高血压脑病

一、什么是高血压脑出血？ 高血压脑出血 系指非外伤性脑实质内的出血 绝大多数是高血压病伴发的 脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致 起病急骤 病情凶险 死亡率非常高 是目前中老年人致死性疾病之—

脑出血是神经科最常见的一种疾病，但是当脑出血合并高血压时，即使是经验丰富的医生也感到非常棘手，这手术到底做还是不做？如何控制出血风险？ 高血压脑出血是指长期高血压和脑动脉硬化，脑内小动脉发生病理改变，导致血管破裂而引发的脑出血。在所有的脑血管疾病类型中，脑出血是一类致病率高，致残率高，死亡率高的脑血管疾病，占各种肺损伤性脑出血的60%，占全部脑卒中的20%~30%。根据流行病学调查，我国高血压脑出血发病率为年50.6-80.7/10万人口。 高血压脑出血多见于50-70岁的病人，男性发病率稍微高于女性，近年有年轻化趋势春季易发。我国成人高血压患病率18.8%，高血压病人数达1.6亿以上。在一项前瞻性，基于549例患者的研究显示，约有30%~55%的患者在发病后的30天内死亡，其中急性期特别是48小时内死亡率占50%，6个月时，仍有80%左右存活患者遗留致残，仅有20%有自理能力。 高血压脑出血发病机制 引起脑出血的病因很多，最常见的病因是高血压动脉粥样硬化，其次为先天性脑血管畸形或动脉瘤等引起的脑出血。高血压脑出血发生部位分型有壳核出血占61.2%，大脑皮层出血占18%，丘脑出血占12.2%，小脑出血占7.5%，脑干出血占1.1%，脑室出血单纯很少。 高血压脑出血鉴别 与高血压脑出血相鉴别的脑出血病因很多，可根据患者的年龄、既往史及影像学检查进行鉴别。在了解患者既往病史时，应该注意以下几点： 1、有高血压病史，多凌晨起床时、或在活动状态下（如激动用力）起病。 2、常以突然头痛、头晕为首发症状，继而呕吐、失语、抽搐、意识障碍。 3、出血量大和累及脑干者，瞳孔不等大，呼吸缓慢、去脑强直等症状 4、出血部位不同，可有不同的神经损害定位体征。 5、发病时血压明显高于平时。 高血压脑出血的治疗 高血压脑出血存在高致残率、高致死率，良好的预后依赖于快速诊断，积极的降低血压、颅压，再出血及水肿的良好控制。2015年美国AHA/ASA指南指出，高血压脑出血患者应及早给予积极降压，在发生3小时内将SBP降至135mmHg以下临床结局最佳。 高血压脑出血手术适应症与禁忌症 外科手术主要在于止血，清除血肿，降低颅内压，使得受压的脑神经有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。对于有手术适应症的患者需要进行全面的术前预判、选择合适的手术方式，耐心细致的手术操作，严密的止血。术后的并发症的预防及护理亦至关重要。 早期6~24小时内或超早期6小时内手术，对应于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量非常重要。对于超早期6小时内的患者进行手术可及早减轻脑受压后脑损害，但是出血未稳定，术中易出血、肿胀。另外，对于早期6-24小时内进行手术出血稳定，术中出血少，脑肿胀轻，然后脑损害未能及时挽救。因此，早期6-24小时间为最佳时机，对于病情稳定，发展缓慢的病人，也可考虑择延迟手术。 高血压脑出血外科手术方式 目前高血压脑出血特别是基底节区脑出血的外科治疗及手术方法的选择上未趋于一致，仍存在着许多的争议。目前临床上常用的手术方式主要包括开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、CT导引定向颅骨钻孔引流尿激酶溶解术、（CT、MR）立体定向血肿抽吸引流术、神经内镜下脑内血肿清除术、神经导航辅助微创手术等。 开颅血肿清除术 这是神经外科治疗高血压基底节区脑出血最早期的方法，其主要优势是，可在直视下较彻底清除血肿，止血较为确切，同时可达到减压目的。但该术式需全身麻醉，手术创伤大、对脑组织的损伤重、手术时间长、出血量大、术后并发症多、致残率高。 颅骨钻孔血肿穿刺引流术 钻孔血肿穿刺引流术包括CT定位和立体定向血肿穿刺术，优点是操作简单，出血少，创伤小，但不能立刻清除血肿，术后需要数天才可以使血肿引流干净，不能迅速减压，手术不能止血，只有当无活动出血时方可进行。适用于各部位出血，尤其是深部出血，出血中少量，高龄，全身情况差的患者。 骨瓣开颅血肿清除术 手术时间长，出血多，创伤大，但优点为术野开阔，血肿清除彻底，可以直视下止血，术中必要时可行内减压，术后去骨瓣减压均能起到即刻充分减压作用。该术式多用于出血量大、中线移位严重、已并发脑疝的患者。神经内镜颅内血肿清除术在CT定位或立体定向导引下，经颅骨钻孔或小骨窗置人神经内窥镜至血肿内，直视下抽吸、清除血肿，反复冲洗，并止血。优点是手术创伤小，能在直视下快速彻底清除血肿，同时还可以止血，避免盲目过度抽吸造成的脑组织损伤。

1. 坚持定时定量按医嘱口服降压药。 2. 每日监测血压三次：早9-10点，下午4-5点，睡觉前。如果多次测血压偏高或者偏低，应该到医院就诊（心内科、高血压科），咨询专业医生调整降压药的剂量或者种类。 3. 饮食应以低脂、低盐、低糖，富含维生素，粗纤维食物为主，进食应细嚼慢咽。三餐不要过饱，多吃蔬菜，少糖的水果。忌烟酒，保持大便通畅。 4. 养成良好的作息习惯，不过度疲劳，不熬夜，适当锻炼。 5. 保持乐观、平和心情。 6. 如果病后有肢体偏瘫，应该定期住院神经修复治疗，家人辅助功能锻炼。要防止肌肉萎缩和静脉血栓发生。中医针灸等可以定期治疗。如有语言功能障碍，家人应多与病人交流，教病人发音，说话，要有耐心；家人要多陪伴、关心病人，让病人建立康复的信心。 7. 脑功能智能康复设备发展很快，家人应该多关注，例如康复机器人、基于脑图的电磁刺激等，能进一步提高病人的治疗效果。 8. 定期到医院抽血化验检查血常规、肝肾功能、血糖血脂等指标。 9. 在恢复期，最好长期留人陪伴护理，减少病人单独活动时间。

高血压脑出血的预后与脑出血的部位、出血量以及并发症防治的情况密切相关。 出血量小且位于非重要脑功能区的脑出血患者，病情多不严重，经过保守治疗，患者一般能够恢复正常。 出血量大或者位于重要功能区的脑出血

高血压脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗两部分。 高血压脑出血的治疗原则是控制出血、降低颅内压和防治并发症发生。 通常，对于出血量小、病情较轻的患者以内科保守治疗为主，如果出血量大、占位效应明显、病情危重，在排除手术禁忌后可采取外科手术。 急性期治疗： 高血压脑出血急性期的治疗重点是控制脑出血、降低颅内压力和预防血肿扩大。 如果患者血压在发病后急剧升高，应予以静脉药物（乌拉地尔或硝普钠等）进行降压治疗。同时，应避免情绪激动、剧烈搬动、用力排便等可能导致血压明显波动的因素。 如果患者发病前服用抗凝或抗血小板药物（如华法林、阿司匹林、氯吡格雷等），患者可能需要予以药物（补充维生素K、凝血酶原复合物等）或输新鲜血浆以纠正其凝血功能，预防颅内血肿扩大。 如果颅内出血量较大、脑组织受压严重、颅内压明显升高，则需要使用脱水药物（如甘露醇、高渗盐水等）降低颅内压，效果不理想时可行外科手术（幕上血肿大于30ml，幕下血肿大于10ml）（行颅内血肿清除术、去颅骨骨瓣减压术、脑室穿刺外引流、颅内血肿穿刺引流术等）。 一般治疗： 患者需卧床，保持安静，避免用力及剧烈活动。重症患者须严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化。 保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧，动脉血氧保护度维持在90%以上。患者呼吸道不通畅，经吸痰、吸氧等措施后血氧饱和度不能维持在90%以上，需及时行气管插管或者切管切口。 加强护理，保持肢体功能位。 意识障碍和消化道出血者宜禁食24~48小时，之后视患者是否可进口进食，再决定是否放置胃管。 积极合理的治疗可挽救患者生命、减少神经功能残疾程度和降低复发率。 内科治疗 1、控制高血压： 对高血压性脑出血，应及时应用适当的降压药物以控制过高的血压。国内外大量研究表明，入院时高血压与脑出血预后较差相关。因此，脑出血后应尽早快速降压，尽快达到目标值，但不宜在短时间内将血压降得过低。 AHA／ASA 2015版自发性脑出血指南建议：收缩压在150~220mmHg和无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，急性期收缩压降至140mmHg是安全的（I类，A级证据），且能有效改善功能结局（Ⅱa类，B级证据）。收缩压＞220mmHg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理的（Ⅱb类，C级证据）。 急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流的脑血管自动调节机制，降压可影响脑血流量，导致低灌注或脑梗死，但持续高血压可使脑水肿恶化。为了防止过度降压导致脑灌注压不足，可阶梯式的降压方法，即在入院时高血压基础上每日降压15％~20％。 2、控制脑水肿，降低颅内压：脑出血后48小时水肿达到高峰，维持3-5日或更长时间后逐渐消退。脑水肿可使颅内压增高和导致脑疝，是脑出血主要死因。故降低颅内压是脑出血急性期处理的重要环节。常用20%甘露醇、50%甘油盐水和利尿药如速尿等；或用10%血浆白蛋白。应用甘露醇的脱水作用迅速，但要监测肾功能，防止肾功能损害。 3、止血药和凝血药： 一般认为脑内动脉出血难以药物止血，出血部位发生再出血亦不常见，通常无须用抗纤维蛋白溶解药。如需给药可早期（＜3小时）给予抗纤溶药物如6－氨基己酸、止血环酸等。立止血也推荐使用。脑出血后凝血功能评估对监测止血治疗是必要的。对于凝血因子缺乏和血小板减少症者，可给予凝血因子或血小板替代治疗。对于口服抗凝药物如华法林等引发脑出血的患者，应停用此类药物，并以最快的速度纠正国际标准化比值(INR)，如补充维生素K、新鲜冰冻血浆和凝血酶原复合物等。一般认为脑内动脉出血难以通过药物止血，通常无需用抗纤维蛋白溶解药，如需给药可早期（＜3小时）给予抗纤溶药物如6-氨基己酸、止血环酸等，血凝酶也可考虑使用。 4、保持营养和维持水电解质平衡： 营养状况与患者的临床预后密切相关，对存在营养风险者应尽早给予营养支持，可在发病后24~48小时内开始，原则上以肠内营养为首选。 肠内营养无法满足需求时，可考虑肠外营养与经肠营养交替或同时应用。 患者每日液体输入量可按尿量加500毫升计算，高热、多汗、呕吐或腹泻的患者还需适当增加入液量，同时需注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。血糖值可控制在7.7-10.0mmol/L的范围内。血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗，血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。 5、并发症防治： ①感染：老年患者合并意识障碍易并发肺部感染，尿潴留或导尿易合并尿路感染，可根据经验、痰和尿培养、药物敏感试验等选用抗生素治疗； ②应激性溃疡：可引起消化道出血，可用H2受体阻滞剂预防，如甲氰咪呱静脉滴注，雷尼替丁口服，洛赛克；若发生上消化道出血可用去甲肾上腺素加冰盐水口服，云南白药口服，保守治疗无效时可在胃镜直视下止血； ③稀释性低钠血症：10%的脑出血病人可发生，宜缓慢纠正，以免导致脑桥中央髓鞘溶解症； ④下肢深静脉血栓形成：常见患肢进行性水肿和发硬，勤翻身、被动活动或抬高瘫痪肢体可预防，肢体静脉血流图检查可确诊，可用肝素静脉滴注或低分子肝素皮下注射。 外科治疗（手术治疗）： 可挽救重症患者生命及促进神经功能恢复，手术宜在发病后6～24小时内进行，预后直接与术前意识水平有关，昏迷患者通常手术效果不佳。手术的主要目是清除血肿、降低颅内压和尽可能的减少血肿对周围脑组织的损伤，以挽救生命并降低致残率。 目前手术方式主要包括：开颅血肿清除术、微创手术两大类，对存在脑室内血肿的治疗主要包括脑室引流和血块溶解术。 （1）手术适应证： ①脑出血患者颅内压增高伴脑干受压体征，如脉缓、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降等； ②大脑半球血肿量≥30毫升，小脑半球血肿量≥10毫升，血肿破入第四脑室或脑池（环池）受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者； ③重症脑室出血导致梗阻性脑积水； ④脑叶出血，特别是脑动静脉畸形所致和占位效应明显者。 （2）手术禁忌证： 脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血的手术难度大，患者术后预后一般较差。目前国内多家单位尝试立体定向血肿钻孔抽吸引流，取得了一定疗效，患者整体预后情况还需待进一步随访。 （3）常用手术方法是： ①小脑减压术： 是高血压性小脑出血最重要的外科治疗，可挽救生命和逆转神经功能缺损，病程早期病人处于清醒状态尚未脑疝时手术效果好； ②开颅血肿清除术（大骨瓣颅内血肿清除术±去颅骨骨瓣减压术）： 颅内血肿的占位效应引起中线结构移位和初期脑疝时，及时外科手术治疗效果较好；多用于出血量大、中线移位明显、有脑疝形成迹象的患者，可在直视下清除血肿迅速解除脑组织压迫，迅速解除患者脑疝状态，并可同时行去颅骨骨瓣减压。缺点是手术技术要求高，手术创伤略大、手术时间稍长、手术费用稍高。 保定市第一中心医院神经外一科术中采用德国ZEISS Pentero 800手术显微镜辅助，大大提高了手术安全性，取得了良好的手术效果。 ③小骨窗/小骨瓣血肿清除术： 需要根据颅内血肿特点设计切口及手术入路，在手术显微镜下利用较小的皮质切口安全可靠的清除血肿并电凝出血点，此方法止血效果确切，对脑组织损伤小，但是需要一定的手术经验和技巧，对血肿量大、脑组织水肿明显的患者无法有效的降低颅内压。 ④钻孔微创颅内血肿清除术（血肿（含脑室内血肿）穿刺引流）： 是向血肿内植入引流管并通过引流管进行抽吸、药物溶解、引流等操作，从而达到清除血肿的目的。近年来出现的精准立体定向穿刺利用CT、MRI、VR设备指导穿刺方向和深度的选择，大大提高了手术的安全性和有效性。此种手术方式具有手术创伤小、手术时间短等优势，但是具有不能在直视下进行操作，血肿清除不彻底，长时间引流容易感染等缺点。 保定市第一中心医院神经外一科采用保定地区唯一的神经外科手术机器人，辅助精准定位颅内血肿，避开颅内血管及脑内功能区，大大提高了手术安全性，减少了患者住院时间，降低了患者住院费用，取得了良好的经济和社会效益。 ⑤神经内镜辅助下血肿清除： 利用穿刺技术到达血肿清除。在内镜辅助下对血肿进行清除并对出血点进行止血，具有容易控制深部出血和保护血肿壁的优点，但是也具有不易完全清除血肿和无法良好缓解颅高压的缺点。对于颅内出血量较大，术前已发生脑疝的患者，建议慎重使用神经内镜辅助技术。 保定市第一中心医院神经外一科术中采用德国STORZ神经内镜辅助颅内血肿清除手术，大大提升了手术的可视性及安全性，取得了良好的手术效果。 康复治疗： 脑出血患者病情稳定后宜尽早进行康复治疗，对神经功能恢复，提高生活质量有益。如患者出现抑郁情绪，可及时给予药物（如氯西汀）治疗和心理支持。 中医中药治疗： 中医中药具有活血化瘀法、芳香开窍、行气止痛、益气通腑泄热等疗效，如：苏合香丸、脑血疏口服液等，针灸疗法等对于降低颅内压、血肿吸收和促进康复等也具有一定功效。 保定市第一中心医院是国家卫健委高级卒中中心， 保定市第一中心医院神经外科是保定市医学重点专科， 保定市第一中心医院的医疗设备（CT/MRI/DSA）等硬件条件具有区域领先优势， 保定市第一中心医院神经外一科脑卒中团队由神经外科博士、硕士、主任医师等参与构建，专业治疗高血压脑出血等疾病， 我们愿意为您的健康保驾护航！

一、医生查体： 患者由120送入医院后，医生首先确定患者生命体征是否平稳？判断患者意识状态、瞳孔变化、肢体肌力肌张力、感觉变化、病理征等。 二、常规检查及化验（抽血化验）： 进行常规的检查及化验（抽血

高血压脑出血的根本原因是患者的血压增高。高血压脑出血常发生在患者活动和情绪激动时，颅内的小动脉因血压的突然波动而发生破裂。 长期的高血压可使脑动脉弹力降低，脆性增加，发生玻璃样变性。血管壁张力丧失并有纤维素性坏死，局部动脉在血压冲击下呈囊性、纺锤形或不规则形凸出，形成粟粒状动脉瘤，血液还可侵入血管管壁而形成夹层动脉瘤。 当血压骤然升高时，硬化的动脉或粟粒样动脉瘤破裂引起出血。 高血压还可引起脑小动脉痉挛，导致远端脑组织缺血、缺氧、坏死，产生出血。 此外，脑内动脉壁薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组织少，且无外弹力层，血管一旦因高血压破裂，可能导致其出血多于其他脏器出血。 高血压脑出血的诱发因素是什么？ 血压增高和颅内动脉血管壁的异常是高血压脑出血的根本原因。 通常活动、用力和情绪激动可诱发高血压脑出血， 其他潜在的危险因素包括： 基础疾病：如高血糖、高血脂、高胆固醇、肥胖等。 刺激因素：如吸烟、饮酒、食用刺激性食物或药物等。 保定市第一中心医院是国家卫健委高级卒中中心， 保定市第一中心医院神经外科是保定市医学重点专科， 保定市第一中心医院的医疗设备（CT/MRI/DSA）等硬件条件具有区域领先优势， 保定市第一中心医院神经外一科脑卒中团队由神经外科博士、硕士、主任医师等参与构建，专业治疗高血压脑出血等疾病， 我们愿意为您的健康保驾护航！

高血压脑出血是脑卒中的一种类型，为出血性脑卒中。 由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质或脑室内出血，患者多有高血压病史，为一种自发性脑血管病，称为高血压性脑出血。 高血压性脑出血是高血压病最严重的并发症之一，常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发。高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，表现为这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤。因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其他因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。 其中大脑中动脉的分支豆纹动脉破裂导致的脑出血最为多见，其他依次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等。 高血压脑出血具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担五大特点，是目前我国致死、致残率最高的疾病之一。 保定市第一中心医院是国家卫健委高级卒中中心， 保定市第一中心医院神经外科是保定市医学重点专科， 保定市第一中心医院的医疗设备（CT/MRI/DSA）等硬件条件具有区域领先优势， 保定市第一中心医院神经外一科脑卒中团队由神经外科博士、硕士、主任医师等参与构建，专业治疗高血压脑出血等疾病， 我们愿意为您的健康保驾护航！

感染性病因：包含各种细菌、病毒、结核、真菌感染导致的脑炎、脑膜炎，中毒性脑病，热性惊厥等；非感染性病因：颅外因素：各种内环境紊乱，比如低血钙、低血镁、低血糖等；代谢性疾病（苯丙酮尿症、甲基丙二酸血症等）； 中毒：毒鼠强中毒最容易出现严重频繁的抽搐发作，近些年因为国家的严格管理，已经罕见； 高血压脑病：突然间快速上升的严重高血压 颅内因素：癫痫，各种颅脑结构异常带来的抽搐发作（先天性大脑发育异常、颅内出血、颅内肿瘤、脑萎缩等） 因此：出现抽搐发作，一定要进一步查找病因，做头颅核磁、脑电图、血液检查等。