肝移植

介入治疗联合靶向抗癌药可以使超标准的晚期肝癌降期后再换肝。在这里分享一个病例5年前，陈先生突然出现上腹痛，去医院检查发现肝脏上长了一个12cm的较大肝癌，旁边还有几个小肿瘤，同时肿瘤还侵犯了肝脏大血管

肝脏是可再生的器官，但总有人做了肝脏部分切除后不能存活，这主要取决于以下两点：第一，肝脏切除的范围：完全正常的肝脏可耐受70%的肝切除，极限情况下甚至耐受80%的切除，残余的肝脏可以在3-6个月内长到接近原来的大小。但这有个前提，流入流出残留肝脏的血管胆管保留完好。而且，新的肝脏并非跟原来一模一样，比如切了右半肝，右半肝不可能再生长出来，而是左边的肝脏会增大，增大到接近整个肝脏大小。第二，肝硬化的严重程度：肝硬化越严重，能耐受的切除范围越小。这个很好理解，肝硬化严重者，不切都不够用的，已经在悬崖边缘，切很小一部分都会跌落悬崖，一命呜呼。因为肝硬化都是整个肝脏病变，而不会某一部分硬化，剩下的完好如初，因此，切哪里没有差别。不过，肝硬化有多严重？切除多少肝脏安全？现在都能进行精确的评估。因此，切除可耐受的部分肝脏，如果没有特殊原因，都能长期存活。当然，有人因为其它原因比如出血，没能度过恢复期。更多的人因为肿瘤复发死亡等，但都不是因为切除了肝脏导致的。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

当原发性肝癌、肝硬化遇上2型糖尿病，如何施救才能帮患者一次性解决多个问题？近日，中山大学附属第一医院器官移植中心在近几年多项医疗技术创新基础上，为琅先生（化名）成功实施了创新术式——无缺血肝脏移植联合胰岛移植手术。该技术是在无缺血器官移植技术上的再次突破，在国际上首次应用。术后当天患者肝功能恢复良好，并停用胰岛素，术后至今肝功能和血糖控制良好。琅先生长期患有乙肝肝硬化，8个月前住院体检又发现罹患肝癌，进行消融治疗后效果不佳，肝移植成为了治疗琅先生肝硬化和清除肝癌病灶的首选策略。但与此同时，琅先生患2型糖尿病5年，每日胰岛素用量达42U仍无法控制血糖，血糖高低波动大，血糖情况对全身代谢影响严重，后续对心脑血管、眼睛和肾脏等器官并发症也具有较大风险，另外糖尿病也是影响肝移植术后短期和长期预后的高危因素。因此，如果同时施行肝脏移植和胰岛移植，在移植手术中同时解决肝病和糖尿病问题，能为患者带来最大获益。那么，能否一次性施行肝移植和胰岛移植两种手术呢？中山一院器官移植中心专家团队开创性地提出了无缺血肝移植联合胰岛移植的手术方案，即在无缺血获取及体外灌注肝脏的条件下，将分离纯化好的胰岛细胞移植入体外灌注的供肝内。据中山一院器官移植中心主任何晓顺教授介绍，此时灌注系统无白细胞和血小板，胰岛细胞可以很好地在供体肝脏内生存下来（白细胞和血小板是胰岛进入血液内首要的损伤原因），然后继续检测待供肝各项灌注指标稳定、胰岛定植在肝内后，随即进行肝脏胰岛移植。何晓顺教授表示，胰岛移植是器官移植中心近五年来新开展的医疗技术项目，是将供体胰腺分离制备胰岛后，再将胰岛细胞悬液经注射移植给糖尿病患者的治疗方式。该手术属于极微创手术，可在规避胰腺移植手术风险情况下，使患者恢复胰岛功能以及正常血糖动态生理水平，避免血糖控制不佳带来的低血糖昏迷、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等并发症，还可使患者减少或者停用注射胰岛素，大大提高生活质量。今年9月，琅先生成功匹配到合适的肝脏及胰腺供体，迎来换肝新希望。经中山一院器官移植中心专家团队详细评估，受者已具备实施无缺血肝移植联合胰岛移植手术的指征。专家团队对手术的计划安排、实施细节、应急预案等进行了详细的筹划，以确保手术万无一失。在器官移植中心主任何晓顺教授和朱晓峰教授指导下，赵强教授和唐云华医生首先带领团队进行无缺血器官获取，将肝脏接入无缺血器官灌注系统进行持续灌注，胡安斌教授带领团队获取供体胰腺并分离制备胰岛，经检测胰岛数量、纯度和活力均达标后，随即注入体外灌注的供肝内，待供肝灌注指标合格后，王东平教授、郭志勇教授及赵强教授为患者施行了无缺血肝脏胰岛移植术。整个无缺血肝脏胰岛移植手术历时7.5小时。在医护团队的密切监测、及时调整、促进康复下，琅先生的肝脏功能恢复顺利，术后血糖控制平稳，可以完全停用胰岛素，顺利出院。何晓顺教授表示，无缺血肝脏移植联合胰岛移植有其独特的技术优势，可以让危在旦夕的患者重获新生。一是此项术式能够一次解决患者肝脏及糖尿病的问题，避免患者遭受二次手术的痛苦；二是术中移植胰岛后，医生团队能在体外监测肝脏情况，可精确评估供体移植胰岛后的肝脏功能，进一步保证了手术的安全性；三是胰岛细胞能在体外灌注的供肝中提前定植于肝窦内，而后进行移植，减轻了常规术式中胰岛经门脉移植直接暴露于患者血液中产生的强烈炎症反应，减少了胰岛细胞因炎症反应导致的破坏，改善了胰岛移植疗效；四是器官移植中心自主研发的多器官维护系统可以在体外很好地保存肝脏，从而为体外胰岛细胞长时间分离纯化创造了条件，进一步减少了器官排斥反应，该项技术创新尚属国际首次报道。据悉，无缺血器官移植技术是中山一院何晓顺教授团队在全球范围内首创的器官移植新技术，该技术颠覆了传统的器官移植方式，即在手术全过程中通过体外灌注设备模拟人体内环境，保持肝脏一直处于有血供的状态，避免了肝脏的缺血损伤，大大降低了手术风险，显著改善移植预后。基于该技术平台，未来可对肝脏进行体外治疗，如基因修饰、干细胞治疗、药物干预等，有广阔的应用前景。转载于中山大学附属第一医院公众号来源：中山一院校审：赵  强初审：章智琦审核：梁嘉韵终审：彭福祥

等肝和亲体肝移植各有优缺点。亲体肝移植可以在手术前对供肝情况进行详细检查，供肝质量更高，手术时间可自由选择，费用低，术后排异反应小。但是，该方法需要供体手术，对供体有一定的损伤。等肝费用高，不能很好地掌握供肝情况（如供肝质量、肝内胆管血管），等待时间不可控，术后血栓的风险较高。在缺血时间方面，亲体肝移植更好。然而，亲体肝移植只能移植一叶肝脏到受体（孩子）体内，而等待肝移植可能是完整的肝脏或一叶肝脏。总的来说，每个孩子的情况都不同，亲体肝移植和等待肝移植的整体效果差不多。

答案是肯定的。目前世界上生存时间最长的儿童肝移植受者是在1970年在匹兹堡大学接受肝移植手术的胆道闭锁患儿，至今已生存了50多年，亦已结婚生子。全世界最小的肝移植受者是英国国王大学Rela教授在1997年为一个刚出生5天、体重仅2.7公斤的血色病女婴，如今，这个女孩已是一名哈佛大学法律系的学生。而国内生存时间最长的是1996年由上海长征医院完成的一例儿童肝移植，术后至今已健康存活25年，其已结婚生子。随着移植外科技术的提高、免疫抑制剂的出现及应用，围手术期管理的改进及药物学等多学科的发展，儿童肝移植受者的存活率得到了显著的提高。目前统计，国内儿童肝移植患者1年的存活率达93%，5年的存活率达90%以上，10的存活率达到85%。在日本，据Kasahara教授等人的报道，儿童肝移植受者术后30年的生存率达75%以上。中国台湾手术例数最高的移植中心（高雄长庚纪念医院）3年生存率91％，其中胆道闭锁患儿活体肝移植术后1年和5年生存率均是98％。

答案是肯定的，可以。但是，捐献肝脏需要满足一定的要求。第一，ABO血型相符。肝移植对配型的要求相对很低，虽说有不同血型间移植成功的案例，但整体排斥反应的发生率还是更高；第二，供肝健康。没有慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化；没有酗酒；没有中重度脂肪肝等；第三，供肝体积足够。人体对肝脏的需求跟体重成正比，小孩对肝脏的需求量较小，一般成年人捐献很少量的肝脏就够用，对捐献者很安全。但是，如果体重较轻的人（比如50Kg以下）要捐献肝脏给体重较大的患者（比如80Kg以上），切除少了受体不够用，切除多了捐献肝脏的人剩余的肝脏不够用。捐献器官，首先必须保证捐献者的安全，全世界有活体捐献者死亡的报道，因此需要非常小心谨慎。第四，需要经过伦理委员会评估批准。的确是至亲好友，有捐献的强烈愿望，以杜绝买卖器官的违法行为。每个患者均有特殊性，具体治疗指征和治疗方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

换肝，是所有终末期肝病患者最后的希望，而且风险大，费用高。因此，患者往往对移植的效果抱有过高的期望。那么，实际效果究竟怎么样呢？整体上来说，目前肝移植后5年存活率在90%左右，10年生存率在80%左右。为何都换了个好肝脏，还有人活不久呢？这就不得不提肝移植的风险和并发症。常见的手术风险和并发症包括：第一，术中术后的大出血，可能危及生命，因为终末期肝病的患者，凝血功能极差，比一般手术容易出血得多；第二，急慢性排斥反应，虽说现在抗排斥的药物效果已经很好了，但每个患者对排斥药物的需求不一样，需要个体化调药，而且药物浓度容易波动，需要定期监测；第三，原发性移植肝无功能，比较少见，但是原因不明，就像移植的好心脏，就是无法复跳；第四，血管并发症如吻合口狭窄、血栓、动脉瘤等，严重者可以导致移植失败；第五、胆管并发症，主要是胆管狭窄，发生率大概在10%左右，处理起来比较棘手；第六，原发病复发，比如病毒控制不佳，肿瘤复发等。这也是为何肝移植后需要继续抗病毒治疗，相对早期的肝癌才适合移植，因为晚期肝癌移植后多半儿很快复发；第七，其它基础病较多较重，比如心肺肾脑等重要脏器疾病导致的死亡（非肝脏因素导致）。所以，要保证良好的移植效果:第一，要严控适应症，肝移植是所有治疗无效后的最终选择，不换肝就只能等死；第二，选择优秀的移植团队，不管是手术本身，还是围手术期的管理，经验足够的话，可以将风险控制到最低；第三，病人和家属要有足够好的依从性，按时复查，有任何异常及时就诊。如果一切顺利，可以像正常人一样生活。巴萨球星阿比达尔换肝后可以重返赛场。每个患者均有特殊性，具体治疗指征和治疗方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

一般认为肝癌患者把整个肝脏都换了，没有了肝癌发生的肝脏环境，应该不会有复发转移。但事实上，前面提到肝癌患者肝移植术后也会复发，5年肿瘤复发率达20.0%～57.8%，复发的常见部位依次为肺、移植肝、腹腔和骨等。那么，肝癌肝移植后为什么会复发呢？分析可能有以下原因：1、肝移植前患者可能已存在未发现的远处转移或微转移灶；2、患者血液或淋巴等循环中存在肝癌细胞；3、随着肝癌肝移植指征的扩大，一些超适应症的肝移植不可避免地会增加术后肿瘤复发；4、移植肝在肝癌高危因素作用下新发肝癌；5、肝移植后糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂等免疫抑制剂的使用。

有人会认为，肝癌患者把整个肝脏都换了，相比肝切除，没有了肝癌发生的肝脏环境，应该不会再得肝癌了吧？事实上，肝癌患者肝移植术后也会复发，5年肿瘤复发率达20.0%～57.8%，而且75%的复发发生在肝移植术后2年内。即使执行最严格的肝移植米兰标准，肝癌肝移植后5年肿瘤复发率也有4.3%；随着肝癌肝移植指征的扩大，术后肿瘤复发率不可避免地会增加。肝癌肝移植后复发的常见部位依次为肺（37.2%～55.7%）、移植肝（37.8%～47.9%）、腹腔（27.3%～37.7%）和骨（22.3%～25.5%）。一旦肝癌肝移植后复发转移，病情会迅速进展，患者中位生存时间只有7～16个月。