-
匡山 中国人民解放军总医院第八医学中心 放疗科 随着医学的发展、治疗水平的不断提高,多年的努力终于给患子宫癌的妇女多了一个选择子宫颈根治术———将有癌肿的子宫颈切除,而将正常的子宫体留下。子宫体的保留,并不仅仅意味着生育功能的保留,而且,从更深入的程度上讲,是生活质量的保证。 子宫颈癌要切除子宫吗?简单地说,子宫分为两部分,位于上部圆锥形的子宫颈上与下部较宽大的子宫体,子宫颈根治术就是把子宫颈及其周围的骶韧带、主韧带、阴道上段的部分组织切除,将子宫体保留,并将宫体与阴道重新连接,术后盆腔的结构与正常的盆腔相比,并无很大的改变,从而在消灭肿瘤病灶的同时,把手术对患者的影响减少到最小的程度。宫颈癌的处理分非典型增生,原位癌、镜下早期浸润癌,浸润癌的处理方法 (一)治疗原则 1.不典型增生:活检如为轻度非典型增生者,暂按炎症处理,半年随访刮片和必要时再作活检。病变持续不变者可继续观察。诊断为中度不典型增生者,应适用激光、冷冻、电熨。对重度不典型增生,一般多主张行全子宫切除术。如迫切要求生育,也可在锥形切除后定期密切随访。 2.原位癌:一般多主张行全子宫切除术,保留双侧卵巢;也有主张同时切除阴道1~2cm者。近年来国内外有用激光治疗,但治疗后必须密切随访。 3.镜下早期浸润癌:一般多主张作扩大全子宫切除术,及l~2cm的阴道组织。因镜下早期浸润癌淋巴转移的可能性极小,不需消除盆腔淋巴组织。 4.浸润癌:治疗方法应根据临床期别,年龄和全身情况,以及设备条件。常用的治疗方法有放射、手术及化学药物治疗。一般而言,放疗可适用于各期患者;Ⅰb至Ⅱa期的手术疗效与放疗相近;宫颈腺癌对放疗敏感度稍差,应采取手术切除加放疗综合治疗。 (二)手术治疗 采用广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结消除。切除范围包括全子宫、双侧附件、阴道上段和阴道旁组织以及盆腔内备组淋巴结(子宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总下段淋巴结)。手术要求彻底、安全、严格掌握适应征、防止并发症。 (三)手术并发症及处理 1.手术并发症有术中出血、术后盆腔感染、淋巴囊肿、潴潞留、泌尿系统感染及输尿管阴道瘘等。 2.手术并发症的处理,近年来,由于手术方法和麻醉技术的改进,预防性抗生素的应用,以及术后采用腹膜外负压引流等措施,上述并发症的发生率已显著减少。 (四)放射治疗 为宫颈癌的首选疗法,可应用于各期宫颈癌,放射范围包括子宫颈及受累的阴道、子宫体、宫旁组织及盆腔淋巴结。照射方法一般都采取用内外照射结合,内照射主要针对宫颈原发灶及其邻近部位,包括子宫体、阴道上部及其邻近的宫旁组织(“A”)点。外照射则主要针对盆腔淋巴结分布的区域(“B”)点。内放射源采用腔内镭(Ra)或137铯(137Cs),主要针对宫颈原发病灶。外放射源采用60钻(60Co),主要针对原发病灶以外的转移灶,包括盆腔淋巴结引流区。剂量一般为60Gy。目前对早期宫颈癌多主张先行内照射。而对晚期癌,特别是局部瘤体巨大,出血活跃,或伴感染者则以先行外照射为宜。(五)化学治疗 到目前为止子宫颈癌对大多数抗癌药物不敏感,化疗的有效率不超过15%,晚期患者可采用化疗、放疗等综合治疗。化疗药物可采用5-氟脲嘧啶,阿霉素等进行静脉或局部注射。以往,对于广大的妇女而言,子宫颈癌的治疗就等于要做大手术切除子宫,丧失生育功能。一方面被确诊有子宫颈癌,另一方面又要在生存质量中间取得平衡,确实不是一件容易的事情。 (2)2011年07月10日 5937 0 0
-
马红兵主任医师 西安交大二附院 放疗科 原文地址:《2010NCCN宫颈癌临床实践指南》解读作者:wzzblog国际妇产科学杂志 2010 年 2 月第 37 卷第 1 期 J Int Obstet Gynecol,February 2010,Vol. 37,No. 1·标准与指南·《2010 NCCN宫颈癌临床实践指南》解读林仲秋 罗祥美作者单位: 510120 广州,中山大学附属第二医院(林仲秋);云南省潞西市德宏州医疗集团人民医院妇科(罗祥美)编者按:《NCCN(National Comprehensive Cancer Network)肿瘤学临床实践指南》是由 21 家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制订的指南,是美国肿瘤领域临床决策的标准,也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南,该指南每年均更新。最近,NCCN 公布了 2010 宫颈癌、卵巢癌、子宫肿瘤治疗指南。为了使广大读者及时了解国际上有关妇科肿瘤的学术动态,我刊特邀请中山大学附属第二医院妇科肿瘤专家林仲秋教授和云南省潞西市德宏州医疗集团人民医院妇科罗祥美医生对这个指南进行解读。2010 年 1 月,NCCN(National Comprehensive Cancer Net-work) 公布了 《2010 宫颈癌临床实践指南》,2010 版指南对2009 版指南做了一些细微修订, 基本采纳了 2009 版的全部内容。为使大家对 2010 版有个全面的了解,有必要把 2009 和2010 版指南主要更新及主要内容一起介绍。《2009 宫颈癌临床实践指南》主要更新内容1. 对ⅠB1 期和ⅡA 期(≤4 cm)宫颈癌的治疗,2008 指南推荐行“根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样”,2009 指南更改为 “根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”, 也就是把常规进行主动脉旁淋巴结取样改为有选择性地进行。2. 在ⅠB1 期和ⅡA 期(≤4 cm)宫颈癌的首次治疗中,对要求保留生育功能者,2008 指南限定在 “病灶≤2 cm, ⅠB1期”行“根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样”,2009 指南把适应证扩大到全部“ⅠB1 期”,行“根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”。3. 在单纯子宫切除术后意外发现浸润性宫颈癌时,2008指南推荐 “宫旁全切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”,2009 指南改为“广泛宫旁切除+阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样”。4. 对局部复发者,若是在“先前无放疗或先前外照部位复发” 时,2009 指南改成 “对可切除的病灶, 建议行手术切除”, 之后再行 “肿瘤靶向放疗+铂类为基础的化疗±近距离放疗”。5. 将“远处转移”分为“多部位或无法切除”和“可切除”。对远处转移中可切除的病灶, 建议切除病灶±术中放疗或放疗+同期化疗或化疗,之后随访观察。6. 在“复发或转移宫颈癌的化疗方案”中加入“强烈推荐临床试验”。 在可能的一线单药化疗中,增加了吉西他滨。 在二线化疗中,增加了贝伐单抗,脂质体阿霉素,培美曲塞(力比泰)。综上,2009 指南主要更新有:①也是最大的更新,是把保留生育功能的指征从原来的肿瘤病灶≤2 cm 扩大到所有的ⅠB1 期。适应证的改变势必改变手术范围和手术方式。比如,按照原手术习惯,根治性宫颈切除术宫旁的切除范围是切除1/2 主韧带和 1/2 的宫骶韧带,如果肿瘤病灶接近 4 cm,显然,这个切除范围是不够的, 必须贴近骨盆壁切除主韧带和宫骶韧带,才能减少术后肿瘤复发。 如果要切除这么大的范围,经阴道手术比较困难, 经腹手术则易达到这个切除范围。 ②对ⅠB2 期以前的病例不强调常规进行主动脉旁淋巴结取样,2009 版建议选择性地做,这样比较符合临床实际情况,毕竟早期宫颈癌转移到主动脉旁淋巴结不多, 常规取样临床意义不大,但却增加了手术风险,特别是基层医院手术的风险。 当术中发现盆腔淋巴结特别是髂总淋巴结有转移时, 再进行主动脉旁淋巴结取样比较可取。 ③对复发宫颈癌的治疗比较强调手术切除,对能切除的局部复发病灶,或者虽是远处转移但病灶可以切除者,推荐先切除病灶,然后再进行放化疗。《2010 宫颈癌临床实践指南》更新内容1. 在ⅠB2 期和ⅡA2 期宫颈癌首次治疗方法有 3 个选择,其中有 2 个涉及到“盆腔放疗+含顺铂的同步化疗”,2010版新增角注“c”,说明含顺铂的同步化疗是指“采用顺铂单药或顺铂加氟尿嘧啶方案”。2. 复发或转移性宫颈癌一线联合化疗方案:“顺铂/紫杉醇”的推荐级别由 2A 类改为 1 类。3. 复发或转移性宫颈癌可供选择的一线单药方案:明确指出单药治疗首选“顺铂”。4. 吉西他滨和托泊替康被从“复发或转移性宫颈癌可供选择的一线单药方案”中去除,改列于“二线方案”中。2010 版指南主要的改动是明确一些化疗药物和化疗方案,对治疗原则,手术或放疗等治疗方法基本无改动。《2010 宫颈癌临床实践指南》的主要内容一、分期宫颈癌的分期仍然根据临床评估, 仍然采用国际妇产科联盟(the International Federation of Gynecology and Obstet-rics,FIGO)的临床分期。 淋巴血管腔隙浸润(LVSI)不影响分期。 但有些专家认为:ⅠA1 期出现 LVSI,应按ⅠB1 治疗。二、治疗ⅠA1 期的首次治疗:无淋巴血管腔隙浸润者,采用筋膜外子宫切除术;有淋巴血管腔隙浸润者,采用改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除;有生育要求或无法手术者,可行锥切,切缘阴性者术后随访观察。ⅠA2 期的首次治疗,可选择:①根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样;或②近距离放疗+盆腔放疗(A 点剂量:75~80 Gy)。 要求保留生育功能者,采用根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。ⅠB1 和ⅡA 期(≤4 cm)的首次治疗,可选择:①根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样,或②盆腔放疗+近距离放疗(A 点剂量:80~85 Gy)。 要求保留生育功能者,ⅠB1 期可行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。 未绝经<45 岁的早期宫颈癌可保留卵巢。ⅠB2 期和ⅡA 期(>4 cm)的首次治疗,可选择:①根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样;或②盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗(A 点剂量≥85 Gy);或③盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗(A 点剂量 75~80 Gy)+辅助性子宫切除术。以上病例若选择了手术治疗, 应根据术后病理检查结果决定是否需要补充治疗,若淋巴结阴性,可选择观察或当原发肿瘤大、有深层间质浸润和/或淋巴血管腔隙侵犯时,补充盆腔放疗±顺铂同期化疗。 若淋巴结阳性,术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗±经阴道近距离放疗(阴道切缘阳性)。主动脉旁淋巴结阳性者,先做 CT/正电子发射计算机断层扫描(Positronemission tomography,PET),无其他远处转移者,采用主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±近距离放疗;有远处转移者,先在可疑处活检,活检阴性者采用主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±近距离放疗; 活检阳性者则采用全身治疗/个体化放疗。ⅡB,ⅢA,ⅢB 和ⅣA 的处理:可选择先进行手术分期或先进行影像学评估。①选择手术分期者,进行腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术,若淋巴结阴性,采用盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗;若淋巴结阳性,为盆腔淋巴结阳性/主动脉旁淋巴结阴性者: 行盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗;发现主动脉旁淋巴结阳性者,先进行影像学检查,无其他远处转移者, 行盆腔放疗+主动脉旁放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗;有远处转移者,先在可疑处活检,活检阴性者行盆腔放疗+主动脉旁放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗,活检阳性者行全身治疗/个体化放疗。 ②选择影像学检查者,若无发现淋巴结转移,行盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗;盆腔淋巴结阳性/主动脉旁淋巴结阴性者,行盆腔放疗+近距离放疗+顺铂同期化疗±主动脉旁淋巴结放疗;也可进行腹膜后淋巴结切除术;当主动脉旁淋巴结阴性时,行盆腔放疗+近距离放疗+顺铂同期化疗,主动脉旁淋巴结阳性者,行延伸野放疗+近距离放疗+顺铂同期化疗。 盆腔淋巴结阳性/主动脉旁淋巴结均阳性者,考虑行腹膜后淋巴结切除,术后延伸野放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗,有远处转移者,在可疑处活检,然后进行全身治疗/个体化放疗。单纯子宫切除术时意外发现为浸润性宫颈癌的处理:ⅠA1 期无淋巴血管腔隙浸润可随访监测; ⅠA1 期有淋巴血管腔隙浸润或≥ⅠA2 期者,先进行全身评估。 若切缘阴性/影像学阴性,可选择盆腔放疗+近距离放疗±顺铂同期化疗或宫旁广泛切除+阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样,术后淋巴结阴性者,可观察或当原发肿瘤大、深层间质浸润和/或淋巴血管腔隙侵犯时, 术后补充盆腔放疗±阴道近距离放疗。当有盆腔淋巴结、切缘、宫旁阳性时,术后补充盆腔放疗+若主动脉旁淋巴结阳性行主动脉旁放疗+顺铂同期化疗±经阴道近距离放疗(阴道切缘阳性 )。切缘阳性者,若影像学检查淋巴结阴性,行盆腔放疗+顺铂同期化疗±经阴道近距离放疗(阴道切缘阳性 ),主动脉旁淋巴结阳性者,加主动脉旁放疗。当影像学发现淋巴结阳性时,可切除淋巴结后行盆腔放疗+主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗±经阴道近距离放疗(阴道切缘阳性)。局部复发的治疗:先前无放疗或先前放疗外部位复发:建议先对可切除的病灶行手术切除, 再行肿瘤靶向放疗+铂化疗±近距离放疗, 再复发者行化疗+支持治疗和实验性治疗;先前放疗后中心性复发, 行盆腔脏器去除术±术中放疗;病灶<2 cm 可行根治性子宫切除术或近距离放疗; 非中心性复发者,行盆腔脏器去除术或+术中放疗或肿瘤定向放疗±化疗或化疗或支持治疗或临床试验。远处转移的治疗:多病灶或无法切除者,采用以铂为基础的联合化疗或支持治疗;有可切除病灶,建议切除病灶±术中放疗或盆腔放疗+同期化疗或化疗,然后随访观察。宫颈癌的化疗: 化疗对延长生存期或提高生活质量有一定作用,对盆腔外转移或复发而又不适合放疗或手术者,强烈推荐临床试验性化疗。顺铂是最有效药物,对复发或转移推荐作为一线化疗药物。 卡铂、托泊替康和紫杉醇也有效,且不良反应可以耐受。托泊替康的毒性比卡铂或紫杉醇大。复发或转移的一线联合治疗方案有卡铂/紫杉醇、顺铂/紫杉醇、顺铂/拓朴替肯、顺铂/吉西他滨;可供选择的一线单药有:顺铂、卡铂、紫杉醇、托泊替康、吉西他滨。二线治疗药物有多烯紫杉醇、异环磷酰胺、长春瑞滨、伊立替康、比柔比星、丝裂霉素、氟尿嘧啶、贝伐单抗、脂质体阿霉素、培美曲塞(力比泰)。 同期化放疗即对晚期宫颈癌同时进行顺铂为基础的化放疗可以明显提高患者的生存预后,目前接受的方案有:顺铂周疗或顺铂+氟尿嘧啶(每 3~4 周)方案,单独用氟尿嘧啶不是一个理想方案。人乳头瘤病毒(HPV)疫苗:Gardasil 疫苗目前批准在 9~26 岁女性中使用;性交前给予疫苗才是最有效的预防。 11~12岁女性应该接受常规 HPV 疫苗接种; 不推荐用于≥26 岁女性。接 种过 HPV 疫苗的妇女,仍必须接受常规的 PaP Test 和其他合适的宫颈筛查。(收稿日期:2010-01-26)2011年06月06日 6253 0 1
-
陈文娟副主任医师 福建省肿瘤医院 放疗科 1、宫颈癌的放化疗结合:在美国,五个前瞻性研究表明:在宫颈癌放疗的同期加上化疗,其疗效比单独放疗要好。RTOG研究了403例病人,五年生存率单独放疗组是58%。如果加上化疗以后的,五年的生存率可以达到73%,因此他们得出结论,对于局部的晚期宫颈癌放疗同时加上化疗,能够明显的改善预后。另外的三个研究也得出了同样的结果。1998年到2003年一共有118例病人接受了同步放化疗。这些患者均处在IB期-IIIB期之间,每周加顺铂40毫克到60毫克,周疗。五年中总的生存率是75.6%,那么无病生存率是62.3%,局部控制率可以达到85.6%。 2、宫颈癌术后放疗:有以下高危因素的患者需要术后宫颈癌放疗:(1)盆腔淋巴结阳性;(2)断端边缘距病灶小于3mm;(3)深肌层浸润;(4)血管淋巴管瘤栓;(5)组织分化差。 在GOG的研究中,术后患者接受放疗后其死亡率和复发率明显低于未接受任何放疗的术后患者。并由此得出以下结论:对于1期b-2期a宫颈癌根治术后盆腔放疗可明显减少复发危险,对于腺癌和腺鳞癌的病人能享受到更明显的放疗的好处。 宫颈癌术后放疗需要特别注意:(1)小肠膀胱和乙状结肠位置,避免受到过高剂量照射;(2)一般盆腔外照射50Gy,加用内照射时,注意对直肠的保护;(3)内照射用单独阴道施源器,在5-10mm处5-7Gy,共2-3次 3、宫颈癌外照射的问题: 外照射的作用:(1)使宫颈肿瘤缩小,减少出血等症状;(2)改善肿瘤浸润引起的宫颈区解剖结构的变化,使内照射容易进行;(3)使内照射的高剂量区能包括肿瘤体积;(4)外照射给予宫旁和淋巴引流区较高的剂量。4、 宫颈癌的调强放射治疗 调强放射治疗是目前放射治疗里最先进的技术,使正常组织得到更好的保护,改善生活质量,减少放射性膀胱炎及直肠炎的发生率。调强放射治疗目前在国内和国外的应用很多,特别是美国用的更多;为什么宫颈癌要做调强呢?宫颈癌放射治疗的靶区包括子宫(手术后为阴道的残端),还包括一部分阴道;还包括区域淋巴结:宫颈旁、宫旁、 髂内髂外,有时还有骶前,下组的副主动脉旁。 常规照射给到45-50Gy的时,病人会发生三-四级的并发症,发病率4%-15%。有40%的病人做了放射治疗以后会出现长期慢性腹泻。还有一部分2%-8%患者放疗以后一年左右会出现严重的膀胱并发症,如尿血、尿频、尿急等。调强放射治疗,它有以下优点:(1)减少小肠,直肠和膀胱的照射体积,降低急性反应 Mondt等报告32例妇科肿瘤病人用盆腔调强放疗(IM-WPRT),97.9%的PTV给予45Gy的照射,常规照射下,80%出现急性反应需要药物治疗或中断放,而IM-WPRT的病人仅32%有急性反应需要药物治疗。(2)能减少骨髓的受照射体积和剂量,使造血系统急性反应减少 Lujan等报告10例病人的IM-WPRT结果, 10例病人同时做常规放疗和调强放疗两套计划,比较二者在45Gy,40.5Gy,31.5Gy,22.5Gy不同剂量水平的骨髓受照射体积,结果显示,常规放疗的骨髓受照射体积分别是:33%,42.5%,52.8%,87%;调强放疗时分别是:4.5%,12.1%,25.9%,43.7%。由此表明,调强放疗能使骨髓的受照射体积明显减少,对于宫颈癌放疗化疗结合保持血象稳定具有举足轻重的作用。(3)在调强放射治疗同时给予局部补量,可以带来很好的生物剂量比 Guerrero等对局部晚期的宫颈癌在常规外照射中同步应用IMRT补量,IMRT的SIB计划25X3.1Gy(77.5Gy)的肿瘤剂量等效于常规盆腔45Gy外照射加30Gy/5F的近距离治疗,正常组织剂量低,表明IMRT的SIB有更好的治疗比,且治疗时间短(5周)。5、宫颈癌腔内放疗 腔内放射治疗是应用后装技术将施源器植入腔内肿瘤部位,利用放射线直接照射杀灭肿瘤细胞。对不愿或不能手术治疗的患者是一种切实有效的治疗措施。对于妇科肿瘤,特别是宫颈癌来讲呢,腔内放射治疗是其主要的放射治疗方法之一。2011年05月04日 10693 1 1
-
曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 曾辉医生按:如无生育要求。宫颈癌基本都可以在放疗科解决。 https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/drzenghuidr_7858953547.html 一、诊断要点 (一)临床表现 白带增多、阴道接触性出血、下腹疼痛、腰骶部疼痛、尿频、血尿等。 (二)体征 早期宫颈癌:宫颈局部可出现糜烂、红斑、表浅溃疡或光滑无任何肉眼可见新生物。 进展期宫颈癌:可出现明显新生物,宫颈原形消失,宫颈局部可表现为糜烂、菜花状、溃疡状、结节状新生物。 (三)实验室检查 血常规、肝肾功能、尿常规、大便常规、HPV DNA检测、CEA、CA125。 (四)影像学检查 胸片、子宫及双肾B型超声波或盆腔CT/MRI、骨ECT。 (五)脱落细胞学检查 (1)传统的宫颈脱落细胞涂片巴氏染色检查:1级,正常细胞;2级,良性改变,多为炎症;3级,可疑癌,4级,高度可疑癌,可能为原位癌;5级,多为浸润癌。 基细胞学:与传统巴氏细胞学涂片技术相比,发现低度和高度病变的的敏感度提高10%~15%。 (六)组织病理学 宫颈活检、宫颈管诊刮术、宫颈锥形切除术。 (七)内镜检查 阴道镜、膀胱镜、直肠镜 二、诊断…… 三、治疗…… 四、随诊……2011年03月27日 25482 3 7
-
吕枝红副主任医师 医生集团-湖北 线上诊疗科 患者: 病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 2010年7月6日,大量出血,7月10日就诊,19日病理结果出来诊断为宫颈癌2B期,由于患者肥胖,心脏血压不了,医生建义放化疗,现存以经开始放疗,一周作一次化疗,到现在为止,以经作了六次放疗,一次化疗,病人血糖还偏高,在服用血糖药,不知道为什么,每天都腹泻几次,浑身无力,恶心,难受,不知道是降糖药的副作用还是化疗的副作用 曾经没有治疗过,这是第一次发现和治疗。。我母亲56岁,闭经三年, 1我母亲作25次放疗,6次化疗,以后还需要不需要作手术,我母亲想作,现在没有发现转移,如果作手术会不会有转移的风险。 2一个半月的放化疗结束后,是否能控制了病情,能活多久。。。一般会不会再复发, 3我在网上看到中药调理会比较好,能延长生命,我需要到哪里开中药方子会比较好。。。。 4做一个疗程的放疗和六次化疗,我母亲的头发会不会掉。。武汉华美医院肿瘤科吕枝红: 宫颈癌的主要治疗方法是放疗和手术。但2b期往往有宫颈旁、子宫旁及阴道旁组织受侵,难以得到干净的手术切缘。对这些病人需大剂量放疗。不宜手术的病人也可选用放疗。放射治疗适用于各期浸润癌,因此可以说放疗是宫颈癌最重要的治疗方法。研究証明放化疗联合使用比单独放疗疗效和生存率均有明显提高。放化疗结束后全面复查,评价疗效,再看有无手术指征,如达到CR(完全缓解)可随诊,定期复查。 全部治疗结束后康复期可找擅长治肿瘤的正规中医予以中药调理。 目前你妈妈腹泻、乏力、恶心考虑为放化疗所致副反应,经对症治疗会好转,当然也不能排除高血压、糖尿病因素,请经治医生检查处理即可。 有的化疗药是可导致脱发,化疗结束后头发会长,有的病人化疗后长的新发比原来还好,不必多虑。祝你毌亲早日康复!患者: 谢谢大夫,,谢谢你的回答,我想问一下,我母亲现在受不了化疗,她只想放疗,那样,效果是不是不好?武汉华美医院肿瘤科吕枝红: 根据你的描述是放化疗同期做的,反应是大些,但效果好些,有些化疗药是放疗增敏剂,可增加放疗效果,如果不是3/4级反应尽量坚持,也可改为序貫治疗,即放疗结束后再化,这样反应会小些。放疗是局部治疗,只能控所照部位的病灶,化疗是防治全身转移的治疗,对2b期病人也很重要。对于抗癌,我个人认为在身体状况充许的情况下应尽量彻底一些,如果有残留的癌细胞,复发了很麻烦。患者: 吕老师你好,谢谢你对我的问题的耐心解答。。我想问一下,我妈现在坚持两个化疗以后就不再坚持了,现在一直在作放疗,在作到第13个放疗的时候,医生给她作内诊,说是大病灶基本消失,但是还有一点,现在医生安排她作内照,,,我想问一下,我妈现在身体无力,胃肠反应很大,,但是这几天我发现,她总咳嗽,,,我特别害怕,,,做放疗的副作用中应该没有咳嗽是吗?那是怎么回事呢//武汉华美医院肿瘤科吕枝红: 盆腔照射肠道反应是很大,主要是放射性肠炎引起的腹泄。咳嗽与盆腔放疗无直接关系,可能是放、化疗后白细胞降低引起的呼吸道感染,查一下肺部,如果有感染打消炎针。内放疗对宫颈癌也很重要,如能坚持尽量做,这时候医生和病人的意见都得听,综合决定。病人的反应随时向主管医生反映,好让医生对症处理,争取最小反应达到最大的效果。患者: 吕老师,看到你经常很晚在网上回答我提出的问题,真是不好意思,担误您的休息了,在这里我真诚的向你说声,谢谢你,,同时也希望你能注意身体。。。我有一事想问,,我妈之前积极的配合着治疗,是因为我骗了她,我没有说她得的是癌症,我只说是一个肿物,一个月出院就全好了,我妈很高兴,,就积极的治疗,所以现在半个月不到大病灶基本消失了,但是前两天她向主管她的医生咨询病情的时候,那个医生告诉她,她得的是癌,并且告诉她,你如果能活五年就出奇迹了,还说没有不复发的,,我妈当时就犯心脏病了,,之前我和主管她的医生说了,千万别告诉我妈妈得的是癌症,我特意交待的,但是她告诉了我的妈妈,我妈妈现在心情非常不好,自从知道了这个消息就起不来床了,,,我想问,那样会影响她的治疗吗,心态很重要是吗?武汉华美医院肿瘤科吕枝红: 没关係,我开咨询网站就是为了以我的微薄之力帮助癌症患者及亲属。 关于"患癌"告不告知病人,我的覌点是应该让病人知道。 第一、任何人对自己的病有知情权, 其二、病人知道自己的病情可主动配合医生治疗,配合家属的护理。 但是,在处理这个问题时,我一般尊重家属的意見,由家属慢慢从侧面告诉病人,并要做好心理疏导。 心理压力大、情绪低落对癌症的发生、发展、治疗效果均有影响,这方面既有理论根据也有实际例子。心态对癌症的确很重要,你务必做好你妈妈的安慰工作,树立她与癌魔抗争的信心和勇气。当然,首先得你有必胜的信心。患者: 吕老师您好,前一段时间一直忙我妈妈的病,一直没有上网,我今天上来又来麻烦你了,先谢谢你了。。我妈8月26号出院了,医生说大病灶基本消失,现在还差一个腔内照射没有做完,但最近我妈一直怕冷,然后小腹右下边疼,但是能挺住,她每天坚持冲洗两次,有的时候阴道里面会疼,有热的感觉。。现在正在吃一些中药调理。。。我想问一下,小腹右下方是什么位置,那里疼是怎么回事呢。。。一般2B期的生存率是多久?谢谢您了,,老师。。。武汉华美医院肿瘤科吕枝红: 筱婵123:你好! 很对不起,19号没注意到你的问题,没及时回复。 你说的小腹右下方应该是右下腹。如果下腹复查没有发现残留或新发病灶,可能为放疗副反应,可请管床医生仔细检查一下。 宫颈癌的生存时间与肿瘤的大小、组织学类型、淋巴结转移的情况、子宫内膜受累的情况及是否规范治疗、病人的心态、能否做到定期复查均有有关。患者: 吕老师您好,很抱歉我没有及时回复您。。。。。首先祝你十一快乐,工作顺利。。。我想咨询一下,我母亲最近阴道口有灼热感,还有一些痒,白带呈黄色,有时还伴有血水。。这属于什么现象,,,她现在以经作完放疗出院,正在服用中药。。。并且现在尿急。。。武汉华美医院肿瘤科吕枝红: 谢谢,上述症状考慮为防射性炎症,可找经治医生对症治疗。患者: 吕老师您好,,这么晚了,又要打扰您,,,还是我母亲病的事情,,我知道不知道怎么样感激您,我们素不相识,你却不厌其烦的为我解答问题,如果我这一生,有机会去武汉,我一定亲自去看望您。我想问一下,前天是我妈妈出院的第二十多天,我带她去医院作了复查,医生让作了彩超,内诊,和鳞状细胞癌抗原相关测定。彩超结果:宫颈回声粗糙 血嬴丰富鳞状细胞癌抗原相关测定:是抽的血,值是:0。9 我想知道彩超结果是什么意思,,再有就是这个0。9是好还是不好,,,是她身上的癌细胞少还是多呢?我不会用专业的话说,但是我就是不大明白,,想问问您,这样的结果是好还是不好。。需要注意些什么。武汉华美医院肿瘤科吕枝红: 筱婵123:你好! 你所提彩超结果“宫颈回声增粗血赢丰富”(赢字是错的应该是流)是指宫颈不光滑、血流丰富。鳞状细胞癌抗原(SCC)是监测宫颈鳞癌和其他鳞癌的肿瘤标志物,参考值是<2.5ng/ml,也就是说在0-2.5ng/ml之间都算正常,但准确率只有70-85%。你妈妈的数字在正常范围。但是宫颈粗糙血流丰富不是太好,应该做宫颈涂片,如还有残留癌细胞应做内放疗。患者: 吕老师,宫颈涂片,是不是就是取一块肉,作病理,,,是不是挺疼的。。。我母亲以经作了一个疗程的放疗,其中有六个腔内照射,我想知道,如果还有残留的癌细胞,还能不能作内放疗了?她曾经作了6个腔内照射,结束了。。武汉华美医院肿瘤科吕枝红: 既然做了内放疗应该没问题,医生作内诊以后也没说什麽,鳞癌指标也正常,那麽,宫颈血流丰富可能为放射性炎症。那就观察,定期复查。 每次复查都应做宫颈涂片,有医疗条件最好做TCT(液基薄层细胞检测),如当地没有TCT,做宫颈巴式涂片也可。 TCT和巴式涂片都是细胞学检查,没有病检痛苦。患者: 吕医生,,我妈妈又走血了,这意味着什么?不是很多,但是是鲜血。。。。武汉华美医院肿瘤科吕枝红: 有什麽诱因没有?血小板低不低?需找经治妇科医生看看排除复发。患者:主任你好,我妈妈在走血的前一天说原病灶的地方疼,,然后当天晚上她在楼下散步,一个小时,,第二天就走血了,,血不怎么多,但是鲜血。。。血小板没有测,,武汉华美医院肿瘤科吕枝红: 出血原因需通过妇检才能明确,炎症或复发都有可能,还需妇科予以止血治疗,一定要去看妇科!患者:老师,您好!!!今天是圣诞节,在这里祝福你一下,祝你的工作顺顺利利!祝福你全家幸福平安!祝你以后的生活一直顺顺的走下去。。。。。我们全家永远祝福你!!!武汉华美医院肿瘤科吕枝红: 筱婵123,你好! 因为身体原因几天没上线,迟复为歉!谢谢你圣诞节的祝福!祝你全家新的一年平安幸福! 患者:吕老师您好!今天是大年三十,我特意来这里为您送上新年的祝福!我有幸在网上遇到您,我素不相识的医生,但您却帮了很多的忙!您在忙工作之余不顾一天的劳累上网及时解答我提出的各种问题,这种时刻关心患者的精神是难能可贵的,当我和我妈妈及全家人过团圆年的时候,我真心的感激您在我最无助的时候,为我解答各种我不懂的知识,您的耐心和和蔼的态度,我真心的谢谢您!在新的一年里,我祝您的工作节节高升!身体健健康康,您和您的家人事事顺意 !好人一生平安!!!!武汉华美医院肿瘤科吕枝红: 筱婵123:你好!谢谢你的新春祝福! 因为电脑问题回复的问题输不进去,迟复为歉!在这里我祝你全家平安健康幸福!患者: 吕阿姨您好!谢谢您的祝福!昨天我带我妈妈去了辽宁医大医院作复查,,作了鳞状细胞癌抗原SCC,结果显示为1.2 前三个月去复查的结果是0.7 这次明显比上次升了0.5个,,我想了解一下,这个升高代表什么??然后作了内诊,医生说,没有问题挺好。还作了CT,结果我还不知道,明天我去取结果。。。主要是,那个SCC升高了,我有一点不放心。。。用什么方法能降下来呢?我等您的回复!武汉华美医院肿瘤科吕枝红: 筱婵123:你好! 因为电脑问题我的回复输不进去,迟复为歉! 在这里我祝福你全家平安健康幸福,兔年吉祥!未收录医院肿瘤科吕枝红: 测试患者:吕阿姨您好!我也是今天才上网!上次您说身体不好,您是怎么了?生病了吗?现在还好吗????您要保重身体!现在还好吗???? 我妈妈作的是盆腔扫描,结果显示,腹股沟淋巴结肿大 阑尾改变..... 我就是不有点不明白腹股沟淋巴结肿大,,,是什么意思,,,跟他的病有直接关系吗.....还有SCC升高了,有点担心....我妈一直在服用中药,,我还想知道,一副药方,需要吃多久,再去调调,,,,这些都不太明白,直接问医生,医生一般态度都不是很好,还有一些我听不明白,,心里特别着急...... 阿姨,上回你就告诉我你身体原因一直没怎么上网,你到底怎么了???我挺担心的,,,,你还好吗?武汉华美医院肿瘤科吕枝红: 筱婵123,你好! 因身体和电脑原因长时间未上网,上次你提的问题我的回复又输不进去,真对不起! 你妈妈现在怎麽样?CT结果怎麽写的? 谢谢你的关心,我前段时间因为膝关节骨刺发作,做了一段时间理疗,没有来得及上网回答你的问题,抱歉。我今年被武汉华美医院聘请为门诊专家,因好大夫在线未收录武汉华美医院,个人网站系统关闭了在线咨询功能,暂时不能在好大夫在线回答最新提问,欢迎各位患者来电或者在QQ信箱中提问。QQ号 1312621567 咨询电话027-621798982011年03月10日 26286 0 4
-
付烊副主任医师 襄阳市中医医院 肿瘤、血液病科 概述:宫颈癌是世界范围内最常见的妇科肿瘤疾病,严重威胁女性的生命。在发展中国家占女性癌症死亡率的第二位。宫颈癌治疗失败的主要原因是局部复发和远处转移。宫颈癌治疗后,约有31%出现肿瘤复发,75%发生于治疗后2年内。其治疗十分困难,预后极差,平均存活期为7个月。因此,复发性宫颈癌的治疗成为临床关注的重点。一、复发性宫颈癌的定义1:按初始治疗方法分类1:1 放疗后复发:放疗后复发是指宫颈癌患者经放射治疗后局部肿瘤消失(包括宫颈原发肿瘤及阴道、宫旁部位的浸润灶),经过一段时间(放疗结束后至少3个月)宫颈创面完全愈合后,于盆腔内或远处又发现肿瘤。1:2 手术后复发:手术后复发是指宫颈癌经过根治性手术彻底切除,且手术标本切缘无肿瘤,术后又出现肿瘤。2:按复发部位分类2:1 中心性复发(包括宫颈、阴道或宫体)2:2 宫旁复发(包括盆壁)2:3 远处复发,即盆腔外全身不同部位的肿瘤转移。二、复发性宫颈癌的治疗无论初次治疗的方法是手术还是放疗,由于解剖变异、周围组织粘连以及已经致的并发症,给再次治疗带来了一定的困难,并易造成更严重的并发症。因此,在再次治疗前除详细询问病史外,还应做钡灌肠、全消化道造影、乙状结肠镜以及静脉肾盂造影,PET-CT用于发现远处转移病灶。用这些方法以了解复发转移病灶与周围组织的关系,评价以前的放射损伤范围和正常组织的耐受程度等,从而在考虑以上特殊情况后,选择最适宜的个体化治疗。复发转移宫颈癌治疗方式的选择主要依据患者本身的身体状况、转移复发部位、范围及初次治疗方法决定。目前,国内外对转移复发宫颈癌的治疗趋势是采用多种手段的综合治疗。(一)治疗原则1.全面评估 首次治疗方法距首次治疗的时间,复发肿瘤范围及部位,患者一般状态及经济情况。2.治疗原则 ①根治性手术后盆腔复发和腹膜后淋巴结复发首选放射治疗(同步放化疗),5年生存率可达33%。若为中心性复发癌灶大时可选手术治疗。②放疗后复发。原照射野外复发选放疗或放化疗;原照射野内之复发,中心性复发选用手术治疗,若不能手术切除行再次放射时疗效差,并发症高,有争议。③晚期或宫颈癌采用同期放化疗,或单纯放疗或化疗行姑息治疗。(二)治疗方法1.放射治疗 复发癌的放疗应以体外照射为主,亦可根据复发的部位,大小及放疗反应选用腔内或组织间隙插植放射治疗。一般肿瘤剂量DT40~45Gy,最好采用三维适形放疗或调强放疗。对于广泛切除手术后复发,首选放射治疗。目前多采用高剂量率腔内后装治疗+全盆腔放射治疗+ 盆腔四野放射治疗,具体方法为:①术后阴道残端复发:一般采用体外加腔内治疗以提高对肿瘤的局部控制率。②术后阴道中1/ 3复发:以腔内照射为主辅以体外照射。常选用阴道塞子容器进行分次腔内后装治疗。部分可组织间插植治疗,若接近外阴,有可能切除者可行手术切除后术后再辅以腔内治疗。③术后盆腔复发:以体外照射为主,或化疗与放疗综合治疗。体外放疗采用全盆照射,总量40~45Gy/5~6周,根据肿瘤缩小情况及放疗副作用反应等考虑缩野后局部增加剂量5~10 Gy。但追加剂量不超过原剂量的1/3~1/2 。对原照射区复发:即放疗后在照射区复发,若用再放射治疗疗效差,并发症高达30%~50%,对患者生活质量有严重影响。故仅对少数严格选择后肢复发癌患者采用。放射治疗后复发再放射治疗时,照射剂量掌握较难。距首次放疗2~3 年以上者,可根据具体情况考虑给予全量照射。但对首次放疗后较短时间复发既不能治愈肿瘤,又会造成严重的放射并发症。放射治疗后复发的患者,由于组织纤维化,放射敏感性降低,正常组织和器官经过一次放射损伤后再照射,并发症明显地增加。一般采用放疗和化疗联合治疗,以增强疗效,减少并发症。此外,亦可以采用热疗和放射治疗的方法来加强放射治疗的疗效。2.化疗 化疗对晚期或复发宫颈癌之治疗已受到重视,多用于同步放化疗。化疗药物及方案:以铂类为基础之联合方案为最有效药物,1单药化疗 一直以来,大量的临床研究试图找出有效的药物来治疗复发性或转移性宫颈癌。大部分研究结果显示,单药化疗有效率在8%~33%。有活性的药物主要包括:顺铂 (cisplatin,DDP),异环磷酰胺(ifosfomide,IFO),阿霉素(doxorubicin,ADM),长春新碱(vincristine,VCR),紫杉醇(paclitaxel,T)等,2联合化疗尽管顺铂单药化疗在晚期及复发性宫颈癌中的作用已经得到公认,但是其有效率依然较低,人们期望通过联合化疗使患者能获得更高的缓解率和更长的生存时间。联合化疗虽在多项临床研究中显示出较高的短期缓解率,但这些研究多是小样本的,并且,只有较少临床研究能显示联合化疗对延长生存时间比单药顺铂更有优势。许多小样本研究以 DDP与 BLM,ADM,VCR及MMC组成双药或药联合化疗,其有效率为32%~63%。随后较多研究发现BIP方案及FP方案的有效率可达66%~85%及50%~68% ,基本奠定了BIP方案与FP方案在晚期及复发性宫颈癌治疗中的地位,同时也证明了BLM、IFO、52FU及顺铂是对晚期及复发性宫颈癌较有活性的几个化疗药物。总之,对于复发性或转移性宫颈癌,顺铂依然是最有活性的单药化疗药物,联合化疗能明显提高化疗有效率,效果较好的有BIP、FP、TP、irinotecan +DDP及topotecan +DDP等方案。在最新版的美国NCCN指南中,顺铂单药、顺铂联合紫杉醇及顺铂联合托泊替康等方案均为复发性宫颈癌的一线化疗方案。但是,目前并未证明联合化疗较单药化疗能明显改善患者的生存时间及生存质量,仍需进一步探讨新的药物、用药方案和给药途径,以期提高化疗的有效性和延长患者生存时间。3.手术治疗1)中心型复发性宫颈癌手术治疗Pelvic Exenteration Brunschuig于1948年首次描述此种术式,一直用作晚期和复发性宫颈癌之手术治疗术式。适应症:①放疗后复发性宫颈癌(中央型复发,25%复发癌);②盆腔原发或转移癌之治疗:阴道癌、外阴癌、直肠癌;③为根治性手术(仅在瘘管形成性作为姑息性)。特点:①手术范围广;②术前术后处理复杂;③病员耐受性要求技能高,要求团队合作,术中术后并发症复发率高,及心理状况影响治疗。患者年龄50岁以上,个体变化多,为肿瘤治疗中心高级妇癌专家面临的应该解决之问题。术式:①全盆腔脏器清除术;②前盆腔脏器清除术;③后盆腔脏器清除术。2)宫颈癌盆侧壁复发治疗(CORT和LEER术式)宫颈癌盆侧壁复发:①对少数未曾接收过手术后放疗之患者,可选用放疗或化疗缓解症状。②对95%曾接受过盆腔辅助性放疗后之盆侧壁复发治疗治疗是极困难的。诊断:术后或CT后出现下肢肿胀,腰骶部,盆腔或下肢疼痛,肾积水三联征中一个或多个症状。检查:盆侧壁包块(三合诊)或影像学(MRI)检查肿瘤累及盆侧壁。治疗:完整切除盆侧病灶常不可能要求保留重要影响下肢功能之血管及神经。①选用手术和放射联合治疗方法(combined operatiu and radiotherapeutic treatment,CORT),此种手术使放疗后复发之肿瘤部位可再次接受高剂量之局部放射。目前在手术开始前先进行术中放射治疗,能明显提高患者的生存率。②扩大盆腔内侧壁切除术(Laterally extended endopelvic resection,LEER) 指手术切除盆侧壁部近复发灶肌肉部分(盆底侧)闭孔内肌,耻尾肌,髂尾肌等。三、预后 复发性宫颈癌预后极差,局部复发和远处转移者5年生存率均为10%左右,60% 2年内死亡。仅中心性复发,单纯腹主动脉旁淋巴转移经积极治疗(手术或同期放化疗)可延长生存。如何提高晚期复发癌患者之治疗效果,仍为当前妇科肿瘤临床和研究面临之重要问题。四、一些问题的思考1原放疗区域内外复发灶对化疗的反应性不同 多项对晚期及复发性宫颈癌化疗的研究发现,化疗对原放疗区域的复发有效率较低,而对远处转移反可获得更好的反应。盆腔内(原放射野内) 病灶仅为34%。分析造成以上结果的原因可能在于: (1)放疗区域局部组织缺血,影响了化疗药物的局部浓度。(2)放疗后残留的肿瘤细胞有更强的存活能力。(3)放疗后局部组织缺血造成局部乏氧,影响对化疗的敏感性。对放疗后的盆腔复发病灶,盆腔动脉灌注化疗能增加局部药物浓度,可能会提高化疗有效率。2是否需要按照肿瘤的病理组织学类型选择化疗方案 对于转移或复发性宫颈癌,目前并不根据其组织学类型使用不同的化疗方案。以铂类为基础的联合化疗对晚期或复发性宫颈鳞癌和非鳞癌有相似的结果。3化疗有效性与生存质量的取舍 大多数研究虽然提示了联合化疗提高了晚期及复发性宫颈癌治疗的有效性,但在提高生存率和延长生存期方面,联合化疗并不明显优于DDP单药化疗,并且带来了明显的化疗毒副反应,给晚期病人增加了的痛苦。那么,是否应该继续对这类病人进行联合化疗? 目前的建议是,对于复发性或转移性宫颈癌的治疗,应强调个体化治疗,注意患者的生存质量。五、转移性宫颈癌的治疗 全身化疗 对转移性宫颈癌患者而言,全身化疗可作为一种姑息性治疗措施。目前有许多有效的化疗方案,其中顺铂(DDP) 是最有效的化疗药物。许多研究已证明以顺铂为基础的联合化疗治疗后其缓解率、未进展生存期均明显好于单一顺铂化疗者,但总的生存期二者则没有明显差异,因此目前对于转移性宫颈癌是选择联合化疗还是选择单一顺铂化疗尚有争论。另外,迄今尚无随机研究来比较化疗与最佳支持治疗(best supportive care) 对此类宫颈癌生存期、症状缓解和生活质量(quality of life) 影响的差异。近来已有许多新药如紫杉( Taxol) 、长春瑞宾(Vi2norelbine) 、健择( Gemcitabine) 、伊立替康(irinotecan) 等与顺铂联合治疗局部晚期宫颈癌和(或) 复发转移宫颈癌的Ⅱ期研究,有效率为40 %~66%。2001年5月美国ASCO 会议报道一GOG的初步研究结果,该研究比较了顺铂单药(50mg/m2 ) 与顺铂联合Taxol ( 顺铂50mg/ m2,Taxol135mg/ m2) 治疗28 例复发和ⅣB 期宫颈癌患者的有效率、未进展生存期和总的生存期,尽管最后结果提示顺铂+Taxol 组有效率、未进展生存率明显高于单一顺铂者,但两者总的生存期无明显差异。 放 疗 局部放疗适应于缓解全身转移的局部病灶引起的相关症状,包括骨骼转移所造成的疼痛, 增大的主动脉旁淋巴结或锁骨上淋巴结以及脑转移引起的相关症状。脑转移灶的治疗具有明显作用,Meta 分析结果显示短疗程放疗与长疗程化疗疗效相似,因此对于预计生存期较短的转移性宫颈癌患者给予短疗程放疗可提高生活质量。2011年02月16日 7580 1 2
-
付烊副主任医师 襄阳市中医医院 肿瘤、血液病科 子宫颈癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一,也是恰当治疗可以取得较好治疗效果的肿瘤之一。高峰发病年龄在55~65岁。随着防癌普查的广泛开展及人们定期体检意识的提高,早期患者甚至癌前病变(CIN)的比例明显升高,但在农村及经济欠发达地区,中晚期患者仍很常见。宫颈癌最常见的病例类型是宫颈鳞癌,但近年的研究发现:宫颈腺癌的比例逐渐升高,而且发病年龄有年轻化的趋势。一,宫颈癌的病因研究 研究发现,以下因素可能与宫颈癌的发生有关系: 1,人乳头状瘤病毒(HPV)感染 目前研究的重点与热点,高危型HPV感染与宫颈癌有明显的相关关系,如HPV16、18型等。目前国外已有HPV疫苗临床应用于预防感染,以期降低宫颈癌的发生,国内也正在进行相关的研究。 2,较早有性行为的女性,发生宫颈癌的风险高。 3,有多个性伴侣的女性或男方有多个性伴侣的女性,发生宫颈癌的风险高。 4,经济、卫生条件较差的女性。二,防癌普查在宫颈癌中的重要意义 防癌普查可及时发现宫颈癌前病变或早期宫颈癌患者,及时治疗可以获得很好的治疗效果甚至彻底治愈。一般讲,从癌前病变发展为浸润癌的平均时间有5~10年,防癌检查完全可以对癌前病变进行阻断治疗。国外有学者主张,女性第一次性生活后就需要进行一年一次的宫颈细胞学检查,国内学者认为,已婚女性在30~35岁起就应该进行一年一次的防癌普查,经济条件等各种因素所限,不能做到定期普查的女性,应至少在35~45岁之间进行一次宫颈细胞学检查。细胞学检查(TCT)发现非典型鳞状细胞、非典型腺细胞、低度病变、应进一步检查,如阴道镜检查或密切随诊,6个月~12个月重复TCT检查,高度病变者应在阴道镜指导下活检。三,宫颈癌的临床症状 1,阴道分泌物增多 特别是水样白带或粉色、暗褐色白带 2,接触性出血(性交后出血) 3,不规则阴道出血,严重的出血可导致贫血甚至危及生命 4,晚期患者可出现二便困难或疼痛、下肢肿胀等。 5,如已有转移,则可出现转移部位的相应症状四,宫颈恶性肿瘤的病理类型 主要为宫颈鳞癌,近年来宫颈腺癌发病的比例明显增加,腺癌包括宫颈粘液腺癌、透明细胞癌、微偏腺癌(恶性腺瘤)等,其他还有宫颈小细胞癌、宫颈淋巴瘤、宫颈黑色素瘤、宫颈肉瘤等。 根据肿瘤的分化程度分为:高分化(1级)、中分化(2级)和低分化(3级)。五,宫颈癌的诊断 1,如有上述症状应及时就诊 2,宫颈细胞学检查(TCT)3,阴道镜检查及其指导下的活检(包括颈管内膜刮取) 4,直接活检 5,详细的妇科及全身检查 6,肿瘤标志物检查如SCC、CA125、CA199等 7,影像学检查 CT或MRI、胸片等,必要时行PET/CT检查 8,其他治疗前的辅助检查六,宫颈癌的临床分期 0期 CINIII或原位癌 I期 IA期 IA1期 IA2期(镜下肿瘤) IB期 IB1期 IB2期 II期 IIA期 IIB期 III期 IIIA期 IIIB期 IV期 IVA期 IIIB期七 宫颈癌的治疗 手术、放疗、化疗、生物靶向治疗及综合治疗是肿瘤的主要治疗方法,但要根据肿瘤早晚及患者具体情况选择恰当的治疗并非易事。总体讲,放疗适合所有宫颈癌患者;手术适合于早期患者,化疗主要用于与放疗相结合、术后辅助治疗、复发宫颈癌患者的治疗;靶向治疗目前还处于探索阶段,主要用于晚期或复发宫颈癌的治疗;综合治疗则是肿瘤治疗的发展方向。同时还要根据患者的一般情况,有无合并症,患者有无生育要求等制定个性化治疗方案。现就各期的治疗原则简要介绍如下: 1,癌前病变 CIN I 密切随诊,至少一年一次TCT检查,如有异常则行阴道镜等进一步检查;合并HPV感染则6个月查一次TCT。 CIN II HPV阴性则密切随诊6-12个月检查一次;HPV阳性则可行LEEP或冷刀锥切。 CIN III或原位癌 有生育要求者行冷刀锥切,如无生育要求或绝经后患者可选择子宫切除,但必须术前仔细阴道镜检查,包括颈管内膜检查,排除浸润癌,最好先行冷刀锥切。 2,I期 IA1期 有生育要切者,冷刀锥切,术后密切随诊;无生育要求,可行全子宫切除,年轻患者可保留双卵巢。 IA2期 次广泛全子宫切除、盆腔淋巴结清扫术或全子宫切除,年轻患者可保留卵巢功能;有生育要求者可行冷刀锥切,术后病理有脉管瘤栓者,可腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术。术后密切随诊。 IB1期 无生育要求者行广泛全子宫切除、盆腔淋巴结清扫术,年轻鳞癌患者可保留卵巢(行卵巢悬吊术),腺癌患者建议切除卵巢;有生育要求者,可行根治性子宫颈切除、盆腔淋巴结清扫术(宫颈肿瘤小于2CM,术前影像检查无淋巴结转移),此手术应严格控制手术指针。 IB2 期 术前新辅助化疗或放疗缩小肿瘤后行根治性全子宫切除、盆腔淋巴结清扫术,年轻患者可行卵巢悬吊术,以保留卵巢功能。腺癌患者建议不保留卵巢。 I期患者如有严重合并症,手术风险大或IB2期肿瘤缩小不明显,手术困难,可选择放射治疗,其效果与手术相当。 3,II期 IIA期 根治性全子宫切除、盆腔淋巴结清扫术。是否保留卵巢与前述相同。4,IIB期及以上患者 放化疗。虽然国内外有研究对IIB患者先行新辅助化疗,然后行根治性手术,但此种治疗方式并未获得广泛支持,未取得共识,治疗效果并不满意。我院严格控制手术指针,IIB期患者进行放化疗。 5,宫颈癌术后辅助治疗 1)术后辅助放化疗的绝对指针:淋巴结转移、切缘不净、深肌层浸润。 2)其他危险因素:原发肿瘤大(IB2)、低分化、脉管瘤栓、腺癌等,可考虑适当的辅助治疗。 6,其他原因手术切除子宫后发现宫颈癌的患者 1)补充手术 盆腔淋巴结清扫、宫旁及阴道残端补充切除,术后放化疗。 2)直接放化疗。 7,宫颈癌的放射治疗 放射治疗适合所有宫颈癌患者,治疗效果与同期别患者(1~IIA期)手术治疗的效果相当;是IIB期及以上患者是放化疗的绝对指针。但放疗会损伤卵巢功能,放疗后患者阴道粘膜萎缩、狭窄,影响年轻患者的生活质量,早期患者,能手术者可首选手术,另外,宫颈腺癌对放疗不敏感,能手术者首选手术;目前对晚期不适合行根治性手术的患者,可在放疗前腹腔镜下行卵巢悬吊术,以保留卵巢功能;对影像学检查发现淋巴结转移者,可先行腹膜外淋巴结清扫术,术后行放化疗。 需要指出的是,除了原位癌及IA期患者可单纯腔内放疗外,其他患者均应外照射+腔内照射。特别强调,单纯体外照射,无论何种照射技术,均不能治愈宫颈癌。 研究发现,放疗同步联合化疗的治疗效果优于单纯放疗,因此,同步放化疗是标准的治疗方案。 1)体外照射 主要针对宫旁、盆腔淋巴结部位。照射野多采用前后对穿或BOX野,最好在模拟机下定位设野。一般为加速器产生的6~10MV X线,少数医院尚在用CO-60 治疗机,一周5次,每次DT 180~200cGy。后期同时进行腔内照射。目前适形调强放疗用于初治宫颈癌的外照射还处于研究探索阶段,需慎重。整个放疗过程及放疗后均需阴道冲洗。 2)腔内照射 腔内治疗包括阴道容器腔内照射(阴道柱状容器、阴道盒状容器、卵园球状容器)、组织间插植的针状容器及宫腔内治疗的管状容器。目前均采用后装治疗技术,就是先放置治疗容器,然后通过电脑自动控制放入放射源(常为铱-192),控制放射源的运动方式及时间达到治疗所需的剂量及剂量分布。阴道容器及组织间插植主要以消除局部肿瘤为目的,宫腔内照射则需要达到一定的治疗总剂量,宫颈癌一般要求A点总剂量在35~45Gy。放射治疗强调个体化原则,不同患者的总剂量及剂量分布、照射方式均有所不同,对治疗医生要求很高,并不是仅仅会手术操作放管那样简单,是导致治疗效果、治疗并发症存在明显差异的所在。建议患者朋友到有经验的医院找有经验的医师进行治疗。再次强调在放射治疗中及治疗后进行阴道冲洗的重要性,避免阴道、宫颈粘连,导致宫腔积液。同时注意饮食清淡,不要进食辛辣刺激的食物,注意避免或减轻放射性直肠炎、放射性膀胱炎。 3)术后辅助放疗 主要用于术后高危患者的辅助治疗,治疗指针如前述。一般采用体外照射,DT40~45Gy;对阴道切除不充分者,也可给予阴道内照射(腔内后装)。经济条件好的患者也可选择体外适形调强放疗,但费用高、目前需自费。常采用放化疗同步进行。 4)复发患者的放射治疗 复发患者的放射治疗与初次治疗方式有关,手术后复发患者首选放疗,而放疗后复发的患者,由于正常组织的终身耐受剂量有限,再次放疗的剂量不能充分给予,影响治疗效果,并可产生严重的并发症。可选择适形调强放疗,可提高照射剂量、减少周围正常组织受量,减少并发症的发生几率。对原照射野外的复发病灶效果不错。一般放化疗同步进行。复发患者的治疗比较困难,对经治医师的技术水平要求高,患者朋友应到专科医院有经验的医生进行诊治。 8,宫颈癌的化疗 1)术前新辅助化疗 主要用于宫颈癌局部肿瘤大的IB期患者,术前化疗缩小肿瘤,为手术创造条件。常用的方案有PIB、PVB等方案,根据笔者的经验,紫杉醇联合铂类化疗的新辅助化疗,效果优于前二者。 2)同步放化疗 根据研究发现,化疗联合放疗的治疗效果优于单纯化疗,放化疗是中晚期宫颈癌的标准治疗方案。常用的化疗方案为5-Fu联合顺铂,最近国内外研究发现,紫杉醇联合铂类进行同步放化疗的效果不错,特别是对低分化、腺癌等高危患者,值得期待。由于是放化疗同时进行,对患者的身体、体质要求高,一定要注意加强营养,争取按时按计划完成治疗。 3)术后辅助化疗 常与术后辅助放疗同步进行,对术后病理有低分化、脉管瘤栓等全身转移风险的患者,术后化疗有意义。常用的方案有紫杉醇联合铂类、PIB、PVB等。 4)晚期或复发患者的化疗 联合化疗优于单药化疗。联合化疗中,过去常用PIB、PVB、健择联合铂类等方案,但治疗效果并不满意,对患者总的生存时间无明显改善,现在国内外的研究热点是紫杉醇联合铂类的化疗,从目前报道的结果及笔者的经验看,优于前述的治疗,但还需要进一步观察研究,但值得期待。 9,生物靶向治疗 主要用于复发宫颈癌的治疗,一般与化疗相结合。从目前国外报道看,效果并不乐观,国内的报道不多,从本院的经验看效果也不满意。这类治疗费用昂贵,患者朋友应根据自己的经济条件慎重选择。八,复发宫颈癌的治疗 复发患者的治疗效果差,多采用姑息性综合治疗,减轻患者痛苦、提高生活质量、延长存活时间是治疗的最终目标。常用的治疗方法见上述。对特殊的患者,在严格掌握治疗指针的情况下,可选择单一复发病灶切除、术中放射治疗、盆腔脏器去除术等特殊的治疗方法。总体上讲,紫杉醇联合化疗及生物靶向治疗是目前对复发患者治疗的研究热点与重点。九,宫颈癌的预后 宫颈癌的预后与临床分期、肿瘤的病理类型、有无淋巴结转移等因素有关。要获得理想的治疗效果与恰当的规范化治疗也密切相关,特别是要严格控制手术指针,不适合手术的患者,勉强手术的治疗效果绝对差于放化疗的治疗效果,要避免不充分手术靠术后的补充治疗进行补救的治疗方法,宫颈癌不适合“减瘤术”!部分医院及个别医生出于各种目的,过度强调手术是不可取的,建议患者朋友慎重。恰当的治疗是获得理想治疗效果的前提。2011年02月16日 4827 1 1
-
2011年02月15日 8883 1 1
-
2010年09月04日 6922 1 0
-
钱虹主任医师 昆明医科大学第一附属医院 妇科 宫颈癌治疗原则宫颈癌的治疗需根据临床分期、患者年龄、全身情况设备条件和医疗技术水平决定治疗措施。主要方法有手术、放疗及化疗。 (—),首先根据检查情况进行临床分期:Ⅰ 期:病灶局限于宫颈。 Ⅱ a 期:病灶超出宫颈,累及阴道,但未达阴道下 1/3 ,无明显宫旁浸润。 Ⅱ b 期:病灶超出宫颈,累及宫旁,但未达盆壁,无明显阴道浸润。 Ⅲ a 期:病灶累及阴道达下 1/3 。 Ⅲ b 期:病灶浸润宫旁达盆壁,或有肾盂积水或肾无功能。 Ⅳ 期:病灶播散超出真骨盆或浸润膀胱粘膜及直肠粘膜。 (二)根据宫颈癌的诊断和分期进行治疗:1 .宫颈上皮内瘤样病变 CIN Ⅰ 级 按炎症处理, 3-6 月随访刮片及活检 CIN Ⅱ 级 电熨、冷冻、激光或宫颈锥切,术后 3-6 月随访一次。 CIN Ⅲ 级 全子宫切除术,要求生育者,可行宫颈锥切术,术后定期随访。 2 .宫颈浸润癌 (1)手术治疗( Ⅰ a~ Ⅱ a 期患者 ) Ⅰ a1 期:经腹全子宫切除术,可保留卵巢。 Ⅰ a2 期:子宫根治术,可保留卵巢。 Ⅰ b~ Ⅱ a 期:子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术,可保留卵巢。 (2)放射治疗 对各期浸润癌均有效,早期病例以腔内放疗为主,体外照射为辅。晚期则以体外照射为主,腔内放疗为辅。腔内放疗用于控制局部病灶,体外照射用以治疗盆腔淋巴结及宫旁组织的病灶。 (3)手术及放射综合治疗 (4)化疗 :主要用于放疗增敏及晚期或复发转移的病人。2010年12月27日 7745 0 1
宫颈癌相关科普号
陈廷锋医生的科普号
陈廷锋 主任医师
上海市第一人民医院(南部)
肿瘤放疗科
218粉丝7.1万阅读
陈慧医生的科普号
陈慧 副主任医师
郑州大学第二附属医院
妇科
3418粉丝1999阅读
刘文欣医生的科普号
刘文欣 主任医师
天津医科大学肿瘤医院
妇科肿瘤科
5094粉丝34.8万阅读