肱骨骨折

严重粉碎肱骨近段骨折，女性，71岁，严重骨质疏松患者可以做俯卧撑。患者功能状态

儿童肱骨髁上骨折如何治疗儿童肱骨髁上骨折是儿童骨科医生多年争论的主题。过去该骨折的治疗结果往往会并发诸如骨折畸形愈合等并发症，导致肘关节局部变形和关节功能丢失。但随着现代治疗技术的发展，该骨折的治疗结果已经得到了改善，并发症的发生率也急剧减少。一、流行病学特征在儿童，肱骨髁上骨折是最常见的肘关节骨折。儿童肘关节骨折的流行病学调查发现肱骨髁上骨折占了58%，常见于5-6岁的儿童，文献报道男孩多见，在所有的研究中都发现左手或非优势手更容易发生骨折。二、解剖学特点儿童肘关节结构是四肢结构中最为复杂的，儿童肱骨远端有外髁、内髁、内上髁、外上髁的二次骨化中心结构，在部分低年龄儿童中有些二次固化中心尚未出现。肘关节处有很复杂的韧带结构和血管神经。桡神经走形于肱骨远端前外侧，正中神经和肱动脉走形于前内侧，尺神经走形于内侧。当肱骨髁上骨折移位时，容易在肘部损伤桡神经，正中神经和尺神经以及肱动脉。这些重要结构的损伤可能造成严重后遗症。三、受伤机制大多数儿童摔倒时肘关节处于过伸状态，向上受力导致前方肌肉紧张，鹰嘴嵌于鹰嘴窝内，弯曲力量使肱骨远端在髁上最薄弱区发生骨折，完全骨折时，骨折近端向前向远端移位，有可能损伤邻近软组织，比如肱肌、肱动脉、正中神经。四、分型Wilkins总结31组4520例骨折发现：①97.7%的骨折是伸直型，而只有2.2%是屈曲型；②缺血性挛缩的发生率为0.5%，桡神经、正中神经和尺神经受累之频度依次递减。Gartland提出一种有用的伸直型髁上骨折分类方法：I型：无移位；II型：有移位但后侧骨皮质完好；III型：有移位且断端骨皮质无接触。改良的Gartland分型引入了一个新的各向不稳定型，该型往往术中才能诊断发现。除此之外，I型中有一种叫做隐匿性肱骨髁上骨折，影像上可仅表现为肘后脂肪垫影。五、治疗I型肱骨髁上骨折一般首选原位石膏固定；II型和III型肱骨髁上骨折一般首选闭合复位经皮穿针固定术，基本上能够接近百分百实现微创手术治疗；屈曲型肱骨髁上骨折的闭合复位成功率较低，但我们也基本大多数能够微创手术治疗。II型肱骨髁上骨折的闭合复位难度较低，III型和屈曲型闭合复位难度系数较大，需要有经验的儿童骨科医师。有条件的情况下可以不采用连续性透视技术，可以依靠经验复位和置针，也可以参考超声影像。牵引治疗方法一般不常规使用。治疗的最优目标是解剖复位，但如果达到了功能复位也可以恢复良好。复位标准如下：在肘关节正位X线片上，Baumann角（鲍曼角）平均72°、在64-81°之间；在肘关节侧位X线片上，肱骨前边缘延长线应通过肱骨小头中1/3。六、并发症的处理1、血管损伤：10~20%的III型肱骨髁上骨折患者有无脉的情况。当肘关节屈曲超过120°，桡动脉搏动一般会触摸不到。2、骨筋膜室综合症：骨筋膜室综合症的发生率在肱骨髁上骨折的病人中占0.1%~0.3%。Blakemore等报道在肱骨髁上骨折同时有同侧桡骨骨折的病人中，前臂骨筋膜室综合症的发生率为9%。急性骨筋膜室综合症，密闭的筋膜室压力增高引起肌肉缺血猥琐，肌肉缺血如未经治疗，则肌肉睡着，进一步增加压力，血流减少，导致肌肉坏死、纤维化，并且坏死范围进一步增加。骨筋膜室综合症有经典的5“P”症状---疼痛（Pain）、苍白（Pallor）、无脉（Pulselessness）、感觉异常（Paresthesias）和麻痹（Paralysis）。3、神经损伤：神经损伤在肱骨髁上骨折中经常有报道，大约会有49%的患者有神经损伤。对于闭合骨折的神经损伤来说，不一定需要开放复位、神经探查。不管哪根神经损伤，神经都可能会在2~3个月恢复，有的会到6个月。通过观察可以了解恢复的进程。4、肘关节僵直：较少见。主要见于后方入路的开放复位手术治疗后。骨折复位不良带来的远端骨折向后方成角会持续存在，很难通过自身生长纠正。5、针道感染：针道感染发生率约为0~21%。针道感染一般通过克氏针去除和使用抗生素就可以解决。6、骨化性肌炎：是很少发生的并发症，往往发生在开放性复位后，过度的术后操作和功能锻炼理疗等也是相关因素。7、骨折不愈合和骨坏死：相对少见。8、复位丢失：约2.9%的患者术后固定松动。9、肘内翻畸形：是儿童肱骨髁上骨折治疗不及时不恰当最容易出现的并发症，可以采取二期矫形手术治疗。七：典型案例严重错位的GartlandIII型肱骨髁上骨折闭合复位经皮穿针固定术，微创手术，无刀疤，恢复快。我院基本实现全部微创手术治疗，并发展出了独特的复位和穿针。我院治疗效果优秀，鲜有并发症出现。同时还成功救治了开放性肱骨髁上骨折合并肱动脉血管断裂的患儿，成功挽救肢体，肢体功能完全恢复。八、参考文献1、洛克伍德-威尔金斯·儿童骨折，JamesH.Beaty等著，黄耀添译，第7版。2、坎贝尔骨科手术学，S.TerryCanale等著，王岩等译，第11版。

名词解释： “肱股之臣”其意喻辅佐君王的得力之臣。后以“股肱”比喻左右辅弼得力的人。出自《左传·僖公九年》：“臣竭其股肱之力，加之以忠贞。其济，君之灵也，则以死济之。”肱骨意喻为人体之“肱股之臣”。一、解剖：1、骨解剖 肱骨头的外侧和前方有隆起的大结节greatertubercle和小结节lessertubercle，大、小结节向下分别延伸为大结节嵴和小结节嵴，两结节问的纵沟称结节间沟。头周国的环状浅沟,称解剖颈anatomicalneck。上端与体交界处稍细，称外科颈surgicalneck，是肱骨头骨松质和肱骨干骨皮质交界的部位,较易发生骨折。2、肩袖解剖 冈上肌，冈下肌，小圆肌止于大结节，肩胛下肌止于小结节，这四个肌肉的肌腱包绕肩关节形成肩袖。大圆肌肌腱止于小结节嵴，位置在小结节下方，并不包绕肩关节。3、血供解剖主要是旋肱前动脉→肱骨头血运。4、肱骨距-外科颈内侧2012年Russo在Condam肱骨近端四部分概念基础上，认为肱骨距应该区别肱骨头、大结节、小结节、肱骨干，作为一个独立第五部分的分型系统。二、分型1、Neer分型分型依据4个解剖部位：肱头、大小结节、肱干近端。一分骨折无错位；二分骨折头干分离；三分骨折大结节分离加头干分离；四分骨折是大小结节骨折加头干骨折移位，四分骨折骨坏死率100%,建议人工关节置换。2、损伤机制及分型3、Kocher按解剖部位分：解剖颈、、结节部、外科颈。4、AO分型Neer分类基础上改良，分ABC及其亚型。三、临床表现1、肿胀，疼痛，活动受限，或神经血管损伤症状；2、X片：前后位，肩胛＂Y＂位即穿胸位（跨胸肩胛骨侧位），腋侧位（腋窝盂肱侧位）；3、CT检查；4、MR检查；5、血管、神经损伤检查 血管：造影、CTA、彩超； 神经：电生理检查、彩超；四、保守治疗根据骨折类型、年龄与病人要求首选保守治疗，三角巾、石膏、肩关节外展架固定治疗。五、闭合复位固定手术技巧根据骨折分型采用闭合复位固定或切开复位固定的方式。1、内翻压缩型二部分骨折闭合复位固定 1）病理改变 肱骨干在内侧嵌插进入肱骨头，而外侧的骨膜完整，不会出现骨折分离。两个骨折块通常向前互相成角，完整的骨膜和骨折嵌插保留了一定的稳定性。 2）复位固定技巧 肱骨干维持在轻度外展位轴向牵引，同时用大拇指在骨折部位成角处自前向后按压，以纠正骨折端向前成角。在复位过程中，必须确保两骨折端的内侧皮质尽可能的精确对位。 如果应用这种手法复位的方式不能将嵌插松解，则需要在骨折端下方5cm处纵形切一小口，置入一把骨膜起子，起子从肱骨干前方放入，紧贴皮质滑行，到达内侧肱骨骨皮质骨折端，维持上肢轻度外展并牵引，用起子将肱骨头翘起。 一旦完成以上步骤，在维持复位状态下，助手沿着预先已设定好的线路打入2.0mm克氏针2-3枚，即从骨折端以远打入直到针尖位于肱骨头的软骨下骨。2、内翻分离型二部分骨折1）病理改变 表现为肱骨头和干的完全分离，预示着“骨膜桥”的损毁，因此成为极其不稳定的骨折。由于冈上肌的牵拉肱骨头发生旋转呈内翻位，而骨折远端的肱骨干受胸大肌的牵拉向前内移位。2）闭合复位固定技巧 术者一只手对肱骨干进行持续的牵引，另一只手位于骨折端下方，紧扣肱骨干，施加向外侧和背侧的力（外牵后推），抵消胸大肌的牵拉力量，直到两骨折块在正确的轴线上相接触。接下来，在肩峰下区域上方的前内1/3处做一小切口，用大布巾钳尖部在肩胛上肌腱附着点处固定大结节。然后向下向后向内牵引，抵消来自肩胛上肌腱的牵拉力量，使得肱骨头从内翻位旋转回到中立位。一旦完成，将事先准备好的两枚2.0mm克氏针打入，针尖到达肱骨头软骨下骨。六、切开复位固定治疗原则、手术适应症、体位与切口。 1、治疗原则：理想复位，保留血运，稳定固定，早期锻炼。 2、沙滩椅位体位要求：1】上半身后倾15-30°，屈髋45-60°，屈膝30°。2】头颈部稳定固定，防止气管插管脱落。3】腰部加保护垫防止悬空。4】暴露患肩，确保操作和肩关节活动无阻挡。5】或平仰卧位，肩胛骨下方垫高，手术床头部抬高，躺椅位置。3、手术治疗适应证 1】、内翻分离型三部分骨折大结节严重脱位（根据Neer分型中的三部分骨折），会出现由于冈上肌的牵拉而导致肱骨头内翻。而此时，由于大结节的分离，其牵拉作用明显不如前面描述的两部分骨折。此外，由于肩胛下肌不均衡的牵拉，导致肱骨头向内旋转。大结节移位越严重，这种现象越明显。因为所有的肱骨头与肱骨干之间以及大结节与肱骨干之间的骨膜都破坏了，所以这是一种极不稳定的骨折。需要手术治疗。 2】外翻压缩型三或四部分骨折肱骨头骨块外侧与干骺端嵌插，矢状面上没有严重成角。仅有大结节或大小结节的骨折，它们经常被压缩的肱骨头分别向后方和前方推挤。由于肱骨头和干之间距离常接近、大小结节移位较轻，肱骨头与干以及大小结节与肱骨干之间的骨膜通常是完整的。如果在冠状面上肱骨头相对于肱骨干无移位，可以推测内侧骨膜也会保持完整。这种骨膜桥对肱骨头的血供很重要，此外，它也作为机械链帮助复位。需要手术治疗。 4、手术切口1）肩前外侧劈三角肌入路 1】是通过三角肌前束和中间束肌肉间隙进入。2】切口标识为自肩锁关节和喙突的中点向下向外延伸至三角肌附着部，从三角肌的前、中1/3肌肉之间进入，注意保护腋神经！腋神经横跨肱骨干，需要小心分离保护，不能过度牵拉，腋神经一般位于肩峰下缘远端6.5cm。3】注意切口要偏上，一定要显露冈上肌腱，显露肩峰下间隙与肱骨头。将上臂轻度外展可使三角肌松弛，便于显露肱骨头。2）传统为三角肌和胸大肌肌间隙入路 胸三角肌入路是肩部的标准入路，在治疗肱骨近端骨折时，具有很多优势，显露范围大，不会破坏血供也没有破坏三角肌起点或止点,并且不会对腋神经构成威胁，而使用劈三角肌入路时常常需要注意防止腋神经损伤。七、手术技巧 1、显露在二头肌长头肌腱外侧1cm纵行切开骨膜关节囊（复位二分骨折不需切开关节囊），显露肱骨干大小结节肱骨头，注意既要减小剥离范围，又要显露充分。 切开锁胸筋膜，将牵开器放入肩峰下间隙，显露骨折及肱骨头。2、复位 1）手指从肱骨头外侧伸入，触摸并复位肱骨头内侧，同时肱骨干施加轻度的轴向牵引，解除肱骨头与干骺端的嵌插，同时辅以在骨折线置入一把骨膜起子，在肱骨头下方自外侧插入肱骨头，然后在外侧翘起肱骨头，直至肱骨头轮廓恢复。2）肱骨头骨折块复位后，可通过缝合线牵拉结节骨折块，通过手法将其复位固定3、双套固定技术（团队推荐技术） 1】一旦肱骨头与肱骨干相互之间达到满意的位置，打人两枚2mm克氏针，针尖到达肱骨头软骨下骨，复位质量也可通过在上肢外展80°时透视轴位片来检査，达到初始稳定。 2】骨折部位下方3～4cm，在肱二头肌腱沟两侧钻孔穿钢丝，3.2cm钻头横形钻孔，穿过2条钢丝，分别经冈上肌腱下方及大小结节，以2个”8“字形固定。（或胸骨钢丝固定）第一个8穿冈上肌腱下，固定大结节；第二个8穿肩胛下肌腱下，固定小结节，再经肱骨头，再穿冈上肌腱下，固定大结节；分别经肱骨干近端横行孔穿过，8字打结固定3】修复肩袖分别在冈上肌腱、冈下肌腱、和肩胛下肌止点处置入0号微乔线，同时把这些缝线都穿过钢板的缝线孔备用。好处是这些缝线既是复位骨折的把手，也是术闭缝合肩袖，加强骨折稳定的重要保障。注意间断缝合冈上肌前缘和肩胛下肌上缘之间的旋转间隙，缝合闭合肩袖。4】解剖锁钉板固定 肱骨近端锁定钢板放置在结节间沟偏大结节一侧（结节间沟外侧），在置板前可先将8字缝合钢丝预置，再固定钢板。钢板理想的位置是大结节上缘下5mm，并位于结节间沟外侧2-4mm。 解剖锁定板加钢丝张立带双套固定达到解剖复位，坚强固定，早期功能锻炼的目的。5】注意肱骨距内侧支撑复位肱骨距，如果内侧皮质支撑结构破坏广泛，可采用髓腔内结构性植骨以重建内侧支撑。如内侧皮质结构尚完整，但出现了内侧的阴性支撑，则需要使用肱骨距螺钉斜跨干骺端与后内侧皮质以行支撑。6】由于胸大肌的牵拉，肱骨干通常都向内移位。八、术后康复1、术后第2天即开始肩关节“钟摆样运动”，开始肩关节旋转锻炼，钟摆、旋前与旋后动作每天3回，每回各30次；2、术后1周即开始肩关节上举、外展、后伸及前屈锻炼。术后1周开始摸口、摸鼻与摸头顶训练；术后4周开始摸耳朵，摸枕部训练，30次/回，3回/天；3、术后6周开始负重锻炼；术后3个月恢复原工作。康复时间提前，康复方法规范是取得良好功能恢复的关键措施之一。九、并发症1、腋神经与臂从神经损伤。2、骨缺血坏死，三分骨折15〜20%，四分骨折50〜75%。Wijgman认为即使肱骨头骨缺血坏死，并不一定导致功能很差。3、肩关节功能受限。十、手术注意事项1、腋动脉分别向肱骨的前后方发出旋肱前、后动脉，肱骨头的血供主要来自旋肱前动脉的前外侧升支（即弓状动脉）。注意旋肱前动脉经结节间沟进入肱骨头，不要过多的剥离！切勿为了充分显露骨折端，在肱骨颈内侧插入骨膜剥离器、复位钳或Hohmann拉钩，损伤供应肱骨头的血管分支。2、注意肱骨距的修复与重建，肱骨头骨折块复位不佳存在内翻移位或肱骨距骨缺损，肱骨没有很好地重建内侧的支撑，导致继发性的复位丢失或内固定断裂。可以采用髓腔内结构性植骨以重建内侧支撑。如果内侧皮质结构尚完整，可以使用肱骨距螺钉斜跨干骺端与后内侧皮质以行支撑。3、由于钢板位置太靠近端，上臂外展时导致肩峰下撞击，理想的位置：距离肱骨大结节上缘5-8mm（大结节上缘下5mm）并位于结节间沟外侧2-4mm。4、钢板勺状部分的位置太靠后，使得后上部的钢板与肱骨头曲线无法获得良好的贴合。5、钢板太偏前侧，累及旋肱前动脉的升支，激惹肱二头肌长头腱。6、结节骨折块复位不佳，被肱骨头螺钉或强韧的缝线固定在不恰当的位置。这可能导致继发性移位或肩峰下撞击，移位大于5mm时尤其如此。7、最初选择的锁定螺钉太长，或由于骨折块下沉导致穿出。穿透关节面后由于疼痛而运动受限，并损伤关节盂的关节面。此时必须更换穿出的螺钉。8、锁定螺钉太短，对肱骨头骨折块没有足够的把持力，骨折块继发移位的风险较大。必须将螺钉更换，或者调整术后的康复计划。十一、Constant-Murley肩关节功能评分1、疼痛（最高分15分）无疼痛15分；轻度痛10分；中度痛5分；严重痛0分；2、ADL（最高分20分）1）日常生活活动的水平：全日工作4分；正常的娱乐和体育活动3分；不影响睡眠2分；2）手的位置：上抬到腰部2分；上抬到剑突4分；上抬到颈部6分；上抬到头顶部8分；举过头顶部10分；3）ROM：前屈、后伸、外展、内收活动分别按下列标准评分（每种活动最高分10分，4项最高40分）：前屈：0～30度0分31～60度2分61～90度4分91～120度6分121～150度8分151～180度10分外展：0～30度0分31～60度2分61～90度4分91～120度6分121～150度8分151～180度10分外旋：（最高分10分）手放在头后肘部保持向前2分；手放在头后肘部保持向后2分；手放在头顶肘部保持向前2分；手放在头顶肘部保持向后2分；手放在头顶再充分向上伸直上肢2分；内旋：（最高分10分）手背可达大腿外侧0分；手背可达臀部2分；手背可达腰骶部4分；手背可达腰部（L3水平）6分；手背可达T12椎体水平8分；手背可达肩胛下角水平（T7水平）10分；3、肌力：MMT0级0分；Ⅰ级5分；Ⅱ级10分；Ⅲ级15分；Ⅳ级20分；Ⅴ级25分。十二、典型病例xxx男65岁右肱骨近端四部分骨折一周肩前外侧劈三角肌入路，三角肌前束和中间束肌肉间隙进入，双套固定技术坚强固定。术中C-臂检测术中大幅度肩关节屈伸与外展内收活动，提示骨折坚强固定。手术后X片小结1.合理熟悉的手术体位2.良好的术野暴露3.正确的术中透视及评定4.各种辅助复位、临时固定技术5.钢板合理位置、螺钉的合理长度6.内侧距的有效支撑7.合理有效的功能锻炼山西医科大学第二医院骨显微手外科梁炳生医生医疗团队2022.12.17于太原联系方式山西医科大学第二医院骨显微手外科 门诊地点：山大二院门诊楼1楼骨科1017诊室门诊时间：周二上午（梁炳生主任医师）预约挂号：“健康山西网”预约挂号预约加号：“好大夫网”预约加号病房地点：山大二院住院部3号楼7层病房电话：0351-3365107文章部分内容来源于网络，如有侵权请联系作者删除。

肱骨髁上骨折是儿童最常见骨折，占儿童肘部骨折50%以上。如何判断保守治疗或者手术治疗其复位角度满意呢？主要看两个角度：肱骨远端前倾角；Baumann角（鲍曼角）我们看一些例子：所以，最最重要的两个角度，肱骨远端前倾角，即肱骨前缘线一定要经过肱骨小头，正位片鲍曼角小于81度，则可放心下手术台石膏固定。

治疗前儿童肱骨外髁骨折移位超过2mm的时候，需要手术治疗。这是肱骨外髁三度的骨折。我们采用外侧小切口微创治疗切口，切口仅2cm.治疗后治疗后即刻通过2cm的小切口完整复位和克氏针的固定。术后骨折对位对线良好。

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