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张炜浩主治医师 天津医科大学肿瘤医院 介入治疗科 肝癌介入术后不良反应管理 前面我们提到，中晚期肝癌的治疗一般为靶向药物（仑伐替尼、索拉菲尼、瑞格菲尼、阿帕替尼等）、免疫PD-1治疗联合介入治疗（TACE为选择性肝动脉化疗栓塞术、HAIC为肝动脉灌注化疗术）。而这三种联合治疗后，患者会有不同程度的不适，也就是不良反应。下面简单介绍类型和对症处理措施： 1. 发热，有时伴寒战。多在介入术后回到病房，灌注化疗药物期间出现寒战、哆嗦发抖，继而高热，是介入术后患者常见的临床症状，多考虑药物反应刺激导致，主管大夫会给予退热药物，不必过度担心。第二方面，介入术后局部肿瘤缺血、坏死会出现吸收热，所以术后第2-5天也会有发热，一周后会有所缓解。对于低热的患者，以物理降温为主，鼓励多饮水；＞38摄氏度发热或不适感明显患者，可口服新癀片或予解热镇痛药。如果1周后仍有高热，可当地医院化验血常规，后联系主管大夫。 2.上腹部疼痛不适。上腹部疼痛多在介入术后回到病房，灌注化疗药物期间出现，可突然或改变体位后发生， 如果疼痛难忍，可联系大夫或护士给予止疼药物治疗。 3.恶心呕吐或食欲降低。恶心呕吐多数是因为介入药物或者靶向药物引起的胃肠道反应所致。一般术后我们常规给予病人止吐药物。如果仍呕吐较频繁，可联系大夫，并注意呕吐时头偏向一侧，以免呛咳。术后1-2周内多有食欲降低，不想吃饭，考虑为药物反应，建议少吃多餐，改善食物做法，刺激食欲。 4. 腹股沟穿刺处血肿或瘀斑。一般介入术后拔管卧床24小时再下地，术后伤口处局部出血多见于术后过早活动或下肢弯曲。所以，拔管后转天才下地活动，回家后可慢走，不可跑步、深蹲以及增加腹压动作，保持大便通畅，预防伤口出血。如果出现腹股沟穿刺处血肿，需要卧床休息并再次压迫伤口，可联系主管大夫告知。如果出现瘀斑，无需紧张，药店购买喜疗妥外涂，一天三次，2周左右可慢慢吸收。 5.消化道出血 。肝癌患者多合并肝硬化，食道胃底静脉曲张。如果出院后出现呕血和黑便，这时需要立即禁食，停止靶向药物，并告知主管大夫，并肝胆内科保肝治疗，必要时行内镜下套扎止血。 其他比较少见的并发症出现后，及时联系您的主管大夫，不要过度恐慌，切勿自己乱用药。2021年10月22日
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王炜煜主任医师 武汉大学中南医院 肝胆疾病研究院/武汉大学移植医学中心 肝动脉化疗栓塞术 (TACE)治疗原理 在DSA影像引导下，局部麻醉后从外周动脉（通常为大腿根部）插入直径约1.5毫米的微细导管至肝脏肿瘤供养动脉，直接注入抗肿瘤药物（碘油—抗癌药物乳剂），然后堵塞肿瘤的血管，使肿瘤遭受化学毒性和缺血／缺氧双重打击。 经皮肝动脉化疗栓塞术治疗原发性肝癌主要是基于肝癌和正常肝组织血供的差异，即95%-99%的肝癌血供来自肝动脉，而正常肝组织血供的70%-75%来自门静脉，肝动脉血供仅占20%-25%。TACE能有效阻断肝癌的动脉供血，同时持续释放高浓度的化疗药物打击肿瘤,使其缺血坏死并缩小，而对正常肝组织影响较小。循证医学证据也已表明TACE能有效控制肝癌生长，明显延长患者生存期，使肝癌患者获益，已成为不能手术切除的中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法。术前1.术前晚正常饮食，合理安排作息时间，以保持充足的睡眠。2.术前您应准备生活用品（如便盆，尿壶，吸管，垃圾袋，脸盆等）。3. 术前您可以先演练一下尿壶及便盆的使用方法，防止术后因不习惯造成的尿潴留现象。4.您在介入当天可以少量进食半流（如：粥，藕粉，麦片等），诸如馒头，面包等不容易消化的食物可以酌量使用。介入当天不要随意外出，以防安排特殊检查，到时可以及时通知您。5.介入当天病员服贴身穿内衣内裤不要穿，如天气寒冷，可以增加外套，避免在病服中穿衣。所有的金银首饰全部取下，包括活动的假牙，眼镜。6.如您有冠心病，高血压的，术前常规服药，切勿自行停药，糖尿病如早餐减量，可先暂停胰岛素注射，如口服降糖药的，也可暂停服用，防止术前术后的低血糖发生。您可以在口袋中备些巧克力，如出现出冷汗，头晕等低血糖症状，可先应急口服巧克力、如您在服抗病毒药物，介入治疗期同可不需暂停。7.当护士通知您去手术时，排空小便，带好一月内的CT,MRI及相关术前药物，根据通知的地点前去手术室，如有特殊情况及时和护士沟通（如家属未到齐，手术有争议，术前自费药物未备妥等）。到达后按手术室门铃，相关的物品全部交给家属保管（如手机，外套等）携带好CT,MRI及手术药物进入手术室。术后1.术后由手术室工作人员推车至病房，您术中如有不适及时和工作人员沟通。2.术后需卧床24小时：穿刺侧肢体避免过度屈曲，6~8小时适当制动，穿刺侧肢体可水平移动，术后7~10天避免剧烈运动。3.术后可能会出现胃肠道反应，疼痛等。呕吐时用力按压腹股沟伤口，您应头偏向一侧，防止窒息。4.呕吐严重时避免进食。5.如未见明显反应，可先少量喝点温水，避免大量过快进食，防止呕吐。胀气的食物先不要食用（如：牛奶，豆奶），可选择易消化，清淡饮食（如：粥，藕粉，小馄饨等），油腻的荤汤可等术后一周左右慢慢过渡进补，术后一周内由于各类反应（如发热，呕吐，腹胀等）可影响进食，嘱病人少量多餐，避免强行进食，水果类不要空腹食用。6.术后第二天由医生拆完绷带，护士检查完伤口后，您可先在床上活动，无任何不适症状，可在病房中走动，勿长距离的外出，防止体位性低血压及出血的发生。常见术后反应1、发热：介入治疗后患者多会有发热症状，这是因为肿瘤凝固性坏死，产生吸收热所致，此时患者需要注意多饮水，以促进毒物排泄，同时应勤擦拭身体，保持衣服及床单干燥，以防止感冒而加重症状。饮食清淡高热量，高维生素，优质蛋白为主（如菜粥，水果等）避免油腻大鱼大肉等，辛辣饮食，少吃火锅，碳烤类食物。2、穿刺局部出血及血肿：治疗结束后患者应注意穿刺部位加压12小时，并绝对卧床休息24小时，且穿刺侧肢体避免弯曲受压，以防止穿刺口包扎松动或移动，而造成穿刺部位出血、水肿等情况，一旦发现状况，应立刻告知医生。3、疼痛：疼痛也是介入治疗后会遇到的问题，由于术后肿瘤病灶缺血坏死引起，疼痛多是栓塞化疗部位肿胀而导致的右上腹胀痛，一般无大碍，若是疼痛过于强烈，影响到患者睡眠和饮食时，可在医生指导下应用止痛药物。4、胃肠道反应症状：介入治疗过程中化学药物及造影剂的大量应用会引起患者恶心、呕吐等症状，剧烈恶心、呕吐进而可引起胃及食管近贲门部黏膜毛细血管痉挛收缩、破裂而出现消化道出血，因此术后应应用止吐药物，及防治患者剧烈恶心、呕吐。5、腹胀（由于术后的中枢性止吐药的频繁使用，使用麻醉镇痛药物的副反应，长期卧床床等），通过按摩腹部，定时建立排便反射或适当口服粗纤维及润肠水果（如香蕉，芹菜，蜂蜜等）在医生的指导下口服缓泻药物等方法促进排便，切勿用力，防止出血及疼痛。6、呃逆（由于肝包膜肿胀及栓塞药物刺激膈肌所致），较轻者可通过转移注意力等方法控制，较重者请遵医嘱执行。如您有上述症状，请及时联系医务人员，我们会做好相应处理。2021年10月06日1217
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张艳阳主治医师 中山三院 介入科 什么叫TACE？，TACE（transcatheter arterial chemoembolization）严格意义为肝动脉化疗栓塞术，广义包含肝动脉插管化疗灌注、肝动脉栓塞术等，是将导管选择性插入到肿瘤供血靶动脉后，以适当的速度注入适量的化疗药物和栓塞剂，使肿瘤局部化疗药物浓度增高，并使血管闭塞从而达到预期治疗目的的技术，是肝癌综合治疗最常见的手段之一。术前要做什么？1.须佩带手腕带，利于身份的识别。2.戒烟戒酒：减少肺部及心血管等方面的并发症。3.术前主管医生会找病友和家属谈话签署知情同意书，请不要离开病房并保持通讯通畅。4.术前一天需要给你备皮（腹股沟区，平脐至大腿上三分之一），晚上请您做好个人卫生：如剪指甲、洗澡、洗头等。5.手术当天禁食2小时（手术时间请询问您的主管医生），请留家属陪同，换好病号服；取下假牙、首饰等交家属保管。6.等候通知由护工送入介入手术室。7.因术后24小时后才可下床大小便，故请在床上训练大小便，并备好尿壶或便盆。术后注意事项：1.部分病人会在术后接上心电监护仪，以了解病情变化，观察血压、心率、脉搏及呼吸的情况。2.术后6小时内您需要绝对卧床休息，护士会给砂袋压迫穿刺点，手术侧下肢不可用力、弯曲，如觉术肢麻痹、感觉迟钝及局部有包块搏动请及时告知医护人员。3.若发现穿刺点渗血，不要惊慌，请立即用大拇指按压出血点，并马上叫医生护士处理。4.术后24小时内没有出血，即可拆除股动脉穿刺口绷带。5.请多喝水，有利于造影剂和化疗药物毒素的排出。6.出院适当活动，注意休息，避免过度劳累；禁止抽烟、喝酒、熬夜。常见并发症及其处理：由于药物的作用，术后您可能会遇到下列并发症（不一定会出现）1.发热：是由于机体吸收缺血坏死的肿瘤组织所致。若体温不超过38.8℃，一般不需要特殊处理，可多喝水，一般3～7天可恢复正常。2.胃肠道反应：如厌食、恶心、顽固性呕吐、腹痛、腹泻等；多发生在术后2～8h内，持续2～5天。可少量多餐，早餐和晚餐前空腹饮蜂蜜温开水，以促进肠蠕动。3.肝区疼痛：是由于术后肝脏水肿，肝包膜张力增大所致。疼痛时请告诉医护人员，以便及时止痛。4.呃逆：较少见，与药物或刺激膈神经或迷走神经分支5.骨髓抑制：定期检查血常规，少去人多的公共场所，预防感冒。2021年05月07日6505
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隋承军副主任医师 海军军医大学第三附属医院 肝胆外科 通常我们所说的介入治疗是指TACE，是治疗肝细胞的主要手段之一。是从股动脉血管穿刺将导丝进入到肝脏的血管，找到肿瘤的滋养血管，注入栓塞剂(最常用的是碘油)，以及适量的化疗药物，起到阻断肿瘤血供，并杀伤肿瘤的一种治疗方式。根据介入治疗的原理，患者术后可能会出现一系列的不适反应。 1.术后恶心、呕吐: 因为肝脏的血管和胃部的血管是相通的，注入造影剂和药物以后，可能会对胃部有一定的刺激，并且根据选择的化疗药物不同，有些化疗药物本身也会引起胃肠道的不适，因此部分患者术后会出现明显的胃肠道不适，表现为恶心甚至呕吐，一般持续一两天即会缓解，部分患者可能胃部不适持续的时间比较长，可达两周甚至一个月。反应重的患者术后可适当的应用止吐药物，一般过几天自己慢慢会恢复。如胃肠道不适持续的时间比较长，术后尽量以容易消化的饮食为主，可适当的应用一些保护胃黏膜的药物，等待胃肠道的功能自己恢复。 2.术后发热: 介入治疗以后，因为肿瘤会出现缺血坏死，部分患者会出现发热。如果肿瘤比较大，坏死的比较厉害，发热甚至会到39度以上。这种发热反应是术后正常的反应，不需要过于担心，因为不是感染引起的，也不需要应用消炎药。发热超过38.5度可应用退烧药物，退烧药就用平时感冒发烧时用的布洛芬一类的退烧药就可以。如发烧不是很高，自己没什么太多不适的话，可以采用物理降温手段就行，如温水泡脚，温毛巾、酒精擦拭全身皮肤，降温贴或冰袋放在额头、腋下等。 3.术后胃肠道不适: 因为肝脏的血管和胃肠道的血管是相通的，所以在做肝脏介入的时候，有部分药物可能会返流到胃肠道的血管里面，引起胃肠道的不适。部分病人可能会有胃痛，胃胀，肠胀气，肠蠕动减弱等表现，一般不需要特殊的治疗，休息一段时间自己就能恢复。部分病人可能胃部不适持续的时间比较长，最长的可能会达到两周以上。这种情况下，饮食上尽量不要吃刺激性的食物，以容易消化的食物为主。可以适当的用点保护胃黏膜的药物。等待胃肠道的功能自己恢复。 4.胆囊炎: 因为胆囊动脉跟肝动脉是相通的，有些情况下做介入的时候会刺激到胆囊，引起胆囊的一个无菌性的炎症。可以表现为术后右上腹的胀痛。 B超检查可提示胆囊肿胀，胆囊壁增厚。这种情况下可以适当的应用一点消炎利胆的药物，如胆舒胶囊，消炎利胆片等，饮食上以清淡饮食为主，减少疼痛。等胆囊的炎症水肿自己消退症状即可缓解。2021年03月30日1274
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殷欣主任医师 上海中山医院 肝肿瘤内科 肝癌介入治疗的各种方法，已经和各位病友都介绍过了，今天就让我们来聊聊介入治疗术后不良反应及注意要点，希望对大家有所帮助。一、介入治疗常见的不良反应有哪些？1. 局部穿刺伤部位出血术后伤口处局部出血多见于术后24小时内，主要表现为穿刺伤口周围的血肿及瘀斑。对于行股动脉穿刺的患者，需要进行穿刺部位的压迫，术后下肢制动，禁止弯曲。一般介入术后24小时后可下床活动，而对于凝血机制欠佳、老年人、多次穿刺者要避免过早下床活动以及增加腹压动作，保持大便通畅，预防伤口出血。2. 发热发热是介入术后患者常见的临床症状。由于肝癌的供血动脉被栓塞，局部肿瘤缺血、坏死会导致吸收热，属于正常现象，多在术后第2天出现，3-5天达到高峰，一周后会有所缓解。对于低热的患者，以物理降温为主，鼓励多饮水；中度及中等以上的热度，可以遵医嘱口服新癀片或予解热镇痛药，如吲哚美辛栓退热治疗。3.腹痛腹痛的发生与栓塞部位缺血，肿瘤细胞坏死水肿，肝脏体积增大，包膜紧张有关。轻度疼痛时可多与家属交流转移注意力，消除紧张情绪；中重度以上疼痛可遵医嘱使用止痛药物对症处理。4.恶心呕吐恶心呕吐多数是因为化疗药物引起的胃肠道反应所致。对于呕吐较频繁的患者，可术后应用止吐药物剂，减轻症状。出现呕吐时应将头偏向一侧，以免降呕吐物误吸入支气管引起呛咳甚至窒息，并注意观察呕吐物的颜色和呕吐量，如呈咖啡色或暗红色，可能出现了消化道出血，需要立即通知医生。5.肝肾功能异常介入治疗中应用化疗药和栓塞剂能够引起肝细胞受损，而部分化疗药物如顺铂和介入术中使用的造影剂可导致肾功能受损。对于大多数患者而言，肝肾功能异常多为一过性，主要表现在胆红素，谷丙转氨酶，谷草转氨酶、碱性磷酸酶、白蛋白等不同程度的改变，出现在介入术后的第2-5天，7-10天左右恢复正常。对于介入术后患者，建议多饮水（腹水患者除外），利于化疗药物及造影剂的排泄，常规应用保肝保肾的药物，促进肝肾功能的恢复。6.感染 对于抵抗力较差的患者，化疗药物应用后可导致骨髓抑制，引起继发感染。对于介入治疗后持续性高温不退者，可予血培养检查排除感染可能，根据检验结果给予抗生素治疗。7. 消化道出血很多肝癌患者合并肝硬化，门静脉压力升高，表现为食道胃底静脉曲张。介入术后患者出现恶心呕吐后，容易诱发消化道出血，表现为呕血和黑便，这时需要立即禁食，运用降低门脉压力的药物如生长抑素或特利加压素等进行对症治疗。二、接受介入治疗的肝癌患者，在生活中需要注意哪些？接受介入治疗的肝癌患者，首先要避免在术后服用对肝功能有损伤的药物。在饮食方面，介入治疗后实际上没有太多的禁忌，主要建议高蛋白软食。适当多吃一些蛋白质包括动物蛋白有助于恢复，如瘦肉、鱼肉、河虾等。由于肝癌患者消化功能差，可以少食多餐，另外不要进食坚硬或粗糙的食物，以免诱发消化道出血。2020年06月25日4176
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黄金昶主任医师 北京中医药大学第三附属医院 针灸微创肿瘤科 肝癌发病率越来越高，其治疗手段也越来越丰富，微创介入治疗作为具体针对瘤体的治疗方式，在整个治疗过程中起着不可替代的作用。微创介入治疗，简单的说来就是在不开刀暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上作直径2毫米的微小通道，或直接经皮经肝穿刺，在影像设备（血管造影机、透视机、CT、MR、B超）的引导下对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法。常见的是经股动脉插管将抗癌药物或栓塞剂、硬化剂注入瘤体动脉，或联合经皮穿刺肝肿物消融治疗，这种区域性局部性精准性的治疗，已经成为非开腹手术治疗肝癌的首选方法，其疗效已得到肯定并纳入肝癌治疗指南。和传统的手术相比较，肝癌介入治疗的优势是对患者的创伤比较小，风险也相对比较小。但是对于晚期肝癌患者，介入治疗存在许多风险。首先术前患者常有乏力、口干、口苦、恶心、肝区疼痛、腹胀、夜眠差等症状，导致患者身体素质越来越差；其次血液检查大部分患者转氨酶增高、胆红素增高、白蛋白降低，这些患者要么做不了介入，常常被医生告知仅有2-3个月的生存期。要么因术后反应较大，而无奈选择放弃这一疗法。还有一些患者虽然勉强做了介入，但是术后易出现寒颤高热、乏力加重、肝功能迅速恶化、大量腹腔积液，甚至加速肝功能衰竭，患者家属后悔当初的决定。对于不可避免的副反应，北中医三院针灸微创肿瘤科的黄金昶团队通过中医综合治疗，最大程度的缓解肝癌介入副反应，为患者保驾护航。介入治疗前，对于部分肝功能异常的患者，黄教授常用滋肾养肝、疏肝理气、活血化瘀、健脾除湿的方法来达到保护肝脏、恢复肝脏功能的目的，为接下来的介入手术提供更加安全的治疗环境。黄教授常用的基础方如下：当归30g，白芍30g，柴胡10g，茵陈20g，赤芍10g，五味子10g，炒白术15g，炙甘草4g，山茱萸30g，桂枝10，川椒6g，党参15g，生黄芪30g，蜈蚣3条，虎杖30g，鸡内金20g。此方以逍遥散加减作为肝癌介入术前的预处理，对肝功异常、情绪低落、肝区隐痛不适、全身乏力、少气懒言有显著疗效。同时在多年的临床探索中，创造性的提出了“至阳穴+肝、胆、脾、胃俞刺血拔罐快速治疗肝功能异常”的方法，临床屡试不爽。甚至通过养阴活血、温阳利水，可以使并发门脉癌栓、肝腹水的中晚期肝癌患者病情稳定，为介入治疗创造机会。介入治疗后的副反应主要有以下几个方面：1、发热： 介入术后的发热主要是由于肿瘤组织的缺血性坏死吸收造成的。体温一般不会很高，患者多是午后发热，体温维持在38℃左右，常伴有头疼。程度较轻的患者不需要给予特殊的处理，嘱咐患者多饮用热水即可以得到缓解。当患者的体温超过38.5℃以上的时候，即可以选择使用冰袋物理降温、酒精擦浴降温。虽然西医的方法可以临时缓解症状，但是肿瘤组织坏死和吸收是需要一周左右的时间，那么这段时间里患者可能会反复发热。通过黄教授团队的长期观察，多数介入术后的患者发热主要伴有寒热往来，时有寒颤、胸胁苦满、全身僵痛、肌肉紧绷、酸楚的症状，因肝胆相表里，兼有少阳证症状，故以小柴胡汤和解少阳，解半表半里之邪，往往患者3剂而愈，得心应手。如有不效者可在大椎穴刺血拔罐。2、胃肠道反应：主要是由于抗肿瘤药物所引发的药物性毒副反应，此外还包括栓塞剂栓塞作用以及栓塞剂逆流进入到胃和十二指肠的供血动脉所造成的。主要表现为术后立即出现的恶心、呕吐、腹部疼痛等反应，迟发性反应包括弥漫性胃炎、应激性溃疡和消化道出血。对于这些胃肠道反应，黄主任团队一般在术前给予配方温胃暖脐贴，术后针刺期门、中脘、内关、关元、足三里、阴陵泉、公孙、太白、神门等穴位理气和胃止呕。3、腹胀、肝区疼痛： 介入治疗术后的腹胀、肝区疼痛主要是由于肿瘤组织栓塞坏死，周围出现水肿，肝脏的体积增大，牵拉肝脏包膜所引起的。这种疼痛反应持续时间不长，一般持续3-10天左右，随着肿瘤组织的缺血坏死，体积减小，肿瘤组织周围水肿带消失，这种疼痛会逐渐减轻。有的患者反复剧烈疼痛，根据黄主任的经验，取穴针刺期门、章门、阳陵泉下三寸结节，可以迅速缓解疼痛，对于顽固性的疼痛，在背部肝俞、胆俞、阳陵泉下三寸地方找结节刺血拔罐，疼痛可迅速缓解。综上所述，有一个重要的治疗方式就是放血疗法。《黄帝内经》，言所有疾病不过病气血尔，肿瘤也为气血不和病。气滞、血瘀、痰阻、癌聚恶性循环，病情不断加重。癌之始，诸邪尚未夯实外侮之势，如能在此时将病邪消除，无疑为最佳时机。再看《灵枢五邪》邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣节，时脚肿。取之行间，以引胁下，补三里以温胃中，取血脉以散恶血，取耳间青脉，以去其掣。金代医学家张子和所言“针刺放血攻邪最捷”。黄教授总结认为祛邪应以调畅气血为主，最快手段为刺血拔罐，可将邪气迅速排出体外，使局部气血迅速通畅，往往在数次刺血拔罐后肿瘤就会迅速缩小甚至消失。因此在介入的副反应中医治疗里面，放血疗法占有重要地位，同时兼顾汤药、艾灸的补养功效，充分诠释了“扶正祛邪”的含义。黄教授团队通过各种中医药治疗手段，为在北中医三院针灸微创肿瘤科行肝癌微创介入治疗的患者保驾护航，为广大肝癌患者带来新的选择。2019年12月03日1762
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