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彭芊芊主治医师 南医三院 消化内科 消化道出血的病因及诱因 1. 食道胃底静脉曲张肝硬化患者常常伴有门静脉高压，所以较易出现食道胃底静脉曲张，当门静脉或肝静脉阻塞时可加剧门静脉高压，导致已曲张的食道、胃底静脉破裂出血，引起上消化道出血。 2. 肝硬化患者合并有凝血机制障碍时也较易诱发上消化道出血。肝硬化患者凝血机制障碍的原因：①肝硬化时肝功能降低，当肝脏合成的凝血因子减少时，就可引起凝血机制障碍；②当脾功能亢进时，血小板破坏增加，凝血机制也会发生障碍。 3. 胃肠黏膜糜烂也是肝硬化上消化道出血的原因之一，肝硬化患者常常由于门静脉高压，而较易引起胃肠道淤血、消化黏膜水肿糜烂等症，当食物食入不当时，或过度劳累、用力排便时糜烂面就会破损，而引起出血。 4. 肝硬化腹水患者，食管下端括约肌的功能减低。 门脉高压性胃病、肝源性溃疡、异位静脉曲张以及胃窦毛细血管扩张症等疾病，也是肝硬化上消化道出血的诱发因素。以饮酒等饮食不当最多，其次是服非甾体类抗炎药。 上消化道出血的预防措施 上消化道出血来势凶险，给患者的身心造成重大催残，增加了家庭经济负担。 1. 了解肝硬化的发生、发展、治疗、营养、保健常识。 2. 当肝硬化患者出现脾脏肿大，血小板数量减少，肝门静脉和脾门静脉内径增宽，腹壁静脉曲张，痔核静脉形成，食管、胃底静脉曲张，以及并发腹水、感染时，应特别注意消化道出血的发生。 3. 应定期查B超、血常规、胃镜、幽门螺杆菌检测。脾脏越大、血小板越少，而出血的危险越高。胃镜可直接发现食管、胃、十二指肠有无出血征像。80%以上肝硬化患者存在幽门螺杆菌感染，这也是导致消化道出血的原因之一。 4. 平时应忌食粗糙、坚硬、不易消化、辛辣刺激性食物，应食易消化的软食、少吃多餐、细嚼慢咽。 5. 可在医生指导下，服一些降低门静脉高压的药物，如：心得安，心痛定等，并应积极治疗肝硬化。巨脾或多次出血者可考虑做切脾手术。 肝硬化并发消化道 出血患者饮食注意事项 1. 出血期间禁止饮食。 2. 出血停止2~3天后方可进食：按流食— 半流食（易消化、易吸收的食物）— 饮食（切忌质硬、粗糙的食物，高热量、高维生素，低盐饮食）的顺序进食。 3. 摄入的蛋白质应以优质蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、大豆及其制品特别适宜。如有肝性脑病倾向的肝硬化患者，应避免高蛋白饮食，以防诱发肝性脑病的发生。 4. 酌情限制钠盐摄入，盐有亲水性，如果食物中含盐量高，就会使体内的水分排出减少，以防加重腹水。 5. 禁烟酒、浓茶、咖啡。酒中的酒精主要通过肝脏代谢，对肝脏的损伤较大，会影响凝血因子的合成，极易诱发上消化道出血。烟叶中的有害成分对消化道黏膜有较大的刺激作用，容易导致消化道黏膜发炎，造成幽门及食道下端括约肌功能紊乱，以致胆汁及胃内容物返流，加重病情。 6. 以高热量、高蛋白、高维生素、适量脂肪、无刺激、软易消化富含营养的食物为主；饮食不宜过饱，八分饱为宜，少吃多餐，进餐时宜细嚼慢咽。 7. 禁食粗糙、辛辣及刺激性食物：肝硬化患者由于有食管静脉曲张出血，应特别注意避免坚硬粗糙的食物，以免诱发出血；辛辣、香燥、油煎等食品可损伤胃肠黏膜，可引起上消化道出血的可能。2020年07月04日
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刘辉主任医师 海军军医大学第三附属医院 肝胆外科 乙 肝 --- 肝 硬 化 防 治 建 议一、饮食、日常生活及工作指导海军军医大学第三附属医院(东方肝胆外科医院)肝胆外科刘辉1、要遵循戒酒、戒烟、七分饱健康的饮食原则,以易消化、低脂肪、优质蛋白饮食为宜,如豆制品,鸡肉、鱼肉和蛋清,多选择维生素含量丰富的瓜果蔬菜,可以准备鲜榨果汁、蔬果汤、蛋花汤等流质。2、尽量避免辛辣刺激、加工过的食品(如咸菜、肉松、卤菜,火腿)等；粗硬的食物也应注意,因为肝硬化合并-门脉高压症、食管及胃底静脉曲张,一旦饮食不当,可引起上消化道出血。此外患者一定要注意饮食卫生, 不洁饮食可引起肠道感染，加重肝脏负担。3、食欲欠佳，出现腹胀消化不良时,可服用促进消化的药物（吗叮啉等）,尽量烹调适合患者口味的菜肴。4、乙肝患者经常焦虑，难以入睡，建议抗焦虑药物, 逐渐恢复到正常生活，良好的睡眠有效缓解肝脏负担。5、患者恢复后,可从事一般的工作,避免重体力劳动和精神压力较大的工作。6、控制情绪、怒火伤肝，保持良好的心态，保持每天8小时睡眠，生活要规律、劳逸结合亦很重要。二、后续治疗:l、活动性乙型肝炎患者,抗病毒治疗：阿德褔韦酯、恩替卡韦、 替诺福韦等,坚持五年以上。2、免疫增强预防肿瘤治疗:胸腺肽 , 一周两次。肝硬化患者连续应用1年以上。3、常用保肝治疗药物：阿拓莫兰片、双环醇片（保肝）优思弗（降黄疸）。三、复查:复查时间: 长期复查极为重要,可早期发现病情变化;（有效早期发现肝脏病变）抗病毒治疗后：前6月内2个月复查一次; 病毒控制稳定后每隔6个月复查一次;后期将复查结果---通过上传到----好大夫在线----进行随访复查时间：2020年 肝功能、血常规、HBV-DNA、AFP、异常凝血酶原、CA199；B超（每6月） MRI（平扫+增强） （每2年）2020年05月17日4859
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徐列明主任医师 上海中医药大学附属曙光医院东院 肝病科 快来看看有您关心的问题吗~1. 听说医院停诊了，什么时候能开放门诊？药吃完了，去哪买药靠谱呢？徐列明教授：目前形势渐好，随着疫情的缓解很多医院恢复了门诊，目前，浙江、江苏、安徽的患者已可凭电子健康码到上海看门诊。据我所知，好大夫在线等正规的网上平台都是可以买到常用的抗病毒药物、抗纤维化药物、保肝降酶药等。如果我的老病人要吃中药，可以通过小鹿医馆找我开中药汤剂。2. 一直要求居家不外出，到了半年复查时间，不能如期去医院复查，肝硬化患者怎么办呢？在家需要注意什么？徐列明教授：在做好个人防护的前提下，尽量到医院复查。因为肝硬化患者得肝癌的概率比正常健康人高，临床上要求每三个月复查一次，目的是尽早发现肝癌，尽早治疗。在家的注意事项和平时一样，如：1、 足量按时服药2、 脂肪肝或其他肝病伴有糖尿病患者，在饮食上控制碳水化合物的摄入，如淀粉类食物(一般是主食)要少吃。3、 有腹水的病人低盐饮食，多卧床休息。4、 容易诱发肝性脑病的患者，要预防复发，每天保持大便三次以上，适量吃蛋白质饮食。3. 疫情期间，乙肝肝硬化患者什么情况下必须去医院？徐列明教授：大概有以下6种情况必须去医院，否则会加重病情甚或影响到生命安全：1、 身体乏力加重，胃口不好等症状加重。2、 出现眼睛黄、皮肤黄、小便黄等黄疸症状，是病情加重的信号。3、 出现腹胀、腹部肿大、小便减少等症状表示可能有腹水，需要尽快到医院去治疗。4、 已经有腹水的肝硬化患者，如果腹痛、发热，很可能是腹水感染，引发了自发性腹膜炎，情况紧急，要马上到医院去救治。5、 如果神智改变，例如说一些稀奇古怪的话，或者不认识人，或者简单的1+1等于几都不会做，或者嗜睡不醒等等，很可能已经出现了肝昏迷（也叫肝性脑病）需要到医院急诊去救治。6、 特别是发生了黑便或者是呕血，可能是食管胃静脉曲张破裂出血，要争分夺秒地到医院急诊去救治。4. 乙肝伴有肝纤维化患者，疫情期间，药品储备不足，常用的抗病毒药、抗纤维化药能否换成同类且容易买到的药品？哪些药品可以暂时停用？ 徐列明教授：对抗病毒药和抗肝纤维化药，原则是有效不更换。如由于一些原因不容易买到药，可考虑换药。在吃拉米夫定、替比夫定或阿德福韦酯等抗病毒二线药物的患者，建议改用抗病毒一线药物，如恩替卡韦、替诺福韦。 2020年国家药物招标时带量采购了价格便宜的上述一线药物，一个月的药量只需十几块钱。 扶正化瘀胶囊/片剂是抗纤维化药物中唯一进入国家基本药物目录的药物，可以换用扶正化瘀胶囊/片剂抗纤维化治疗。肝功能没有明显异常的话，保肝药，降酶药，退黄疸的药物等可以停用。5. 乙肝病毒携带者，经常抽烟喝酒，很难改掉，日常要注意哪些？和亲人之间要怎么避免病毒传播？尤其是老人、孩子徐列明教授：饮酒损伤肝脏是肯定的，临床上有很多酗酒引起肝硬化的病人。过多的抽烟也会造成肝损伤，美国一些教科书上明确写到：每天抽烟一包以上会加重肝脏损伤。所以说，戒烟戒酒是必要的。很多患者因为饮酒导致了肝硬化，甚至腹水、呕血、黑便等症状，危及到生命了，就会立马戒酒，悔不当初。戒烟也是如此。只要有决心，都是可以戒掉的。日常要注意改掉生活陋习，如嗜烟酒、过量饮食、不运动、不定时服药、随意停药，都会影响病情久久不愈或者反复，甚至加重。如果与乙肝病毒携带者日常生活密切接触，很难有效避免病毒传播。儿童完成乙肝疫苗接种，并检测出表面抗体阳性则可以放心不会感染了。如果表面抗体阴性，需要补种疫苗。老人已经在这种环境下生活了几十年了都没有感染，说明他的免疫力是健全的，不需要过度担心被感染。6. 肝病患者抵抗力低，更容易感染新冠肺炎吗？是否可以吃一些提高免疫力的保健品或药品预防？ 徐列明教授：对于新冠病毒来说，所有人都属于易感人群，并没有资料显示肝病患者更易感。 没有临床数据显示哪种保健品或者药品能够预防新冠肺炎。所谓提高免疫力，要辨证地看，不能一概而论。拿抗乙肝病毒和抗丙肝病毒举例，我们希望增强免疫力来帮助清除病毒，但是如果肝脏出现炎症，这些炎症是过强免疫力在清除病毒时把肝细胞破坏所致，这种情况下，我们则需要抑制免疫力减轻肝脏炎症。有些自身免疫性肝病的患者，本身就产生了很多自身抗体破坏了肝脏的组织结构，造成了肝脏的损伤。治疗这类疾病需要抑制免疫力。我们会看到很多危重新冠肺炎患者出现炎症风暴，造成了各个器官的损伤，这种情况下更要抑制他的免疫力，不能让炎症加重。所以不说现在没有确切的保健品或者药品能够预防新冠肺炎，如果真有的话也不能贸然吃。7. 中度脂肪肝患者，疫情期间居家生活，饮食很好，运动不足，脂肪肝会变严重吗？应该注意哪些问题？ 徐列明教授：肯定会加重。一定要控制饮食，加强锻炼。首先要注意限制碳水化合物的摄入；然后在做好防疫措施的情况下，可到空旷的地方进行跑步、快走等锻炼，减轻体重。8. 疫情期间，不敢带孩子去接种疫苗，婴儿接种乙肝疫苗的时间是否能延迟？ 徐列明教授：要及时地向负责接种疫苗的医院相关部门咨询，是否有补救措施，是否可以延迟。婴儿接种乙肝疫苗的方案，是专家根据多年经验和研究制定的，不建议延迟接种。9. 中医药在这次抗击新冠肺炎期间发挥了重大作用，对于乙肝肝硬化患者来说，除了常规的抗病毒治疗以外，是否要增加中医、中药的治疗?徐列明教授：中药在我国保健事业上发挥了重要作用，在此次抗击新型肺炎上也发挥了重大作用。因为新型冠状病毒目前没有明确的抗病毒西药，在这种情况下怎么治疗这个病毒呢？国家提倡、各地也证实了，中药虽然不能直接清除新冠病毒，但是对于缓解病人的症状减轻病情发挥了作用，尤其对轻中度患者的治疗有很好的效果。对于乙肝肝硬化患者来说，中医中药抗病毒疗效是不好的，但是中医药治疗对于减轻肝脏的炎症、保护肝细胞、抗肝纤维化，促进肝脏的修复、抗氧化、调整免疫等各方面都起到了很好的作用。目前我国很多西医的肝病医生也在用中成药治疗肝病。建议乙肝肝硬化患者加用中医中药来治疗。10丙肝肝硬化，有饮酒史，丙肝已治愈，肝硬化失代偿出血四年半，消化道硬化剂治疗，每年复查胃镜，血小板8万左右，服用药物：心得安，单硝酸异山梨酯，扶正化瘀，咖啡酸片，请问还需要注意什么？徐列明教授： 严格戒酒 每三个月复查一次肝功能、甲胎蛋白和腹部超声。虽然丙肝病毒已经清除，也可能再感染，同时肝硬化诱发肝脏肿瘤的概率很 高，需警惕。服用心得安和单硝酸异山梨醇酯主要是降低门脉压力，预防出血，这个药物一定要坚持吃，不能吃吃停停，停药以后，门静脉压力会突然上升有出血的风险。吃心得安前后心率要有25%的降幅，如果达不到的话要调整用药量，如果疗效不够好再加单硝酸异山梨醇酯。扶正化瘀胶囊/片抗肝纤维化同时能降低门脉压力，我做过临床试验，扶正化瘀胶囊与心得安联用，预防再出血和降低门脉压力的作用比单用这两种药的效果好，所以要联用，且坚持服用。饮食注意：禁食粗糙的食物，如：芹菜、竹笋、坚果等，避免下咽鱼刺、碎骨。冰的、烫的食物，会刺激食道血管静脉的收缩扩张，引起破裂，要避免。禁食过酸过辣的食物，避免食管胃黏膜的损伤。此外，还要避免大力咳嗽，用力大便等增加腹腔、胸腔压力的动作。11.三年前因乙肝住院，出院后长期服用恩替卡韦，没服抗纤维化药，不久前肝弹性检测，合并脂肪肝，加服肝爽和易善复，有医生建议换服扶正化瘀胶囊，请问，我平时该怎样治疗和调养？服完肝爽和易善复后停用抗纤维化药还是换用扶正化瘀胶囊？复查肝弹，下降多少为有效需接着服用或停用？徐列明教授：定时服药，控制饮食，劳逸结合，适当运动可保证脂肪肝不再加重或减轻或治愈。肝脏弹性5-15Kpa一般属肝纤维化，如变化≥2kPa视为有明显改变，即上升2kPa以上表示肝纤维化加重，下降2kPa以上表示肝纤维化逆转，变化在2kPa以内视作无明显变化。肝脏弹性15kpa以上是肝硬化，如变化≥4kPa视为有明显变化，即上升4kPa以上表示肝纤维化加重，下降4kPa以上表示肝纤维化逆转，变化在4kPa以内视作无明显变化。按照这个标准，如果肝纤维化程度不变或发生逆转表示药物有效，不建议换药。如果肝纤维化加重则视为药物无效，可考虑换药。抗病毒药肯定不能停用，扶正化瘀胶囊/片剂是抗纤维化药物中唯一进入国家基本药物目录的药物，可以换用扶正化瘀胶囊/片剂进行抗纤维化治疗。12.乙肝肝硬化（早期），脂肪肝（中度），肝功能转氨酶高一点点，甘油三酯高。用药情况：恩替卡韦，扶正化瘀胶囊，熊去氧胆酸。恩替卡韦每日1次，扶正化瘀胶囊每日3次，熊去氧胆酸每日3粒。扶正化瘀胶囊已经整整吃了五年。要继续吃吗？什么时候能停药？徐列明教授：对这位患者的用药我有一点不同的看法，熊去氧胆酸是治疗原发性胆汁性胆管炎或者原发性胆汁性肝硬化的特效药，还有溶解胆结石，降低胆红素等功能。这位患者只是肝功能里的转氨酶高一点点，仅凭这一点临床资料的话，我觉得不需要吃熊去氧胆酸。我曾有一个患者已达早期肝硬化，肝脏弹性20kPa左右，经过恩替卡韦+扶正化瘀胶囊的治疗十多年，肝脏弹性降低到5kPa以下了，巩固用药一年后，肝脏弹性降到3.8kPa，我让她停用扶正化瘀胶囊。停药一年后复查，肝脏弹性又升到6kPa以上，我只能建议她继续服用扶正化瘀胶囊。为什么会出现这种情况呢？因为目前所有的抗病毒口服药物只能抑制病毒不能清除病毒，即使抗病毒疗效再好，身体中也会存在少量的病毒，也可引发肝脏炎症，虽然此时炎症是很轻微的，但也会损伤肝脏结构，刺激肝脏纤维组织增生。所以我的经验是有效降低肝纤维化程度之后，可以暂停一段时间抗肝纤维化药物，如果之后纤维化又加重，还是要继续服用的。13.乙肝肝硬化4年，经治疗后病毒转阴，各指标都已正常，服用2个月肝爽和易善复后复查，总胆红素升到30，甲胎蛋白升到13。请问肝爽对肝脏有损伤吗？是否停用肝爽？徐列明教授：肝爽颗粒是中药制剂，没有研究证明其有损伤肝脏的毒副作用。胆红素升高到30要找一些原因。总胆红素分为直接胆红素和间接胆红素，如果是直接胆红素增高导致的总胆红素高，要考虑结石、胰腺炎、胆囊炎等；如果是间接胆红素高，但直接胆红素不高，考虑血液病等；如果直接、间接胆红素都高，考虑肝脏损伤，要找原因，例如是否发生耐药？是否合并其他疾病如肝内胆管结石、胆囊炎等？如果患者觉得不舒服或者不愿意服用肝爽颗粒的话，可以换用扶正化瘀片/胶囊继续抗肝纤维化。14.没有乙肝，喝酒十多年，做B超显示肝脏正常，最近几年肝功能总是高出四五十，没有其他不舒服，请问需要治疗吗？徐列明教授：肝功能出现不正常，肯定需要治疗。首先，如果还在喝酒，必须戒酒。但这种患者即使戒酒后，肝功能还可能时时出现波动，建议进一步完善检查，明确除酒精导致的肝功能损伤外是否还有其他致病因素或合并其他肝病，如病毒性肝病（丙肝）、自身免疫性肝病、药物性肝病、脂肪肝等，并了解肝脏是否合并肝纤维化。如果出现以上问题，建议就诊进行中药治疗。15.肝脏弹性21，B超提示肝实质回声粗糙，是否能确定肝硬化？徐列明教授：肝脏弹性值超过15kPa，一般可以诊断为肝硬化，但也需要排除其他因素；例如肥胖患者，腹壁太厚，影响声波穿透力，会影响检测结果的准确性；瘦小女性，肋间隙窄，检测探头放不到位，有时会打在肋骨上，结果出现误差；合并严重脂肪肝的患者，肝脏弹性值也会出现虚高；检测者技术不专业操作不熟练也可导致结果出现误差。B超诊断肝硬化灵敏度欠佳，除非伴随脾肿大。早期肝硬化影像学表现不典型，超声诊断很困难。肝穿刺病理观察是目前诊断肝硬化的金标准，方法比较可靠。2020年04月02日3742
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尹有宽主任医师 复旦大学附属华山医院 感染病科 原创： 肝胆相照一家人 2019-12-27 以下文章来源于爱肝联盟 ，作者爱肝联盟 肝硬化是消化内科的常见病，是很多慢性肝脏疾病发展到晚期的共同结局。表现为硬化的肝脏内肝细胞广泛变性、坏死、萎缩，代之以增生的纤维组织，正常肝小叶结构被破坏，使肝脏逐渐硬化和缩小。 乙肝病毒感染、丙肝病毒感染、长期过量饮酒、肥胖症、糖尿病都是导致肝硬化的常见病因和危险因素。 肝脏是人体的一个重要器官，它不仅参与蛋白质、凝血因子等重要物质的合成，同时还是人体的“解毒工厂”。发生了肝硬化，就意味着有广泛的肝细胞受到破坏，必然会使肝脏的生理功能大打折扣，而且随着病情的加重，这种“折扣”也越打越大。 在肝硬化早期，即肝功能代偿期，患者的症状和体征往往较轻，肝功能检查时，尽管可有肝酶增高，但是通常并无胆红素增高、凝血酶原时间延长、白蛋白下降。 肝硬化发展到一定程度之后，则进入肝功能失代偿期，患者会出现食欲下降、消瘦、乏力、腹胀、腹痛、腹泻、牙龈出血、鼻出血、低热、黄疸、静脉曲张、腹水、双下肢水肿等征象。 此时抽血化验可发现血小板和白细胞计数显著减少、白蛋白下降、球蛋白增高、胆红素升高、凝血酶原时间延长等异常改变，并可以出现上消化道大出血、肝癌、自发性细菌性腹膜炎、门静脉血栓形成、肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合征以及肝功能衰竭等严重并发症。 肝硬化的治疗原则主要包括：去除病因、诱因及危险因素，保肝抗炎、抗纤维化，降低门脉压力及防治各种并发症，必要时甚至需要肝脏移植治疗。及时戒酒、减肥，应用恩替卡韦或替诺福韦抑制乙肝病毒复制，口服直接抗病毒药物（DAA）清除丙肝病毒，对于控制肝炎活动、阻止肝病进展、降低或延缓肝硬化并发症的发生都是至关重要的治疗措施。 低盐、低脂肪、适量蛋白质的软食，避免劳累，保证睡眠和大小便通畅，有效控制血糖并避免肥胖和肌少症，有助于疾病康复和防治并发症。 对于有肝酶增高的活动性肝硬化患者，通常还需根据病因口服“水飞蓟素、多烯磷酯酰胆碱、熊去氧胆酸”等药物来保护肝细胞；对于食管胃静脉曲张患者，常需要长期服用普奈洛尔降低门脉压力，以减少消化道出血风险，甚至需加用螺内酯协助降低门脉压力，并通过利尿来防治腹水；亦有专家主张加用中成药促进肝硬化逆转或延缓肝硬化进展，从而减少肝病相关残疾和死亡。 然而，现有的这些治疗措施并不总能有效控制肝脏炎症及促进肝纤维化逆转。为此，所有肝硬化患者不管其病因和肝炎活动是否控制，都需要定期去医院抽血检查肝功能和甲胎蛋白，腹部超声检查肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏及腹水，胃镜检查有无食管胃静脉曲张，FIBROSCAN等肝脏弹性检查判断肝纤维化的动态变化，并需要在医生指导下长期应用相关药物治疗，切忌自行停服恩替卡韦等药物。 当然，用药太多、服用保健品，可能会增加肝硬化患者的肝肾负担。服药太多的患者需在医生的指导下做减法，以减少药物不良反应的发生。2020年12月30日2043
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尹有宽主任医师 复旦大学附属华山医院 感染病科 2019-11-11 保健医苑 肝胆相照 A+ 在福州务工的29岁小伙小张经常感到疲乏、无力，一直以为是长期熬夜受累所致，也没太在意。最近，在体检中小张被发现有乙肝大三阳，多项肝功能指标异常。随后的肝病复查中被检出肝纤维化指标升高，肝穿刺活检提示已患上肝纤维化。 “让人较为陌生的‘肝纤维化’，有年轻化趋势，应当高度警惕。”肝胆内科李东良主任医师介绍说，肝纤维化是肝脏病变加重的一个标志，往往由多种病因所致的慢性肝病引起，更像是温水煮青蛙般“杀人于无形”，一旦疏忽大意，就有可能进而发生肝硬化，甚至肝癌。 “三步曲”高危信号 在人体的器官里，肝脏是比较“沉默”的一个。因此，很多肝病患者的早期症状非常隐蔽，错过了良好的治疗时机。肝炎→肝硬化→肝癌，被称为肝病“三步曲”，而肝炎要转化为肝硬化、肝癌，必须经过肝纤维化的阶段。因此，肝纤维化是肝脏病变的危险信号，应该引起充分的重视，及时就诊、规范治疗。 如果说肝脏炎症就像是熊熊火焰，直接杀伤肝细胞，那么肝纤维化更像是温水煮青蛙般“杀人于无形”。肝纤维化是一个病理生理过程，是指由各种致病因子所致肝内结缔组织异常增生。任何肝脏损伤在肝脏修复愈合的过程中都有肝纤维化的过程，也就是在长期乙肝、丙肝、自身免疫性肝炎等慢性肝损伤的基础上，形成的肝脏组织结构的改变。 形象地说，肝脏像手上皮肤一样，肝脏的损伤和修复后，会重新生长、愈合，然后或大或小地产生瘢痕。一旦肝脏呈现慢性发病状态，肝脏组织就会持续不断地受到损伤，反复损伤后修复导致瘢痕逐渐堆积，呈现出纤维化状态。如肝脏的纤维化过程长期持续，程度越来越高，没有得到有效控制，就会发生组织结构的改变而导致肝硬化。 肝纤维化在一定情况下是可以逆转的。但是，如果病因持续存在，肝纤维化最终将发展为不可逆转的肝硬化。简单说，肝纤维化是肝硬化的早期阶段或前期阶段，肝硬化是相对晚的阶段，且多数肝硬化是不可逆的。因此，肝纤维化的早期诊断对于肝纤维化的逆转、肝硬化与肝癌的预防有十分重要的意义。另外，对于肝脏纤维化的评估至关重要，很多疾病的治疗需要以纤维化为依据，比如乙型肝炎、丙型肝炎等，一旦有了纤维化，特别是明显的肝纤维化或者早期肝硬化，就应该实施积极的治疗。 肝炎最容易“惹祸” 临床上，可以导致肝纤维化的原因比较多，其中比较常见的有病毒性肝炎、酒精肝、脂肪肝、自身免疫性肝病、寄生虫病等。慢性肝病患者患病时间较长且病情控制不理想、长期大量饮酒、过度肥胖或者长期服用可导致肝脏损伤的药物，在长期的肝脏损伤与修复的过程中，就更容易发生肝纤维化。 其中，肝炎是最容易造成肝纤维化的原因，特别是乙型肝炎和丙型肝炎很容易导致肝脏的慢性纤维化。但是，随着现代生活模式的转变，越来越多的东西也在影响肝脏。比如滥用药物，服用保健药、抗生素或者抗肿瘤的药物，甚至降血压的药物，都可能导致肝纤维化。此外，胆汁瘀积，脂肪代谢异常，心脏功能不好，也会导致肝脏功能的损坏。 如今的肝纤维化患病明显年轻化，而且发病年龄越来越小。儿童肝纤维化，多半是先天性肝纤维化，受遗传因素影响，病程后期一般均会导致门脉高压症，50% 的患者可因消化道大出血死亡。肝纤维化本身不具有传染性，但是某些导致肝纤维化的病因，如病毒性肝炎是具有传染性的。当人们被传染了乙型或丙型肝炎病毒后，可能在患病一段时间后逐步发生不同程度的肝纤维化。 肝纤维化高危人群最好每3～6个月检查一次。肝纤维化高危人群包括慢性乙肝、丙肝患者和其他慢性肝炎患者、代谢遗传病患者、酒精性肝病患者及药物引发的肝损伤患者等。特别是药物引发的肝损伤往往容易被忽视，经常服用消炎镇痛类药物、化疗类药物和抗生素类药物的人群尤其要注意肝损伤。另外，有肝病家族史的患者更应特别注意肝纤维化的预防，平时应该避免剧烈或过长时间运动，避免过度劳累，保持心情愉快，避免暴怒，避免服用可能导致肝功能损伤的药物，尤其避免饮酒后服药，按时就寝，保证充足的睡眠。 诊断需“叠加”检查 临床上，由于造成肝纤维化的具体病因不同，患者的表现也可能各不相同，甚至差异较大。通常，患者常见疲倦、没有力气，食欲不振、恶心呕吐，饭后胀气、消化不良，肝区不适或疼痛等表现。 许多患者在发病前曾长期有疲乏、无力等症状，这既可能是慢性肝炎，也可能是肝纤维化的早期症状。尤其乙肝患者，如果总是感觉很累，就要特别注意复查。还有部分患者把上腹部不适当成胃痛或消化不良，长期吃胃药，既耽误了病情又加重了肝脏的损伤，最后演变成肝硬化。需提醒的是，当肝纤维化或硬化程度相当严重时，少部分患者也可以没有典型症状。 诊断肝纤维化最常见的方法是影像学检查，比如通过超声、CT、磁共振等方法以及这些技术的叠加。另外，通过空腹抽血检查，肝功能、肝纤谱四项等指标能反映到肝纤维化，但是单凭一次肝纤谱指标的升高并不能说明一定得了肝纤维化，如情绪不好、吃得不好、劳累等，也可能使得这些化验值有大的波动。 有创伤的肝脏穿刺历来被视为“金标准”，不仅可以弄清楚是不是得了肝纤维化，而且可以弄清楚肝纤维化的严重程度。但在不均匀的肝纤维化中，病理检查时取的组织很小，这很小的一部分能不能代表肝脏整体的全貌，如果穿刺部位恰好没有病变，就有可能漏掉诊断。总之，肝纤谱结果需要定期复查、对比指标的变化情况，并结合病史及其他检查结果综合考虑，才能做出准确的判断。 目前治疗肝纤维化主要是积极治疗原发病，针对那些导致肝脏损伤的病因，是治疗肝纤维化的基础和关键。比如抗乙肝、丙肝病毒治疗，在此基础上使用抗纤维化的药物等可延缓肝纤维化进展。乙肝等肝病患者要管住嘴巴，远离高脂肪、高热量的食品并且绝对戒酒。酒精性肝病患者及时戒酒，药物性肝损害患者停用肝毒性药物。需要特别强调的是，肝纤维化患者要避免服用成分、来源不清楚的保健品或药品，定期复查肝功、肝纤谱、腹部超声、CT等。 本文转自“保健医苑”，作者：中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院 吴志2019年11月11日1548
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尹有宽主任医师 复旦大学附属华山医院 感染病科 原创： 顾生旺 肝胆相照一家人 2019年9月6日 记得刚从军校毕业分配医院工作，有天值班，半夜三更抢救两个老年结核病人，都是因为上厕所费劲猝死，一前一后两个老人就没了；两个老人都不是死于肺结核，而是死于因便秘引起的心源性猝死（可能）；十五年前，家里一亲戚，93岁，腹痛，腹部影像检查提示：肠梗阻，肠癌？住院观察，最后确诊：粪石肠嵌顿，差点白挨一刀。这就是我们身边经常发生，不足为奇的”马桶上的悲剧”。 随着1999年我国正式开展乙肝抗病毒治疗，重肝与肝病相关死亡明显减少，肝病患者寿命明显延长，老年慢性乙肝合并肝硬化或肝癌患者越来越多，便秘不仅可能诱发冠心病和缺血性脑卒中，而且可能诱发痔疮出血或食道胃静脉曲张破裂出血，肝性脑病，腹腔感染，便秘绝对不是小事，很有可能因小失大，稍微疏忽，就是一条人命。 人体排便有4个特点 1.食物经口腔到食道、胃、小肠，营养不断吸收，留下不吸收的废渣进入大肠，废渣中水分持续吸收，进食后胃结肠反射等，促使肠蠕动加速，形成大便；如果没有每天按时排便的习惯，今天等明天，明天再等后天，就会形成“越等大便越干，越不按时排大便就越排不出大便”的恶性循环，解个大便像生个孩子一样困难，使出浑身力气，累得满头大汗、气喘吁吁也不成功，年纪越大，活动越少，肠道动力越下降，肠蠕动越缓慢，大便越干燥，越容易发生生严重便秘；便秘长期得不到缓解，会带来一系列健康问题，严重者可危及生命。 2.坏习惯导致便秘，随时间延长，便秘会渐渐加重，部分老年人，特别是年轻人因为有便秘，干脆”一不做，二不休”，长期形成坐马桶上看书或玩手机的坏习惯，并且这类人都不爱运动，如果再不爱喝水，不爱吃蔬菜，不爱吃粗粮，坏习惯不改变，便秘也会加重且易形成痔疮，从3日一次排便到7日以上一次排便，最后导致便秘顽固很难治愈。 3.坏情绪和便秘是一对难兄难弟，形影不离，坏情绪加重便秘，便秘反过来影响情绪，形成“心里越着急便秘越严重，情绪越坏便秘越重”恶性循环，甚至有80多岁老人因为便秘严重，最后剖腹自杀的悲剧。当人长期处于孤独、焦虑、抑郁等苦闷情绪时，便秘可能会加重。每天坚持户外运动，促进肠道蠕动加速，促进多巴胺分泌，多巴胺能使人心情愉悦轻松，缓解心理问题。 4.越调养便秘越重者，要注意排除溃疡和息肉，便秘严重的老人可发生粪石嵌塞，类似肠梗阻；部分肠粘膜因干硬粪便长期压迫而缺血，缺氧，发生坏死、溃疡，有利于肠道细菌大量繁殖；如果便秘与腹泻交替，出现血便等，要进一步检查排除肠癌。 文献报告：随年龄增长，老年人便秘的患病率增加，北方高于南方，女性高于男性。除年龄外，老年人便秘还与气候、膳食结构、体力活动量等因素有关。2019年4月刊文指出，中国因膳食结构问题造成的心血管疾病死亡率与癌症死亡率，均位列第一；最需引起重视的前三位问题分别是：盐吃得太多，粗粮和水果吃得太少，果蔬摄取少，可以导致排便不顺畅，口臭或口腔气味重，营养不良的问题，甚至大约有19%的胃肠癌症，31%的缺血性心脏病，11%的中风都与果蔬摄取不足有关。北京大学营养专家马冠生教授明确倡议：一个人每天应该吃够一斤蔬菜，半斤水果；辅助治疗便秘可用：开塞露、甘露醇、大黄泡茶、乳果糖、番泻叶；通过药物的协助，养成每天定时排便的习惯，大便问题千万不要等明天，大便时千万不要看书或玩手机。 我们建议： 1.适当多饮水，黑米、燕麦、红豆等煮杂粮粥作为早或晚餐主食，适当饮用益生菌或酸奶； 2.只要没有腿脚残疾者，可以进行快走慢跑，每次30分钟，每天3次； 3.经常做三种运动，提肛运动，即用力向上提肛，停留3秒，然后放松，如此反复30下，每天做三次；揉腹，两手叠加，掌心覆盖肚脐，顺时针方向轻揉30下，每天3次；推脊，双手背在背后，左手抓住右手拇指，以两手第二掌指关节置于脊柱两侧，从肩胛骨下缘平面开始，按压并向下推，一直推到尾骨两侧停止，反复30下。 最后强调： 1.肝硬化患者尤其是有消化道静脉曲张出血史或门脉高压者，慎吃韭菜，芹菜等粗纤维蔬菜，以小青菜、菠菜、苋菜等为主，防止粗纤维诱发出血。 2.信心很重要，无论年龄大小，有无肝病，只要坚持努力，方法对头，没有解决不了的便秘问题。2019年09月22日1837
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张引强主任医师 中国中医科学院西苑医院 肝病科 肝病面容其实指的是肝脏出现疾病的一种症状，随着肝硬化的现象，使得患者的脸部颜色变的暗淡无光憔悴，脸色发黑变青。皮肤暗沉还容易出现痘痘等闭口，皮肤也没有了光泽和弹力，毛孔粗大变的粗糙，甚至还可能出现肝色，这些现象其实就是患者的肝脏受到了伤害，让我们来看看怎么解决吧。1. 雌激素因肝功能损害不能在肝脏代谢灭活，血中雌激素增多，从而引起黑色素的沉着。2. 皮肤内酪氨酸酶含量增加，使酪氨酸变成黑色素的量升高。3. 部分慢性乙肝、肝硬化病人肾上腺皮质功能低下，使垂体中间部分泌促黑色素细胞增加，此时伴有唇、口腔黏膜等处均有色素沉着。肝性面容严重影响“颜值”，想要快速痊愈，关键是这5种方法1. 避免日晒：日光中的紫外线能够加速皮肤的老化，会使皮肤显得更为黝黑。对于长期皮肤黝黑的患者，可以适当的吃一些抗氧化剂，如维生素C和E，患者还原型谷胱甘肽等等2. 良好的生活习惯：避免熬夜，每天保证8小时以上的睡眠时间，不抽烟，不饮酒；保持良好的心态，也会让人看起来神采奕奕。3. 合理饮食：饮食方面，注意蛋白质的给予，同时也要多吃蔬菜和水果，营养药均衡全面，以提供丰富的蛋白质和维生素。4. 劳逸结合：肝功能逐渐好转之后，没有必要严格的休息不动，适当的活动可以加速血液循环，改善面部的微循环，对面色的改善，很有好处。5. 治疗肝病：这是最根本的原则。需要抗病毒治疗的时候，一定要积极的使用强效、低耐药的抗病毒药进行抗病毒治疗，如恩替卡韦、替诺福韦和TAF，适当的可以配合一些保肝药物。肝硬化阶段与肝病面容有着一定关联，即肝硬化通常也都有轻重不同的肝病面容，随着肝硬化者肝功好转，肝病面容也会相应改善或消失。所以，想要让肝病面容快速恢复正常，那么一定要积极的去治疗肝病。2019年09月20日2648
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张引强主任医师 中国中医科学院西苑医院 肝病科 嗯，肝硬化会引起吐血吗，答案是肯定的，咱们都知道，肝硬化的时候呢，门静脉压力增高，咱们会一般相应的会出现那个食道胃底静脉的曲张，而我们如果饮食不注意的话进食了一些过硬过烫的食物，或者说带有一些带渣带刺的食物，刺刀刺破这个静脉曲张的一个静脉的话，就会导致出血。 临床上消化道出血的表现的话是以呕血和黑便为主的一个，所以说吐血是常见的，所以对于一个肝硬化患者来说的话，我们首先是要定期给他查胃镜，看看有没有食道静脉曲张，如果有曲张的话相应做胃镜的治疗能起到一个预防的作用，另外就是说饮食上是比较关键的饮食要细嚼慢咽，不要吃太硬的太烫的食物，嗯，不要吃带渣带刺的食物，这些都是非常关键的一些注意事项。2019年09月17日1176
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