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车旭主任医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 肝胆外科 世界卫生组织2021年发文表示，每30秒钟就有一人死于肝炎相关疾病。而据中华预防医学会等发布的《中国肝癌一级预防专家共识2018》显示，2012年全世界约有78.2万例新发肝癌患者，74.6万例肝癌死亡。其中，我国新发肝癌占50.5%，肝癌死亡占51.3%。其实在发生肝癌前，身体给过提醒，只不过我们没有在意。肝癌发生与乙肝病毒、丙肝病毒感染密切相关，50%-80%以上的肝癌因持续的乙肝病毒感染所致，25%因持续的丙肝病毒感染。我国慢性乙肝患者中，经过慢性发展，约25%-40%最终发生严重的肝硬化或合并肝癌。肝炎有多种致病因素，由于病因不同肝炎可分多种类型，包括病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、药物性肝炎等。其中，只有病毒性肝炎具有传染性，病毒性肝炎又包括甲型、乙型、丙型、丁型和戊型五种。乙肝、丙肝患者是肝癌的高危因素，一定要引起足够重视，接受正规治疗。一、从肝炎到肝癌仅三步从肝炎到肝癌的演变过程，是典型的三部曲，即肝炎-肝硬化-肝癌。第1步：肝炎感染了乙肝病毒，病毒在体内增殖会激活机体免疫，在清除病毒的过程中，会造成免疫损伤，导致肝细胞破坏，进而形成肝脏炎症。第2步：肝硬化乙肝病毒增殖会刺激机体免疫系统清除病毒，两者间不断斗争，会导致肝损伤、肝脏炎症的持续存在。肝脏受损后只能做到瘢痕修复，表现为肝纤维化，纤维化缓慢进展，渐渐使肝脏失去弹性，慢慢变硬，就成了肝硬化。第3步：肝癌肝硬化之后，有的患者可能伴有糖尿病、肥胖、高血脂，内分泌紊乱，人体的内环境和免疫系统的功能异常，导致免疫系统监督肿瘤发生的功能下降，不能清除变异的肝细胞，就可能会发生癌变。二、养肝护肝不可忽视1、睡眠充足《黄帝内经》说：“春三月,此谓发陈,天地俱生,万物以荣,夜卧早起,……，此春气之应，养生之道也。”中医讲究夜间11点至凌晨3点是经脉运行到肝胆的时间。睡眠过程中，人体会进入自我修复模式，如果经常熬夜导致睡眠不足，身体抵抗力就会下降，肝脏无法排毒，影响其夜间的自我修复。2、合理饮食“五味入五脏”，“五色入五脏”，青色入肝,多吃绿色蔬菜适宜养肝：其可适量吃一些甘味食物,如山药、薏苡仁、白扁豆等,补益脾气,气血生化之源充足,肝血亦足。酸味入肝,具收敛之性,过食酸辣之品不利于阳气的升发和肝气的疏泄,忌酸忌辣,少饮酒，少吃火锅、羊肉、烧烤、油炸食品等。3、心态平和肝喜调达而恶抑郁，因此容易生闷气的人常肝气郁结，易怒者则会肝气横逆、肝阳上亢，这两类不良情绪都会伤肝。因此我们需要学会释放不良情绪，可以多培养兴趣爱好，多与朋友交流。4、适度活动春季的早上，我们应当进行适当的晨起锻炼，从而调达肝气，生发阳气，我们可以选择八段锦、十指梳头、敲打大腿内外侧等方法。2022年03月25日1337
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肖潇副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 消化科 自身免疫性肝炎（AIH）好发于20-30岁的女性,大多数患者都有生育的需求。AIH会对胎儿造成影响吗？怀孕会导致病情恶化吗？怀孕期间可以停药吗？已经怀孕了，应该怎么吃药？这些都是患者经常问的问题。下面就来和大家一起聊聊AIH女性患者怀孕的那些事。AIH患者如果维持病情稳定超过1年，可以正常怀孕和分娩。对于病情尚未得到有效控制或是已进展至肝硬化阶段的患者则建议采取避孕措施，待病情稳定后再怀孕。大部分AIH患者在怀孕期间可以维持病情稳定甚至缓解，但是分娩后容易出现复发。因此患者需要在妊娠后期及产后密切随访AIH的相关临床指标。然而，已有肝硬化或门脉高压的患者在孕期出现肝功能失代偿的风险明显增加，怀孕后需要在产科和肝病医生的共同监护下继续妊娠。AIH患者的妊娠不良事件发生概率较正常人群增加，如早产、流产等。但是维持病情稳定超过1年后再妊娠的患者发生不良事件的概率则明显降低。泼尼松属B类妊娠用药，因为难以透过胎盘而被推荐为AIH患者妊娠期间的首选。建议AIH患者妊娠期间在肝病医生的随访下将泼尼松减至最小剂量维持治疗。泼尼松经母乳排泄量少,小剂量服用时可以常规哺乳。但当剂量较大时(>20mg/天)，应在服药后4小时哺乳，以减少婴儿摄入量。虽然硫唑嘌呤是D类妊娠用药，但是目前尚无孕妇口服硫唑嘌呤导致胎儿畸形的报道。因此普遍认为当病情需要时仍然可以在妊娠期间口服小剂量硫唑嘌呤(<2mg/kg/天)维持治疗。2022年03月18日589
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江金华副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 肿瘤介入科 在我国慢乙肝是最常见的引起慢性肝损害的疾病，但近年来，自身免疫性肝病的发病呈上升趋势，自身免疫性肝病通常分为三种：自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性肝硬化（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC），另外还有由上述几种疾病重叠和变化引起的重叠变异综合症等。下面先就常见的AIH做一下阐述，以便让怀疑或确诊此病的患者，对该病的发生、发展、治疗和预后有一个初步的的认识，更好的配合相关的检查和治疗，以取得更好的疗效。一、概述：1950年Waldenstrom首先发现一种特殊类型的慢性肝炎，主要见于女性，伴有黄疸、丙种球蛋白明显升高及闭经，后期常发展成肝硬化。由于本病与系统性红斑狼疮存在某些相似的临床表现和自身抗体，后来Mckey即将其命名为“狼疮样肝炎”（lupoidhepatitis）。以后发现本病与系统性红斑狼疮病人在临床表现和自身抗体上有明显差别。1992年，国际会议将“自身免疫性肝病”和“自身免疫性慢性活动性肝炎”统称为“自身免疫性肝炎”（autoimmunehepatitis；AIH），并取消了病程6个月以上的限制，确定本病为非病毒感染性的自身免疫性疾病。二、定义：是一种病因不明的，以高球蛋白血症、有多种自身抗体和肝脏慢性坏死性炎症为特点的疾病。基本病理改变是肝小叶周围有碎屑坏死，亦可出现桥样坏死，并有明显的淋巴细胞、单核细胞和浆细胞浸润。三、流行病学：在西欧和北美国家的人群中，AIH的患病率为0.1~1.2/10万人。在日本约为0.015~0.08/10万人。我国尚未见有关报道。病因还不清楚，有以下几种学说：自身免疫功能异常（ＣＴＬ、ＡＤＣＣ）、遗传因素（HLA-DR3、HLA-DR4）、病毒感染(分子模拟学说)、药物因素、食物添加剂大量食用包装或处理的薯片、薯条、玉米和小麦类零食，各种软饮料等四、分型：通常非为三型三种AIH亚型的特点类型AIH1型AIH2型AIH3型标记性抗体ANA，SMA抗LKM-1抗SLA/LPANA＞1:160(%)67229SMA＞1:160(%)62074血γ-球蛋白增高程度+++++女性患者比例(%)70不一定90高发年龄段(岁)10~30、45~702~1430~50对糖皮质激素的疗效反应良好中等良好发展成肝硬化的机会(%)458275五、常见的自身抗体：抗核抗体(anti-nuclearantibody,ANA)、抗平滑肌抗体(anti-smoothmuscleantibody,SMA)、抗肝肾微粒体抗体-1(anti-liverandkidneymicrosomeantibody-1,LKM-1抗体)、抗肝细胞溶质蛋白1抗体(antibodiestolivercytosolicproteintype1,LC-1抗体)、抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophilcytoplasmic)、抗肝胰自身抗体(autoantibodiestoliver-pancreas,LP)和抗可溶性肝抗原抗体(anti-solubleliverantigenantibodies,SLA)、抗人唾液酸化糖蛋白受体抗体ASGPR抗体(anti-humanasiaglycoproteinrecepterantibodies)六、病理改变：典型的慢性活动性肝炎的改变，伴有明显的汇管区淋巴细胞及浆细胞浸润(界板性肝炎，interfacehepatitis),有较少量的嗜酸及中性粒细胞。一般可见碎屑坏死(PN)，相邻的PN成桥样坏死（ bridgingnecrosis)和全腺泡／小叶性坏死(panacinarnecrosis),严重的病例相邻的全腺泡坏死相互融合为亚大块和大块肝坏死（submassive,massivenecrosis)。脂肪变较少见。常在发病后2年由高度活动性病变向肝硬化过渡。最后发展成大结节性肝硬化。七、临床表现1．起病和病程：常呈慢性迁延性病程。多数患者起病比较缓慢，随着病情的进展，晚期可出现肝硬化和门脉高压症。起病时多无特异性症状，易误诊为其他疾病，等到出现持续性黄疸，并经肝功能和血清自身抗体的检测后，才诊断本病。部分患者亦可急性起病，大约有25%左右的病人发病时类似急性病毒性肝炎。2．性别和年龄：多见于女性，男女之比为1:4~6。此病多见于青少年，大约50%的患者年龄介于10~20岁之间。部分病人则发病于绝经期妇女。3．主要症状和体征：患者症状与慢性肝炎相似，常见的症状有乏力、食欲减退、恶心、厌油腻食物、腹胀等。有时可有低热、上腹或肝区疼痛。女性患者月经不调或闭经者比较常见。黄疸比较常见，多为轻度或中度，深度黄疸比较少见。大约有20%的患者可以没有黄疸。可伴有肝脾大、蜘蛛痣和肝掌。在进展到肝硬化时，还可出现腹水和下肢浮肿。肝外表现:关节疼痛：对称性、游走性、反复发作，无关节畸形；皮损：皮疹、皮下出血点或瘀斑、毛细血管炎；血液学改变：轻度贫血、白细胞和血小板减少，Coombs试验阳性的溶血性贫血少见，少数可伴有嗜酸性粒细胞增多；胸部病变：胸膜炎、肺不张、肺间质纤维化或纤维性肺泡炎、肺动静脉瘘、肺动脉高压；肾脏病变：肾小球肾炎、肾小管酸中毒。内分泌失调：类似Cushing体征、桥本甲状腺炎、粘液性水肿、甲状腺功能亢进、糖尿病，男性乳房增大、女性月经不调。AIH患者伴有风湿病者并不少见，如SS、SLE、RA等。部分病人可有溃疡性结肠炎。4．实验室检查：肝功能试验：血清胆红素常轻度或中度增高，以血清转氨酶升高为主，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)和碱性磷酸酶也（ALP）升高。γ-球蛋白明显增高，这是AIH的特点之一。免疫血清学检查：AIH患者的血清中可以测出多种自身抗体，这是本病的特征性的临床表现，也是诊断的主要依据。5.归纳起来共有如下特点：多见于女性。多数患者的起病比较隐袭缓慢。血清γ-球蛋白水平显著增高，以IgG为主。血清转氨酶轻度或中度增高。血清中可检测出滴度较高的ANA、SMA、LKM、SLA/LP等自身抗体。病毒性肝炎的标记物均为阴性。肝组织病理检查显示慢活肝的组织学改变，如汇管区碎屑样坏死或小叶中央区与汇管区之间的桥样坏死，伴有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润。无胆管损伤。排除其他原因的肝病，如病毒性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、药物对肝脏的损害、肝豆状核变性(Wilson病)、酒精性肝病、其他自身免疫性疾病等。无酗酒，新近没有用过肝毒性药物。对肾上腺皮质激素或免疫抑制药物治疗有效八、治疗治疗目的是迅速缓解病情和使患者处于持续的缓解期。1.一般治疗：适当限制体力活动和休息。忌酒。进食低脂、高蛋白和含维生素丰富膳食。避免使用对肝脏有损害的药物。2.药物治疗：2.1肾上腺皮质激素：常用的制剂是泼尼松或泼尼松龙。多数病人经肾上腺皮质激素治疗后，除了临床症状减轻、肝功能化验指标好转外，肝脏的病理组织学也会有不同程度的改善，不过，多数学者追随观察的结果显示，最终发展为肝硬化的几率并无明显降低。常用剂量为每天口服泼尼松或泼尼松龙40~60mg，疗程宜长，待临床症状和肝功能生化指标改善，病情获得缓解后，剂量可以减少，但减量必须要慢，过早减量或停药，病情容易再次加重或复发。如果单用肾上腺皮质激素治疗不能使病情缓解，则可以考虑与硫唑嘌呤等免疫抑制剂联合治疗。肾上腺皮质激素最好选用泼尼松龙，因为口服泼尼松后，须在肝内转化为泼尼松龙后才能发挥治疗作用，当肝功能受损的病人，这种转化作用可能存在障碍。肾上腺皮质激素的副作用有满月脸、痤疮、多毛、骨质疏松、体重增加、血压增高、诱发糖尿病、容易继发感染等。2.2硫唑嘌呤:单用硫唑嘌呤治疗AIH的疗效较差，通常在肾上腺皮质激素治疗中因疗效不理想、肾上腺皮质激素的不良反应较大或经肾上腺皮质激素治疗后病情已趋缓解，外加硫唑嘌呤联合治疗。常用剂量为每日泼尼松龙30~40mg和硫唑嘌呤75~100mg。硫唑嘌呤的副作用主要是抑制骨髓的增生，大剂量和长疗程应用时必须重视，应该观察血象的变化。此外，也可以出现粘膜溃疡、恶心、食欲减退、脱发等副作用。2.3其他保肝护肝药物：如甘草酸制剂、水飞蓟制剂、有保肝护肝作用的各类中药、熊去氧胆酸等。3.单一治疗还是联合治疗：3.1单一治疗：儿童，年轻女性已妊娠或意欲妊娠者；恶性肿瘤患者；白细胞明显减少者；对硫唑嘌呤失耐受者（如硫唑嘌呤甲基转移酶缺乏）3.2联合治疗：成年AIH，无应用硫唑嘌呤禁忌症者，如白细胞减少、药物性淤胆等；停经后妇女，肥胖、情绪不稳定者；糖尿病、不稳定性高血压、骨质疏松、痤疮等。单一治疗联合治疗第一周泼尼松60mg/d泼尼松30mg/d，硫唑嘌呤50mg/d第二周泼尼松40mg/d泼尼松20mg/d，硫唑嘌呤50mg/d第三周泼尼松30mg/d泼尼松15mg/d，硫唑嘌呤50mg/d第四周泼尼松30mg/d泼尼松15mg/d，硫唑嘌呤50mg/d维持量泼尼松20mg/d泼尼松10mg/d，硫唑嘌呤50mg/d3.3免疫抑制剂疗效判断标准：完全缓解①症状显著改善或基本消失。②肝功能改善。③肝活组织学恢复正常，或显示病变活动度最低。部分缓解治疗至12个月时，肝功能不能恢复至正常；或者肝功能虽恢复正常，但肝组织学仍显示炎症持续存在。无效不论症状有无改善，有下列情况之一者为无效：①治疗至6个月时无进一步改善。②肝活组织学治疗前后无显著改善。治疗失败即使提示疾病活动性的指标有所改善，但症状加重，病情恶化。复发经治疗完全缓解后，ALT／AST又回升至正常上限2倍以上，肝活组织学显示病变再度活动。九、肝移植经药物治疗无效、病程进入晚期的患者，可考虑肝移植治疗。肝移植手术后，AIH仍会复发，所以必须继续应用免疫抑制剂治疗，以降低AIH的复发率。自身抗体持续阳性与AIH复发无明确的关系。停药后复发的患者，仍可恢复开始时的诱导治疗方案，一般仍可再次诱导完全缓解。鉴于多次复发的患者，对免疫抑制剂不良反应的发生率较高，诱导治疗达到缓解后（临床症状消失，ALT／AST恢复至正常上限2倍以下），应用低剂量的免疫抑制剂维持治疗，长期用药以维持缓解。硫唑嘌呤单一用药不能诱导缓解，但可维持缓解。AIH患者对免疫抑制剂治疗的反应已知与基因背景有关，HLA-DR3阳性患者完全缓解者少复发者多，阴性则相反。十、预后自身免疫性肝炎的预后与炎症活动严重程度及宿主遗传素质有关，重症患者不经治疗10年死亡率为90％。经过恰当的免疫抑制治疗，在高度活动性的自身免疫性慢性肝病患者中约60%在3年内病变静止，5年的存活率平均为90%。2022年02月21日994
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郑亚新主任医师 海军军医大学第三附属医院 肝胆外科 家人得了肝癌，自己会不会中招？大家要知道，肝癌是一种癌变的细胞，它不是细菌，不是病毒，它没有办法在人与人之间细胞传播。我们不必担心接触了肝癌的病人就会得肝癌，我们要担心的是不要被病毒所感染，也就是乙肝病毒或者丙肝病毒。为什么说要特别警惕肝炎病毒的感染呢？因为我们国家肝癌的主要来源就是乙肝病毒或者丙肝病毒的感染者乙肝病毒。 是怎么传播的呢？最最常见的就是母婴传播，就是妈妈有肝炎病毒携带，生孩子的时候就把这个病毒传给了他生的每一个孩子，现在我们新出生的新生儿无一例外的都打了乙肝病毒疫苗，有效的阻断了母婴传播，因此母婴传播在我们现代社会已经不是肝炎传播的一个主要方式，现在的主要方式就是日常生活当中的病毒传播，这个乙肝病毒或者丙肝病毒只有一个传播途径。 就是进血液或者体液传播，比如说接触了有病毒的物体或者液体或者体液，你正好又有皮肤或者黏膜的破损，这些病毒就通过破损的黏膜和皮肤传播给你，所以日常生活当中要注意的不是用共用用碗筷。 要注意的就是不要有那些个让自己皮肤和粘膜破损的东西去接触到自己，比如说是共用牙刷，比如说是分享剃须刀，这一点稍微注意就不会有乙肝病毒传播了，今天就和大家聊2022年01月25日1557
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 这是7年前（2014年）的事情了，我们当地一个药房的店长到我们医院综合门诊部体检，我仔细看了她的一系列检查结果后，告诉她：“您可能有肝炎。”她显然有点慌乱地说：“我怎么会有肝炎呢？我不厌油，尿也不黄，人也很舒服，怎么会有肝炎呢？”我耐心解释道：“您比较胖，彩超提示脂肪肝，您的乙肝和丙肝检查都是阴性的，您不喝酒，最近也没有用过中西药和保健品，这种情况下女性的谷丙转氨酶一般不超过19，您是38，这种情况要考虑是脂肪性肝炎。”这个药房店长其实和我比较熟悉，听了我的解释后半信半疑地走了。第二天她又来了，当时我正在给别的患者看病。她怒斥我：“你会看化验单吗？我把肝功能化验单拿给三甲医院的肝病和消化科专家看了，他们说我的肝功能化验数值都在参考范围以内，没有肝炎！！”我斜视了她一眼，不做任何解释，继续看病，和患者认真交流。药房店长见我不搭理她，骂骂咧咧地走了，当然以后她再也没有找我看过病，在她心里我就是一个连肝功能化验单也不会看的庸医吧！脂肪性肝炎其实是威胁国人健康的一大隐形杀手，如果不经过规范治疗，很少单纯通过减肥就能逆转，并可通过肝脏纤维化进展为肝硬化和肝癌。脂肪性肝炎长期存在，不能获得及时诊断和有效治疗，还会大大增加糖尿病、心脑血管疾病、癌症、老年痴呆等的发病风险。一晃七年过去了，药房店长的肝脏纤维化估计是持续进展的，这点应该可以确定！血糖是否升高？血管粥样硬化是否进展？……唉，无奈！怪谁？谁之错？所谓的“砖家”是“功不可没”的！！！谷丙转氨酶（丙氨酸氨基转移酶 ALT）是反映肝细胞炎症最常用、较灵敏的化验指标，它的参考范围 0~~40 U/L究竟是如何确定的呢？20世纪50年代，人们已经认识道一些供血员与输血后肝炎有关，对供血员进行谷丙转氨酶筛查可以降低输血后肝炎的发生率。基于此，1955年建立了可以用于临床的谷丙转氨酶检测法，并且逐步开展对供血员的ALT筛查。结果显示，ALT ＞40 U/L的供血员导致输血后肝炎的发病率明显升高。因此将谷丙转氨酶的参考值定为＜40 U/L，也有定为40~~50 U/L。1955年还不知道乙肝病毒为何物（乙肝病毒是1963年发现的），更不知道丙肝病毒是何方神圣，对于脂肪性肝炎就更是懵懂，所以这些ALT ＜40 U/L的供血员当中可能有慢性乙肝患者，可能有脂肪性肝炎患者，可能有慢性丙肝患者。所谓谷丙转氨酶参考值0~~40 U/L是不正确的，是高估了的。2002年一篇学术文章指出，对大数量献血员的多年观察，除去各种干扰因素比如超重、药物、酒精和病毒感染等，建议将谷丙转氨酶的参考范围调整为男性 0~~30 U/L，女性 0~~19 U/L。2006年4月，美国以Keeffe教授为首的8名资深肝病专家，明确建议将谷丙转氨酶的参考范围调整为男性 0~~30 U/L，女性 0~~19 U/L。以后国外专家反复推荐了这一观点，甚至降得更低。但是目前中国的指南和亚太的指南，以及最新的欧洲乙肝指南仍然是建议把0~~40 U/L作为谷丙转氨酶的传统参考范围。2018年2月美国更新了乙肝指南，建议把谷丙转氨酶参考值调整为男性＜35 U/L，女性＜25 U/L。在最近举行的第四次全国肝病相关感染学术会议上，北京大学医学部庄辉院士做了关于“慢性乙型肝炎启动治疗的ALT阈值探讨”的报告，明确指出“按照现行乙肝指南的治疗标准，有相当部分需要治疗的慢性乙肝患者没有接受治疗，导致发生肝硬化、肝癌或者死亡等。谷丙转氨酶水平受多种因素影响，确定谷丙转氨酶应该考虑多种因素，所谓的参考范围＜40 U/L可能是不正确的，值得进一步研究。慢性乙肝病毒感染者的谷丙转氨酶高低和肝脏炎症、纤维化、肝硬化、肝癌和肝病相关死亡密切相关。建议将慢性乙肝启动治疗的谷丙转氨酶阈值调整为男性＞30 U/L，女性 ＞19 U/L，可以明显减少乙肝相关肝硬化、肝癌和肝病相关死亡，有助于实现世界卫生组织提出的到2030年乙肝死亡率下降65% （≤4/10万）的目标。”这篇科普文章希望那位药房店长可以看到，也希望更多的医生能够看到，我不是庸医！！2021年08月15日1166
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