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02月29日
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武苏副主任医师 南京医科大学附属儿童医院 内分泌科 “医生，我们家孩子这么瘦怎么会血脂增高？不是说肥胖的孩子才会血脂高吗？”在门诊时，这几乎是每个家族性高胆固醇血症患儿家长会问到我的问题，确实，在我们的普遍认知里，肥胖会导致高脂血症，自然而然，我们就认为不胖就不会出现血脂增高的情况，其实不是的。血脂，顾名思义，是指血液中的脂质，可为“游离态”或与其他分子结合的“结合态”。它们大多被覆在蛋白质囊中呈颗粒状运输，而且脂质的密度和蛋白质囊的类型决定了脂质颗粒的命运及其对代谢的影响。包括胆固醇（高密度、低密度、极低密度胆固醇及乳糜粒）和甘油三酯两大类。正常情况下，甘油三酯作为能量的主要来源，极易受到饮食影响。而胆固醇则除部分由食物供给外，多数皆由肝脏合成。胆固醇通常能在肝脏和细胞之间自由迁移，并在必须时经由肝脏转换成脂蛋白供人体使用；胆固醇不溶于水，与低密度脂蛋白及高密度脂蛋白结合，随血液运行。如果低密度脂蛋白比高密度脂蛋白多出太多，在血液中运行的胆固醇就会多于细胞所需的量，这时过剩的胆固醇会积聚在血管壁上。所以，血脂的浓度其实取决于肠道的摄入和排出，以及细胞的吸收和分泌。那哪些情况会导致血脂增高呢？首先，摄入多了会高，白话讲就是吃多了，所以就回应到开篇所说的肥胖患者为什么血脂容易偏高了。其次，一些疾病状态会导致血脂偏高，比如糖尿病、肾病综合征、尿毒症及服用利尿剂、降压药等时会继发高甘油三酯血症；糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、阻塞性肝病等会继发高胆固醇血症。所以，在诊断高脂血症病因时通常需要通过问诊检查等除外上述情况。此外，遗传因素会导致血脂偏高，比如LDLR等基因变异等会导致家族性高胆固醇血症。这类患者可在儿童期就出现明显的高脂血症，患冠状动脉疾病的风险是正常人的3.5~16.0倍，严重个体可在儿童时期出现明显的腱黄色瘤和皮肤黄色瘤症状，如不治疗，10~20岁即可发生冠心病。而这类患者往往并没有肥胖或脂类摄入过多的情况，而是遗传的因素导致脂质代谢出现了问题。从临床看，对于儿童高脂血症患者来讲，最常见的原因是肥胖。近些年，随着我们社会的发展，生活水平的改善，饮食结构的改变，儿童肥胖的发病率越来越高，随之而来的脂质代谢的问题也日益突出，好在社会、医务工作者、家长已经能认识到这些问题，对肥胖患儿进行及时的宣教与干预。但是，还有一类高脂血症也在悄悄危害孩子们的健康，那就是家族性高胆固醇血症。家族性高胆固醇血症是一种常见的常染色体显性遗传代谢性疾病。该病通常会导致患者出生时血浆低密度脂蛋白胆固醇水平显著升高，增加动脉粥样硬化性心血管疾病的发病风险，严重危害患者的健康。往往这类孩子不胖，容易被忽略，可能在体检或者生病完善生化检查是顺便发现胆固醇高，也有的出现了明显的皮肤黄瘤才被发现，甚至有出现心血管问题才被诊断，严重危害了孩子的身心健康！但是，如果能对该病进行早期诊断及干预，则可以明显改善远期预后。但是，对于一个早期没有明显临床表现的疾病，如何早期发现呢？当然，普遍筛查是最好的解决办法，美国血液胆固醇管理指南以及欧洲动脉粥样硬化协会(EAS)专家共识建议在5岁以上儿童中进行普遍筛查，但该筛查需耗费大量的人力和财力，并不适用于大多数国家。如果有以下情况，需要家长重视：1.如果孩子出现皮肤黄瘤病，需行血脂检测；2.如果父母是高胆固醇血症或者早发动脉粥样硬化性心血管疾病患者，建议孩子筛查血脂。此外，个人建议如果孩子常规体检需要采集静脉血可考虑加做血脂检测项目。最重要的是，当医生及家长发现孩子胆固醇高的时候，需要重视，最好到遗传代谢门诊进一步咨询。因为，国外长达20年的研究已经告诉我们，该病的早期干预是可以明显改善预后，让孩子享受正常人生的。综上，孩子不胖也是可能会有高脂血症的发生的！当我们的孩子在体检过程中发现血脂增高，尤其是总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇增高时，家长一定要警惕！如果我们家长自身也有高胆固醇血症，就要考虑孩子有遗传到家族性高胆固醇血症的可能，建议至遗传代谢门诊进一步咨询和管理。让我们一起来关注和守护儿童青少年家族性高胆固醇血症患者，给孩子一个可期待的未来。（部分图片来源于网络）01月08日97
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孙平副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 我们肝胆外科门诊，每天都碰到很多肝功能不全的患者，转氨酶高，胆红素高，碱性磷酸酶或者γ谷氨酰转肽酶高等，查了一下原因，乙肝、丙肝、甲肝、戊肝、自免肝、酒精肝、巨细胞病毒、EB病毒、遗传性肝病等都没有。最后一排查，无外乎几个原因：超重或肥胖、脂肪肝、血脂高。严重者往往同时存在。脂肪肝前面已经讲过，久了也会导致肝硬化肝癌，需要重视，但要从根本上解决问题，需要控制好体重血脂，饮食清淡，多运动，把过剩的营养消耗掉。这里需要重点强调一下高脂血症。脂肪肝发展到肝硬化肝癌需要30年甚至40年，但高脂血症会让全身的血管慢慢堵掉（动脉粥样硬化），10年-20年就会发生心梗、脑梗、肾功能不全等，因此，危害更胜于脂肪肝，因此，需要尽早控制好。除了前面提到的控制好体重血脂，饮食清淡，多运动，还需要尽早使用降脂药物，可以大大延缓血管堵塞的速度。君不见，周围很少见到七八十岁的胖子，他们都去哪儿啦？你懂的。千金难买老来瘦。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。2023年11月30日157
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史孟杰主治医师 陕西省人民医院 血管外科 高脂血症是体内脂类代谢紊乱，导致血脂水平增高的一种疾病。与遗传、营养、饮食、药物等因素有关，增高后易引发动脉粥样硬化造成心脑血管疾病，如：急性心肌梗死、脑卒中等，严重危害人类身体健康。一、血脂包括哪些？高密度脂蛋白（HDL-C）低密度脂蛋白（LDL-C）总胆固醇（TC）甘油三酯（TG）二、为什么血脂会有好坏分？好血脂 高密度脂蛋白，这个数值高了不用吃任何药物，因为它是血管的“清道夫”，一直在帮助人体打扫血管内的垃圾。坏血脂低密度脂蛋白增高，会促进血管内皮炎症损伤，使低密度脂蛋白沉积到血管壁内膜下，此时各种炎性因子进入到内膜下，将低密度脂蛋白清除，留下泡沫细胞，也就是残留的垃圾，会堆积到血管内皮下，形成动脉粥样硬化从而引起急性血栓，导致心梗、脑梗等疾病。三、高脂血症是如何诊断的？四、高脂血症对身体有哪些影响？1.早晨起床后无精打采、头晕；2.阵发性视物模糊；3.午饭后犯困；4.活动时出现胸闷气短。五、高脂血症的治疗药物治疗1.他汀类药物：常用的药物有瑞舒伐他汀、阿托伐他汀等，此类药物可降低胆固醇、低密度脂蛋白的水平，还可稳定斑块或使斑块缩小，从而减轻缺血性脑卒中、心肌梗死的发生。2.肠道胆固醇吸收抑制剂：常用的药物有依折麦布，能够抑制饮食及胆汁中胆固醇的吸收。3.胆酸螯合剂：常用的药物有考来烯胺，能阻断胆酸的肝肠循环。促进胆汁随粪便排出，减少胆固醇的吸收。治疗原发疾病 治疗导致血脂增高的甲减、肾功能不全继发的疾病。七、要稳定血脂，保持三个好习惯管住嘴在饮食上要保持清淡、低盐、低脂，每天吃一份蔬菜如：西红柿、黄瓜、西兰花等能够帮助调节血脂，每天喝2000-2500ml水有助于稀释血液。迈开腿适当的运动，能够促进体内新陈代谢，降低血脂的同时还能增强抵抗力，增加血管弹性，延缓衰老2023年11月11日207
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2023年09月23日170
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夏成雨主任医师 安徽省立医院 神经外科 由于生活条件的改善，我在门诊发现摄入过多油脂的人很多，过去我们一家人几个月可能只食用了1—2升油，现在一个月就可能食用了好几升油，过多油脂进入血管，导致心脑血管堵塞，发生的过程缓慢，非常容易被忽视，甚至出现头晕头昏、偶尔的手脚麻木都有可能被误认为颈椎病或者没休息好。1.高血脂的危害：长期高血脂会导致血管壁加速老化，血管弹性下降、高血压的发生，尤其是重要的心脑血管出现老化堵塞，会导致心梗，脑梗塞或脑出血。2.瘦子同样会发生高血脂！3.如何降低血脂：改变不良饮食习惯为基础（少油饮食）+必要的降血脂药物少吃油腻食物，如煎炸食品、高汤等。（可以吃鸡肉，鸭肉，鱼肉，瘦肉，牛肉等，但不要喝骨头汤，鸡汤等）。少吃红烧的肉类，因为含油量高。通俗的说就是：吃瘦肉，不喝荤汤！不吃或尽量不吃隐性血脂高的蔬菜：如肉末茄子，还有各种荤汤下面条，汤里全是油。如羊肉汤、老母鸡汤。荤汤主要成分是油脂，并无多少营养！血管如同水管一样，其内流动更多的油类必然增加其堵塞的速度。但油类又是人体必需的营养，因此必须合理摄入油类。建议尽量使用植物油，减少动物油摄入。由于晚餐后活动少或不活动，因此晚餐尽可能清淡，最好不要晚餐进食鸡汤、骨头汤等汤类食物。定期检查血脂。尤其注意血脂检查中低密度脂蛋白水平（LDL），对于有脑梗或高危风险人群，其低密度脂蛋白水平宜在1.8mmol/L水平以下，不能只看到血脂检查结果提示正常。因为普通正常人低密度脂蛋白正常水平是1-4.0mmol/L（不同化验室参考范围可能不同）.（很多头晕患者门诊问他血脂是否正常，很肯定的说不高，等让他把化验单拿出来看看，经常发现都是高的或处于正常高限！）降脂药物首选他汀类，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。单纯甘油三脂高，首选贝特类药物，如非诺贝特。补充说明：根据国内外最新指南意见：血脂异常危险分层以及低密度脂蛋白（LDL-C）目标值极高危【ASCVDa；严重慢性肾脏病】:＜1.4mmol/L，已经接受最大耐受剂量他汀治疗的患者，若2年内再发心血管事件，＜1.0mmol/L；高危【LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L＜2.6mmol/L；糖尿病患者1.8mmol/L≤LDL-C＜4.9mmol/L或3.1mmol/L≤TC＜7.2mmol/L且年龄≥40岁；?高血压+2项及以上危险因素b?；慢性肾脏病等】：＜1.8mmol/L中危【无高血压，2项及以上危险因素b；高血压+1项危险因素b】＜2.6mmol/L低危【无高血压，0~1项危险因素b；高血压，无危险因素b】＜3.1mmol/L注；a.ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病），包括急性冠脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等；b.危险因素有吸烟；年龄（男性＞45岁、女性＞55岁）；HDL-C＜1.0mmol/L；肥胖；ASCVD家族史。其他危险因素：大量饮酒、冠状动脉钙化，颈动脉斑块4.降血脂药物服用多长时间？如果是合并有脑梗塞或者有慢性头晕头痛症状，建议至少服用半年。之后在改变不良饮食习惯基础上，停药2周后复查血脂，如果血脂不高，也无症状，可以不再服用降血脂药物，继续保持健康饮食习惯，定期监测血脂即可。服药一月后复查血脂仍然偏高，需要反思自己的不良饮食习惯是否纠正到位了。5.有的人喜欢油腻食物，检查血脂在正常范围也会出现头晕头痛甚至磁共振检查出现脑梗塞或脑缺血灶血脂检查是在禁食后8小时以上空腹抽血化验的，如果病人机体对血脂代谢清除能力强的话，空腹检查可以血脂在正常参考范围之内，但平时血管内血脂增高。最典型的例子是我曾经门诊接诊一位50岁左右女病人，不胖，空腹血脂检查也不高，有头晕症状，仔细询问，她说自己儿子是杀猪匠，她经常吃猪下水，这原因就找到了。实际是她自身对血脂清除能力较强，导致在早晨抽血那个时间段血脂正常，但平时血管内血脂浓度高。6.单纯甘油三脂偏高需注意控制体重，体重逐渐降低到达标｛男性合理体重为身高（cm）减去100=公斤数，女性理想体重是身高减去105｝减少含有淀粉或糖类饮食，比如米饭、面条，糖果、甜点等，这些食物过量会在体内代谢转化为甘油三酯。如感觉饥饿，可以适当增加蛋白质饮食，如牛奶，纯瘦肉。7.为什么有的人进行大血管超声或者头颈部CT动脉血管成像显示正常，却有脑缺血症状？这是现有检查只能直接反映大血管通畅程度，不能显示脑内小血管通畅程度。脑内小血管如果堵塞，可以在头颅磁共振上发现散在点状缺血灶，也可以无明显缺血灶；可以有头痛、头晕头昏、记忆力减退等症状，早期也可以没有明显症状（这就是容易被忽视的原因）。附病例1：48岁，女，无三高，无明显头晕等症状，体检头颅磁共振发现脑内多发缺血灶，MRA显示颅内大血管通畅，颈动脉无斑块及狭窄。询问平时最近几年早上喜欢油炸食品，如煎饺子，糍糕等，另外孩子上中学，为加强营养，红烧排骨、米粉肉等荤菜偏多。附例2：女，34岁，内科医生（我的一个同事爱人），头晕检查头颅磁共振弥散发现脑干一个病灶，咨询我，实际是脑干急性梗塞，幸运的是范围很小。其实她过去2年体检均显示有高血脂，未引起重视。附例3：男性，48岁，磁共振检查发现有脑梗塞灶，我让他检查空腹血脂，报告单显示血脂很高，我问他已经在服用降血脂药物了，为啥早上9点多的空腹血脂还这么高，昨晚吃大荤了？患者告诉我，昨晚只是在外面下了一碗素面，再追问发现是羊肉汤下面条！不同患者要求的血脂控制目标是不同的，由于门诊发现大量患者只注意有无上升箭头，不注意血脂具体数值，因此我联系了我院信息科和检验科同事，特意在血脂化验单上加上这一分层血脂控制度目标值（上方化验但内红框部分）2023年09月19日1618
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 发现高脂血症怎么办？经常有人问：我化验发现有高脂血症，咋办啊？这个问题看似简单，实际上非常复杂。高脂血症的规范化称谓是“血脂异常”，这是一个较为复杂的概念。可以简单地分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症、混合性血脂异常。1. 高胆固醇血症诊断标准：总胆固醇≥5.2mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇≥4.1mmol/L；2. 高甘油三酯血症诊断标准：甘油三酯≥2.3mmol/L；3. 低高密度脂蛋白血症诊断标准：高密度脂蛋白胆固醇＜1.0mmol/L。4. 混合性血脂异常：同时存在以上两种或三种血脂异常。具备以上任何一条或者多条都算是血脂异常，都需要干预。然而，上述标准是针对健康人所说的。对于存在某些疾病的人，就不能根据上述标准来判断血脂高不高、是否需要治疗了。所以说化验单上的所谓“正常值”或者“参考值”没多大意义，医生一般不看那些正常值范围，只关注每项血脂指标的具体数值。比如说吧，虽然低密度脂蛋白胆固醇≥4.1mmol/L是诊断高脂血症的标准，但是对于高血压患者，这个指标超过3.4mmol/L就算增高了，糖尿病人超过2.6mmol/L就算增高了，而冠心病/心梗或者脑梗病人超过1.8mmol/L就算增高了。不同情况的人血脂高不高，判定标准是不一样的。再说说甘油三酯。化验单上甘油三酯的正常值是1.7mmol/L以下，但是超过2.3mmol/L才诊断高甘油三酯血症。发现甘油三酯增高咋办？我们知道，很多人甘油三酯增高是不健康生活习惯所导致的。如果吃得太多、运动太少、导致体内热量过剩，就会发生肥胖，血液中的脂肪也会增高，这就是高甘油三脂血症。对于这种情况，当然是要改善生活习惯了。每顿饭少吃几口，少吃一些肥肉或油腻食物，面食和甜食也不应吃太多，这些食物在体内均可转换成脂肪，导致甘油三酯增高。每天保持足够的户外运动，把体内多余的热量消耗掉，避免肥胖。营养差的人很难发生甘油三酯升高。还有一点，尽量少喝酒，因为长期大量喝酒也会导致甘油三酯增高。如果甘油三酯严重升高，再加上喝酒，很容易发生一种严重疾病——急性胰腺炎，因此重度甘油三酯增高的人一定不能喝酒。当然，以上措施只适合于甘油三酯轻中度升高者。如果甘油三酯超过5.6mmol/L，应该马上用药治疗，最常用的药物是非诺贝特等。如果发现低密度脂蛋白胆固醇增高，除了改变不健康生活习惯外，还要服用他汀类药物治疗，根据自己具体情况把低密度脂蛋白胆固醇控制在理想范围内。如果单用他汀不能满意控制胆固醇，则要联合应用依折麦布或（和）单抗类降胆固醇药（依洛尤单抗或阿利西尤单抗）。再次强调，如果患有冠心病/心梗或者脑梗，无论胆固醇多高，都需要吃他汀，这是预防心脑血管病复发和加重的非常重要的措施。高血脂是导致心脑血管疾病的重要因素，一定要充分重视并在医生指导下积极合理的治疗。什么是高脂血症高脂血症是一类较常见的疾病，是人体内脂蛋白的代谢异常，主要包括总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）升高和/或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低等。是否需要服用降脂药物一般来讲总胆固醇（TC）最好不要超过5.2mmol/L低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）最好不要超过4.1mmol/L甘油三酯（TG）最好不要超过1.7mmol/L如果是健康人，血脂超过上述数值，就要注意控制饮食、增加运动、减轻体重、限制饮酒了，必要时在医生指导下进行药物治疗。如果已经发生冠心病、脑血管病等疾病上，即便是化验单没有出现↑，哪怕是↓，都应该用药物治疗，努力把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在1.8mmol/L，甚至1.4mmol/L以下。降脂目标值是多少根据患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括冠心病、卒中和外周血管疾病，也就是大家常说的心脑血管疾病）危险分层，确定低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的控制目标值。为了有效降低ASCVD风险，不同风险等级的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值不同：①低危者：LDL-C＜3.4mmol/L②中、高危者：LDL-C＜2.6mmol/L③极高危者：LDL-C＜1.8mmol/L且较基线降低幅度＞50%④超高危者：LDL-C＜1.4mmol/L且较基线降低幅度＞50%降脂药物有哪些目前我国临床常用的调脂药物主要包括他汀类、贝特类、烟酸类以及胆固醇吸收抑制剂。多数胆固醇增高者可以使用中等强度他汀（如阿托伐他汀10~20mg/天），经治疗后胆固醇不能达标者可以在他汀治疗基础上加用依折麦布。不推荐贝特类与烟酸类药物用于血脂异常药物干预，除非甘油三酯（TG）严重升高或不能耐受他汀治疗。血脂筛查频率生活方式干预后3~6个月，应复查血脂水平，若低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等血脂参数达标则继续治疗，但仍须每6个月至1年复查1次；如低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）持续达到目标值以下，每年复查1次即可。药物治疗开始后4～8周复查血脂、肝功能与肌酸激酶。若无特殊情况，逐步改为每6～12个月复查1次。如开始治疗3～6个月复查低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）仍未达到目标值，则调整剂量或药物种类，或联合药物治疗，再经4～8周后复查，达到目标值后延长为每6～12个月复查1次。血脂异常需要长期治疗吗坚持非药物治疗是纠正高脂血症的重要措施。即使开始用药治疗后仍应继续进行饮食控制和积极运动，不能因为药物治疗就放松对生活方式的干预。多数高脂血症者，特别是已经发生动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和（或）糖尿病者均需要长期用药。敲黑板！不能因为一段时间治疗后胆固醇降到了目标值以下就自行停药或减小用药剂量，需在医生指导下调整，否则会明显增加心血管疾病意外事件风险。如何进行生活方式干预控制饮食中胆固醇的摄入增加蔬菜、水果、粗纤维食物，限制饮酒（酒精摄入量男性＜25g/天，女性＜15g/天）。增加体力运动每日坚持30~60min的中等强度有氧运动，每周至少5天。维持理想体重，需要减重者还应继续增加每周运动时间。控制其他危险因素对于吸烟的患者，戒烟可降低心血管病的发病与死亡风险。来源：邵逸夫医院 全科医学科郭艺芳心语2023年09月01日435
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