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赵秀华主任医师 山东省公共卫生临床中心 肝病科 一提起肝硬化，许多患者就会谈之色变，畏之如虎，却不知，比疾病更可怕的，是无知！ 肝硬化是怎样发生和发现的？ 肝脏是一个比较“沉默”的脏器，如炎症较轻，症状不是很明显，血清转氨酶升高的幅度不是很大，可能被疏忽。肝组织少许炎症破坏，少许纤维修补，经过长期的积累，也能发展到肝硬化。由肝炎发展的肝硬化，到肝硬化时还有肝炎活动，医学叫活动性肝硬化，本文描述的都是这种肝硬化。 慢性乙型肝炎发展为肝硬化是相当常见的，累计可占40%，但未必全被临床发现。B超和CT诊断的只占实际数的40%，肝穿刺也只能诊断出80%。有的人因胃病手术，意外的发现了肝硬化，不然，可能终生都不知道呢。 潜在发展的肝硬化可以是无症状的。可能有血清转氨酶间歇性小幅度升高，服消炎降酶药物易于复常。多数是“小三阳”，血清病毒水平在1×10^5拷贝/毫升上下波动，常不被病人重视。病变在不知不觉中发展，有时去看病，也常不能确知其实际的病变状态。 肝硬化都那么可怕吗？ 肝硬化是多种多样的：有的较轻，轻的自己都不知道；有的很重，重的必须要换一个肝脏。过去耽误了，再不要耽误把轻的变成重的了。 形成肝硬化有2个病理因素：一是肝组织广泛纤维化；二是肝细胞广泛小结节再生。 慢性乙型肝炎发展的肝硬化，最轻的、实际上只是有少数小结节形成的重度肝炎，通俗叫做早期肝硬化，这种肝硬化用血清、B超和CT检查都不行，肝穿刺是诊断的金标准，但也有20%漏诊的可能性，所以往往需要综合所有的检查资料评估。早期肝硬化经过抗病毒治疗，病变是可逆的，极大多数可以摘掉肝硬化的帽子。 大多数肝硬化都是代偿性的，代偿的意思是大体上还能负荷像过去那样的生活和工作，可能你就是这一种，而且是轻度，这是容易被疏忽的。再重一点，就可能有一些模糊的症状：容易疲乏，吃饭不香，腹部不适，或右上腹部发闷。血清转氨酶升高和其他肝功能试验异常。B超最常发现脾大，还可以有个别不确定的超声表现。再重一点，症状可能会稍多一些，肝功能试验血清转氨酶升高、白蛋白稍低、出现肝掌、蜘蛛痣，B超显示肝表面不平、门静脉和脾静脉增宽等。 再向重度发展，就到了失代偿性肝硬化：黄疸、腹水、脑病、出血和白蛋白降低。失代偿是长期病毒复制和炎症活动的结果，是晚期的活动性肝硬化。 为什么肝硬化会没有症状？ 慢性乙型肝炎可全无症状而发展为肝硬化，自我感觉并不经常与病变的重度一致。即使已发展为失代偿的慢性肝病（这是严重影响健康和生命的疾病），常无急性发作的过去史。 举例说明：许多肝癌患者在没有诊断前并不知道自己有肝病，你想：从携带到肝炎至少要一、二十年，从肝炎到肝硬化一般要五到十年，从肝硬化到肝癌又要许多年。那么，从携带到肝癌，一般都要几十年。在持续几十年中没有多少症状，但慢性肝病却在不断进展。 这是为什么呢？ 一、肝脏与皮肤相同，都由上皮细胞组成。皮肤受点外伤容易结疤修复，结了疤就没有痛苦了；肝细胞炎症坏死也容易纤维化（就是纤细的结疤），纤维化过程是没有症状的。 二、任何疾病，病情越急症状就越重，感冒一般算是小病，急性发作也要躺几天。从肝炎到肝硬化一般都要很多年，缓慢的变化就不容易发觉。 三、肝脏有很强的代偿能力，即使有三、四成肝细胞被纤维化代替，还能应付日常生活的代谢需求，就有可能不出现症状。只是到了工作或生活超负荷、或疾病、手术有高消耗时，才会出现症状。 肝硬化可分哪几个阶段？ 从慢性肝炎发展到肝硬化要经过长短不定的时期；从早期肝硬化发展到晚期失代偿性肝硬化，也要经过长短不定的时期，取决于炎症的轻重和治疗是否及时。 不同阶段的肝硬化，后果很不一样：轻的肝硬化病人仍能正常生活和工作，仍能长寿；晚期失代偿的肝硬化病人就很严重了。 简单的说：按肝硬化的发展可分为：早期肝硬化只是重度肝炎有较重纤维化和少数肝细胞结节，积极治疗还是可逆的；有炎症活动的代偿性肝硬化有轻重不等的炎症，经抗病毒治疗后成为炎症静止的代偿性肝硬化，肝功能还能应付日常的生活和工作，但生活质量和工作能力都会降低；晚期失代偿性肝硬化病人，病情很重，必须积极治疗。 怎样诊断早期肝硬化？ B超和CT都不可能诊断早期肝硬化，早期肝硬化只有肝穿刺才能诊断，但是肝穿刺的组织很小，还是有20%会漏诊。只有结合临床，如：白蛋白降低、谷草酶超过谷丙酶、转肽酶明显增高、血小板减少等等，只有其中某一条不能诊断肝硬化。 诊断早期肝硬化很重要，因为这时积极治疗病变还有相当的可逆性，还可以摘去“肝硬化”的帽子。 代偿性肝硬化有什么表现？ 病情轻重不一，症状也很不一定。 轻的代偿性肝硬化，可以没有症状，也可稍感疲乏、食欲减退，或食欲如常，腹部不适，或右上腹部隐痛，无腹水。可能肝肿大、压痛和叩击痛。脾脏增大，常由B超发现。 常见蜘蛛痣和肝掌，男性可有乳房发育。蜘蛛痣常提示慢性肝病，尤其肝硬化；但即使出现多数也未必就是肝硬化；而许多轻度肝硬化并无蜘蛛痣。肝掌的掌面鲜红如染，尤其在大小鱼际，意义同蜘蛛痣。健康人缺少劳作者也可有之。 可出现门静脉高压征：胃镜检查可有食道静脉曲张，曲张静脉破裂而呕血或便血。 活动性肝硬化病人有血清转氨酶升高和其他肝血清生化试验异常。 脾功能亢进的病人白细胞和血小板减少。 失代偿性肝硬化有什么表现？ 自感软弱，轻微活动后易疲乏，日渐明显。食欲不振，腹胀，稀便、不消化。 有些病人以腹水或黄疸就诊。就诊前已有较长期的慢性肝病史，但也有病人可以腹水为首发症状。黄疸常表示肝炎活动，也可不出现或仅出现轻微黄疸。有严重肝坏死的活动性肝硬化，可有深度黄疸和其它肝衰竭的表现。 皮肤可有色素沉着，面色灰暗。手臂、肩部或它处淤斑多因血小板减少；自发的青肿和鼻衄常由于凝血酶原缺欠。 明显腹胀, 出现腹水。常同时有踝部水肿。 体重减轻。四肢肌肉消耗而腹围增大。体重减轻可被水肿所掩盖。 可有发热, 一般在38.5℃以内。可由于菌血症、胆道感染或腹水感染。 “我还能活几年呢？” 有些病友一知道自己得了肝硬化，不问轻重缓急，担心得不得了。 正如上面介绍的，有不同阶段的肝硬化：早期肝硬化还有恢复的可能，当然会遗留一定程度的肝纤维化；轻度代偿性肝硬化治疗后仍能应付日常的生活和工作，别人走100里路、能挑100斤，你也能走100里，但只能挑50～80斤。晚期失代偿的肝硬化，只要积极治疗也是可以延长生命的。 不能把不同的肝硬化混为一谈，关键在于积极正确的治疗。 怎样预防肝硬化和肝癌？ 不知你想过没有：为什么要抗病毒治疗？其实，说到底，抗病毒治疗就是为了预防肝硬化和肝癌。 转氨酶升高用降酶药不难降低，但如果不清除病毒，转氨酶降低只是暂时的，肝炎终将反复活动。肝炎患者如果不清除病毒，病变长期迁延，就有发生肝硬化的高危性；肝硬化患者不清除病毒，就有发生肝癌的高危性。 然而，慢性乙肝病毒感染很难彻底清除，除了慢性乙肝病毒携带之外，凡当前有肝炎活动的患者，在不定的时间后，都有发生肝硬化的可能性；凡当前有，或曾经有肝炎活动的肝硬化患者，在不定的时间后，都有发生肝癌的可能性。只是按照病毒复制水平和自身遗传背景、免疫状况等等的不同，发生的频率不同而已。 如果是经过抗病毒治疗、血清病毒在检测限以下的肝炎患者，这种可能性非常小，但不是完全没有；如果是尚未抗病毒治疗、或治疗无效、病毒水平较高的肝硬化患者，发生肝功能失代偿、或发生肝癌的可能性就较大。2019年08月20日
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