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徐立群副主任医师 广州医科大学附属肿瘤医院 中西医结合科 患者陈某，女性，58岁，外院住院号：1831689。缘患者于2021年11月21日在佛山瑞康医疗体检，行引导彩超后出现阴道流血，量少或多，色暗红。2021年11月22日患者至佛山市第一人民医院就诊，妇检提示：外阴已婚经产式，阴道通常，宫颈菜花样病变23cm，触血阳性，穹窿变浅，子宫萎缩，无压痛。双侧附件区未扪及明显异常。三合诊示宫旁未及异常，直肠粘膜光滑，指套无血迹。肿瘤标志物CA125126u/ml。11月25日全腹部盆腔MRI提示：1.子宫颈癌伴宫腔积液，肿瘤大小约2.51.82.2cm，几乎侵犯宫颈肌层全层，尚未突破浆膜层；阴道穹窿未见明显侵犯，双侧髂内血管旁及腹股沟区稍增多淋巴结，尚不能判定为淋巴结转移。2.胆囊结石并胆囊炎。肝门区及腹膜后稍增多淋巴结，建议密切随诊复查。11月29日宫颈活检病理提示：（宫颈）镜下见肿瘤呈巢状排列，细胞界限不清，核呈卵圆形，可见核分裂像，为低分化癌，结合免疫组化，考虑低分化腺癌。2022年12月2日行宫颈癌根治术，过程顺利。术后病理提示：1.宫颈：宫颈肿物切开后大小约4.5cm3cm2cm，镜下见肿瘤大部分呈巢状排列，局部可见呈巢状排列，局部可见腺样、微乳头状结构，细胞异型性明显，符合低分化腺癌。肿瘤内可见神经纤维侵犯，未见脉管内癌栓。癌组织侵犯宫颈纤维肌壁全层，距烧灼缘＜0.1cm。2.阴道及宫体：癌组织累及阴道上段及宫体肌壁＞1/2层，未大全层。3.双侧卵巢及输卵管组织：均未见癌转移。4.切缘情况：左右宫旁组织、左右韧带切缘、阴道残端均未见癌。5.送检淋巴结见癌转移（15/25）。患者术后分期：宫颈低分化腺癌（IIIC2p期），术后复查盆腔MRI提示腹膜后及双双侧髂血管旁多发淋巴结转移，遂于2022年1月10日开始行辅助放疗，靶区范围包括影像学提示阳性淋巴结+术后瘤区+腹膜后及盆腔淋巴结引流区，DT48Gy/24Fr，SIB同步推量，计划GTVn(影像学提示阳性淋巴结)DT55.2Gy/24Fr(2.3Gy每次)，外照射结束后根据病情可辅加阴道后装治疗，DT120Gy，同步化疗方案采用白蛋白结合型紫杉醇40-50mg/m2+顺铂20mg/m2，每周方案，共4个周期。患者外照射行15次左右时出现腹痛伴大便次数增减，呈稀烂便及水样便，每日6~8次左右，服用蒙脱石散、易蒙停等药物效果欠佳。2022年1月底患者至门诊求诊，症见：患者精神差，乏力，微怕冷，时有腹部隐痛，纳差，稀烂或水样便，小便可，偶有头晕，无发热，无头痛，无胸闷气促。舌质淡黯，苔滑腻，舌底脉络迂曲青紫，脉沉细。患者同步放化疗期间，体质较弱，出现放射性肠炎，建议根据患者阴阳、气血、脏腑、表里、寒热、虚实等中医辨证特点，结合病理学、影像学、西医治疗方案等各种因素开具围方，制成个性化丸剂治疗。遂处方如下：金银花300克、紫花地丁200克、黄芩200克、黄连300克、白头翁200克、麸炒薏苡仁200克、土茯苓300克、壁虎300克、水蛭300克、蜈蚣200条、制地龙300克、土鳖虫200克、炒僵蚕200克、山慈菇300克、玄参200克、锻赭石200克、白及200克、锻金礞石200克、乌梅200克、诃子200克、葛根200克、五倍子200克、白芷200克、仙鹤草300克、浙贝母200克、盐补骨脂200克、姜半夏200克、败酱草200克、蒲公英200克、栀子炭200克、大黄炭200克、乌梅炭200克、山楂炭200克、熟地300克、白芍200克、阿胶200克、鹿角胶200克、太子参300克、麦冬300克、醋五味子300克、生黄芪300克、莪术200克、焦白术200克、茯苓200克、炒麦芽300克、姜制砂仁200克、苍术200克、龙眼肉200克、五谷虫200克、百合200克、炮姜300克、枸杞子300克、红参200克、酒苁蓉200克、肉桂200克、炒鸡内金200克、神曲200克、凤凰衣200克、黑枣300克、炙甘草300克。将上方制成水丸，每次10克，每日3次，餐后半小时服用。患者服药半月余大便渐至烂便或正常，腹部轻微不适，顺利完成全部放化疗。2022年8月11日复查MRI提示：“宫颈癌术后并放化疗治疗后”复查，对比2022-05-09日MR：1.全子宫及双附件术后缺如改变，阴道残端未见肿瘤复发及残留征象；双侧腹股沟区少许小淋巴结，部分较前稍缩小，建议继续随诊复查；盆腔少量积液。2.胆囊结石胆囊炎同前。患者其他常规检查，包括肿瘤标志物均未见明显异常。随访至今，一般情况较好，继续服用围方丸剂调治，未见明显放射性肠炎等症状，可以正常生活。按语：宫颈癌是指发生在宫颈阴道部及宫颈管的恶性肿瘤，是最常见的妇科恶性肿瘤。比较常见的宫颈癌类型包括鳞癌、腺癌及腺鳞癌，发生在宫颈阴道部的多为宫颈鳞癌，发生在宫颈管的多为宫颈腺癌，临床以宫颈鳞癌最多见，宫颈癌治疗手段包括手术、放疗、化疗和多种方式联合的综合治疗。宫颈癌的中医辨证总体上是湿热蕴结，宫颈鳞癌则热重于湿，宫颈腺癌则湿重于热，中医治则为清热解毒、利湿散结，而西医的化疗方案则以药性偏寒的紫杉类（从红豆杉中提取）联合铂类为主，不难看出，中西医学具有相同的治疗思维。对于晚期宫颈癌，尤其是手术、放化疗后广泛转移的宫颈癌则表现为阳虚寒湿偏盛的特点，中医治则多采用温阳扶正为主，西医的治疗方案同样有变化，晚期宫颈癌可选择药性偏热的把贝伐珠单抗联合紫衫类或联合药性偏热的伊利替康化疗，与中医的治疗思路具有一致性，在具体的临床实践中，可以相辅相成。本例患者，中年女性，确诊宫颈低分化腺癌（IIIC2p期），属于局限晚期，予手术、同步放化疗，联合围方丸剂治疗，一方面发挥中医药本身的抗肿瘤作用，进一步提高疗效，另一方面有助于顺利完成放化疗，减轻毒副反应，提高生活质量。中药围方治疗思路如下：1.患者宫颈腺癌，证属湿热蕴结，方中金银花、黄连、黄芩、紫花地丁、麸炒薏苡仁、姜半夏、僵蚕、山慈菇、浙贝母、锻金礞石、壁虎、水蛭、地龙、土鳖虫、蜈蚣等加强清热解毒、化湿散结、祛瘀解毒，尤其是金石类、虫类药具有类似于细胞毒作用，是抗肿瘤的要药。2.患者在行同步放化疗期间出现放射性肠炎，如果不能及时干预，腹泻、腹痛症状会进一步加重，甚至出现血便，且绵延不断，长期存在，严重影响患者生活质量。在放射性肠炎的急性期中医药治疗需加强清热凉血，养阴解毒，涩肠止泻，涩中有通。方中金银花、黄连、玄参、紫花地丁、蒲公英、白头翁、败酱草、土茯苓、葛根、百合、五味子、白芍、白芷、诃子、凤凰衣、白及、五倍子、乌梅、仙鹤草、锻赭石、栀子炭、大黄炭、山楂炭、乌梅炭等对放射性肠炎疗有确切疗效，尤其是炭类之品，可在短时间内获效。3.患者经手术、放化疗，尤其是白蛋白结合型紫杉醇联合铂类化疗后肿瘤热象会明显降低，甚至转化为阳虚寒湿偏盛，因此，方中使用红参、酒苁蓉、肉桂、补骨脂、枸杞子、阿胶、鹿角胶、熟地等加强温阳扶正，峻补气血之效，且有助于制约苦寒之品药性，不至于寒凉太过。4.几乎所有的化疗方案都会伤及脾胃，运化失调，则患者容易出现胃纳差，脾胃为气血生化之源，久则气血亏虚。因此，健运脾胃贯穿始终，方中生黄芪、莪术、焦白术、茯苓、苍术、姜制砂仁、太子参、麦冬、炒鸡内金、炮姜、神曲、龙眼肉、五谷虫、炒麦芽、炙甘草、黑枣等一方面可以健脾开胃化食，有助于促进金石脂类及虫类药物吸收、利用，另一方面可以促进气血化生，增强体质，提高免疫力，有助于完成全部放化疗。综上所述，宫颈腺癌容易出现盆腔淋巴结转移，中医辨证为湿热蕴结，湿重于热，在经过放化疗治疗后，证型有可能转化为寒湿偏盛或寒热并存，因此处方用药可根据西医治疗方案，中医辨证特点，寒温并用，攻补兼施，结合患者阴阳、气血、脏腑、表里、虚实、标本等各种情况，开具围方，制成个性化丸剂缓攻、缓补、缓治、缓调，效果显著，可以采用影像学及PS评分等评价疗效。2022年10月29日
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沈芳荣主任医师 苏州大学附属第一医院 妇产科 我们治疗组（我带队）最近一个月中，每周都有四个左右的子宫广泛切除手术。其中，宫颈癌占多数。分期看，肿瘤都有2--3公分大小，有宫颈鳞癌，也有几个腺癌！在国内外宫颈癌治疗指南基础上，我们大部分都是开腹做的啦，对患者将来有益处！（必须规范第一点！）。规范第二点，一定是术前完善做好磁共振检查，不建议增强CT.，两者效果很不同。对于观察淋巴可疑阳性。观察肿瘤范围和宫旁情况，特别有好处！规范第三，术前的医疗意外险有必要买（让家属知道，并且有行动和做法保障）！因为这样大手术，输尿管意外副损伤都是不可避免的！减少医疗纠纷最好的办法就是沟通好并且有意外发生后的赔偿处理，有中国人寿来，我们医生不会被纠缠其中，妥善处理后续治疗。规范第四点，如果是阴道镜提示宫颈病变CINIII（或原位癌），我们强烈推荐进行宫颈锥切，看病变深度，随后再做治疗方案，而不是直接开刀，避免鲁莽因为导致患者病情尴尬的左右两难（深度不知道，淋巴切除是否有必要，就不知道）！这点好多大夫都很懒很懒去做。第五点，手术参与人员，必须台上分工明确（固定人员这点需要培训和合作）。熟练配合好，是减少出血的要点，而且是快速高效完成规定动作的要求！林仲秋教授说过（我们台上私下）一个规范宫颈癌，有多少个线结都知道的。几乎固定（大咖能）！第六点，术后病理结果和后续治疗，必须请放疗和来多学科看看！而不是手术完了就结束治疗！所谓随访就是多学科判断后续！最后第七点，可能看来不重要，却对防治复发宫颈病变，很有必要，就是持续高危hpv存在的，有必要阴道进行物理治疗，比如光动力！感谢大家信任，工作有条理，规范最重要！才能满意大家！2022年10月25日624
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李慧玲副主任医师 北京大学人民医院 妇科 【摘要】据统计，约40%子宫颈癌患者处于生育年龄。子宫颈锥切术、子宫颈切除术和根治性子宫颈切除术（radicaltrachelectomy，RT）是早期子宫颈癌保留生育功能的手术方式。子宫颈锥切和子宫颈切除是镜下浸润癌（ⅠA1~ⅠA2期）保留生育功能的重要手段。为进一步规范早期子宫颈癌保留生育功能的诊治，中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会组织专家查阅国内外相关文献，讨论制订了本共识，旨在指导临床实践，规范早期子宫颈癌保留生育功能的治疗，在保证肿瘤治疗安全前提下，改善术后妊娠率与活产率。文中所有分期均采用国际妇产科联盟（FIGO）2018年子宫颈癌分期。本共识推荐级别及代表意义见表1。01早期子宫颈癌保留生育功能的适应证推荐意见：早期子宫颈癌保留生育功能手术适应证包括：（1）有强烈的生育愿望（推荐级别：2A类）。（2）年龄≤45岁（推荐级别：2A类）。（3）影像学提示病灶局限于子宫颈，病灶未侵犯子宫颈内口（推荐级别：2A类）。（4）FIGO分期ⅠA1~ⅠB2期患者（推荐级别：2A类）。（5）无淋巴结转移（推荐级别：2A类）。（6）病理确认为子宫颈鳞癌、腺癌和腺鳞癌，排除神经内分泌癌、胃型腺癌等特殊病理类型（推荐级别：2A类）。02早期子宫颈癌保留生育功能术前评估（1）妇科检查：妇科检查是评估子宫颈癌能否接受保留生育功能手术的重要手段。包括了解子宫颈病灶的位置、大小，阴道有无累及，宫旁组织有无受累，确定肿瘤的临床分期。（2）常规血液检查：包括肿瘤标志物［鳞状细胞癌抗原（SCCA）、CA125、CA19-9、癌胚抗原（CEA）］等检查。（3）生育能力检查：超过35岁女性推荐保留生育功能术前常规行生育能力检查，评估是否适合进行保留生育功能手术及术后妊娠概率等，必要时可至生殖医学专科咨询会诊。术前需要着重评估卵巢储备功能，可以在月经周期任意时期进行血抗米勒管激素（AMH）检查，或在月经期第1~3天（卵泡期）抽血行性激素检查，或月经第1~3天行经阴道超声检查双侧卵巢窦卵泡计数。（4）影像学检查：①CT：对盆腔转移病灶和腹膜后淋巴结显像具有一定优势，但难以清晰分辨癌灶与周围组织界限和组织层次关系，根治性子宫颈切除前还可以通过CT血管造影检查（CTA），了解子宫血供情况，为后续是否保留子宫动脉提供参考；②MRI：能清晰分辨肿物与周围组织之间的关系，肿物的大小、位置、浸润的深度和肿物与子宫颈内口的距离，宫旁、卵巢是否受累以及腹膜后淋巴结状态，是保留生育功能手术必不可少的辅助检查之一；③PET-CT：将正电子发射体层成像（PET）和CT有机结合在一起，将PET图像和CT图像融合，对早期的转移灶检出率较高，目前更多应用于晚期或复发肿瘤的全面评估，在保留生育功能手术中主要用于对淋巴结及转移灶的评估；④PET-MRI：将PET和MRI图像融合，在组织局部层次分辨率优于PET-CT，但是目前国内仅有少数医疗中心有此设备，临床应用受限。推荐意见：（1）影像学检查首选盆腔增强MRI，全身检查推荐PET-CT或胸部CT及腹部增强CT（推荐级别：2A类）。（2）超过35岁子宫颈癌患者保留生育功能手术前常规行生育能力评估（推荐级别：2A类）。03早期子宫颈癌保留生育功能手术类型早期子宫颈癌保留生育功能须根据疾病的分期选择不同的手术类型，RT手术将切除大部分子宫颈和1~2cm阴道，再进行功能和结构重建，对生殖道原有的解剖破坏较大，增加不良妊娠发生率。不同期别子宫颈癌宫旁转移率和淋巴转移率不同，因此，为达到精准治疗，必须根据疾病的分期选择最合适的手术类型。可根据2022年NCCN指南推荐或FIGO指南推荐。推荐意见：（1）ⅠA1期、无LVSI，推荐子宫颈锥切术，至少达到3mm以上阴性切缘（推荐级别：2A类）。（2）ⅠA1期伴LVSI和ⅠA2期，首选根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术；次选子宫颈锥切术+盆腔淋巴结切除术，锥切至少达到3mm以上阴性切缘（推荐级别：2A类）。（3）ⅠB1期推荐腹式或阴式根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术，在保证无瘤原则的前提下，也可选腹腔镜、机器人根治性子宫颈切除术（阴性切缘5~8mm）（推荐级别：2B类）。（4）部分严格选择的ⅠB2期，推荐开腹根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除（阴性切缘8~10mm）（推荐级别：2A类）。04盆腔淋巴结切除方法淋巴结转移是子宫颈癌术后复发的高危因素，与预后显著相关。保育治疗必须排除淋巴结转移。评估淋巴结的方法有盆腔系统淋巴结切除术和SLNB两种方法。NCCN指南推荐SLN可应用于肿瘤直径≤2cm的子宫颈癌患者。2013年一篇文献综述报道，与肿瘤直径≤2cm相比，在肿瘤直径＞2cm子宫颈癌患者中SLN的检出率和敏感度下降约10~15%（80%vs.95%，89%vs.100%）。原因可能是淋巴结受累和淋巴血管浸润的概率较高，从而阻碍了淋巴流动。最近也有研究提示，只要调整染料注射的方案，肿瘤直径≤2cm或＞2cm患者的SLN检出率和敏感度并无差别。推荐意见：（1）肿瘤直径≤2cm的RT可以选择系统淋巴结切除术或使用SLNB替代系统淋巴结切除（推荐级别：2A类）。（2）肿瘤直径＞2cm的RT推荐系统淋巴结切除术（推荐级别：2A类）。05根治性子宫颈切除术的手术途径VRT需要经阴道广泛切除子宫颈和腹腔镜辅助切除盆腔淋巴结，是国际上开展最多的手术方式，但目前在国内开展不多。ART手术切除范围较广，是目前国内开展最多的手术方式。LRT和RRT起步较晚，在国际上开展并不多。既往的回顾性研究结果提示，对于直径≤2cm的肿瘤，经阴道和微创术式（包括LRT与RRT）与ART在肿瘤结局方面无差异，但妊娠率较ART高。2018年LACC试验研究提示，接受微创术式根治性子宫切除术患者的无病生存（DFS）率和总生存（OS）率均较开腹术式低。回顾性的研究报道，子宫颈病灶直径＞2cm接受VRT和LRT复发率显分别为17%与21%，而ART复发率仅为6.2%。2022年LACC最终研究结果显示，子宫颈病灶直径≤2cm患者，微创手术的复发率也高于开腹手术。但是经过锥切的患者，微创和开腹途径复发率无差别。最近一项全球多中心回顾性研究发现，微创保留生育功能术式（LRT和RRT）与ART在4.5年的DFS率差异无统计学意义，两组4.5年的OS率分别为99.2%和99%。在保留生育功能手术方面，现今没有明确的数据支持微创术式的肿瘤结局逊于开腹，因此，NCCN指南推荐肿瘤直径≤2cm可以经阴式和微创途径完成，但同时也明确指出缺乏高级别临床研究证据。对于肿瘤直径＞2cm者，接受ART更为安全。推荐意见：（1）ⅠA1期伴LVSI~ⅠB1期患者，首选VRT和ART，慎重选择LRT和RRT（推荐级别：2A类）。（2）经过锥切且切缘阴性需要补充手术的患者，可选择VRT、ART、LRT和RRT多种途径（推荐级别：2A类）。（3）ⅠB2期患者推荐选择ART（推荐级别：2A类）。06根治性子宫颈切除术的手术范围宫旁组织切除范围是否足够是影响子宫颈癌预后的因素之一。但RT宫旁组织切除范围需兼顾肿瘤生存结局和术后生育功能。部分学者认为，RT不能牺牲肿瘤治疗效果，宫旁组织须按PIVERⅢ型或Q-M分型C2型切除；而另一部分的学者认为，切除过多的宫旁组织，手术的并发症会影响患者术后的生存质量，进而间接影响受孕率。若接受RT的患者已按照适应证进行严格筛选，宫旁转移和阴道转移的风险较低，没有必要切除过多的宫旁组织，但肿瘤直径2~4cm的ⅠB2期患者仍应该严格掌握根治术范围。推荐意见：RT手术宫旁切除范围需根据肿瘤大小而定。（1）ⅠA1期伴LVSI和ⅠA2期患者推荐相当于Q-MB型根治术的切除范围或子宫颈大锥切（推荐级别：2A类）。（2）ⅠB1期患者推荐相当于Q-MB型或C1型根治术的切除范围（推荐级别：2A类）。（3）ⅠB2期患者推荐相当于Q-MC1～C2型根治术的切除范围（推荐级别：2A类）。07子宫颈环扎子宫颈环扎是减少晚期流产和早产的重要手段，回顾性资料提示，RT术后晚期流产、早产的风险达25%~39%。而环扎后晚期流产和早产率仅为0~11%。子宫颈环扎是否能改善接受RT患者的产科不良结局仍缺乏前瞻性循证医学的依据。是否术中常规进行子宫颈环扎，目前也未达成共识。有学者提出，根据RT术后残留子宫颈的残端的长度以及患者既往是否有晚期流产或早产史，选择性进行子宫颈环扎。Kasuga等报道残留子宫颈长度小于13mm者更容易在孕34周以前发生早产，推荐至少保留1cm的子宫颈。因此，子宫颈环扎在肿瘤较大或残余子宫颈长度＜1cm时更为重要。（1）RT术中环扎：术中环扎较为安全、简单，不需要二次手术。但许多接受RT的患者在短期内没有妊娠计划，如果环扎与妊娠间隔时间太长，环扎缝线可能面临变性分解而失去效果，同时，环扎线长期滞留人体可导致排异、不适感，并增加子宫颈狭窄的发生率，因此选择合适的环扎材料十分重要。（2）孕前环扎：有妊娠计划时再行子宫颈环扎，可以根据残留子宫颈的长短，选择经阴道或者腹腔镜环扎。环扎后建议尽快妊娠。（3）孕早期或孕中期环扎：孕早期手术会增加流产风险，推荐在孕12~14周行子宫颈环扎术，术后可以使用黄体酮降低子宫敏感度。推荐意见：（1）首选在RT术中同时行子宫颈环扎；对于RT术中未行子宫颈环扎或环扎线脱落的患者，建议在孕前评估残留子宫颈长度及子宫颈功能状况，必要时可选择孕前经腹腔镜或经阴道行子宫颈环扎（推荐级别：2A类）。（2）环扎材料可选择Mersilene、Gore-Tex和Gynemesh等（推荐级别：2B类）。08子宫动脉的处理子宫的血供主要有两个来源，一是卵巢动脉，二是子宫动脉。子宫动脉在进入子宫前分为2个分支，分别是上行支（宫体支）和下行支（子宫颈-阴道支）。RT时子宫动脉子宫颈-阴道支会被切断。目前主要的争议在于是否需要保留宫体支，切断宫体支是否影响子宫的血供以及术后的月经和妊娠。Escobar等使用吲哚菁绿（IGC）血管荧光造影技术，分别计算保留宫体支（n=10）和不保留宫体支（n=10）的子宫IGC密度，发现两者IGC密度差异无统计学意义，是否保留宫体支对子宫血供无明显影响，所有患者均在术后8周内恢复正常月经，保留组和不保留组分别有4例和3例成功妊娠。Tang等使用CTA检测26例RT患者术后子宫血供情况，其中16例保留宫体支，10例未保留宫体支，研究发现，保留宫体支后43.6%出现单侧子宫动脉阻塞，43.6%出现双侧子宫动脉阻塞，认为保留宫体支的价值有限。微创术式是否保留宫体支的文献综述显示，保留宫体支组与未保留组妊娠率分别为26.6%（41/154）vs.5%（2/40），提示保留宫体支可能有利于RT术后妊娠。需要注意的是，当处理较大的肿瘤时，为保证切除足够的宫旁范围及子宫颈切缘，势必需要切除子宫动脉。此时，在手术安全性和子宫动脉宫体支保留冲突时，需要首先保证足够的手术范围。推荐意见：在保证手术范围及子宫颈安全切缘的前提下，RT术中可选择保留子宫动脉上行支（推荐级别：2B类）。09子宫颈狭窄的预防子宫颈管粘连会造成痛经、月经紊乱、闭经、经血潴留，继发子宫内膜异位症，是术后不孕的一个重要影响因素。影响RT术后子宫颈管粘连的因素包括：（1）切除子宫颈长度：切除子宫颈越长（手术范围越大）发生狭窄概率越高，ART（11.0%）＞LRT（9.3%）＞VRT（8.1%）＞RRT（0）。（2）子宫颈环扎：子宫颈环扎会增加子宫颈管粘连的发生率，环扎与不环扎子宫颈管粘连发生率分别为8.6%、3.0%，此外还与环扎线的材质有关，使用编织线会增加粘连的风险。（3）化疗：化疗可能导致子宫颈管粘连增加，这可能与化疗后子宫颈肿物变性坏死有关，文献报道发生率为16.7%~25%。（4）患者的瘢痕体质：存在瘢痕体质的患者发生子宫颈狭窄的概率显著升高。使用子宫颈防粘连装置可以预防RT术后子宫颈管狭窄，显著降低RT术后子宫颈管粘连的发生率（使用者4.6%vs.不使用者12.7%）。子宫颈防粘连装置包括带尾丝防粘连环、婴儿导尿管、Smit套管、Cook球囊、自制节育环连硅胶管等。推荐意见：RT术中推荐常规置入子宫颈管粘连预防装置（推荐级别：2A类）。10子宫颈阴道重建方法子宫颈阴道重建的方法多种，有直接连续缝合、参照Sturmdorf缝合方法用阴道壁覆盖子宫颈横断面、“袖套式”缝合法等。有研究回顾性分析了使用“袖套式”缝合法重建子宫颈阴道的25例患者，发现“袖套式”缝合法可以使子宫颈和阴道恢复得更加接近原来的解剖，所有患者均未发生子宫颈管粘连，术后月经正常，8例有妊娠意愿的患者中4例妊娠，均未进行子宫颈环扎，孕期子宫颈长度平均15mm，提示袖套式缝合法可能对恢复原有子宫颈阴道解剖和功能有一定作用。推荐意见：RT子宫颈阴道重建方法首选“袖套式”缝合法（推荐级别：2B类）。11预防子宫脱垂主韧带和宫骶韧带在维持子宫正常位置中起重要作用。RT术中切除了部分主韧带和宫骶韧带，那么术后是否增加子宫脱垂的风险，是否有必要术中采取预防子宫脱垂的措施？Yao等在部分RT患者中使用网片连接在子宫颈和主韧带及宫骶韧带断端之间，以此重建主、宫骶韧带，预防子宫脱垂，报道10例患者无子宫脱垂发生。但是也有专家认为，RT术中了分离膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙，这两个较大手术创面术后与周围组织发生粘连，瘢痕形成可能会对固定子宫起一定的作用，不需要采取预防子宫脱垂的措施。由于RT术式开展时间较晚，这些患者较年轻，多数未到绝经期，RT术后是否增加子宫脱垂以及是否需要采取预防措施尚需更长时间的随访。推荐意见：尚无足够证据推荐RT术中采取预防子宫脱垂措施，建议长期观察随访及开展临床试验（推荐级别：2B类）。12术后辅助治疗保留生育功能术后存在中危因素的患者如何选择合适的辅助治疗手段，有学者提出使用化疗替代常规放疗：（1）化疗对卵巢功能的损伤较小，化疗后患者仍可生育。除烷化剂以外，绝大多数化疗药物并不会对卵巢储备功能造成致命性损伤。（2）化疗有一定的杀伤肿瘤的作用，对存在中危因素的患者可在一定程度上预防肿瘤复发。（3）对于化疗后盆腔复发的患者，仍可选择放疗作为挽救治疗方案。对于具体化疗方案的实施，有学者将危险因素分为以下3种：肿瘤直径≥3cm，深肌层浸润＞1/2，伴LVSI。若存在1个上述危险因素，则实施3~4个疗程的化疗；若存在2个上述危险因素，则实施4~6个疗程的化疗。对于存在高危因素（淋巴结转移、宫旁转移、切缘阳性）的患者不能保留生育功能，应实施放化疗。推荐意见：RT术后对于存在中危因素（肿瘤直径≥3cm，深肌层浸润＞1/2，伴LVSI）的患者可考虑实施紫杉醇联合卡铂化疗3~6个疗程，化疗期间同时使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）保护卵巢（推荐级别：2B类）。13新辅助化疗肿瘤大小与RT成功率、复发、生存密切相关。肿瘤病灶直径＞2cm患者接受VRT和LRT复发率会显著升高，分别为17%与21%，而接受ART复发率仅为6.2%。新辅助化疗有助于减小肿瘤体积，降低LVSI阳性率，因此，有专家提出针对肿瘤病灶直径＞2cm可以进行新辅助化疗（NACT）后再接受保留生育功能手术。Gwacham等总结了2021年前发表的18篇文献中114例肿瘤直径2~4cm接受NACT后保留生育功能的患者。最常用的化疗方案为：紫杉醇+顺铂±异环磷酰胺。NACT后保育手术方案分别为VRT（40.7%）、锥切/单纯子宫颈切除（36.3%）、ART（11.5%）和LRT（11.5%）。妊娠率为76.6%（49/64），复发率为6.1%（7/114），病死率为1.8%（2/114）。NACT的化疗效果与患者预后显著相关。肿瘤直径＞4cm能否接受NACT后再行RT手术，目前只有少数病例报告。推荐意见：（1）鼓励患者参加临床试验（推荐级别：2A类）。（2）对于肿瘤直径≤4cm符合保留生育功能指征的患者，推荐直接行ART手术（推荐级别：2A类）。（3）NACT后缩小手术范围的方法仅限于临床试验，不推荐临床常规使用（推荐级别：2A类）。（4）对于肿瘤直径＞4cm的患者，不推荐NACT后行RT（推荐级别：2A类）。14RT术后妊娠相关问题RT术后妊娠受多因素影响，属于高危妊娠，必须进行产科全程管理，必要时可考虑进行MDT制定个体化方案。（1）妊娠时机：手术与妊娠时间间隔过短是不良孕产结局的高危因素。Dargent等建议RT术后6~12个月才能考虑妊娠。对于接受化疗的患者，因化疗药物具有潜在的致畸、卵巢功能损伤等毒性作用，建议在化疗结束1年后尝试受孕。（2）妊娠方式：RT患者术后可能存在盆腹腔粘连、输卵管粘连闭塞等导致不孕。有生育计划的患者可以在术后半年拔除子宫颈支架后开始尝试自然受孕，如试孕1年仍未受孕，建议转诊生殖医学专家。（3）妊娠期监测：由于RT手术切除了大部分子宫颈，子宫颈黏液栓缺失，RT术后妊娠很容易发生上行性感染，抗生素治疗可以预防上行性感染带来的胎膜早破等不良结局。可考虑在孕16、24周预防性使用抗生素或孕16周起每2个月进行1次阴道细菌培养，必要时应用抗生素治疗。中孕期每个月进行阴道超声监测子宫颈长度，提前发现有无子宫颈缩短或子宫颈口扩张。研究提示残余子宫颈长度＜10mm者，胎膜早破率为36.8%，早产率为66.7%。孕24周以前超声发现子宫颈管缩短时，每天阴道使用黄体酮（200mg）可以降低早产的风险，阴道应用和肌肉注射黄体酮可有效减少子宫颈功能不全导致的早产。（4）终止妊娠的时机与方法：RT术后进行阴道分娩风险大。同时，子宫颈环扎的患者无法实施阴道分娩，因此建议常规实施剖宫产。有学者建议在妊娠34周时进行剖宫产。但是目前主流观点认为妊娠34周的早产儿并发症较多，需要新生儿科进一步处理，增加患者经济负担，应尽可能地延长孕周。可以考虑提前住院进行促胎肺成熟、硫酸镁脑保护及抑制宫缩等治疗，若有不可逆的规律宫缩时进行紧急剖宫产。若子宫下段形成良好，可以选择子宫下段剖宫产。（5）流产终止妊娠方法：妊娠12周以前流产者，若子宫颈口可以扩张，可以考虑负压吸宫；12~14周可以考虑服用米非司酮+米索前列腺（阴道或肛门局部用药）后，在充分扩张子宫颈的基础上进行钳刮术；14周后胎儿已经成形且头臀径较大，钳刮或引产的风险大，建议进行剖宫取胎术。子宫颈管不能扩张者，任何周数终止妊娠均需采用剖宫取胎术。推荐意见：（1）RT术后未接受辅助化疗的患者建议术后半年后尝试妊娠（推荐级别：2A类）。（2）接受化疗的患者建议治疗结束1年后尝试妊娠（推荐级别：2A类）。（3）存在不孕不育因素或试孕1年仍未妊娠者需转诊生殖医学专家（推荐级别：2A类）。（4）妊娠期间可根据指征使用抗生素和孕酮（推荐级别：2A类）。（5）尽量延长妊娠周数，分娩方式选择剖宫产术（推荐级别：2A类）。（6）流产需终止妊娠时，根据子宫颈管解剖、妊娠周数选择负压吸宫、钳刮术和剖宫取胎术（推荐级别：2A类）。2022年10月17日249
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陈忠杰主任医师 天津医科大学肿瘤医院 放疗科 宫颈癌发病率还是挺高的，虽然我国现已普及HPV疫苗接种，但要全面降低宫颈癌发病率还需要一定的时间。除早期肿瘤局限在宫颈、长径小于4cm的需要手术治疗外，其余都需要根治性同步放化疗。所以，对宫颈癌治疗方法和技术的发展还是挺有感触的，最早90年代没有模拟定位机，全靠老专家根据体表解剖标记设定放射野，然后填好放射治疗本让病人去放疗。后装是用放射性同位素镭，镭的半衰期1600年，如果不小心弄丢了，将会带来不可预测的放射事故。后来有了模拟定位机，可以更准确的确定照射野，适形放疗技术的引进，改变了前后对穿照射的简单技术，使患者疗效增加，并发症明显减轻。调强放疗技术的应用，更进一步地降低了患者直肠和膀胱等正常组织的受量，使患者不再那么痛苦。但放射性肠炎和膀胱炎时有发生，现随着影像技术的发展，能及早全面的发现肿瘤转移灶，使得外照射剂量逐年下降，另外，二维后装治疗技术升级到三维后装治疗技术，使得从外照射到内照射每一步治疗都能控制肠道和膀胱等正常组织的受量，真正把降低患者放疗并发症变为现实。另外，更多的治疗方法加入进来，例如化疗、热疗、增敏剂、靶向和免疫治疗等等，使宫颈癌患者被幸福地治愈。上图是用骨性解剖标记或普通模拟机设野，用Co60和普通模拟机设备放疗。上图显示放疗反应是挺重的，大家可以看到屁股都烤黑了。上图显示后来有了三维适形技术，放疗并发症明显减轻。上图显示调强放疗技术，使患者肠道和膀胱受量明显下降。上图显示腹膜后转移淋巴结也能够轻松治疗。上图显示随着全身PET-CT等技术的进步，使转移淋巴结及早被精确发现，可以使外照射剂量持续降低，使患者放射性肠炎和膀胱炎发生率明显下降。上图显示早期的后装治疗设备，粗老笨重，不是病人也吓得要死。上图显示现代后装治疗设备，就比较秀气了。上图显示我们开展的3D打印技术应用于三维后装治疗，病人无痛苦，让人联想到“无痛分娩”。上图秀一下治疗计划，使直肠、膀胱等受照射剂量一目了然。上图显示80岁的老人再放疗也能轻松自如，幸福地被治愈。2022年10月08日688
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李小军副主任医师 甘肃省武威肿瘤医院 重离子中心 宫颈癌放疗的作用从FIGOIB期至IVA期的宫颈癌，都可以进行放疗。对IB1期的宫颈癌，根治性放疗和手术治疗的疗效相似。放疗是局部晚期或不能耐受手术者的最佳治疗方法，也是根治性子宫切除术后的辅助治疗方法。对局部晚期宫颈癌，应首选同步放化疗。特别早期的宫颈癌和年轻的早期宫颈癌患者，首选手术治疗。早期老年宫颈癌患者，应选择放疗或同步放化疗。IA2：手术禁忌或拒绝手术者，可选择近距离放疗+盆腔放疗(75~80Gy)。IB1、IIA1：首次治疗可选择近距离放疗+盆腔放疗+同步化疗(80~85Gy)。IB2、IIA2：首选盆腔放疗+同步化疗+近距离治疗(1级证据）IIB：应首选根治性放化疗。IIIB：选择根治性放化疗，必要时在内照射时行插植治疗IVA：选择根治性放化疗IVB：首选化疗对寡转移患者，仍有治愈的机会，应积极地给予根治性目的的放疗。2022年10月02日213
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宋颖秋副主任医师 武汉协和医院 肿瘤中心 内容：一.宫颈癌的检查及诊断二．宫颈癌的分期三.宫颈癌的治疗治疗一．宫颈癌的检查与诊断1.妇检：妇检发现宫颈异常：比如宫颈肥大或菜花状肿块，宫颈萎缩内陷、阴道穹隆消失等，阴道僵硬受侵等2.宫颈活检取得病理学依据，病理是诊断宫颈癌的金标准3.诊断宫颈癌后需要做以下影像学检查以确定侵犯范围，明确分期腹部、盆腔超声检查主要用于宫颈局部病变的观察，同时可以观察盆腔及腹膜后区淋巴结转移情况，以及腹盆腔其它脏器的转移情况。盆腔MRI检查是显示宫颈病变最佳的影像学方法，可以明确地分辨病变与周围正常结构的界限，依照MRI表现提高术前分期的准确率。腹部、盆腔CT检查CT检查可以客观评价宫颈病变与周围结构的关系，以及淋巴结是否有转移，同时观察腹盆腔其它器官是否有转移。胸部射线摄影/胸部CT检查主要是为了排除肺转移，必要时行胸部CT检查。全身骨扫描（ECT）检查仅用于怀疑有骨转移的患者。PET-CT检查在临床诊断和分期中发挥重要作用。肿瘤标志物检查肿瘤标志物异常升高可以协助诊断、疗效评价、病情监测和治疗后的随访监测，尤其在随访监测中具有重要作用。SCC是宫颈鳞状细胞癌的重要标志物，因宫颈癌以鳞状细胞癌最为常见，所以SCC是宫颈癌诊治过程中最常被检测的血清学肿瘤标志物。二．宫颈癌的分期宫颈癌主要采用FIGO（国际妇科联盟）分期,根据分期来确定治疗方案，并帮助半段预后I期：肿瘤局限于宫颈II期：肿瘤范围突破宫颈，侵犯至阴道上段或宫旁III期：肿瘤范围突破宫颈，侵犯到阴道下1/3或达到盆壁或者出现盆腔淋巴结转移（IIIC期）IV期：肿瘤侵犯膀胱、直肠或肺、骨等宫颈癌的FIGO分期，还有更详细的分析，如A,B,C;A1，A2，B1,B2等三．宫颈癌的治疗宫颈癌的治疗包括手术、放疗、化疗和综合治疗。早期宫颈癌患者可选择单纯根治性手术与单纯根治性放疗，两者治疗效果相当，5年生存率、死亡率、并发症几率相似。各期宫颈癌均可选择放疗。对于中晚期宫颈癌及局部晚期宫颈癌采用以铂类为基础的同步放化疗。治疗方式的选择应根据患者年龄、病理类型、分期等综合考虑。外科手术治疗手术治疗主要用于早期宫颈癌，即Ia-IIa期。宫颈癌治疗指南几种方式：①同步放化疗；②广泛子宫切除术加盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结取样、术后个体化辅助治疗；③新辅助化疗后广泛子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术及腹主动脉淋巴结取样术、术后个体化治疗。放射治疗适用于各期宫颈癌，但主要应用于ⅡB期以上中晚期宫颈癌患者及不能耐受手术治疗的早期宫颈癌患者。放疗包括体外照射和腔内照射及二者联合应用。放疗鳞癌较敏感，腺癌稍差。近距离照射将密封的放射源直接放入人体的天然管腔内(如子宫腔、阴道等)为腔内照射。放射源直接放入肿瘤组织间进行照射为组织间照射，二者统称为近距离照射。化学疗法化疗在宫颈癌治疗中的作用越来引起重视化疗应用于放疗同时增加放疗的敏感性，称为同步放化疗。化疗联合免疫治疗用于晚期或复发性宫颈癌的治疗免疫与靶向治疗免疫与靶向治疗目前与化疗联用，在复发转移性宫颈癌中取得很好的疗效。2022年08月22日541
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 刘某某（HX），女，43岁（出生时间：1978-10-12）https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=4627074210初始治疗前检查：https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=4627074210放疗前PET(2022-08-23):放疗计划展示：PS:定位时阴道放置铅丝做标记（铅丝放在避孕套内,女医务工作者戴塑料手套）放疗靶区备注：有高危因素且考虑患者经济困难无法规律随访且与患者充分沟通后同意做如下处理：腹主动脉旁淋巴引流区（扩大野上界：肾动脉水平至T12下缘）和腹股沟淋巴引流区2022年08月22日243
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