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2019年08月29日
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 彩超对于肝硬化的经典描述是这样的：肝脏包膜毛糙不光滑、回声增强、增密、光点增粗、分布不均匀，门静脉增宽、脾脏肿大。肝硬化和脾脏肿大仿佛如影随形一般。现在的问题来了，如果脾脏没有肿大，是否就不会是肝硬化了呢？在回答这个问题前，让我们先看一个临床病例。患者，男性，52岁，2016年3月经人介绍找我诊治慢性乙肝。该患者发现慢性乙肝病毒（小三阳）感染20多年，肝功能、甲胎蛋白和彩超等检查基本正常，HBVDNA定量多数在三次方拷贝左右。亲属中没有乙肝、肝硬化或者肝癌等病史。该患者的脾脏厚度一般是2.2厘米左右（正常成年男性的脾脏厚度不超过3.8厘米、女性不超过3.5厘米）。仔细看过他带来的这些资料，我初步判断他为乙肝小三阳携带者，建议他每三个月复查肝功能和HBVDNA定量（最好能够用高灵敏的试剂），连续观察一年。该患者后来到外地工作，因为自我感觉很好，没有定期复查。2018年5月，患者自觉容易疲倦，再次到我们医院复查，肝功能基本正常，病毒五次方拷贝，甲胎蛋白正常、彩超提示肝胆脾胰正常（脾脏厚度3.2厘米），肝脏硬度值15.7Kpa，肝脏磁共振平扫提示肝硬化。该患者做过N次彩超，每次都提示肝脏未见明显异常，脾脏也从未有过所谓“肿大“的描述，但是肝脏纤维化扫描和磁共振平扫的的确确已经肝硬化了！我建议其服用恩替卡韦抗病毒治疗，并且反复叮嘱他每3~~4个月左右复查肝功能、甲胎蛋白和彩超等。该患者的治疗效果很好，服药两个月后HBVDNA＜100拷贝，半年后肝脏硬度值下降至12.4 Kpa。一年后彩超复查提示脾脏厚度2.2厘米，肝脏硬度值为10.6 Kpa。其实，类似的例子在临床工作中是相当常见的，脾脏大小正常≠没有肝硬化。所谓的脾脏大小正常，是人为定义的：脾脏长度一般不超过11厘米，厚度一般不超过4厘米。其实，具体到每一个人，他（她）在健康状态下的脾脏大小是因人而异的，每次做彩超时请医生测量其长度和厚度。慢性乙肝患者是否存在肝硬化，要综合分析各种资料（病史、相关肝病家族史、治疗经历、肝功能、甲胎蛋白、血常规、彩超或者CT、MRI、肝脏纤维化扫描、必要时要做肝活检等），长期动态观察，才能得到比较准确的判断。切记、切记，所谓的彩超提示肝脏未见明显异常或者脾脏大小正常，是不能够明显排除肝硬化的，仍然要心存警惕。2019年08月15日3846
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张玉琴主治医师 南阳市第六人民医院 感染肝病科 肝硬化是很多慢性肝病发展到晚期的共同结局。若能及时发现并接受规范的治疗，可阻断肝硬化进一步恶化、延缓病情发展，轻度肝硬化可能完全逆转。 哪些人易患肝硬化呢？ ①病毒性肝炎患者；②酒精性肝病患者；③长期服用肝损药物、长期接触肝损化学品者。以上患者应定期到医院化验肝功能、肝纤维化指标及B超检查。 如何早期发现肝硬化 早期肝硬化往往无特异性症状或体征，肝功能检查可以没有明显异常，但在组织学上已有明显的病理变化。由于无临床症状，多数常常难以发现。也有部分患者会出现以下临床特点：①有乏力感，体力下降，易疲劳而无其他原因。②颜面部出现色素沉着，肝掌、蜘蛛痣。③腹胀、纳差、便秘或腹泻等。④有肝区隐痛或肝区胀闷不适，特别是劳累后明显。⑤肝脏可有轻度或中度肿大，无压痛，有或无肝区叩击痛。⑥脾脏可能肿大。出现有以上症状，应尽快到正规医院检查。 怎样逆转早期肝硬化 1.找出病因，彻底治疗原发病。如对酒精性肝硬化应及时戒酒就能缓解病情。病毒性肝炎导致的肝硬化，应适时应用抗病毒药物控制或清除病毒。 2.避免长期服用具有肝脏毒性的药物，保持营养均衡、充足。 3.药物治疗。积极治疗原发病，配合活血软肝的的中草药。但不可过多用药，以免加重肝脏负担造成药物性肝损害。 4.保持良好的心态及健康的生活方式。 肝硬化需长期治疗。特别是乙肝后肝硬化，核苷类抗病毒药物需长期服用，也可能要终身服用，有的患者还会出现耐药和病毒变异，所以即使肝硬化逆转了也不能掉以轻心，还要定期（每3个月左右）到医院复查肝功能、HBV DNA、AFP（甲胎蛋白）、肝纤维化指标监测和B超等。2019年08月15日1900
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 在成人中，AFP在大约80%的原发性肝癌（HCC）患者血清中升高，在生殖细胞肿瘤出现AFP阳性率为50%。在其它肠胃管肿瘤如胰腺癌或肺癌及肝硬化等患者亦可出现不同程度的升高。但当肝细胞发生癌变时，也就是说肝细胞重新在一定条件去分化，向原始细胞转化过程（也就是说癌变过程）却又恢复了产生这种蛋白质的功能，而且随着细胞越原始化，它的水平就越高，因此在晚期肝癌中它在血清中的含量会急剧增加，AFP就成了诊断HCC的一个特异性临床指标。只要细胞具有原始化，再生化都有产生AFP的可能。因此AFP是细胞原始再生化的一种标记，而HCC只不过是细胞原始化一种特殊情况。出现细胞原始化再生化在人体中现象很多，包括肝硬化后肝细胞再生、细胞损伤后细胞再生、胎儿的肝脏发育等等，都是肝细胞从原始化逐渐发育为成熟肝细胞的过程，都会伴随不同程度AFP升高。因此过去一直认为是诊断HCC的特异性肿瘤标志物，具有确立诊断、早期诊断、鉴别诊断的作用。后来大量临床发现，部分肝硬化患者会长期出现AFP达到上千，但多年都没有肝癌的迹象；同时发现约20%的晚期肝癌患者（AFP的无序表达，阴性）直至病故前，AFP仍不超过10μmol。 临床意义： 1、AFP大于500微克/升、且持续4周者，或AFP在200～500微克/升、持续8周者，在排除其它引起AFP增高的因素如急、慢性肝炎、肝炎后肝硬化、胚胎瘤、消化道癌症后，结合CT、磁共振（MRI）和肝血管造影发现明确占位者，可以明确诊断。当然AFP阴性，如果影像学检测有明确占位，需要结合其他检测，如PIVKA-II等。 2、正常怀孕的妇女、少数肝炎和肝硬化、生殖腺恶性肿瘤等情况下AFP也会升高，但升高的幅度不如肝癌那样高；同时PIVKA-II检测一般都为阴性，有利于鉴别诊断；或者结合AFP异质体也可以鉴别诊断。 3、肝硬化患者血清AFP浓度多在25～200微克/升之间，一般在2个月内随病情的好转而下降，多数不会超过2个月；同时伴有转氨酶升高，当转氨酶下降后AFP也随之下降，血清AFP浓度常与转氨酶呈平行关系。如果AFP浓度在500微克/升以上，虽有转氨酶升高，但肝癌的可能性大，转氨酶下降或稳定，而AFP上升，也应高度怀疑肝癌。 4、AFP在肝癌出现症状之前的8个月就已经升高，此时大多数肝癌患者仍无明显症状，肿瘤也较小，这部分患者经过手术治疗后，预后可得到明显改善；如果治疗后出现AFP下降，也是良好预后的一个标记。 建议： 1、如果有肝炎病史或者HCC家族史，建议定期复查AFP，一年3-4次。 2、如果有肝硬化伴肝功（ALT，AST）正常，发现AFP升高，更应该密切随访，同时联合肝脏影像学检测；如果肝脏影像学无提示，及时复查生殖系影像学检测。 3、如果ALT较高伴随AFP升高，大多是肝细胞良好再生标记或者是预后较好的一种标记，只需要定期观察即可。 4、怀孕的病友，如果出现AFP升高，注意定期做好围保工作，及时与妇产科沟通即可。2019年07月13日4134
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