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张风肖主任医师 河北医科大学第一医院 风湿免疫科 干燥综合征是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫性疾病。根本病因在于人体免疫系统出现异常，把自己的组织当作敌人进行攻击，换句话说是把自身体内的唾液腺、汗腺等外分泌腺都当作外来异物来排斥，由此导致相关外分泌腺体的萎缩，分泌功能的减退或衰竭。该病的早期表现——口干、眼干，常常不被病人所重视，因此致使早期诊断困难，常常错过疾病治疗的最佳时机，而导致病情治疗的延误。该病主要症状为口干、说话时需频频饮水、吞咽干性食物必须用水送下，舌质变的干而红、舌苔消失剥脱、舌乳头萎缩，牙齿片状脱落、全口严重龋齿，眼干、眼异物感、欲哭无泪、反复发作结膜炎、角膜炎、重者出现角膜溃疡，鼻腔干燥，出汗少，便秘，消化不良，关节肿痛、类风湿因子阳性，因此常被误诊为类风湿关节炎，下肢皮肤出血点，常被误诊为过敏性紫癜，该病还可以出现单侧或双侧腮腺反复肿大，手脚麻木，低热、疲倦乏力、情绪低下、兴趣爱好减少、严重者还可以出现轻生念头等抑郁症的表现，女性患者白带消失、阴道分泌物减少、外阴及阴道粘膜萎缩、干燥、阴道干涩，可影响性生活等，化验检查常表现为白细胞、血小板减少，血沉加快，高球蛋白血症，血粘度增高，肝功能异常，肾小管酸中毒、肺间质纤维化等。这些病人常常跑过好多家医院，看过好多名医生，眼科说是结膜炎、骨科说是关节炎、内科经胃镜检查后说是萎缩性胃炎……治来治去病情不但不好转，还有加重的趋势。常常是因偶然的机会，碰到了风湿免疫科的医生，才被确诊得了干燥综合征。日常生活中，每个人都会有口干的感觉，口干提示人们体内水分不够了，需要给予补充。如果口干程度比较严重，持续时间很长，饮水不能解渴，这就提示体内可能存在着某种病变。干燥综合征患者中女性约占90%以上，50岁左右是患病年龄高峰，因此对妇女来说，特别是中年以上妇女，当出现持续严重口干现象时，首先应想到是否得了干燥综合征。干燥综合征治疗效果好坏，与疾病诊断的迟早有关，早期诊断、正确及时治疗是改善预后的关键。首先，疾病早期受损腺体相对较少，随病程的延长受累的外分泌腺越来越多；再有，疾病早期病变是可逆的，最终可变为不可逆的损害。因此，当出现干燥综合征的上述某些症状而怀疑自己患有此病时，应及时到正规医院的风湿免疫科就诊，还要遵医嘱作必要的化验和检查，最后由风湿免疫专科医生做出诊断结论，一旦确诊患有该病，应积极配合专科医生治疗，千万不要轻信所谓的“秘方”，以及“包治、根治”该病的广告宣传，以免被那些虚假广告骗了你的钱财，又损失了你的健康。关于干燥综合征的治疗问题，无论现代医学（西医）还是传统医学（中医），目前都尚无根治办法，医生所能做到的只是控制或减轻疾病的症状，最大程度地纠正机体免疫功能的紊乱状态，以及终止或减缓由此所造成的组织结构的破坏，控制疾病进展。随着现代医学诊疗技术的飞速发展，以及许多新型免疫调节药物的不断涌现，为临床医生早期发现早期治疗，彻底控制本病提供了有力武器。河北省人民医院风湿免疫科以传统医学重视整体、辩证施治的理论为指导，综合运用现代医学的各种先进的治疗方法和药物，创立了综合免疫平衡调节疗法，治疗本病收到了良好治疗效果。希望广大患者振作起来，满怀信心，让我们携起手来共同战胜这一病魔，还你一个健康的身躯。2010年06月03日
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薛鸾主任医师 上海岳阳医院 风湿免疫科 干燥综合征是一种累及全身外分泌腺的慢性自身免疫性疾病，以唾液腺和泪腺症状为主，呼吸系统、消化系统、皮肤、阴道等外分泌腺亦有相应表现。还可出现腺体外的病变。本病可以单独存在，亦可出现在其他自身免疫病中，单独存在者为原发性干燥综合征，而继发于类风湿性关节炎、系统性硬皮病、系统性红斑狼疮等其他自身免疫病者为继发性干燥综合征。 本病发病率高，多发于40岁以上女性。其病理机制主要是由于自身免疫的过度应答反应，造成外分泌腺体大量淋巴细胞、浆细胞浸润，使腺体细胞破坏，功能丧失，从而出现一系列临床症状与表现。 干燥综合征是一个全球性疾病， 90 ％以上为女性，发病年龄大多为 40 — 60 岁的中老年，小儿较少。发病率一般估计为 0.1 ％— 0.7 ％。在美国，干燥综合征的发病率仅次于类风湿关节炎。本病在我国的患病率为 0.29 ％— 0.77 ％，说明在我国本病的患病率不低于类风湿关节炎 0.3 ％～ 0.4 ％的发病率。原发性干燥综合征多起病缓慢，开始症状不明显或很不特异，病人往往数年后才就医。 (1)腺体症状 唾液腺、泪腺以及其他部位，如呼吸道、消化道、皮肤、阴道等器官的局部外分泌腺体，都可能遭受破坏而出现分泌功能下降的症状。因唾液腺和泪腺部位较表浅且体积亦大，故临床症状明显。 ①口干燥征·病人因唾液减少出现口干，部分病人口于可非常严重，以致随身带水；不论白天黑夜，均需频频饮水。由于唾液减少，半数以上病人出现多个不易控制的龋齿—“’猖獗龋”：先是牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，牙龋洞迅速扩大致无法修补，最终牙脱落只剩残根。腮腺或颌下腺反复、双侧交替肿大，伴有疼痛和压痛，有时还有体温升高。绝大部分病人的肿痛在1—2周后可自行消退，有小部分病人最后遗留有腺体永久性肿大。舌受累后出现舌于，有皲裂、舌乳头萎缩，使舌面红，呈光滑状。有舌痛，有时出现溃疡。 ②眼干燥征 由于泪腺分泌功能下降，引起干燥性角膜结膜炎，出现眼干涩、异物感、泪少、甚至无泪。有些病人出现眼红、怕光、眼疲乏：，甚至视力下降。’ (2)系统性症状 约70％干燥综合征病人除出现腺体症状外，尚可出现乏力，关节、肌肉疼痛，低热等症状。（3）其他表现 ①皮肤黏膜髓着病情进展，影响汗腺及皮脂腺分泌，可出现皮肤干燥无光泽。由于高球蛋白血症，可出现紫癜样皮疹，呈米粒大小，边界清楚的红点，多见于下肢，分批出现，每批持续10天左右，自行消退；遗留有色素沉着。少数病人可见结节红斑样皮疹。部分病人有口腔溃疡及雷诺现象、外阴溃疡等。 ②关节肌肉 约70％病人有关节痛，有关节炎者收占 10％。大小关节均可受累，对称或非对称性，表现为关节疼痛、晨僵、间歇性滑膜炎和慢性多关节炎，极少出现关节畸形和功能障碍。常有肌痛，不到10％的病人出现肌炎。 ③肾脏 据统计，有半数病人有肾损害。临床症状差异很大，轻者无症状，重者可因肾功能衰竭而死亡。 ④神经系统 干燥综合征病人可出现各种不同神经系统受损的表现，大脑、小脑、脊髓、脑神经、周围神经均可出现病变，中枢神经系统的发生率为5％，表现为： A．癫痫样发作； B．精神症状及意识障碍，如幻觉、猜疑、迫害妄想、木僵、昏迷等； C．类似多发性硬化的症状，即出现脑、视神经、脊髓等多水平损害； D．局灶性症状，如偏瘫、偏盲、共济失调、脑神经病变。 周围神经受累较多，表现为下肢麻木、疼痛、末梢感觉异常、腕管综合征及腱反射低下等。 ⑤消化系统 口及消化道分泌液减少，出现进干食和吞咽困难、上腹不适、腹胀、腹痛及便秘。部分病人出现肝大、肝酶升高及黄疽等。少数病人有脾大。本病可伴发慢性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化及隐匿性肝硬变。可有亚临床性胰腺疾病，表现为血清淀粉酶升高及胰腺外分泌功能低下，但急、慢性胰腺炎少见。 ⑥呼吸系统 有鼻腔干燥、无鼻涕、咽部干燥、声音嘶哑，干咳、无痰或痰不易咯出，易并发气管炎、慢性支气管炎、间质性肺炎、弥漫性肺间质病变或支气管肺炎而致咳嗽、缺氧、呼吸困难及发热等症状，并常有胸膜炎。大部分病人仅表现为肺功能异常或肺 K线片显示肺间质病变，而无临床表现。 ⑦淋巴系统 干燥综合征的基本病理特点是淋巴组织的增生和对各部位的浸润。干燥综合征中淋巴瘤的发生率44倍于正常对照人群。所以，干燥综合征被视为有着自身免疫性和肿瘤共同基础的典型范例。 ⑧血液系统 部分病人血红蛋白、白细胞、血小板低于正常，但很少有两个指标同时降低的。。干燥综合症属于中医“燥症”范畴，症候表现以内燥为主，也有外燥表现。干燥综合征的病因有哪些？ (1)、自身免疫：干燥综合征病人体内检测出多种自身抗体如抗核抗体、类风湿因子、抗RNP抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体等以及高球蛋白血症，反映了B淋巴细胞本身的功能高度亢进和T淋巴细胞抑制功能低下。另外，本病T淋巴细胞亚群的变化即抑制性T细胞减少，反映了细胞免疫的异常。 (2)、遗传基础：在对免疫遗传的研究测定中，医学家发现人类白细胞抗原中，HLA－DR3、B8与干燥综合征密切相关，且这种相关又因种族的不同而不同，如西欧人与HLA－B8、DR3、DW52相关，日本人与HLA－DR53相关，这说明干燥综合征有遗传倾向。 (3)、病毒感染：目前至少有三种病毒如EB病毒、巨细胞病毒、HIV病毒被认为与干燥综合征有关，EB病毒能刺激B细胞增生及产生免疫球蛋白。有医学家在原发性干燥综合征患者中的涎腺、泪腺、肾脏标本中检测出EB病毒及其DNA基因。2010年02月20日17435
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沈敏主任医师 北京协和医院 风湿免疫科 迄今为止，关于原发干燥综合征（primary Sjgren’s syndrome, pSS）患者血液系统异常及其在疾病中的意义方面的研究甚少。第一篇相关研究发表于1965年，Bloch对干燥综合征（Sjgren’s syndrome, SS）患者血液表现、血清蛋白浓度、自身抗体和免疫电泳进行了详细分析。而直到近30年以后才有了第二篇小系列（27例患者）报道，着重探讨了pSS的血液系统表现。最近10年，国内外相关报道逐渐增多，为研究SS发病机制、诊断标准和诊治提供了有力依据。SS患者可以出现各种各样的血液系统异常表现，包括贫血、血细胞减少、高γ球蛋白血症、单克隆免疫球蛋白病等。此外，SS患者也易发生恶性淋巴增殖性疾病，主要为B细胞来源的非霍奇金氏淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma, NHL）。贫血根据大多数文献报道，约四分之一SS患者有贫血，多为轻度正细胞正色素性贫血。Ramos-Casals对380例pSS患者研究发现，76例（20%）患者有贫血（血红蛋白<11g/L），而仅有15例（4%）为严重贫血（血红蛋白<9g/L）。93%（71例）患者为正细胞正色素性贫血，仅3例（4%）小细胞性贫血，2例（3%）大细胞性贫血。其中21例贫血患者病因明确，如消化道出血、慢性萎缩性胃炎、淋巴增殖性疾病、溶血性贫血等，但其他55例患者除pSS外未发现其它可能导致贫血的原因。此外，pSS患者也可出现其它类型贫血，例如溶血性贫血、再障、恶性贫血、骨髓增生异常综合征（难治性贫血伴环形铁粒幼细胞）以及纯红再障等，但十分少见。SS伴贫血者比不伴贫血者更易出现肾脏受累、皮肤血管炎、周围神经病变、抗核抗体、抗SSA、抗SSB、类风湿因子、冷球蛋白血症和低补体血症。白细胞减少文献报道30%SS患者的白细胞低于正常值，25%SS患者的嗜酸性粒细胞或淋巴细胞增多。Ramos-Casals研究发现，380例pSS患者中有59例（16%）白细胞减少（白细胞计数<4×109/L），严重的白细胞减少（<2×109/L）仅1例（0.2%）。而之前的文献系列研究报道总共877例患者白细胞减少的发生率为17%，也与此相似。单因素分析表明，与不伴白细胞减少者相比，pSS伴白细胞减少者的周围神经病变、抗SSA、抗SSB、类风湿因子、冷球蛋白血症和低补体血症发生率更高，但是多因素分析发现只有抗SSA和类风湿因子为有意义的自变量。CD4+ T淋巴细胞减少症CD4+ T淋巴细胞减少症主要表现为CD4+CD45RA+亚群减少，在pSS患者中并非罕见，据报道发生率约5%。CD4+ T淋巴细胞减少症在抗SSA阳性pSS中发病率为16%（6/37），而在抗SSA阴性SS或sicca syndrome中的发病率则为0。在pSS患者中只有抗SSA阳性者出现特发性CD4+ T淋巴细胞减少症，因此这一亚群SS患者容易发生NHL。血小板减少症Ramos-Casals发现380例pSS患者中有48例（13%）患血小板减少（血小板计数<150×109/L），其中大部分为轻度，11例（3%）为中度（<100×109/L），仅3例（0.4%）为重度（<50×109/L）。单因素分析发现pSS伴血小板减低者比血小板正常者更易出现肾脏受累、抗SSB阳性，多因素分析也证实两者均为有意义的自变量。而此前文献报道的共643例患者中血小板减少症的发生率为11%。单克隆免疫球蛋白病50%的SS患者白蛋白减少和多克隆球蛋白增高，三种主要免疫球蛋白皆可增高，以IgG最明显，也可有IgA和IgM增高，但较少见，程度也较轻。巨球蛋白或混合性冷球蛋白血症较少见，此类患者临床常有高粘滞综合征。淋巴增殖性疾病在自身免疫性疾病中，SS发生恶性淋巴增殖性疾病的几率最高，因此SS被认为是自身免疫和淋巴增殖疾病之间的十字路口。在最新的关于NHL在自身免疫病中发生率的大系列研究荟萃分析中，共纳入系统性红斑狼疮8700例（6项研究）、类风湿关节炎95104例（9项研究）及pSS 1300例（5项研究），发现NHL在pSS中的发生率最高，为18.8%，而系统性红斑狼疮为7.4%，类风湿关节炎仅3.9%。由于所依据的诊断标准不同，随诊时间不同，造成各研究中淋巴瘤的发生率和危险性不同。国内的观察表明我国SS合并淋巴瘤的发病率低于国外。此外，从诊断SS到发生NHL的时间长短也各不相同。我国大多数的SS患者合并有腺体外的系统性损害，故有必要密切随诊注意其演变为淋巴瘤的可能。当出现腮腺、脾脏、淋巴结的持续肿大，并有咳嗽、呼吸困难、单侧的肺部肿块以及持续性的雷诺现象时，须警惕淋巴瘤的出现。如上所述，实验室检查中的单克隆高r球蛋白血症、巨球蛋白血症、混合性冷球蛋白血症、IgM降低、B2微球蛋白升高、RF转阴也暗示着潜在的淋巴瘤可能。其它血液系统恶性肿瘤多发性骨髓瘤在SS中很罕见。曾有个例报道大唾液腺髓外IgG和IgA浆细胞瘤及原发性结性浆细胞瘤。其它血液系统恶性肿瘤如T细胞大颗粒性淋巴细胞性白血病、血管免疫母细胞性淋巴结病伴异常蛋白血症以及多中心性Castleman病也可见于SS患者。2009年07月08日33024
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丁健主任医师 李惠利医院 免疫风湿科 在风湿性疾病中，干燥综合征其实是一种很常见的系统性疾病。但由于其临床表现个体差异较大，首发表现不一，大多数患者进展较慢而被多数医师和患者所忽略。我们诊断的干燥综合征患者常常对这一名词感觉陌生，询问其表现及预后等。我将这一疾病做一简单介绍。 干燥综合征是一种以泪液、唾液分泌减少为特征的慢性自身免疫性疾病。多见与４５～５５岁的女性。它的发病原因尚不清除，原发性干燥综合征可能与ＥＢ病毒感染以及遗传因素有关，而继发性干燥综合征则常继发与类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病以及多发性肌炎等风湿病。由于外分泌腺被淋巴细胞所破坏，腺体的分泌功能逐步丧失。泪液分泌减少使患者感到眼内干燥，并有烧灼感，严重者出现眼结膜、角膜感染和溃疡，并可导致葡萄膜炎、白内障和青光眼。由于唾液分泌的减少，病人经常感口干，舌质干裂，咀嚼和吞咽困难。由于口腔内细菌大量繁殖，可以出现口臭、龋齿，以及牙龈萎缩。早期患者皮肤可以正常，随着疾病的进展，可影响汗腺的分泌，出汗减少，甚至无汗。女性患者还可伴有阴道干燥，烧灼感，外阴萎缩。除腺体功能受影响外，部分病人还有轻度、自限性关节疼痛，以及血管炎、周围神经炎、肺纤维化等表现。两侧腮腺肿大是干燥综合征的特征性表现之一。 根据患者典型的临床症状，血液免疫学检查ＳＳＡ、ＳＳＢ抗体阳性，如果唇活检发现有大量淋巴细胞浸润，在排除其他疾病后，一般可以明确诊断。 治疗上关节症状明显的患者可采用非甾体类解热镇痛药治疗，出现血管炎、肺纤维化、周围神经炎时可使用糖皮质激素、环磷酰胺以及硫唑嘌呤治疗。其他症状一般采用对症治疗。可采用甲基纤维素滴眼液、考的松滴眼液维持眼部的湿润。口腔干燥可经常用麦冬，沙参等中药泡茶饮用，漱口有助于保持口腔的清洁。出现口腔感染和龋齿时应及时治疗。另外应该特别注意口腔卫生，餐后及时刷牙，尽量少食甜食。继发性干燥综合征还应该积极治疗原发疾病。 该病是慢性良性疾病，多数愈合良好。个别患者可有严重肺间质病变影响肺功能、中重度肺动脉高压影响心功能等而危及生命，需积极治疗。2008年12月11日22570
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杜明瑞副主任医师 河南中医药大学第一附属医院 风湿科 来源：中华医学会风湿病学会 【概述】 干燥综合征(Sjogren’ssyndrome，SS)是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官的受累而出现多系统损害的症状。其血清中则有多种自身抗体和高免疫球蛋白血症。本病分为原发性和继发性两类，前者指不具另一诊断明确的结缔组织病（CTD）的干燥综合征。后者是指发生于另一诊断明确的CTD如系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎等的干燥综合征。本指南主要叙述原发性干燥综合征。 原发性干燥综合征属全球性疾病，在我国人群的患病率为0.3%~0.7%，在老年人群中患病率为3%~4%。本病女性多见，男女比为1：9~20。发病年龄多在40岁～50岁。也见于儿童。 【临床表现】 本病起病多隐匿，大多数患者很难说出明确起病时间。临床表现多样。病情轻重差异较大。 1．局部表现 （1）口干燥症：因唾液腺病变，使唾液粘蛋白缺少而引起下述常见症状：①有70％～80％患者诉有口干，但不一定都是首症或主诉，严重者因口腔粘膜、牙齿和舌发粘以致在讲话时需频频饮水，进固体食物时必需伴水或流食送下，有时夜间需起床饮水等。②猖獗性龋齿是本病的特征之一。约50％的患者出现多个难以控制发展的龋齿，表现为牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根。③成人腮腺炎，50％患者表现有间歇性交替性腮腺肿痛，累及单侧或双侧。大部分在10天左右可以自行消退，但有时持续性肿大。少数有颌下腺肿大，舌下腺肿大较少。有的伴有发热。对部分有腮腺持续性肿大者应警惕有恶性淋巴瘤的可能。④舌部表现为舌痛、舌面干、裂、舌乳头萎缩而光滑。⑤口腔粘膜出现溃疡或继发感染。 （2）干燥性角结膜炎 此因泪腺分泌的粘蛋白减少而出现眼干涩、异物感、泪少等症状，严重者痛哭无泪。部分患者有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。 （3）其他浅表部位如鼻、硬腭、气管及其分支、消化道粘膜、阴道粘膜的外分泌腺体均可受累，使其分泌较少而出现相应症状。 2、系统表现除口眼干燥表现外患者还可出现全身症状如乏力、低热等。约有2/3患者出现系统损害。 （1）皮肤 皮肤病变的病理基础为局部血管炎。有下列表现①过敏性紫癜样皮疹：多见于下肢，为米粒大小边界清楚的红丘疹，压之不褪色，分批出现。每批持续时间约为10天，可自行消退而遗有褐色色素沉着。②结节红斑较为少见。③雷诺现象多不严重，不引起指端溃疡或相应组织萎缩。 （2）骨骼肌肉 关节痛较为常见。仅小部分表现有关节肿胀但多不严重且呈一过性。关节结构的破坏非本病的特点。肌炎见于约5％的患者。 （3）肾 国内报道约有30％～50％患者有肾损害，主要累及远端肾小管，表现为因I型肾小管酸中毒而引起的低血钾性肌肉麻痹，严重者出现肾钙化、肾结石及软骨病。表现为多饮、多尿的肾性尿崩亦常出现于肾小管酸中毒患者。通过氯化铵负荷试验可以看到约50％患者有亚临床型肾小管酸中毒。近端肾小管损害较少见。小部分患者出现较明显的肾小球损害，临床表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症甚至肾功能不全。 （4）肺 大部分患者无呼吸道症状。轻度受累者出现干咳，重者出现气短。肺部的主要病理为间质性病变，部分出现弥漫性肺间质纤维化，少数人可因此而呼吸功能衰竭而死亡。早期肺间质病变在肺X片上并不明显只有高分辨肺CT方能发现。另有小部分患者出现肺动脉高压。有肺纤维化及重度肺动脉高压者预后不佳。 （5）消化系统 胃肠道可以因其粘膜层的外分泌腺体病变而出现萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良等非特异性症状。约20%患者有肝脏损害，临床谱从黄疸至无临床症状而有肝功能损害不等。肝脏病理呈多样，以肝内小胆管壁及其周围淋巴细胞浸润，界板破坏等改变为突出。慢性胰腺炎亦非罕见。 （6）神经累及神经系统的发生率约为5％。以周围神经损害为多见，不论是中枢或周围神经损害均与血管炎有关。 （7）血液系统 本病可出现白细胞减少或/和血小板减少，血小板低下严重者可出现出血现象。本病淋巴肿瘤的发生率约为正常人群的44倍。国内已有原发性干燥综合征患者出现血管免疫母细胞性淋巴结病（伴巨球蛋白血症）、非何杰金淋巴瘤、多发性骨髓瘤等报道。 【诊断要点】 1．症状及体征 （1）口腔症状 ①持续3月以上每日感到口干，需频频饮水，半夜起床饮水等； ②成人期后有腮腺反复或持续性肿大； ③吞咽干性食物有困难，必须用水辅助； ④有猖獗性龋齿，舌干裂，口腔往往继发有霉菌感染； （2）眼部症状 ①持续3月以上的每日不能忍受的眼干； ②感到反复的“砂子”吹进眼内的感觉或磨砂感； ③每日需用人工泪液3次或3次以上； (3）其它有阴道干涩、皮肤干痒、临床或亚临床型肾小管酸中毒或上述其他系统症状。 2．辅助检查 （1）眼部 ①Schirmer（滤纸）试验（＋），即≤5mm/5分（正常人为>5mm/5分）； ②角膜染色（＋），双眼各自的染点>10个； ③泪膜破碎时间（＋），即≤10秒（正常人>10秒）； （2）口腔 ①唾液流率（＋），即15分钟内只收集到自然流出唾液≤1.5ml（正常人>1.5ml）； ②腮腺造影（＋），即可见末端腺体造影剂外溢呈点状、球状的阴影； ④唾液腺核素检查（＋），即唾腺吸收、浓聚、排出核素功能差； ⑤唇腺活检组织学检查（＋），即在4mm2组织内有50个淋巴细胞聚集则称为一个灶，凡示有淋巴细胞灶≥1者为（＋）。 （3）尿PH多次>6则有必要进一步检查肾小管酸中毒相关指标。 （4）周围血检测可以发现血小板低下，或偶有的溶血性贫血 （5）血清免疫学检查 ①抗SSA抗体是本病中最常见的自身抗体，见于70％的患者； ②抗SSB抗体有称是本病的标记抗体，见于45％的患者； ③高免疫球蛋白血症，均为多克隆性，见于90％患者。 （6）其他如肺影像学，肝肾功能测定则可以发现有相应系统损害的患者。 3．诊断标准 2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准如下： 表1干燥综合征分类标准的项目 I、口腔症状：3项中有1项或1项以上 1、每日感口干持续3个月以上； 2、成年后腮腺反复或持续肿大； 3、吞咽干性食物时需用水帮助。 II、眼部症状：3项中有1项或1项以上 1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上； 2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉； 3、每日需用人工泪液3次或3次以上。 III、眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性 1、SchirmerI试验（＋）（?5mm/5分）； 2、角膜染色（＋）（?4vanBijsterveld计分法）。 IV、组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶?1（指4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为一灶）。 V、唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性； 1、唾液流率（＋）（?1.5ml/15分）； 2、腮腺造影（＋）； 3、唾液腺同位素检查（＋） VI、自身抗体：抗SSA或抗SSB（＋）（双扩散法） 表2上述项目的具体分类 1、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断： a.符合表1中4条或4条以上，但必须含有条目IV（组织学检查）和/或条目VI（自身抗体）； b.条目III、IV、V、VI4条中任3条阳性。 2、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病），而符合表1的I和II中任1条，同时符合条目III、IV、V中任2条。 3、必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，结节病，GVH病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。 4．本病需与以下疾病鉴别 （1）系统性红斑狼疮 干燥综合征多见于中老年妇女，发热，尤其是高热的不多见，无颧部皮疹，口眼干明显，肾小管酸中毒为其常见而主要的肾损，高球蛋白血症明显，低补体血症少见，预后良好。 （2）类风湿关节炎 干燥综合征的关节炎症症状远不如类风湿关节炎明显和严重，极少有关节骨破坏、畸形和功能受限。类风湿关节炎者很少出现抗SSA和抗SSB抗体。 （3）非自身免疫病的口干，如老年性外分泌腺体功能下降、糖尿病性或药物性口干则有赖于病史及各个病的自身特点以鉴别。 【治疗方案与原则】 本病目前尚无根治方法。主要是采取措施改善症状，控制和延缓因免疫反应而引起的组织器官损害的进展以及继发性感染。 1．改善症状 （1） 减轻口干较为困难，应停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物如阿托品等。保持口腔清洁，勤漱口，减少龋齿和口腔继发感染的可能。国外有服用副交感乙酰胆碱刺激剂如匹罗卡品片及其同类产品以刺激唾液腺中尚未破坏的腺体分泌，改善口干症状。它们有一定疗效但亦较多不良反应如出汗及尿频。 （2） 干燥性角结膜炎可给以人工泪液滴眼以减轻眼干症状并预防角膜损伤。有些眼膏也可用于保护角膜。国外有人以自体的血清经处理后滴眼。 （3）肌肉、关节痛者可用非甾类抗炎药以及羟氯喹。 低钾血症：纠正低钾血症的麻痹发作可采用静脉补钾（氯化钾），待病情平稳后改口服钾盐液或片，有的患者需终身服用，以防低血钾再次发生。多数患者低血钾纠正后尚可正常生活和工作。 系统损害者应以受损器官及严重度而进行相应治疗。对合并有神经系统、肾小球肾炎、肺间质性病变、肝脏损害、血细胞低下尤其是血小板低的、肌炎等则要给予肾上腺皮质激素，剂量与其他结缔组织病治疗用法相同。对于病情进展迅速者可合用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。出现有恶性淋巴瘤者宜积极、及时地进行联合化疗。 【预后】 本病预后较好，有内脏损害者经恰当治疗后大多可以控制病情达到缓解，但停止治疗又可复发。内脏损害中出现进行性肺纤维化、中枢神经病变、肾小球受损伴肾功能不全、恶性淋巴瘤者预后较差，其余系统损害者经恰当治疗大多病情缓解，甚至恢复日常生活和工作。2008年11月24日11087
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孙国民主任医师 常州市第二人民医院 风湿免疫科 干燥综合征〖概述〗 干燥综合征(Sjogrens syndrome，SS)是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外，尚有腺体外其他器官的受累而出现多系统损害的症状。其血清则有多种自身抗体和高免疫球蛋白血症。 本病分为原发性和继发性两类，前者指不具另一诊断明确的结缔组织病（CTD）的干燥综合征。后者是指发生于另一诊断明确的CTD如系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎等的干燥综合征。本指南主要叙述原发性干燥综合征。 原发性干燥综合征属全球性疾病，在我国人群的患病率为0.3%~0.7%，在老年人群中患病率为3%~4%。本病女性多见，男女比为1：9~20。发病年龄多在40岁～50岁。也见于儿童。〖临床表现〗 本病起病多隐匿，大多数病人很难说出明确起病时间。临床表现多样。病情轻重差异较大。1． 局部表现（1） 口干燥症：因唾腺病变，使唾液粘蛋白缺少而引起的下述常见症状：①有70％～80％病人诉有口干，但不一定都是首症或主诉，严重者因口腔粘膜、牙齿和舌发粘以致在讲话时需频频饮水，进固体食物时必需伴水或流食送下，有时夜间需起床饮水等。②猖獗性龋齿，约50％的病人出现多个难以控制发展的龋齿，表现为牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根。是本病的特征之一。③成人腮腺炎，50％病人表现有间歇性交替性腮腺肿痛，累及单侧或双侧。大部分在10天左右可以自行消退，但有时持续性肿大。少数有颌下腺肿大，舌下腺肿大较少。有的伴有发热。对部分有腮腺持续性肿大者应警惕有恶性淋巴瘤的可能。④舌部表现为舌痛、舌面干、裂、舌乳头萎缩而光滑。⑤口腔粘膜出现溃疡或继发感染。（2） 干燥性角结膜炎 此因泪腺分泌的粘蛋白减少而出现眼干涩、异物感、泪少等症状，严重者哭时无泪。部分病人有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。（3） 其他浅表部位如鼻、硬腭、气管及其分支、消化道粘膜、阴道粘膜的外分泌腺体均可受累，使其分泌较少而出现相应症状。2、 系统表现 除口眼干燥表现外病人还可出现全身症状如乏力、低热等。约有2/3病人出现系统损害。（1） 皮肤 皮肤病变的病理基础为局部血管炎。有下列表现①过敏性紫癜样皮疹：多见于下肢，为米粒大小边界清楚的红丘疹，压之不褪色，分批出现。每批持续时间约为10天，可自行消退而遗有褐色色素沉着。②结节红斑较为少见。③雷诺现象 多不严重，不引起指端溃疡或相应组织萎缩。（2） 骨骼肌肉 关节痛较为常见。仅小部分表现有关节肿胀但多不严重且呈一过性。关节结构的破坏非本病的特点。肌炎见于约5％的病人。（3） 肾 国内报道约有30％～50％病人有肾损害，主要累及远端肾小管，表现为因I型肾小管酸中毒而引起的低血钾性肌肉麻痹，严重者出现肾钙化、肾结石及软骨病。表现为多饮、多尿的肾性尿崩亦常出现于肾小管酸中毒病人。通过氯化铵负荷试验可以看到约50％病人有亚临床型肾小管酸中毒。近端肾小管损害较少见。小部分病人出现较明显的肾小球损害，临床表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症甚至肾功能不全。（4） 肺 大部分病人无呼吸道症状。轻度受累者出现干咳，重者出现气短。肺部的主要病理为间质性病变，部分出现弥漫性肺间质纤维化，少数人可因此而呼吸功能衰竭而死亡。早期肺间质病变在肺X片上并不明显只有高分辨肺CT方能发现。另有小部分病人出现肺动脉高压。有肺纤维化及重度肺动脉高压者预后不佳。（5） 消化系统 胃肠道可以因其粘膜层的外分泌腺体病变而出现萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良等非特异性症状。肝脏损害见约20％的病人，临床谱从黄疸至无临床症状而有肝功能损害不等。肝脏病理呈多样，以肝内小胆管壁及其周围淋巴细胞浸润，界板破坏等改变为突出。慢性胰腺炎亦非罕见。（6） 神经 累及神经系统的发生率约为5％。以周围神经损害为多见，不论是中枢或周围神经损害均与血管炎有关。（7） 血液系统 本病可出现白细胞减少或/和血小板减少，血小板低下严重者可出现出血现象。本病出现淋巴肿瘤，国外报道中约44倍高于正常人群。国内的原发性干燥综合征病人有出现血管免疫母淋巴结病（伴巨球蛋白血症）、非何杰金淋巴瘤、多发性骨髓瘤。〖诊断要点〗1．症状及体征（1）口腔症状① 持续3月以上每日感到口干，需频频饮水，半夜起床饮水等；② 成人期后有腮腺反复或持续性肿大；③ 吞咽干性食物有困难，必须用水辅助；④ 有猖獗性龋齿，舌干裂，口腔往往继发有霉菌感染；（2）眼部症状① 持续3月以上的每日不能忍受的眼干；② 感到反复的“砂子”吹进眼内的感觉或磨砂感；③ 每日需用人工泪液3次或3次以上；（3）其它有阴道干涩、皮肤干痒、临床或亚临床型肾小管酸中毒或上述其他系统症状。2． 辅助检查（1）眼部① Schirmer（滤纸）试验（＋），即5mm/5分（正常人为>5mm/5分）；② 角膜染色（＋），双眼各自的染点>10个；③ 泪膜破碎时间（＋），即10秒（正常人>10秒）；（2）口腔① 唾液流率（＋），即15分钟内只收集到自然流出唾液1.5ml（正常人>1.5ml）；②腮腺造影（＋），即可见末端腺体造影剂外溢呈点状、球状的阴影；④ 唾液腺核素检查（＋），即唾腺吸收、浓聚、排出核素功能差；⑤ 唇腺活检组织学检查（＋），即在4mm2组织内有50个淋巴细胞聚集则称为一个灶，凡示有淋巴细胞灶1者为（＋）。（3）尿PH多次>6则有必要进一步检查肾小管酸中毒。（4）周围血检测可以发现血小板低下，或偶有的溶血性贫血（5）血清免疫学检查①抗SSA抗体 是本病中最常见的自身抗体，见于70％的病人；②抗SSB抗体 有称是本病的标记抗体，见于45％的病人；③高免疫球蛋白血症，均为多克隆性，见于90％病人。（6）其他如肺影像学，肝肾功能测定则可以发现有相应系统损害的病人。3． 诊断标准2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准如下：表1 干燥综合征分类标准的项目I、口腔症状：3项中有1项或1项以上 1、每日感口干持续3个月以上； 2、成年后腮腺反复或持续肿大； 3、吞咽干性食物时需用水帮助。II、眼部症状：3项中有1项或1项以上 1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上； 2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉； 3、每日需用人工泪液3次或3次以上。III、眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性 1、Schirmer I 试验（＋）（5mm/5分）； 2、角膜染色（＋）（4 van Bijsterveld计分法）。IV、组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶1。（指4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为一灶）。V、 唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性； 1、唾液流率（＋）（1.5ml/15分）； 2、腮腺造影（＋）； 3、唾液腺同位素检查（＋）VI、自身抗体：抗SSA或抗SSB（＋）（双扩散法）表2 上述项目的具体分类1、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断：a. 符合表1中4条或4条以上，但必须含有条目IV（组织学检查）和/或条目VI（自身 抗体）； b. 条目III、IV、V、VI 4条中任3条阳性。2、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病），而符合表1的I和II中任1条，同时符合条目III、IV、V中任2条。3、必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，结节病，GVH病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。4． 本病需与以下疾病鉴别（1）系统性红斑狼疮 鉴别要点是：本病多出现在中老年妇女，发热，尤其是高热的不多见，无蝶形颊疹，口眼干明显，肾小管酸中毒为其常见而主要的肾损，高球蛋白血症明显，低补体血症少见，预后良好。（2）类风湿关节炎 鉴别要点是：本病的关节炎症症状远不如类风湿关节炎明显和严重，极少有关节骨破坏、畸形和功能受限。类风湿关节炎者很少出现抗SSA和抗SSB抗体。（3）非自身免疫病的口干，如老年性腺体功能下降、糖尿病性或药物性则有赖于病史及各个病的自身特点以鉴别。〖治疗方案与原则〗本病目前尚无根治方法。主要是采取措施改善症状，控制和延缓因免疫反应而引起的组织器官损害的进展，以及继发性感染。1．改善症状（1）减轻口干较为困难，应停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物如阿托品等。保持口腔清洁，勤漱口，减少龋齿和口腔继发感染的可能。国外有服用副交感乙酰胆碱刺激剂如匹罗卡品片及其同类产品以刺激唾液腺中尚未破坏的腺体分泌，改善口干症状。它们有一定疗效但亦较多不良反应如出汗及尿频。（2）干燥性角结膜炎可给以人工泪液滴眼以减轻眼干症状并预防角膜损伤。有些眼膏也可用于保护角膜。国外有人以自体的血清经处理后滴眼。（3）肌肉、关节痛者可用非甾体抗炎药。（4）低血钾症：纠正低钾血症的麻痹发作可采用静脉补钾（氯化钾），待病情平稳后改口服钾盐液或片，有的病人需终身服用，以防低血钾再次发生。多数病人低血钾纠正后可较正常生活和工作。（5）系统损害者应以受损器官及严重度而进行治疗。对合并有神经系统、肾小球肾炎、肺间质性病变、肝脏损害、血细胞低下尤其是血小板低的、肌炎等则要给予肾上腺皮质激素，剂量与其他结缔组织病治疗用法相同。对于病情进展迅速者可合用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。出现有恶性淋巴瘤者宜积极、及时地进行联合化疗。〖预后〗 本病预后较好，有内脏损害者经恰当治疗后大多可以控制病情达到缓解，但停止治疗又可复发。内脏损害中出现进行性肺纤维化、中枢神经病变、肾小球受损伴肾功能不全、恶性淋巴瘤者预后较差，其余有系统损害者经恰当治疗大部分都能使病情缓解甚至康复到日常生活和工作。特别声明：刊登内容和有关咨询答复不代表本人诊断和处方，内容仅供参考。患者如需获得诊断和处方，请及时到医院就诊。转载于诊治指南>2008年06月22日15026
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