高钠血症

本文同样在微信公众号慢慢学堂里发表了，欢迎前往浏览，直接微信搜索就行。 本人所在医院为三级甲等医院，重症医学科常年收治合种危重病人，欢迎咨询。 高钠血症的定义 高钠血症指的是血钠超过145mmol/l，提示细胞缺水。 高钠血症的病理生理 高钠血症的产生一般都和自由水的排出过多相关，很少是因为钠的摄入过多引起的。 正常情况下，高钠血症出现后，血浆渗透压升高，下丘脑受到刺激，机体产生烦渴感，促进ADH的释放，进行代偿反应。需要指出的是，异常增高的ADH，比如SIADH疾病，会引起水分重吸收增加，引起稀释性低钠血症。 总体上高钠血症可分为以下几种情况： 1.水摄入不足:分为原发性和继发性，原发性因素如中枢渗透调节异常，无法刺激机体饮水；继发性因素有很多，比如气管插管的病人无法饮水，智力障碍的病人不知道喝水，肢体残疾的病人没有能力喝到水。 2.肾脏丢失过多水分:渗透性利尿，尿崩，高血糖利尿，肾损伤多尿期。 3.肾脏外液体丢失过多:胃肠道丢失比如呕吐或腹泻，不显性失水增加比如皮肤汗液挥发增加或者气切后呼吸性挥发过多（编这的话:记住，汗水是低渗的，大量汗液丢失会引起高钠血症，但是如果大量汗液丢失后饮水过多，尤其是纯净水，会引起低钠血症）。 4.钠负荷过多:临床使用高钠的液体比如碳酸氢钠，静脉营养含有较多的钠。盐皮质激素分泌过多的时候，会起到保钠的作用，比如原发性醛固酮增多症。 高钠血症的临床表现 高钠血症的时候细胞内水缺失，临床表现和脱水相关。 初始状态，患者可能会厌食、恶心、呕吐、易怒，如果不能及时救治，会出现昏迷和癫痫。其他的伴随症状有多饮、多尿。 高钠血症的分类 根据血容量情况，可以将高钠血症进行分类，分为：低容量性高钠血症、等容量性高钠血症和高容量性高钠血症。 低容量性高钠血症 全身自由水减少同时钠也减少，但是水的减少更多，引起高钠血症伴随容量不足，可见于以下情况： 肾性丢失:渗透性利尿（高血糖，甘露醇，高蛋白饮食），袢利尿剂如呋塞米，AKI多尿期。 肾脏外丢失:胃肠道丢失（呕吐，腹泻，引流，肠瘘）和不显性失水过多（大汗、烧伤）。 等容量性高钠血症 全身钠负荷不变但是自由水减少，引起钠浓度增加，细胞内外可有水的转移，代偿性引起容量不变，可见于以下情况： 1.肾脏丢失: 1.1.ADH依赖性的:又可称为中枢性尿崩，在外伤、肿瘤、神经系统手术、中枢感染、先天性遗传性因素等时候会出现ADH分泌不足，水大量丢失。 1.2.获得性肾性尿崩:高钙血症，低钾血症，药物诱导的比如两性霉素等，慢性肾病，营养不良。 2.肾脏外丢失:不显性失水增加，比如高热后出汗，气切。 高容量性高钠血症 机体盐负荷过多，水负荷正常或过多，但是血钠浓度增加，可见于以下情况： 1.钠摄入过多:大量使用碳酸氢盐。 2.过度营养:全肠外营养。 3.盐皮质激素过负荷:原发性醛固酮增多症，引起保钠保水排钾。 高钠血症的管理 1.首先，对于一个高钠血症的病人，第一步是评估容量状态，通过患者症状体征病史，比如是否水肿、中心静脉压是否升高、患者近期的出入量等情况来了解患者的液体状态。 2.其次，完善血渗透压、尿渗透压、尿钠以及尿量的监测。 3.对于低血容量高钠血症患者来说，如果尿量增加、尿钠＞20mmol/L，尿渗透压300–600 mOsm/kg，提示通过肾脏排泄过多的自由水。相反，如果如果尿量减少、尿钠＜20mmol/L，尿渗透压＞600 mOsm/kg，提示自由水是通过肾脏外丢失的，比如胃肠道，这时候，肾脏通过浓缩尿液来减少液体流出，保证血容量。 4.对于等容量高钠血症来讲，如果尿量减少，尿渗透压增加，＞600 mOsm/kg，意味着自由水通过肾脏外途径丢失，相反，尿崩症的患者，尿渗透压＜300mOsm/kg，尿量增加。 5.可以通过血管加压素试验来区分中枢性和肾性尿崩。给予血管加压素后尿渗透压不变，说明是肾性尿崩。 高钠血症的治疗 高钠血症的治疗首先是要阻止自由水的进一步丢失，然后想方设法补充损失水分。针对高钠血症的治疗，可通过以下流程进行。 1.评估液体状态 通过症状体征病史等了解患者液体状态。 2.计算自由水缺失 缺失自由水＝（血浆钠离子浓度—目标钠离子浓度）/目标钠离子浓度* TBW。其中TBW＝体重*0.5（女性）或0.6（男性）。 比如，一个70公斤女性，血钠是160mmol/L，我们准备在24小时降低血钠10mmol/L，那么补充的自由水应该是（160-150）/150*（70*0.5），也就是2.5L的自由水，联合不显性失水，需要在24小时内补充。 3.选择补充液体 可以通过口服温开水来进行补充，如果同时需要补充水和钠，那么可以选择使用0.45%的氯化钠溶液（针对低容量的高钠血症）。 4.血钠下降速度 控制血钠降低速度:一般一小时降低0.5mmol/l或者24小时降低10-12mmol/ l。 5.对于不同的疾病，有不同的措施 低血容量的高钠血症，选取0.45%的 NaCl溶液。如果存在容量不足，首先使用生理盐水来补充容量，血流动力学稳定之后再补充自由水。对于中枢性尿崩的患者来说，使用去氨加压素来进行治疗，氢氯噻嗪类的利尿剂能够减少自由水的排出，纠正高钠血症。

老年性痴呆患者警惕饮水不足诱发高钠血症近日我科从急诊收治一名高钠血症患者，没有糖尿病，血钠高达187mmol/l，患者烦燥、尿少、发热却无明显感染灶，原来是脱水热！患者因老年性痴呆，生活不能自理，也不会说，只能等待别人给她喂水喝，因住养老院不能诉说，也不能自救，终因脱水烦燥不安，被拉进医院！所以，老年朋友，别忘常饮水！那么高钠血症有哪些原因呢？如何识别与处理？一、要明确高钠血症的概念 高钠血症指血钠过高（通常>145mmol/L）并伴有血渗透压过高的情况。本症主要是由失水引起，有时也伴有失钠，但失水程度大于失钠程度；极少数患者因输入过多含钠盐过多的液体等）。本病常有细胞内水分减少，这是由于细胞外高渗透压可以将细胞内水吸出到细胞外，因此血容量开始并不下降，但到晚期严重时可减少。高钠血症主要临床表现为神经精神症状。二、高钠血症的病因 正常人渗透中枢对血渗透压过高的反应十分敏感，一般血渗透压上升2mmol/L时即可刺激抗利尿激素分泌，促使水分从肾脏重吸收；同时，高渗透压造成口渴中枢兴奋，可以通过饮水而稀释血液。当水源缺乏或无法饮水、ADH释放或作用障碍或者低渗性体液从肾或肾外其他途径丢失时都可能导致高钠血症。常见原因如下：1.水摄入不足 缺乏水源，水分摄入不足，或许因昏迷、拒食、消化道病变引起饮水困难，脑外伤、脑血管意外等导致渴感中枢迟钝或渗透压感受器不敏感，原发性饮水过少症等均可引起水摄入不足导致高钠血症。2.水丢失过多（1）肾外丢失 例如高热、高温环境作业、剧烈运动经皮肤导致的大量出汗失水；喘息状态、过度换气、气管切开等可使水分经呼吸道失水过多；胃肠道渗透性水样腹泻也可造成本症，如果同时合并饮食障碍，可加重病情。（2）经肾丢失 主要由中枢性尿崩症及肾性尿崩症或应用大量渗透性利尿药引起。肾性尿崩症为AVP的V2受体基因异常导致的疾病，在先天性肾性尿崩症中，近10%的患者由AQP2基因变异引起。获得性肾性尿崩症中，例如锂中毒、低钾血症、高钙血症以及梗阻性肾病所致者，也有AQP2调节障碍引起失水过多。未被控制的糖尿病渗透性利尿可致高渗性脱水1；长期鼻饲高蛋白流质饮食等所致的溶质性利尿（称鼻饲综合征）；使用高渗葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇、尿素等脱水疗法致溶质性利尿。3.水转入细胞内可见于剧烈运动、抽搐等，由于上述原因造成细胞内小分子增多，渗透压增加，促使水进入细胞内，一般持续不长。乳酸性酸中毒时，糖原大量分解为小分子的乳酸，使细胞内渗透压过高，水转移到细胞内，也造成高钠血症。4.钠输入过多常见于注射NaHCO3、过多输入高渗性NaCl等，患者多伴有严重血容量过多。5.肾排钠减少见于右心衰竭、肾病综合征、肝硬化腹水等肾前性少尿；急、慢性肾功能衰竭等肾性少尿；代谢性酸中毒、心肺复苏等补碱过多；老人或婴幼儿肾功能不良；库欣综合征、原发性醛固酮增多症等排钾保钠性疾病；使用去氧皮质酮、甘草类排钾保钠类药物等。6.特发性高钠血症由口渴中枢障碍或AVP调节异常引起，确切病因不明。少部分病例可有脑肿瘤、肉芽肿等病变或创伤、脑血管意外等病史。三、高钠血症的识 1、 患者的临床表现取决于血钠浓度升高的速度和程度。 主要临床表现为失水和神经精神症状。早期主要症状有口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐和体温升高；体格检查提示有失水体征、血压和脉率、神志改变，肌张力增高和反射亢进。晚期则出现脑细胞失水的临床表现，患者烦躁、易激惹，逐渐转变为精神淡漠、嗜睡、抽搐或癫痫样发作和昏迷；伴有有肌张力增高和反射亢进等，严重者因此而死亡。 特发性家族性高钠血症（Liddle病）患者主要表现为高血压和低血钾，与醛固酮增多症相似。由于渴感中枢的渗透压阈值上调所引起的特发性高钠血症一般无明显临床表现。失水过多所致的高钠血症常为失水多于失钠，其临床表现常被失水所掩盖。包括失水体征、血压和脉率、神志改变，肌张力增高和反射亢进。2、通过实验室检查血钠，血、尿渗透压可以识别： 如果血钠>150mmol/L，血浆渗透压>295mmol/L，而尿渗透压伙，则提示ADH释放或其作用靶器官缺陷；如果尿渗透压>800mmol/L，说明肾小管浓缩功能正常，提示高钠血症是由于钠排泄障碍（或称潴留性高钠血症）所致。如果血渗比尿渗高，则多是中枢性或肾性尿崩症。寻找到病因有利于下一步治疗。四、治疗 首先是尽可能去除病因或针对病因进行治疗。如缺水应立即让患者饮水，即可纠正高钠血症。对于失水过多性和钠排泄障碍所引起者，则采取不同的方法治疗。1.失水过多性高钠血症 除病因治疗外，主要是纠正失水。补液的种类首选等渗盐水与5%葡萄糖液，按1/4∶3/4或1∶1比例混合配制。葡萄糖进入体内后很快被代谢掉，故混合配制的溶液相当于低渗溶液。也可选用0.45%盐水或5%葡萄糖溶液。一般病人补液途径可经口饮入，不能自饮者可经鼻胃管注入，一般用于轻症病人，此途径安全可靠。症状较重特别是有中枢神经系统症状者，需静脉补液。在采取静脉补液时应当注意补液速度不宜过快，并密切监测血钠浓度，以每小时血钠浓度下降不超过0.5mmol/L为宜，否则会导致脑细胞渗透压不平衡而引起脑水肿。2.钠排泄障碍性高钠血症 主要是排除体内过多的钠，可输5%葡萄糖液，同时用排钠利尿药以增加排钠，可用呋塞米或依他尼酸钠。这些利尿药排水作用强于排钠，故使用时必须同时补液。如果病人有肾功能衰竭，则可采用血液或腹膜透析治疗。透析液以含高渗葡萄糖为宜。同样应监测血钠下降速度，以免下降过快而引起脑水肿。