27日2013
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周扬主任医师 上海岳阳医院 传统医学二科 一般来说，转氨酶升高提示肝内有炎症，肝脏正在遭受破坏，但究竟是什么原因导致了炎症的发生？有时候并不是那么清楚。作为一名专业的肝科医生，我深知找出这个病因的重要性，因为只有将病因控制住了，肝脏的炎症才能彻底解决，也才算真正治好了这个病。那么，常见的导致转氨酶升高的原因有哪些呢？今天我就和大家一起讨论下如何从转氨酶升高入手，寻找这背后的真凶。1.病毒性肝炎引起转氨酶升高最常见的原因应该还是病毒性肝炎，包括乙肝、丙肝、甲肝、戊肝等。乙肝多为母婴传播，很多人出生时就感染上了，所以如果家族里祖辈、父母辈有乙肝病史，自己检查也出现转氨酶升高，首先就要怀疑乙肝感染的可能性，可以检查一下乙肝两对半，如果HBsAg为阳性，则要进一步检查HBV-DNA以了解乙肝病毒的数量。丙肝主要经血和体液传播，如果有输血的历史，或者静脉吸毒的过往史，如果转氨酶升高则要高度怀疑感染丙肝病毒的可能性，检查一下抗HCV和HCV-RNA就可以明确。幸运的是，新的抗丙肝病毒药物已经问世，一般经过12周的治疗就可以痊愈。甲肝和戊肝主要经消化道传播，也就是说，如果食品卫生有问题，被甲肝、戊肝病毒污染，食用这些食物就可能被感染到。现在临床上甲肝、戊肝患者虽然不多见，但仍时不时可以检出，也是需要引起重视的，特别是对于那些身体瘦弱、免疫状态低下的人群。2.脂肪性肝炎除了病毒性肝炎，当转氨酶升高的时候我们还要想到脂肪肝的可能性。脂肪肝现在当之无愧的是我国第一大肝病病种，保守估计目前我国脂肪肝的发病率约为25%左右，其中约有四分之一的患者已经步入了脂肪性肝炎的行列，即不仅有脂肪肝，而且脂肪肝已经达到了中重度的程度，这些人可以出现转氨酶升高，常规我们可以借助腹部B超来进行诊断，B超对于肝内脂肪浸润还是非常敏感的。如果需要对脂肪含量进行半定量的话也可以借助肝脏磁共振检查进行脂肪含量检测。3.自身免疫性肝病自身免疫性肝病也是引起肝功能异常的一大类原因，具体包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎等。它的发生主要与自身免疫功能紊乱有关，尤其在女性中多发，因此女性患者如果出现转氨酶升高一定要考虑到自身免疫性肝病的可能。除了转氨酶升高之外，我们还可以借助其他相关指标进一步确定是自身免疫性肝炎还是原发性胆汁性胆管炎，或者是两者同时存在。自身免疫性肝炎可出现球蛋白、γ球蛋白、IgG的明显升高；原发性胆汁性胆管炎可同时有碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶的明显升高，抗线绿体抗体及其亚型M2、M9阳性等。4.药物性肝损害药物导致的肝损害越来越为人们所重视，不管是西药，还是中草药，都有可能引起转氨酶的升高。这里面除了药物本身伤肝的因素之外，患者的个体差异性也非常重要，所以临床上药物性肝损害的诊断往往比较困难，除了可疑用药史之外，临床表现、肝功能异常以及病理改变都缺乏特异性，但我们在面对不明原因的转氨酶升高时还是应该时刻想到药物的因素，因为它并不少见，可以借助RUCAM评分系统进行筛查诊断。当然，导致转氨酶升高的病因远远不止这四大类，在常规的化验检查仍无法明确的情况下，我还是建议患者在有条件的情况下尽早肝穿刺检查以明确病因，这样或许才是最好的选择。本文系周扬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年09月10日2253
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安敬军副主任医师 郑大一附院 感染性疾病科 慢性乙肝病毒感染易出现肝功能异常，一般是在感染后的20～30年内出现，但是也有感染后短时间内就出现肝功能异常的。大部分肝功能异常的患者或多或少都会有自觉不适，但是也有部分患者肝功能异常却没有明显的不适。通常会在以下几种情况时发现肝功能异常：1.有肝炎相关的不适症状时，如厌油、恶心、进食量减少、干呕、腹胀、乏力或体力下降等，到医院检查时发现肝功能不正常。2.没有肝炎相关的不适症状时，在入托、入校、入职、入伍、出国、办理健康证、婚检或定期体检中查出肝功能异常。3.在患有其他疾病时，比如感冒、胃病、心脏病、糖尿病、高血压、手术等，在相关检查时发现肝功能异常。一旦发现了肝功能异常，究竟是住院治疗还是门诊治疗呢？根据肝功能异常的情况不同，有不同的处理对策。1.肝功能轻度异常。ALT大于正常值，但小于正常值上限的2倍，总胆红素正常或轻度异常。可以暂不住院，在门诊观察2～4周之后复查肝功能。①如果肝功能恢复正常或接近正常，可以正常生活、正常工作、正常上学，以后每3～6个月复查1次。②如果肝功能没有恢复但是也没有明显的加重，不需要住院。每月门诊复查1次肝功能，持续观察3～6个月。3～6个月内如果肝功能正常了，可以正常生活、正常工作、正常上学，以后每隔3～6个月再复查。3～6个月内，如果肝功能仍然不正常，但也没有明显加重。30岁之下，高乙肝病毒载量，没有肝硬化、肝癌家族史，继续定期观察，必要时行肝纤维化无创性检查或肝组织活检，根据结果考虑是否抗病毒治疗；有肝硬化、肝癌家族史的，高乙肝病毒载量，可考虑抗病毒治疗。低乙肝病毒载量者，应排查其他原因引起的肝功能异常。30岁之上，高乙肝病毒载量，有肝硬化、肝癌家族史的患者，可考虑抗病毒治疗；30岁之上，高乙肝病毒载量，无肝硬化、肝癌家族史的患者，建议行肝组织活检或肝纤维化无创性检查，根据结果考虑是否抗病毒治疗。应用核苷（酸）类似物者，可行门诊治疗；应用干扰素者，住院治疗。3～6个月内，肝功能异常进行性加重，即ALT和总胆红素持续进行性升高，尤其出现明显的消化道症状时，需住院治疗。2、肝功能中度异常。ALT大于正常值上限2倍，小于正常值上限10倍，总胆红素正常或轻度异常（不超过正常值上限2倍），如果有明显的消化道症状如恶心，干呕，厌油，腹胀等，有明显的全身症状如乏力、体力下降等，应住院治疗。如果没有明显的消化道症状和全身症状，如应用核苷（酸）类似物，可行门诊治疗；应用干扰素治疗者，住院治疗。如ALT大于正常值上限2倍，小于正常值上限10倍，总胆红素高于正常值上限2倍，需要住院治疗。尤其是有明显的消化道症状，更需要住院治疗，以免发展为重型肝炎，因未及时治疗而耽误病情。3、肝功能重度异常ALT大于正常值上限10倍，总胆红素大于正常值上限2倍且进行性加重，无论有无消化道症状均应住院治疗。以上是临床比较常见的肝功能异常的几种情况，及常见的处理方案。综上所述，如果ALT轻度或中度升高，总胆红素正常或轻度异常，如果应用核苷（酸）类似物，可行门诊治疗，如果治疗中出现明显的消化道症状，肝炎加重，则需住院治疗。如应用干扰素，则需住院治疗。如果慢性乙肝病毒感染者ALT明显升高，大于正常值上限2倍，总胆红素也明显升高，大于正常值上限2倍，有没有明显的消化道症状，都建议住院治疗。尤其是肝功能和自觉症状进行性加重的情况下，更需住院治疗。肝功能异常究竟住院不住院，一方面取决于肝功能异常的程度，以及消化道症状和全身症状的程度，另一方面，更在于动态观察肝功能和自觉症状的变化。如果肝功能异常和自觉症状比较明显，尤其是进行性加重，显然是需要及时住院的。为什么应用干扰素者都需要住院呢？因为干扰素在应用初期副作用比较明显，甚至有比较严重的副作用，如恶心、呕吐、眩晕、全身酸困等，另外也可能出现血白细胞及血小板下降、甲状腺功能的改变，这些都需要在医院进行观察，及时发现，及时处理。如果因为担心住院费用高，耽误工作，耽误上学等，需要住院而未及时住院治疗者，有可能会使病情加重，拉长住院时间，从而产生更高的医疗费用，更加耽误工作和学业。本文著作权归作者所有。商业转载请联系作者获得授权，非商业转载请注明出处。如需要咨询乙肝、丙肝、脂肪肝、酒精肝、肝硬化、肝癌相关问题，可加安敬军医生微信。微信号：anjingjun63508，添加时请备注“好大夫”。本文系安敬军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年06月25日7563
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