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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 肿瘤免疫（I-O，Immuno-Oncology）治疗是指应用免疫学原理和方法，提高肿瘤细胞的免疫原性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答，从而抑制肿瘤的生长。由于其毒副作用小、疗效明显等特点，肿瘤免疫治疗成为继手术、化疗、放疗和靶向治疗后，肿瘤治疗领域的一场革新1、什么是免疫检测点抑制剂（ICIs）治疗相关的肝炎？免疫检测点抑制剂阻断T细胞负性调控信号解除免疫抑制，增强T细胞抗肿瘤效应的同时，也可能异常增强自身正常的免疫反应，导致免疫耐受失衡，累积到正常组织时表现出自身免疫样的炎症反应，称为免疫相关的不良反应（immune-related adverse events, irAEs）。累积到肝脏，则出现免疫检测点抑制剂治疗相关的肝炎，简称免疫性肝炎，是一种少见的不良反应。2、免疫检测点抑制剂治疗相关的肝炎发生率？免疫性肝炎的发生率在使用不同的药物时会有差别，CTLA-4抑制剂出现 AST/ALT升高的发生率在 10%以内， PD-L1/PD-1抑制剂发生率约 5%以内， 大多数免疫性肝炎都是轻度的，3~4级 ALT/AST升高发生率约为 1%~2%。在不同的免疫检测点抑制剂联合使用（CTLA-4抑制剂联合PD-1/PD-L1）时发生率会增加，ipilimumab联合nivolumab时，免疫性肝炎的发生率增加至30%。3、使用免疫检测点抑制剂治疗后，多久会发生免疫性肝炎？免疫性肝炎可发生于首次免疫检测点抑制剂用药后的任何时间，最长发生的一般为开始治疗后6-14周，但是这个发生时间在不同的肿瘤和不同的药物时间会有所不同。4、为了更好的识别免疫检测点抑制剂治疗相关的肝炎，治疗前您需要配合医生完善哪些检查了？5、当您的身体出现哪些异常，提示您可能出现免疫检测点抑制剂相关的肝炎？免疫性肝炎的临床表现有很大的差异，大多数情况下您可能没有任何症状，仅在血液学检查是发现肝功能的异常，可能是转氨酶的升高，也可能是胆红素的升高，或者两者均有升高，碱性磷酸酶升高也是一个值得关注的指标。或者您可能会出现一些非特异性的症状。6、出现以上情况，是否就一定是免疫检测点抑制剂治疗相关的肝炎呢？首先您需要协助医生排除其他原因导致的上诉情况？1.疾病进展：是否肝脏肿瘤或转移病灶出现了进展2. 急性感染：EBV病毒、巨细胞病毒、甲肝、乙肝、丙肝感染3. 药物性肝损伤：对乙酰氨基酚、抗生素、他汀类药物、靶向治疗、化 疗、呋喃妥因、甲基多巴、中草药等4. 癌症转移引起的血管栓塞：门静脉栓塞、肝窦阻塞综合征等。5. 自身免疫性肝炎6. 酒精肝损伤7. 肌炎也会出现AST、ALT的显著升高，一般伴有肌肉疼痛和严重疲劳7、免疫检测点抑制剂治疗相关的肝炎有轻有重，该如何进行严重程度分级了？目前采用不良事件通用术语标准(CTCAE)对免疫相关不良事件的严重性进行分类，同时肝功能的Child-Pugh分级（肝性脑病、腹水、血清胆红素、血清白蛋白浓度及凝血酶原时间）的变化在评估免疫性肝炎上应作为重要参考指标。8、一旦确诊为免疫检测点抑制剂治疗相关的肝炎，医生会对您的不良反应如何处理了？首先免疫性肝炎的诊断和治疗，需要多学科医生的共同参与，主要包括熟悉免疫治疗的肿瘤科专家，肝病科专家、肝脏病理学专家等。出现免疫性肝炎，皮质类固醇，也就是我们通常所说的激素，将会是您主要的治疗方法，医生将会根据您的严重程度给与您不同的治疗方法。不同的指南（CSCO、ASCO、NCCN、SITC）在处理上会稍有差异，您需要和您的医生充分沟通，决定如何治疗，共性的意见总结在下表中。9、如果您同时合并乙肝病毒感染或者丙肝病毒感染，您是否可以用免疫检测点抑制剂来治疗肿瘤？肿瘤合并病毒性肝炎（如HBV、 HCV）的患者使用ICIs，在全程管理病毒性肝炎的前提下， ICIs相关肝脏毒性是可控的，疗效与未感染者无显著差别。对于合并 HBV感染的患者，需要先抗病毒治疗，在HBV-DNA＜2000IU/mL后再开始ICIs治疗。即使HBV-DNA定量不高，如果HBsAg（+）和/或HBcAb（+），也推荐在首次ICIs使用前开始给予抗病毒治疗（推荐核苷类似物，如恩替卡韦或替诺福韦酯），并定期监测 HBV-DNA和乙肝表面抗原和抗体；对于合并 HCV感染者，无需在ICIs治疗的同时接受DAAs或干扰素抗病毒治疗，但仍需定期监测HCV-RNA。2019年12月21日
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师稳再主治医师 医生集团-北京 线上诊疗科 导语肝脏是人体质量很大的一个器官，一般成年人的肝脏平均可以达到1.5kg，而且需要负担身体的许多代谢、外分泌、内分泌、排毒等等工作，是不可或缺的重要器官。因此，与很多其他器官疾病的外科治疗不同，例如，为了治疗胃癌我们可以将全胃切除，为了治疗膀胱癌我们可以将全膀胱切除，但是我们不能为了治疗肝癌将肝脏全部切除，不然整个人体的正常生命运转就会戛然而止。为了给大家讲述清楚肝脏再生能力的前因后果，我特地翻出了曾经虐我千百遍的人体解剖学和组织胚胎学课本，做了严谨的科普备课。1肝脏再生的经典理论先看看《系统解剖学》和《组织学与胚胎学》教科书（人卫第2版）关于肝的再生能力的描述：正常人体的肝细胞数量是基本稳定的，但在肝受损后，或者肝部分切除后，在残余肝不发生炎症和纤维增生的情况下，肝细胞迅速出现快速活跃的分裂增殖，并能精确地调控自身体积大小。有动物实验表证明，肝被切除3/4后，肝的生理功能仍可维持，并逐渐恢复原来的重量。目前在临床应用中也已经确定，在人体肝脏被施行大部分切除后（正常人最多可切除2/3）也有再生能力，但因病变情况而异，一般可以在半年内恢复正常肝体积。从上述理论中，我们基本可以明确肝脏是具有再生能力的，这也就是临床工作中肝脏外科通过肝部分切除手术治疗疾病的基础。2肝脏再生能力因人而异肝脏具有再生能力这一大方向基本明确后，我们也需要知道，这个能力的大小是受很多因素的影响的，而且因人而异。第一种是肝炎，这应该是影响肝脏再生功能最严重的因素之一，当肝炎病毒感染肝脏之后，会逐步导致肝脏组织结构的纤维化，引发肝硬化，直接减弱肝脏组织的再生能力。所以，在对肝硬化患者施行手术治疗时，相比于正常肝脏能够耐受的最大切除范围，会根据肝硬化的严重程度打不少的折扣。第二种是酒精，酒精造成肝细胞损伤的同时还抑制肝细胞的增殖，同样也会造成酒精性肝硬化的产生，所以在长期饮酒患者遭受任何形式的肝损伤（比如乙肝、药物性肝炎、肝脏外伤）时，后果都比不饮酒的人要差很多。第三种是脂肪肝，会导致肝细胞中脂肪比例增多，影响肝细胞的正常功能，而且脂肪肝也会引起肝组织结构的纤维化，同样会导致肝硬化，因此本身有脂肪肝的人，他们的肝脏再生能力会下降。3这些技术都源于肝脏再生1.活体肝移植相信很多朋友都看到过关于父母兄弟子女这些亲人之间互相捐肝救命的感人故事，这便是活体肝移植，通过切取健康人体的一部分肝脏，移植于病患体内替代已经发生疾病的原有肝脏。不同于常规的逝世后器官捐献，这项技术的难度在于需要保证捐献者和接受者均能够顺利存活下来。这便是基于肝脏的再生能力，捐献者切取部分肝脏后，剩余肝脏可以逐步再生达到原有的大小和重量；接受者在接受部分肝脏后，这部分肝脏也可以在受者体内再生达到需要的大小和重量。2.分期肝脏切除手段在肝脏外科的临床工作中，经常会遇到很多肝癌患者，因为肿瘤过于巨大，占据了大部分肝脏的空间体积，如果直接切除肿瘤，剩余的肝脏组织将无法承担人体所需的代谢活动，引发肝功能衰竭，危及生命。基于肝脏的再生能力，近年来兴起了分期肝脏切除这一手段，其中最具代表性的便是——“联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for stagedhepatectomy, ALPPS)”。基本原理就是通过血管结扎和肝脏分割，人为造成肝组织的相对不足，刺激正常肝脏组织增殖再生，当正常肝脏组织体积达到一定标准后，再行手术切除肿瘤。这样既能完成肿瘤的切除治疗，又能保证剩余正常肝组织符合人体代谢活动需求。3.人造肝脏的研究近年来，人类的干细胞研究进展可谓如火如荼，其中对于人造器官的研究是很多科学家关注的热点。特别是肝脏组织本身就具有极强的再生能力，这便引起了很多科学家的兴趣。已有研究发现可以利用肝脏组织细胞的再生功能，人工搭建出来一个简易肝脏，甚至可以发挥一定的生理功能。当然这还处于科研阶段，但相信在不远的将来，通过科学研究的不断攻关，人造肝脏一定会出现在人们面前，到时候的很多肝脏终末期疾病都有可能迎刃而解。总结肝脏是人体非常重要的器官，负担着人体每天繁多的生理功能，而且肝脏本身具有很大的再生潜力，一定程度上可以耐受疾病、创伤的打击，但是也受肝炎、脂肪肝、酒精等诸多因素的限制和影响，所以保肝护肝工作特别重要，这样才能避免肝脏出现意外损害。接下来，肯定会有更多的科学研究着眼于肝脏的再生功能，期待可以通过研究的进步更好的服务人类的健康事业。2019年12月16日5427
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2019年12月07日1592
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张引强主任医师 中国中医科学院西苑医院 肝病科 肝郁就是肝炎吗。 干预的话是一个中医概念干预也叫肝郁气滞，肝气淤结一般说情绪不调，就说生气呀，心情不好这些有关系或者是抑郁啊，或者是大怒，生气发脾气引起的，咱们说的肝炎的话，临床上理解的话就是谷丙谷草转氨酶升高。 一般来说的话情绪不好的话，对于肝功能的话，多少是有些影响的，但是呢，它不会导致肝炎啊，咱们说肝炎的话，一般来说是有原因的，比如说病毒性的肝炎，乙肝，丙肝甲肝，戊肝，这些传染性的肝炎喝酒导致酒精性的肝炎啊，呃，还有肥胖引起的运动少引起的脂肪性的肝炎，所以说肝淤的话和肝炎是两个概念，但是呢也有一定的相关性，嗯，同时的话，我们保证有好多情绪对于肝病患者来说肯定是有好处的，好的情绪是大夫给不了您的药。2019年10月19日4678
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2019年09月25日4475
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韩宗儒副主任医师 上海市嘉定区中心医院 感染科 . 一、什么是肝炎？肝炎是肝脏炎症的统称，通常是指由多种致病因素如病毒、细菌、寄生虫、化学毒物、药物、酒精、自身免疫因素等使肝细胞收到损害，引起一系列不适症状，以及肝功能指标的异常。 二、肝炎是如何传染的？通常我们生活中所说的肝炎，多数指的是由甲、乙、丙、丁、戊型等肝炎病毒引起的病毒性肝炎。 1.其中甲、戊型肝炎主要表现为急性感染，经粪-口途径感染，可引起爆发流行。 2.乙、丙、丁型肝炎大多呈慢性感染，主要经血液、体液等胃肠外途径传播，多为散发，可以有急性肝炎和慢性肝炎，部分进展为肝硬化和肝细胞癌。 3.病毒性肝炎是有传染性的，药物性肝炎、脂肪肝、自免肝、酒精肝是没有传染性的。2019年08月27日2013
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