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黄志亮副主任医师 武汉市第五医院 胸心血管外科 一、概述 膈肌麻痹(diaphragmatic paralysis)是由于膈神经受损,神经冲动被阻断而产生的一侧或两侧的膈肌麻痹上升,运动障碍。其病因广泛,最常见为肺癌转移至纵隔的淋巴结压迫或侵蚀膈神经引起膈肌麻痹。其他如脊髓前角炎、运动神经单位疾病、带状疱疹、结核、白喉、心包炎、纵隔炎、肺炎、铅中毒、巨大主动脉瘤、颈深部手术或外伤、分娩时婴儿颈部过度牵拉、胸腔手术不慎伤及神经等亦可累及膈神经导致膈肌麻痹。部分患者的病因不明。长期膈肌麻痹可产生膈肌萎缩形成一层薄膜。 1.病因:多样,以恶性肿瘤侵犯或压迫和创伤性膈神经麻痹为常见。病因可归类如下:①恶性肿瘤侵犯或压迫:临床上最常见,多见于肺癌纵隔淋巴结转移或中央型肺癌和纵隔肿瘤的直接侵犯,亦偶有见于心包、心脏和胸膜的恶性肿瘤。②创伤性膈神经麻痹 涉及纵隔的手术,包括纵隔肿瘤、肺癌、心包切除、冠脉搭桥、心内直视手术等,均有可能损伤甚至切断膈神经。各种类型的胸部损伤、分娩时婴儿颈部过度牵拉等,亦有可能损伤膈神经。③颈椎疾病 因创伤、肿瘤、颈椎骨质增生或椎间盘病变和颈椎结核等,在颈3~5椎体水平压迫或损伤膈神经。④神经系统疾病 脑干疾病累及支配膈神经的呼吸中枢、感染性多发性神经根炎等,偶可引起膈神经麻痹。⑤传染病:脊髓灰质炎、带状疱疹、白喉等疾病可以累及膈神经而引起麻痹。⑥累及纵隔的炎症性疾病:纵隔巨大的淋巴结结核、纵隔炎等可损伤膈神经,但临床上非常罕见。⑦偶然发生于胸腔手术不慎伤及神经。⑧其他:运动神经单位疾病、结核、心包炎、纵隔炎、肺炎、铅中毒等。如巨大主动脉瘤引起左侧膈神经麻痹。部分患者找不到明确的膈神经麻痹的病因。 2.发病机制:①病理改变:膈肌麻痹使膈肌处于松弛状态。由于胸膜腔的负压牵拉使膈肌被动延长和向上膨隆。长期膈肌麻痹可产生膈肌萎缩形成一层薄膜。最后形成后天性膈膨出。表现为薄膜状的膈肌与腹腔脏器明显向胸腔内膨升。②病理生理:膈肌麻痹可以是单侧、双侧、完全性或不完全性。单侧完全性膈肌麻痹使膈肌升高和矛盾运动(吸气时患侧膈肌上升而健侧下降),但由于健侧膈肌的代偿,肺活量仅减少约30%。由于人体的肺通气功能有较大的储备能力,对平静状态或轻中度运动时的通气量无影响。左侧膈肌麻痹因胃底升高可能有嗳气、腹胀、腹痛等消化道症状。双侧完全性膈肌麻痹时,膈肌完全松弛。由于肋间肌和辅助吸气肌肉与膈肌的关系属于串联排列,所以,肋间肌和辅助吸气肌肉并不能对膈肌麻痹起到较好的代偿作用。由于吸气时膈肌上升,使肋间肌和辅助吸气肌的收缩力不能很好地转变为胸膜腔的负压。而胸腔内负压更大程度上取决于膈肌上升时的被动牵拉力(这是膈肌折叠术治疗双侧膈肌麻痹的理论基础)。因此双侧完全性膈肌麻痹时,肺活量的降低通常超过80%,静息状态下的通气亦受到明显的影响。导致明显呼吸困难和呼吸衰竭。由于肺脏膨胀受限,容易出现肺不张和反复肺部感染。二、临床表现 1.症状和体征 ⑴单侧膈肌麻痹者肺活量可减低37%,通气量减低20%,但由于代偿作用,患者常无症状,而在胸部X线检查时偶然发现膈肌升高和矛盾运动。部分患者主诉剧烈运动时有呼吸困难。左侧膈肌麻痹因胃底升高可能有嗳气、腹胀、腹痛等消化道症状。双侧完全性膈肌麻痹时,患者表现为严重的呼吸困难,腹部反常呼吸(吸气时腹部凹陷),呼吸费力和辅助呼吸肌动用。通常有发绀等呼吸衰竭的表现。在接受机械通气治疗的患者中,多数造成呼吸机依赖。由于肺膨胀受限和排痰无力,容易有反复肺炎和肺不张。 ⑵双侧完全性膈肌麻痹时的临床表现有一定的特征性,可以根据临床上的严重的呼吸困难和腹部反常呼吸,结合有可能引起膈肌麻痹的基础疾病,可以作出临床诊断。单侧膈肌麻痹者,尤其是不完全性麻痹者,临床上通常无症状,需要通过辅助检查来明确诊断。对膈肌麻痹有确诊意义的检查包括X线胸部透视和膈神经电磁波刺激诱发动作电位与跨膈肌压测定。 2.并发症 ⑴长期膈肌麻痹可产生膈肌萎缩形成一层薄膜。 ⑵双侧膈肌麻痹引起严重性呼吸困难可并发呼吸衰竭。患者呼吸困难,最终因缺氧死亡。 ⑶若由肺癌引起,可以合并肺癌转移到其他脏器所引起的其他症状。三、医技检查 1.实验室检查:传染病或炎症性疾病时,白细胞正常或升高。 2.X线胸部透视:表现单侧膈肌麻痹升高,活动减弱或消失,在吸气时健侧膈肌下降而患侧膈肌上升的矛盾运动,此种现象在用力吸鼻时更为明显。呼吸时可有纵隔摆动,吸气时心脏、纵隔移向健侧,呼气时移向患侧。 3.膈神经刺激:可以在颈部胸锁关节上3~4cm,胸锁乳突肌后缘通过无创性电或磁波刺激膈神经,亦可在颈7脊椎棘突附近用磁波刺激膈神经。同步在肋缘第6~7肋间体表记录诱发的动作电位与膈神经传导时间;并通过食管-胃囊管法测定诱发的跨膈肌压,可以确诊膈肌麻痹,还可以判断是完全性或者是不完全性麻痹。四、诊断依据 X线表现单侧膈肌麻痹升高,活动减弱或消失,并且出现在吸气时健侧膈肌下降而患侧膈肌上升的矛盾运动,此种现象于急促吸气时更为明显。呼吸时可有纵隔摆动,吸气时心脏、纵隔移向健侧,呼气时移向患侧。五、容易误诊的疾病 1.先天性膈肌膨出:膈肌麻痹常有膈神经受损病史、膈肌升高、膈矛盾运动以及纵隔移位均不如膈肌膨出明显。可加以区别、 2.肺底积液:应与成人肺底积液相鉴别。六、治疗原则 该疾病病因广泛,治疗上应该首先争取明确病因,作针对性治疗。牵拉性和炎症性的膈神经麻痹,大部分患者可在4~7个月内自然恢复。切断性或侵犯性(如恶性肿瘤)膈神经麻痹是永久性损害。单侧膈肌麻痹通常无明显的症状,无需特殊治疗。两侧膈肌麻痹引起严重呼吸困难和呼吸衰竭时,多数需用机械通气辅助呼吸。应该首选无创性鼻(面)罩正压机械通气或胸外负压通气。当无创机械通气不能达到理想的通气效果或有明显肺部感染时,应考虑作气管插管或切开。对于双侧膈神经永久性麻痹的患者,当基础疾病稳定时,可考虑作膈肌折叠术。通过缩短膈肌的长度来增加膈肌被动向上牵拉的张力。有报道认为可减轻呼吸困难。七、预后和预防 1.预后:经治疗后,一般预后良好。 2.预防:①主要针对不同原法病进行预防。如抵抗力下降是带状疱疹发病的一个重要因素因此,春季应劳逸结合注意休息,多喝水多吃新鲜蔬菜水果,多锻炼身体,提高抵抗力这是预防的关键。②早期患者可在皮下埋置电极以刺激膈神经,使膈肌恢复收缩功能,达到改善通气的目的。2019年04月28日 3339 0 2
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张俊主任医师 上海瑞金医院 肿瘤科 呃逆在肿瘤科,地塞米松因其“价廉物美”而被广泛使用。比如:用紫杉类药物的时候你用不用地塞米松?化疗的时候止吐你用不用地塞米松?脱水的时候你用不用地塞米松?止痛的时候你用不用地塞米松?抗炎的时候你要用到它……可以毫不夸张的说,地塞米松在肿瘤科就是一个万能的神药。但是相比其他药物来说不良反应小并不代表没有,在肿瘤治疗中,其可引起呃逆这一现象常常被忽视!下面就让我们好好的认识一下这一“并发症”吧。什么是呃逆?呃逆发作超过48h未停止者称为顽固性呃逆。对于肿瘤患者来说,如呃逆的发作经久不愈,可影响患者的进食、睡眠、呼吸、心理以及治疗的依从性,因此需引起临床医师的重视。呃逆其实就是膈肌以及肋间肌无意识的、阵挛性的收缩。自1943年Bailey学者提出“呃逆反射”这一概念后,随着学术的发展,人们逐渐认识到传入-中枢-传出三部分构成了呃逆反射弧。地塞米松致呃逆的原因是什么?有研究表明接受地塞米松治疗的患者中有25%左右会发生呃逆,但具体机制尚不能完全阐明。目前认为地塞米松与糖皮质激素受体结合,通过降低中脑突触的阈值,刺激呃逆反射弧从而导致呃逆的发生。药物透过血脑屏障(BBB)程度决定其呃逆发生率的不同,地塞米松属于氟化皮质类固醇,大剂量地塞米松易透过BBB,所以呃逆的发生率较高。出现呃逆了应该怎么办?在治疗过程中,一旦出现呃逆,需明确是否与地塞米松相关,若有明确的相关性,除非治疗必须使用,则首先停用该药物。在治疗方面,主要分为非药物治疗、药物治疗以及其他。如何治疗非药物治疗:1、 分散注意力,消除紧张情绪及不良刺激。2、先深吸一口气,然后憋住,尽量憋长一些时间,然后呼出,反复进行几次。3、 喝开水,特别是喝稍热的开水,喝一大口,分次咽下。4、洗干净手,将食指插入口内,轻轻刺激咽部。5、将塑料袋遮住口鼻,快速呼吸多次,持续3min左右。6、嚼服生姜片。7、将生韭菜洗净,榨出菜汁后口服。8、柿蒂(指新鲜柿子或柿饼的蒂)每次20枚,煎水成100毫升,分两次口服,一次50毫升。9、针灸(经穴疗法)药物治疗任何疾病的治疗都需要“医患”相互配合,这里的“患”还包括患者家属,在“抗呃逆”治疗中,家属的精心细致护理是患者能够走得更远更久的保证!以上内容来源于上海瑞金医院肿瘤科如果对您有帮助的话,请分享给更多的患友。2019年02月27日 2191 0 3
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