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孙晓光主任医师 北京家圆医院 妇科 不少患者因为宫颈癌前病变（ 包括CINI、 CINII、CINIII、原位癌）做了各种治疗，以为治疗完了就可以一劳永逸了，这种认识是错误的。 其实治疗后需要随诊， 下面就各种情况的随诊要求做一个总结。1、 CIN I 治疗后或者未治疗只是观察：一般应当每半年复查一次TCT，每一年复查一次HPV，最好定量检查（HC2）。如果半年时TCT仍不正常，或一年后HPV仍然阳性，应当阴道镜/多点活检。如果连续检查2年均阴性， 可以进入常规筛查程序. 2、CINII、CINIII 切除之后（包括LEEP、锥切等），切缘干净： 原则上每半年复查TCT， 每一年复查HC2，期间发现任何一种阳性，应当做阴道镜/多点活检。连续随诊2-3年阴性， 可以进入常规的筛查程序。 3、原位癌锥切后：每半年复查TCT， 每一年复查HC2，至少随诊3年，如果阴性可进入常规筛查程序。 以上是美国癌症综合网（ＮＣＣＮ）２０１１年推荐的宫颈癌筛查指南。在我国由于医学教育和医疗条件的不均等性，有些患者过分恐惧，而一些人则过度疏忽，因而存在着过于频繁地检查或者是很久不随诊的现象，建议医学工作者能进行正确地指导并临床实践。２０１２－４－２６ 孙晓光2012年04月26日
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刘孝伟主任医师 济宁医学院附属医院 肿瘤科 宫颈癌放射治疗适应症：2010NCCN指南：宫颈癌根治术后是否辅助治疗取决于手术发现和疾病分期。对于IA2期（T1a2N0M0）、IB1期（T1b1N0M0）或IIA期（T2aN0M0）、术中发现淋巴结为阴性的患者，处理如下：（1）密切观察（2）有高危因素（原发肿瘤大（>4cm）、间质浸润深（超过1/3）和或LVSI者行盆腔放疗（I类）加（或不加）顺铂为基础的同步化疗（化疗为2B类）。2011年卫生部宫颈癌放疗指征：宫颈癌放疗适应于各期宫颈癌，但主要应用于IIB期（T2bN0M0）以上中晚期患者及早期但不能耐受手术治疗者。手术患者如存在手术切缘不净、淋巴结转移等高危因素者，术后需辅助放疗。术后高危因素包括：淋巴结转移、切缘阳性、宫旁浸润、深肌层浸润、宫颈局部肿瘤体积大以及脉管瘤栓等。术后化疗指征：术后具有淋巴结转移、切缘阳性、宫旁浸润、脉管瘤栓、腺癌等特殊病理类型等高危因素；亦可同步放化疗。中晚期病人主要采用同步放化疗。2012年03月19日6710
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段华主任医师 北京妇产医院 妇科微创中心 几年前，一位年仅38岁的患者被确诊为宫颈癌，当时还有手术的机会。可无论医生怎么劝说，她都不做手术，因为她对手术非常恐惧，也无法接受摘除子宫，加之没有明显的不适症状，她不相信医生的诊断，执意要吃中药调理。可是，过了一段时间，阴道分泌物增加，伴有大量血性排液，浑身乏力不支，再到医院检查时，发现有淋巴结和肺转移，这时病情已经到了晚期。后来虽然进行了放疗、化疗，但为时已晚，一个年轻的生命很快就消失了。如果这个病人当时确诊就接受手术治疗，术后再进行辅助治疗，长期生存的机会还是很大的。 治疗宫颈癌，原则上应根据临床分期、病变范围、患者年龄、全身状况以及合并症等决定治疗措施。无论早期还是晚期，都应遵循个体化治疗原则。 对于年长、无生育要求的早期宫颈癌患者，手术是最为合理的治疗选择。根据癌变浸润宫颈的深度和范围，可以选择全子宫切除、次广泛子宫切除、广泛子宫切除以及盆腔淋巴结清扫术。只要肿瘤没有远处转移，通过上述手术就可以把癌灶全部切除。根据资料统计，早期宫颈癌进行广泛性子宫切除和盆腔淋巴结清扫术，5年生存率为100%。近年来，广大临床医生打破了对宫颈癌传统的治疗模式，更加强化治疗的整体观念，注重生活质量提高，对于早期宫颈癌治疗趋于保守，特别是对于年轻、有生育要求的早期宫颈癌浸润癌、肿瘤直径小于2厘米且无淋巴结转移者，仅作子宫颈的广泛切除术，同时联合腹腔镜切除盆腔淋巴结，该手术不仅创伤小，而且保留子宫，患者术后还有生育机会，能够达到与广泛性子宫切除手术相同的治疗效果。 在临床中，有些病人就诊时，宫颈局部癌灶已经像“菜花”一样增大，即局部晚期宫颈癌。此时，由于癌灶已向周围组织转移，不能进行根治性手术，所以应当首选化疗或放化疗。对化疗敏感的癌灶可迅速缩小，转移灶消失，达到降低肿瘤分期的效果，进而为根治性手术创造机会，这时再做手术，病人就很有可能获得长期生存。如对化疗无反应，又不适宜手术，应立即改用放疗，同样可以延长病人的生存时间。 有些宫颈癌病人尽管已经到了中晚期，不能进行根治性手术，但同样可以选择放疗或同步放化疗。与单纯放疗相比，同步放化疗能明显降低患者病死率和疾病进展率。同步放化疗的综合应用，完全可以替代手术治疗，是中晚期宫颈癌患者的一线治疗方案。2012年02月29日55668
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孙阳春副主任医师 医科院肿瘤医院 妇科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 2011年3月因阴道不规则出血（鲜红色），就诊于中国医学院肿瘤医院妇瘤科吴令英主任，诊断为宫颈中分化鳞癌IB2期 术前四次化疗，一次后装治疗，肿瘤由最初的4.5cm缩小至1cm左右，于2011年6月27日在中国医学院肿瘤医院（吴令英主任）行腹腔镜下广泛子宫切除 盆腔淋巴结清扫 腹主动脉旁淋巴结清扫术 双附件悬吊术 粘连松解术 左输卵管切除术，术后病理：宫颈见少量散在伴有退变的鳞状细胞癌浸润，形态符合中—重度治疗后改变；癌旁宫颈被覆鳞状上皮呈CINIII累及腺体，无显著治疗放映。肿瘤未累及子宫下段及阴道穹窿。双侧宫旁、阴道切缘未见癌，淋巴结转移性鳞癌（1/38）(左闭孔淋巴结1/1)，大网膜未见癌，转后装放疗25次 孙医生，我看过您的门诊。现在想得到以下咨询： 1、术后每隔3个月复查一次，现已复查2次，均未发现任何异常，就是白细胞一直都是3.2左右，我吃了脾胺肽冻干粉和螺旋藻胶囊，对预后和防治复发有用吗？ 2、右腿微微有些肿，但不影响如常生活，腰有时候会疼，做了骨扫描无异常，我现在有时候还会腰疼，胸疼，检查却是好的，是什么原因呢/ 3、我需要服用中药调理身体吗？中药有防治复发和再次转移的作用吗？我吃饭还可以的，精神也挺好的。 4、可以喝酒吗？ 5、我现在已经正常上班了，从事秘书工作，每天面对的是电脑、打印机和复印机，对我的身体影响大吗？这些机器的辐射会诱发癌细胞吗？我需要更换工作岗位吗？ 问题有些多了，心里压力很大啊，谢谢！医科院肿瘤医院肿瘤妇科孙阳春：您好，病历已阅。从目前情况看，您的恢复不错，已经进入正常工作生活状态。首先要祝贺您！其次，治疗后首先要按时复查，2年内每3个月一次，2-5年每半年复查，5年后每年复查。这是必须的，因为这是需要终生随诊的疾病。当然如果有异常情况，应随有随检查。您的右腿微肿，与术后淋巴回流有关，可以自己经常按摩促进淋巴回流，晚上可以把垫子放到这个腿下抬高腿促进回流。腰痛腿痛是否与缺钙有关，可补充钙片及善存。至于中药调理，原则上可能有一定的固本培元作用的可以吃，但是药三分毒，应酌情服用。至于您的工作，现在的社会充满电脑、打印机等等电器，可能的辐射没法统计。我觉得顺其自然就好，毕竟是否能够诱发肿瘤，多少剂量能够诱发，没有文献标明啊。调整心态平和，注意调养好身体，是减少复发的关键。您需要经常这样正向思维，我一定会根除肿瘤，终身不复发的，或者不去想少去想，这样的心态更快乐健康。祝一切顺利。2012年02月08日9339
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汤桂英主任医师 绵阳市人民医院 妇科 宫颈癌治疗 1.微小浸润癌 只有在宫颈锥切活检边缘阴性，或子宫颈切除或全宫切除后才能做出宫颈癌ⅠA1或ⅠA2期的诊断。如果是宫颈上皮瘤样病变（CIN）Ⅲ级宫颈锥切边缘阳性或浸润癌，需要再做一次宫颈锥切或者按ⅠB1期处理。 在确定治疗前应该做阴道镜检查排除相关的阴道上皮内瘤变（VAIN）。 IA1期 推荐经腹或经阴道全子宫切除术。如果同时存在阴道上皮内瘤变，应该切除相应的阴道段。 如患者有生育要求，可行宫颈锥切，术后4个月、10个月随访追踪宫颈细胞学抹片。如两次宫颈细胞学抹片均阴性，以后每年进行一次宫颈抹片检查。B级证据 IA2期 IA2期宫颈癌明确有淋巴结转移可能，治疗方案应该包括盆腔淋巴结切除术。 推荐的治疗是改良广泛子宫切除术（Ⅱ型子宫切除术）加盆腔淋巴结切除术。如果没有淋巴血管区域浸润，可以考虑行筋膜外子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。C级证据 要求保留生育功能者，可选择：① 大范围的宫颈锥切活检，加腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术；② 广泛宫颈切除术，加腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术。 随访 主要应用细胞学抹片检查（Pap smear）随访，术后4个月和10个月两次抹片均正常后，每年一次抹片检查。 2.浸润癌 初始评估 肉眼可见的病灶应该活检确诊。初始评估包括临床检查（必要时在麻醉下进行），阴道镜检查排除VAIN.了解相关的临床症状，出现与膀胱和直肠有关的症状，可行膀胱镜或结肠镜评估膀胱或直肠情况。X线胸片检查和肾脏评估（可包括肾脏B超，静脉肾盂造影，CT或MRI）是必须的。CT和（或）MRI和（或）PET检查可以了解淋巴结和全身扩散情况。 ⅠB1和ⅡA期 （肿瘤直径<4 cm） 早期宫颈癌（ⅠB1、ⅡA<4 cm）采用手术或放疗的预后均良好。A级证据 手术和放疗联合应用并发症将增加。为了减少并发症的发生，初始治疗方案时应该避免联合应用广泛手术和放射治疗。A级证据 手术治疗 ⅠB1和ⅡA期（肿瘤直径<4 cm）宫颈癌的标准手术治疗方法是改良广泛子宫切除术或广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。 年轻患者可以保留卵巢，如果术后需要放疗，应将卵巢悬吊于盆腔之外。 对于特殊病例，可以行经阴道广泛子宫切除术和腹腔镜下盆腔淋巴结切除术。C级证据 放射治疗 ⅠB1和ⅡA期（肿瘤直径<4 cm）宫颈癌的标准放射治疗方案是盆腔外照射加腔内近距离放疗，推荐剂量[包括盆腔外照射和低剂量比率（LDR）腔内近距离放疗]为：A点80~85 Gy，B点50~55 Gy.盆腔外照射总量应该是45~55 Gy，每次180~200 cGy.应用高剂量比率（HDR）的腔内近距离放疗，剂量应该按照相等的生物学剂量设置。 术后辅助治疗 根治术后有以下情况者复发危险增加：淋巴结阳性、宫旁阳性、手术切缘阳性。这些患者术后采用同期放化疗（5-FU+顺铂或单用顺铂）较单用放疗者，生存率提高。A级证据 复发危险增加也见于那些没有淋巴结受累，但肿瘤为巨块型、有脉管区域（capillary-like space，CLS）受累和扩展到宫颈间质外1/3.术后辅助性全盆腔外照射比单用手术治疗者可降低局部复发率并改善无瘤生存率（PFS），对腺癌或腺鳞癌尤有好处。A级证据 ⅠB2和ⅡA期 （肿瘤直径>4 cm） 初始治疗措施包括：① 放化疗；② 广泛子宫切除术和双侧盆腔淋巴结切除术，术后通常需要加辅助放疗；③ 新辅助化疗（3个疗程的以铂类为基础的快速输注化疗），随后进行广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除术加或不加术后辅助放疗或放化疗。 同期放化疗 最常用的治疗是盆腔外照射加腔内近距离放疗，并每周用铂类药物化疗1次。放疗的推荐剂量是A点85~90 Gy，B点55~60 Gy.在盆腔外照射期间每周应用顺铂40 mg/m2化疗。髂总或主动脉旁淋巴结阳性者，应该考虑扩大放疗范围。 目前很少有同期化疗和扩大放疗范围的毒性资料。A级证据 手术加辅助放疗 因为肿瘤巨大，更可能需要辅助放疗。广泛的脉管区域受累和癌症浸润至宫颈间质外1/3是局部复发的高危因素。淋巴结阴性的高危患者可以采用全盆腔放疗或小范围盆腔放疗。髂总、主动脉旁淋巴结阳性的患者可以扩大放疗范围，加用或不用化疗。C级证据 新辅助化疗后广泛子宫切除术加盆腔淋巴结切除术 随机试验数据提示在手术前采用以铂类为基础的新辅助化疗比初始放疗的效果好。目前没有得到比较同期放化疗与手术前新辅助化疗的疗效差别的数据。B级证据 3.晚期宫颈癌（包括ⅡB、Ⅲ、ⅣA期） 初始治疗 标准的初始治疗是放疗，包括盆腔外照射和腔内近距离放疗联合同期化疗。A级证据 IVA期患者癌症没有浸润到盆壁，特别是合并有膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘者，初始治疗可选盆腔脏器清除术。C级证2011年11月04日26318
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廖汪洋副主任医师 重庆市第九人民医院 妇产科 对于宫颈癌患者，子宫切除手术是常用的治疗手段。在根治性子宫切除的手术中，病人的神经经常受到重创，导致病人之后生活诸多不便，严重影响生活质量。保留自主神经的根治性子宫切除就是尽可能多地保留宫颈癌病人的神经，尽可能减少术后病人的生活不便，提高其生活质量。这节主要给大家讲解保留自主神经的宫颈癌根治性子宫切除的相关知识。一、前言（一）宫颈癌手术分类什么样的手术是宫颈癌的手术？宫颈癌的手术应该包括什么样的范围？实际上对这两个问题争论很多，但是有一个最经典的回答，就是Piver的分型（Piver-Rutledge classification），它将宫颈癌的手术分为5类：第一类就是筋膜外子宫切除；第二类就是半根治子宫切除，或者叫做改良式的根治性子宫切除，也就是我们讲的2型的宫颈癌手术。它的范围包括一半的主韧带和一半的宫颈韧带。另外，子宫的血管应该从输尿管的上方断掉；第三类就是经典的根治性子宫切除的手术，也叫Wertheim-Meig’s术式，即我们所讲的3型的宫颈癌手术。这个术式的要求和2型不是特别一样，它要求的是更加广泛的或者根治性的切除，主要是对宫旁的和阴道旁组织的切除。输尿管一般要分离到膀胱的入口处。另外，宫骶韧带应该是从它的起始部去切，但是这个比较难，因为起始部在骶骨。而主韧带非常明确，在盆壁，贴着盆壁去切；第四类是超广泛子宫切除，也就是我们所说的4型。它的切除范围比3型还要多一些；第五类是Removal of a central recurrence即盆腔扩清。（二）经典的根治性子宫切除手术（Classical Wertheim-Meig’s radical hysterectomy）下面通过几张图片来说明什么是经典的根治性子宫切除手术。下图是一个标本的前面观示意图。从图中，我们可以非常清楚地看到一个主韧带，它是贴着盆壁切的。另外这边切得很宽，而不是切出来一条一条的把它揪起来。所以，很多年前德国人就提出来，这个子宫的切除应该是子宫包括子宫的系膜。他把这些叫做子宫的系膜，我觉得这个提法还是对的。这样一个系膜的完整的切除，这种的根治性子宫切除，才能比较符合癌症手术的概念。下图是这个标本的后面观。从中可以看到宫底韧带。基本切到这个阴道的是1/3。但是由于每个人的阴道深浅不同，有的非常浅，切1/3不够，所以我个人认为，用距离肿瘤几公分度量比较合理。实际上，从肿瘤的Radical手术的概念来看，就是切缘距离肿瘤4公分。如果达不到这个4公分，就不叫Radical的切除。这是在肿瘤学手术里的一个基本概念。这是标本的侧面观示意图。这个手术很重视对主韧带的切除。从这个图里来看，实际宫底韧带应该到骶骨前了，而这部分我们基本上切不到的，无论你怎么分，顶多到肠子的边缘。另外，膀胱宫骶韧带有浅层和深层，深层等膀胱往下推的时候再切，而浅层基本上是在面上。右图是这个标本的冠状面示意图。一个根治性子宫切除应当有它的切缘。从图中可以看到主韧带的切缘和宫底韧带的切缘。这个图画得有缺陷，我认为直肠侧窝画的不对，但是膀胱侧窝是对的。解析：宫颈癌手术Piver手术分筋膜外子宫切除；半根治子宫切除；经典的根治性子宫切除的手术，也叫Wertheim-Meig’s术式；超广泛子宫切除；Removal of a central recurrence。故D正确。二、与女性尿道和膀胱功能有关的神经解剖下泌尿道接受双重神经支配，一个是自主神经（autonomic），另一个是体神经（somatic）。（一）盆腔自主神经（autonomic）盆腔的自主神经主要是由神经节和神经组成的，它们将盆腔的器官、盆底、会阴与脊髓相连。它主要包括：第一，腰内脏神经，是一个交感神经。沿着腹主动脉下行，到下腹上丛（或者叫上腹下丛，这两名都有，这是翻译的问题）。再往下是腹下神经，腹下神经再往下叫骶交感干。第二，骶内脏神经，这也是一个交感神经，大部分是交感神经，但是盆腔内脏神经是一个副交感神经。还有我们经常提到的下腹下神经，或者叫盆丛，下腹下神经丛是交感神经和副交感神经混合组成的。盆腔的自主神经中的交感神经主要是起源于脊髓的，从胸段的胸10到腰2，它们形成一个叫腰内脏神经，这些主要位于腹主动脉的两侧。以后沿着腹主动脉下行，到达了腹主动脉分杈的下方，那就形成了上腹下神经丛或者叫下腹上丛。在做骶前淋巴结的时候经常会碰到这个地方，如果把它切断了，病人大便没有感觉。在这里，有一部分是从肠系膜间丛和肠系膜下丛来的一些交感神经也汇入到上腹下神经丛。再继续，它会分为左右两支，就是腹下神经，分为左右两侧沿着直肠进入小骨盆。腹下神经在骨盆的两侧与骶交感神经干的骶内脏神经和副交感神经盆腔内脏神经组合成下腹下神经，即经常说的下腹下神经丛。下腹下神经丛的副交感神经成分是从骶2到骶4，有的书上写是骶1到骶4，甚至有人把那个图都画出来，实际上并不是完全一样的，每个人还是有变异的。很多书上写腹下神经丛就是那一根，可是我可以证明有很多根，因为可以把这个神经纤维一直分到膀胱的上面，它是支配膀胱的。下腹下神经丛在远端会形成直肠丛、阴道丛和膀胱丛（如下面这张图所示，这是直肠丛，再往下是阴道丛，还有膀胱丛）。这个黄颜色的是交感神经，这个褐色的呢是副交感神经，它们都支配这些地方。实际上，最终我们要保护就是这些地方。所以，保留自主神经，不光是小便的问题，实际别的问题也解决了，包括性生活的问题。如果这个神经不保留的话，她性生活一定是有问题的。（二）主韧带的解剖（尸检的结果）如图所示是腹下神经（盆丛）。主韧带分成两部分，第一，主韧带血管部，实际它包括主韧带和血管。第二，神经部，由S1—S4组成，这是从骶神经过来的。这里的这个神经部可以看得非常清楚，但是这只是尸检的一个结果，真人没有这么清楚。按过去来讲，一个3型的手术，应该贴着盆壁去切，所以一定是把副交感神经切断了，盆腔内脏神经一定是切断了。我在日本学习的时候，他们在这个地方还特意用钳子捅过去，两边用根线系起，中间用剪子一剪，把整个主韧带完全切断。所以3型就是这么做。（三）盆腔体神经除了自主神经之外，还有体神经。一般阴部的神经是体神经，它支配尿道和肛门的括约肌，包括盆底和外阴的肌肉。它也是来自于骶1、骶2到骶4的，还有部分来自于附近的交感神经和副交感神经。但是，体神经的走形比较特殊，靠外，不在我们手术区域之内，我们手术碰不到阴部神经。所以这个跟我们保留没有什么关系的。因此，现在我们讲的保留神经是指保留自主神经。三、排尿和尿控的基础神经生理膀胱内的压力是受逼尿肌的调节，而尿道闭合的压力是受控于尿道的内外括约肌。如果尿道闭合的压力要超过膀胱内的压力的时候，它就控制不会排尿；如果尿道闭合的压力小于膀胱压力，产生的结果就是排尿。这些地方神经的支配是不同的。交感神经的主要作用是负责舒张逼尿肌和维持尿道内括约肌的收缩的状态，所以交感神经所起的作用是尿控。因此交感神经损伤之后的结果是憋不住尿。如果患者做完了宫颈癌手术，憋不住尿，说明交感神经受损。副交感神经是负责逼尿肌的收缩和尿道括约肌的松驰的，所以副交感神经的作用是排尿，副交感神经受到损伤之后，病人排尿就比较困难。我发现大部分在保留神经的时候，是保留了交感神经，而忽略了盆腔内脏神经，尤其在主韧带的切除的时候，就把盆腔内脏神经切断了，那么这种切断的结果就是病人不会排尿。体神经在这儿起的作用不是特别重要，但是还是有一定作用的，就是当膀胱内压力比较高的时候，尿道外括约肌通过收缩提供短时间的尿控，随后舒张开始自行排尿。所以体神经要损伤了，一定会有问题。但是我们在手术时影响不到这儿。交感神经是负责尿控的，而副交感神经是排尿的，所以这两个神经损伤之后，都会出现一些问题。膀胱充盈感（胀满感）和膀胱痛是由自主神经控制的，多数是副交感神经。所以盆腔内脏神经的保留是非常非常重要的。如果保留了，术后经常让病人去练，让她知道什么时候膀胱是充盈的，该去撒尿了；如果没有保留，病人就要重新习惯一种新的生活方式，我们术后给她加尿管，7天开始加，或者10开始加，加到两个礼拜，让她知道什么时候该上厕所了。排尿困难和尿道周围的感觉是由体神经来控制的，这个我们手术不会受到影响。有尿溢的话则是另外一回事。四、RH术后尿道膀胱功能障碍的病理机制根治性子宫切除术损失自主神经主要有以下几个环节：（1）腹主动脉旁淋巴结切除时损伤腰内脏神经；（2）骶前淋巴结切除时损伤上腹下丛；（3）切断宫骶韧带时损伤腹下神经；（4）处理主韧带时损伤盆腔内神经；（5）处理宫骶韧带和主韧带时损伤下腹下神经近端；（6）处理膀胱阴道韧带和阴道旁组织时损伤下腹下神经远端。在以上损伤环节中，第（1）（2）（3）三个环节可导致尿道膀胱机能的障碍，主要表现是交感神经受损的表现，如尿失禁；第（4）（5）（6）三个环节损伤表现为副交感神经紊乱，如尿潴留。这些自主神经传输途径的损伤，会引起很多的问题。第一，妨碍了膀胱充盈的感知而导致尿潴留。第二，痛觉丧失使患者易患尿液反流而导致隐匿性慢性泌尿系统感染。所以有很多宫颈癌病人最后是这些结果的，个别的甚至人会引起肾脏功能的一些问题。五、NSRH的主要环节在保留自主神经的宫颈癌根治性子宫切除手术中，主要注意以下几个环节：（1）腹主动脉旁淋巴结切除时应该避免损伤腰内脏神经；（2）骶前淋巴结切除时避免损伤上腹下丛；（3）切断宫骶韧带时避免损伤腹下神经；（4）处理主韧带时避免损伤盆腔内神经；（5）处理宫骶韧带和主韧带时避免损伤下腹下神经近端；（6）处理膀胱阴道韧带和阴道旁组织时避免损伤下腹下神经远端。以上六个环节任何环节出问题，保护自主神经就失败了，就会出问题。（一）腹主动脉旁淋巴结切除时应该避免损伤腰内脏神经腹主动脉旁淋巴结切除时包括的范围主要如右图所示的方框。当然一般宫颈癌不会做这么高，但是可以做到肠系膜下动脉的水平以下。在腹主动脉的表面有这么一束神经，很多很多根神经纤维，它就是腰内脏神经。它的主干我们碰不到，但是往下，它基本上是在腹主动脉的表面，所以做淋巴结清扫的时候，应该把它从腹主动脉表面游离出来再进行。腰内脏神经主要位于腹主动脉的表面，而且偏左一点点，并且沿着腹主动脉下行。打开腹主动脉表面的淋巴结的时候，应该沿着腹主动脉的右外侧打开，这样做一方面是可以尽量的保留神经，另一方面是尽量的不去损伤肠系膜下动脉，因为肠系膜下动脉基本上是从腹主动脉的中间或者偏右侧一点分出分支。有的时候在打开腹主动脉表面的淋巴结时就会造成肠系膜下动脉的损伤。在分离的时候应该仔细，尽量的多保留这些神经，因为这些神经是你保留自主神经的第一步。只有尽可能多地保留这些神经，病人的结果才会更好。下图的手术中，在做腹主动脉的时候，我们是把上面这一束神经分离出来（要绕过肠系膜下动脉，继续分离），分离出来后可以看到它是怎么下来的。这束神经应尽量的多保留。（二）骶前淋巴结切除时避免损伤上腹下丛骶前淋巴结切除的时候，特别容易损伤上腹下丛。上腹下丛的损伤会导致下边保留的自主神经的步骤基本上失去意义，因为主干被切断了，下边就没有了。所以骶前淋巴结切除时对自主神经的保留至关重要。因此在进行骶前淋巴结切除之前，需要仔细的分离腹下上丛的神经纤维，使其完全的游离于骶前区。这里要特别注意，如果没有明显增大的淋巴结，是否可以尝试不切除骶前呢？大部分做宫颈癌好像不切除骶前，这个可能更有利于保留神经。因为你不切除骶前，这部分基本上没有；如果不切除腹主动脉旁淋巴结，这部分基本上没事了；如果只切到髂总，这个神经上边的那部分我们不会碰到。我想可能国内大部分是切到髂总就完了。但NCCN指南写到，要切到腹主，所以就涉及到很多人的神经可能还会损伤。右图中可以看到，这一束神经是从骶前过来，这是右侧的髂总，左侧的髂总。这一束神经已经分离出来了，把这个分离出来的拉上去，再做骶前淋巴结的切除。这个神经还是蛮清楚的，要保留这个神经纤维。（三）切断宫骶韧带时避免损伤腹下神经在切除宫骶韧带的时候，应该避免损伤腹下神经。如右图，方框中就是腹下神经。腹下神经分为左右两支。腹下神经主要位于输尿管的下方，所以判断它还是比较容易的，只要把输尿管向上牵拉，就可以找到腹下神经。而且它位于宫骶韧带的外侧，沿着直肠两侧下行。宫骶韧带是判断腹下神经最好的一个解剖结构，也是分离腹下神经的一个最好的标志。沿着宫骶韧带向下分离，就可以把腹下神经一直分到宫旁。将腹下神经和宫骶韧带完全分离之后，再切除宫骶韧带，就可以避免损伤腹下神经。（四）处理主韧带时避免损伤盆腔内神经盆腔内脏神经主要是位于主韧带的下方，其上方是主韧带的主体，主要是包括韧带和血管。血管指的是子宫深静脉，在韧带里边，很粗，有的时候做腹腔镜容易把子宫深静脉搞破，因为没有把它断好，会出血。出血会很厉害，因为膀胱内三根静脉，最后都要汇入子宫深静脉，通过子宫深静脉汇入髂内静脉。所以它的血流量特别大。实际我们在处理膀胱宫颈韧带的时候，发现浅层处理完后，处理深层时特别爱出血，就是因为膀胱静脉。如果之前把主韧带处理完了，尤其是把子宫深静脉结扎了之后，处理膀胱宫颈韧带的时候，出血会少很多。因为这些静脉的静脉瓣是很少的，它的血返留回来会很多。切断主韧带以后，要把主韧带沿着主韧带的下方，向子宫方向分离，也就把这个主韧带用钳子夹着向上牵拉，沿着它向下分离，就可以达到盆腔内脏神经和腹下神经交汇的部位，那就是所谓的“T”型结构。那么从那个“T”型结构向下就是所谓的下腹下神经，或者下腹下神经的膀胱支。其他神经往下走了。我们要保留的就是这个膀胱支。在处理主韧带的时候，我们通常是用手摸，上面软的就是韧带和血管。我们用个直角钳从这儿穿过去，这样主韧带的主体就已经显露出来了。我们一般用线两边结扎之后，把主韧带切断。切断之后，丝丝拉拉的能看见一些有神经纤维，还有一个血管。再往下是子宫深静脉，我们把子宫深静脉再断掉，可能碰到一些神经纤维，但是主干都留下了。处理完之后，可以看到一个非常明确的盆腔内脏神经。盆腔内脏神经再进一步分离，就应该分出四支来的，从这儿进来。这个是刚才保留的那个腹下神经，我们要将它向上分离，一直分离到这个位置，完了再向下分离，就进膀胱了。（五）处理宫骶韧带和主韧带时避免损伤下腹下神经近端显露出盆腔内脏神经之后，就将主韧带向上牵拉，将其和神经纤维完全的分离开来，直到腹下神经和盆腔内脏神经交汇的地方。处理完宫骶韧带后，把腹下神经向外牵拉，并沿着神经向下尽量分离，这个时候不要把神经切断。向下分离是希望它能够到达膀胱的部位。台湾有个人用水刀完成了这个操作，特别好，把神经完全游离出来了。如图，我们进一步向下分离，神经已经是到达了膀胱的位置。输尿管进膀胱，神经也进膀胱。一定要看到神经进膀胱之后才能下钳子，如果不是很清楚，继续分离。我们现在分离的，实际是这个神经的子宫支。这块本来是个十字结构，我们要把十字结构靠子宫这边切断，这样就形成了所谓的T型结构，也就是把这个神经向外牵拉，沿着神经向下走，一直走到膀胱，在这个地方用电刀把它切开。切开的目的是把神经推出去，完了把宫旁的组织、阴道旁组织完全切除。（六）处理膀胱阴道韧带和阴道旁组织时避免损伤下腹下神经远端在处理膀胱宫颈韧带的时候，保留自主神经是一个难点。如果损伤了这个下腹下神经的话，那么基本上前功尽弃了。所以，应该将分离清楚的神经向外牵拉，从神经的内侧逐渐的进行分离，直到神经进入膀胱为止。再加切膀胱宫颈韧带的深层，或者阴道旁组织，这样就可以进行保留。右图是一个3型的宫颈癌根治手术或3型的根治性子宫切除手术，切除的范围一点都不小。这个阴道切得足够，宫旁也足够，任何一个地方都不少。和我们上次在欧洲看的那个手术不一样。欧洲是把这一块都挖去了，而阴道旁那一块不切了，为了保留神经。有人对这种改变手术范围提出质疑。我们的这个手术是没有改变范围的，3型手术该切的都切了，只不过把神经给分离出去了。把子宫切完了之后，我们来看到这个神经的一个T型结构。这个神经跟我们书上不一样，书上讲的是腹下神经，跟盆腔内脏神经会合，最后形成了一个膀胱支，形成了一个下腹下神经。可是从腹下神经下来的还有一束，大概有4、5根，一直到膀胱上，我们把这几根神经完全分离到膀胱上，另外这一根，就是所谓的T型结构。如右边两图镊子所示，都是“T”型结构。六、NSRH小结（一）保留神经应该是全方位的。所谓全方位不是说针对某一根神经，而是要从腹主动脉旁的切除开始，一直到膀胱宫颈韧带的处理，从交感神经到副交感神经，这都应该去保留。（二）有些研究认为保留神经与否没有差别，我想主要有几个原因。第一，是手术范围不够，根本没有达到3型的宫颈癌手术。第二，可能是保留神经的方法有问题，以至于保留不成功。第三，可能忽略了腰内脏神经的保护，为了防止淋巴囊肿，把那个神经当淋巴管给切掉了。第四，在做骶前淋巴结切除的时候，未保护腹下上从。第五，仅保留腹下神经，而没有保留盆腔内脏神经，也就是保留了交感神经，而副交感神经没有保护，所以最后效果不好。（三）NSRH手术还是有章可循的。基本上掌握好这些解剖的位置，慢慢去摸索，还是可以做的。（四）保留了自主神经的手术明显地改善了病人的生活质量。（五）NSRH手术并没有因为保留神经而缩小手术范围。我们一开始保留了神经的时候，只做那些1B1的没有高因素的；进去之后发现有淋巴结转移的，我们马上就改成3型的宫颈癌根治；可是到后来发现，我们并没有因为保留神经而缩小手术范围。所以现在只要是我们做手术的，能保留的我们尽量还是要保留神经。保留自主神经的根治性子宫切除手术能够大大提高宫颈癌病人术后的生活质量，并且手术并没有因为要保留自主神经而减少了手术范围。保留自主神经是全方位的，某些环节出了问题可能会导致前功尽弃。保留自主神经的子宫切除是有章可循的，掌握好相关神经的解剖位置对成功进行保留自主神经的子宫切除至关重要。2011年10月25日7339
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苑中甫主任医师 子宫颈癌是女性生殖道最常见的恶性肿瘤，由于其缺乏早期症状，很多发现是已是晚期。但如能早期发现，癌肿期别在IIa期以前，手术常常为首选的治疗方法。宫颈癌的经典手术舒适是广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术（宫颈癌根治术）。2000年以前，此类手术常常是采用开腹方式完成，2000年以后，随着微创技术—腹腔镜技术的发展，这类手术已有被腹腔镜手术取代的趋势。借助腹腔镜，不但可以完成经典的宫颈癌手术，还可以对年轻患者同时行卵巢移位术+阴道延长术，甚至进行保留盆腔神经的宫颈癌根治术。比较开腹，利用腹腔镜进行宫颈癌根治术，其最大的优势在于：1.微创，术后恢复快；2.腹腔镜有放大作用，手术野清晰，术中出血少，病变切除彻底；3.手术并发症少，尤其是盆腔淋巴囊肿出现的机会较少；4.淋巴结清除彻底，不易残留。有人担忧腹腔镜手术治疗宫颈癌可能不彻底，其实是一种误解，真实的效果正好相反。本人专攻妇科肿瘤治疗近30年，采用以上两种方法治疗宫颈癌数百例，深有体会。但腹腔镜技术是一门高科技技术，和开腹手术一样，有很大的风险性，要求手术医生不但要有扎实的医学基础知识和高超的开腹手术经验，而且要有良好的空间思维能力和充沛的体力，缺一不可。因此，国家要求，此类手术只能由三级甲等医院的主任医师（教授）施术，以免滥做，保护患者。2011年10月16日8939
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