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周晖副主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 妇科肿瘤科 本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2021,37(12)：1220-1226DOI：10.19538/j.fk2021120112【引用本文】周晖，刘昀昀，罗铭，等.《2022NCCN子宫颈癌临床实践指南（第1版）》解读［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(12)：1220-1226.作者：周晖a，刘昀昀a，罗铭b，林仲秋a作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院，a.妇科，b.放疗科，广东广州510120通讯作者：林仲秋，电子信箱：lin-zhongqiu@163.com子宫颈癌是全球女性第4大常见癌症，严重威胁女性健康。2021年10月26日，美国国立综合癌症网络（NCCN）公布了“2022NCCN子宫颈癌临床实践指南（第1版）”。为使大家更好地了解新版指南，现对其进行简要解读。指南讨论的范围包括子宫颈鳞癌、腺鳞癌、腺癌以及小细胞神经内分泌癌。1 新版指南主要更新（1）持续性或复发转移子宫颈癌的监测方法为针对可疑部位进行影像学检查或选择性活检。在此基础上新增：可采用有效的或经美国食品药品监督管理局（FDA）批准的基因组分析（CGP），如转移部位的组织活检难以获取可考虑血浆ctDNA检测进行CGP。（2）子宫颈神经内分泌癌组织形态学上类似于肺神经内分泌癌。子宫颈小细胞神经内分泌癌免疫组化通常表现为染色粒素、CD56、突触素呈阳性。（3）影像学检查原则进行了较大修改：FIGOⅠB1～ⅠB3期不保留生育功能的患者首选盆腔增强MRI评估局部病灶；首选颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT或PET-MRI评估全身情况。保留生育功能患者首选盆腔MRI评估局部病灶和肿瘤与子宫颈内口的距离；MRI有禁忌者可行经阴道超声检查进行评估。全子宫切除术后意外发现的子宫颈癌患者，建议行颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT评估转移性疾病和盆腔MRI评估盆腔残留病灶。Ⅱ～ⅣA期患者亦首选盆腔增强MRI评估局部病灶。小细胞神经内分泌癌首选颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟PET-CT+脑部MRI进行评估。（4）复发转移性子宫颈癌（鳞状细胞癌、腺癌或腺鳞癌）一线联合治疗更新：PD-L1阳性患者首选帕博利珠单抗+顺铂/紫杉醇±贝伐珠单抗或帕博利珠单抗+卡铂/紫杉醇±贝伐珠单抗方案（1类证据）；二线治疗药物新增纳武单抗用于PD-L1阳性患者（2A类证据）；其他药物新增Tisotumabvedotin-tftv（抗体药物偶联物）（2A类推荐）。2 手术分期采用2018国际妇产科联盟（FIGO）手术分期，影像学和手术病理评估均纳入分期。见表1。 3 手术原则3.1 锥切和单纯子宫切除术（即筋膜外子宫切除术） ⅠA1期淋巴脉管间隙无浸润保留生育功能者可行锥切，切除部分子宫颈及子宫颈管组织。锥切切缘至少有3mm的阴性距离，切缘阴性是指无浸润性病变或高度鳞状上皮内病变。推荐冷刀锥切，切除深度至少为10mm，已生育者可增加到18～20mm。如能达到足够的切缘，也可采用环形电切除术（LEEP）。应尽量整块切除，保持标本的完整性。切除组织的形状和深度需与病灶大小、形状和病变部位相适应。位于子宫颈管的可疑浸润性腺癌与原位腺癌，锥切应设计成一个窄长锥形，延伸至子宫颈内口以避免遗漏子宫颈管病变。推荐在锥顶上方的子宫颈管取样以评估是否残留病灶。不保留生育功能者，经锥切确诊的ⅠA1期淋巴脉管间隙无浸润者可行单纯筋膜外子宫切除术。ⅠA1期伴有淋巴脉管间隙浸润者，保留生育功能者可行锥切加前哨淋巴结（SLN）显影。不保留生育功能着按ⅠA2处理，行改良根治性子宫切除术+双侧盆腔淋巴结切除术（或SLN显影）。3.2 根治性子宫切除术+双侧盆腔淋巴结切除术（或SLN显影） 是ⅠA2～ⅠB2及部分ⅠB3～ⅡA1期患者的首选治疗方法。相比筋膜外子宫切除术切除了更多宫旁组织，包括部分主韧带、宫骶韧带、阴道上段和盆腔淋巴结，必要时切除腹主动脉旁淋巴结。根治性子宫切除术的标准术式是开腹入路（1类）。前瞻性随机对照试验表明，微创根治性子宫切除术与开腹根治性子宫切除术相比，无病生存率（DFS）和总体生存率（OS）较低。此外，最近的2项研究还表明，对于ⅠA2～ⅠB1期子宫颈癌，微创根治性子宫切除术与开腹手术相比OS更低。QM分型描述了三维（3D）切除程度和神经保留情况（无更新，详见本刊2020年第36卷第2期132页表1）。3.3 腹主动脉淋巴结切除 通常限于肠系膜下动脉（IMA）的水平。可根据临床和影像学结果调整手术范围。主动脉旁淋巴结受累与原发肿瘤＞2cm、髂总淋巴结转移密切相关。GOG85、GOG120和GOG165研究的结果数据分析显示，对腹主动脉旁淋巴结阳性的患者来说，手术分期比影像学分期的预后更好。有研究提示，在主动脉旁淋巴结受累患者中，将放射野延伸至主动脉旁区域有益，尤其是对于小的淋巴结转移的患者。比较手术分期和影像学分期评估主动脉旁淋巴结受累的临床研究正在进行。专家组建议对≥ⅠB1期患者进行主动脉旁淋巴结切除。3.4 根治性子宫颈切除术 适用于ⅠA2～ⅠB1保留生育功能者。经阴道广泛子宫颈切除+腹腔镜下淋巴结切除（SLN显影）适用于经仔细筛选的ⅠA2期或ⅠB1期需要保留生育功能的患者。宫旁和阴道上段的切除范围同B型根治性子宫切除术，但保留子宫体。已报道有300多例妊娠，中孕期流产率为10%，72%的患者可维持到孕37周或以上。经腹根治性子宫颈切除术与经阴道途径相比能切除更多的宫旁组织，适用于部分ⅠB1～ⅠB2期患者，手术范围类似C型根治性子宫切除术。3.5 ⅡB期及以上的晚期病例 通常不采用手术治疗。大多数美国的晚期患者采用放化疗。在有些国家，部分ⅡB期病例可能首选根治性子宫切除术或新辅助化疗后进行根治性子宫切除术。3.6 放疗后盆腔中心性复发或病灶持续存在者 采用盆腔器官廓清术仍有治愈的可能。术前需明确是否存在远处转移。如复发局限于盆腔，可进行手术探查。未侵犯盆壁及淋巴结者可切除盆腔器官。根据肿瘤的位置采用前、后或全盆腔器官廓清术。若有足够的手术切缘，可保留盆底肌肉和肛门括约肌。盆腔器官廓清术的不同类型及切除范围无更新（详见本刊2020年第36卷第2期133页表2）。盆腔器官廓清术很少用于初治，仅用于不宜盆腔放疗或因既往患有其他疾病，已接受过盆腔放疗或局部晚期子宫颈癌不适合盆腔放疗的患者。3.7 SLN显影 该技术已经被应用于经选择的Ⅰ期子宫颈癌患者手术程序中。前瞻性研究结果支持在早期子宫颈癌患者中检测SLN的可行性，并建议在大部分早期病例中可安全地避免系统的盆腔淋巴结切除。尽管SLN显影可用于病灶直径达4cm的患者，但肿瘤直径＜2cm时的检测率和显影效果最好。操作时可直接在子宫颈的3和9点或3、6、9、12点位置注射染料或放射性胶体99Tc。通过注射吲哚菁绿（ICG）者用荧光摄像头显影；注射99Tc者使用γ探测器探测；注射染料者直接肉眼观察，从而在术中识别SLN。SLN通常位于髂外血管内侧、侧脐韧带外侧或闭孔窝上部。SLN通常由病理学家进行超分期，从而可以更高程度地检测可能会改变术后处理的微转移。关键技术是严格按照以下检测流程：切除所有显影的淋巴结（这些淋巴结如HE染色无转移，病理专家需采用更高级的检测技术）→切除任何可疑淋巴结（不论有无显影）→一侧没有显影淋巴结时，切除该侧淋巴结→肿瘤和宫旁组织整块切除。这些结果可为术后的辅助治疗提供依据。Meta分析结果显示，SLN检测率为89%～92%，灵敏度为89%～90%。Ⅲ期临床试验表明，采用ICG能识别出比蓝色染料更多的SLN（总体和双侧）。 4 放射治疗原则放疗是局部晚期或不能耐受手术者的最佳治疗方法以及根治性子宫切除术后的辅助治疗方法。4.1 一般原则 CT为基础的治疗计划和适形挡块是盆腔外照射（EBRT）的标准。MRI是判断晚期肿瘤患者软组织和宫旁浸润最好的方法。PET则有助于确定淋巴结转移范围和术后是否有异常淋巴结。放疗范围包括已知及可疑肿瘤侵犯的部位。EBRT是作用于有或无腹主动脉旁区域侵犯的盆腔区域。近距离放疗是所有不适合手术的原发子宫颈癌患者根治性放疗中的关键部分，通过腔内±组织间插植的方式实施。对于大多数接受EBRT的患者，放疗期间予同期含铂方案化疗，8周内完成治疗者效果最佳。4.2 一般治疗信息 靶体积：适形放疗中已定义了关于大体肿瘤体积（GTV）、临床靶体积（CTV）、计划靶体积（PTV）、危及器官（OARs）、内部器官运动、剂量-体积直方图（DVH）等用于适形放疗，特别是调强放疗（IMRT）中。特别注意细节和可重复性（包括考虑靶区和正常组织定义、病人和内部器官运动、软组织变形以及严格的剂量学和物理质量保证），这些对于正确地实施IMRT和相关的高度适形技术是必要的。常规的图像引导（如CBCT），应该用于每天判断内部软组织运动。EBRT的范围应该包括大体肿瘤（如果有）、宫旁、宫骶韧带以及距大体肿瘤足够的阴道范围（至少3cm）、骶前淋巴结以及其他危险的淋巴结区域。对于手术及放射影像淋巴结阴性的患者，照射范围应该包括全部髂外、髂内、闭孔和骶前淋巴结区域。对于更高危淋巴结转移的患者（大肿瘤；可疑或确定为低位真骨盆区域淋巴结），靶区需延伸到包括髂总淋巴结区域。对于确定为髂总和（或）腹主动脉旁区域淋巴结转移的患者，建议盆腔扩大野和腹主动脉旁淋巴结区域照射，直到肾血管水平，或者根据累及的淋巴结范围向头侧扩展。对于侵犯阴道下1/3的患者，放疗区域需要包括双侧腹股沟淋巴结区域。EBRT运用多个适形照射野或者容积调强技术实施，如IMRT/VMAT/Tomotherapy。IMRT有助于减少术后照射区域和必要时照射腹主动脉旁淋巴结区域时减少肠道等OARs的剂量。这些技术在需要更高剂量治疗阳性淋巴结时也有价值。但是适形外照射技术（如IMRT或者SBRT）不能常规作为有完整子宫患者的中心病变的近距离放疗的替代治疗。在完成初始EBRT后，对于有宫旁侵犯/盆壁侵犯的选择性的病例可宫旁照射增加5~10Gy。IMRT可同时给予大的阳性淋巴结更高的剂量，而对微浸润给予更低的剂量，称同时补量（SIB）。运用IMRT结合SIB可在更短时间内给予大的阳性淋巴结更高的剂量，同时避开正常组织。依据靶区及OARs的体积，一个SIB靶区可加量至约2.1～2.2Gy/次。有时额外的外照射推量非常必要。淋巴结靶区剂量可通过外照射加量至54～63Gy，但需要特别注意近距离放疗对靶区的贡献，以及慎重考虑邻近OARs剂量。立体定向放射治疗（SBRT）是一种EBRT以1～5次实施非常高剂量照射的方式，可用于独立的转移灶及再照射区域内局限性的病变。4.3 放疗剂量 覆盖微小淋巴结病变的剂量需要外照射剂量约40～45Gy（每天按传统分割1.8～2.0Gy，可能IMRT方式时SIB），可给予未切除的局限性的大的淋巴结病变予高度适形的推量10～20Gy，但需考虑阴道近距离放疗对这部分的剂量贡献。对于多数接受EBRT的患者，在放疗期间需给予同期含铂方案化疗。4.4 初治病例的根治性放疗 有完整子宫的患者（如未手术），原发肿瘤及有转移风险的区域淋巴结通常给予根治性EBRT至大约45Gy（40～50Gy）。外照射的体积要根据手术分期或者影像学分期淋巴结的状况来决定。接着用近距离照射推量原发子宫颈肿瘤，用图像引导（首选）推量30～40Gy或者至A点［低剂量率（LDR）相当的剂量］，使小肿瘤的A点总剂量达到80Gy或者大肿瘤的A点≥85Gy（根据指南中建议）。对于非常小的肿瘤（医学上可手术ⅠA1或ⅠA2期），等效剂量（EQD2）D90的剂量可考虑为75～80Gy。大体上不可切除的淋巴结可通过高度适形的（或者减少体积的）外照射予推量10~15Gy。对于图像引导的盆腔外照射时使用更高剂量必须注意避开OARs或者严格限制其剂量。4.5 子宫切除术后的辅助放疗 子宫切除术后病理发现1个或更多危险因素时需补充放疗。放射野至少需包括阴道断端上3～4cm、宫旁组织和直接的淋巴结引流区（如髂内、外淋巴结区、闭孔和骶前）。如确定有淋巴结转移时，放射野的上界还需要相应延伸。通常建议常规分割的45～50Gy，对于未切除的大淋巴结应该用高度适形的外照射推量10～20Gy（并且减少体积的）EBRT。使用更高剂量，特别是EBRT时，必须注意避开OARs或者严格限制其剂量。4.6 术中放疗（intraoperativeradiationtherapy，IORT） 是指在开腹手术时，对有肿瘤残留风险的瘤床或无法切除的孤立残留病灶进行单次大剂量放疗。尤其适合放疗后复发的病例。IORT时，可将高危区域内的正常组织（如小肠和其它内脏）移开。IORT通常选用电子线、后装，或者需匹配术中界定的有风险区域的不同型号的施源器的小型X线装置，进一步限制了辐射涉及的范围和深度，从而避开周围正常组织。4.7 阴道近距离放疗及剂量 近距离放疗是原发子宫颈癌根治性放疗的关键部分。通常采用宫腔内和阴道施源器。根据患者及肿瘤解剖，有完整子宫患者阴道近距离放疗的阴道部分使用卵圆形、环状或者圆柱状施源器（结合宫腔内施源器）。对于更晚期患者或者没有足够肿瘤退缩，组织间插植可以提高靶区剂量并且可能最大限度减小正常组织剂量。阴道近距离放疗前立即或者放疗过程中行MRI检查有助于勾画残留肿瘤形状。如果联合EBRT，近距离放疗通常安排在治疗的后半部分，因足够的原发肿瘤退缩可以有更好的近距离照射剂量分布。对于仔细选择的、非常早期的患者（如ⅠA2），单纯近距离放疗（不结合EBRT）也可作为一种选择。少数腔内近距离放疗无法进行的患者可使用组织间插植。在选择性的术后患者（特别是那些阴道切缘阳性或者切缘靠近病灶的患者），阴道圆柱状施源器可以作为EBRT的补量，通常以阴道表面及黏膜下5mm为参考点。通常的分割方案有黏膜下5mm处5.5Gy×2次或者阴道黏膜表面6Gy×3次。SBRT不能常规作为阴道近距离放疗的替代治疗。A点代表宫旁参考点，是广泛使用的宫旁剂量点。但是A点的限量没有考虑到肿瘤的3D形状，也没有考虑到不同个体的肿瘤和正常组织结构的关系。传统的A点剂量是以40～70cGy/hLDR（低剂量率照射）来认定的。传统的LDR近距离照射，A点是70～80Gy。通常早期患者A点的处方剂量是5.5Gy×5次，大肿瘤或确定为治疗反应不佳的患者6Gy×5次。另一个经欧洲实验证实的合理选择是对于高危临床靶体积（CTV）的腔内剂量是28Gy/4F。组织间插植是一种多针/管插入大体肿瘤/靶区内的一种先进技术。当腔内放疗不能实施或者解剖学上有利于组织间插植时，组织间插植可以最大限度提高靶区剂量而使OAR剂量最小化。3D治疗计划可以用DVHs评估在CT和（或）MRI上评估勾画的OAR体积。剂量和分割方式取决于以前放疗的剂量、靶体积以及OAR剂量。有证据表明，图像引导的阴道近距离放疗提高了治疗效果，也减少了毒性。对于残留的病变，MRI可提供最好软组织图像，阴道近距离放疗前的MRI有助于指导治疗。在没有MRI的情况下，可用CT，但是CT对于判断残留的病变及靶区勾画不够精确。对于高危CTV（HR-CTV）相对2Gy的EQD2的剂量目标是D9080～85Gy；但对于大肿瘤或者治疗反应不佳的剂量目标是HR-CTVD90≥87Gy。正常组织限量应该根据已出版的指南：2-cc直肠剂量≤65～75Gy，乙状结肠2-cc剂量≤70～75Gy，和2-cc膀胱剂量≤80～90Gy。如果这些参数不能达到，可以考虑组织间插植作为补充剂量。如果后装结合盆腔外照射，外照射每次分割剂量是1.8～2Gy/d，使用高剂量率阴道近距离放疗（HDR）要根据线性二次模型将HDR剂量转换为生物学上LDR等效剂量。6Gy×5次的正常剂量HDR近距离照射就是30Gy/5F，相当于LDR的近距离照射的A点（肿瘤替代剂量）40Gy。5 全身治疗（化疗）原则5.1 同期放化疗 一般采用顺铂单药，不能耐受顺铂者可采用卡铂。5.2 一线联合化疗 持续性、复发转移子宫颈癌患者如PD-L1阳性（CPS≥1）首选帕博丽珠单抗+顺铂+紫杉醇±贝伐单抗或帕博丽珠单抗+卡铂+紫杉醇±贝伐单抗（证据等级1）。其他患者首选顺铂+紫杉醇+贝伐单抗或卡铂+紫杉醇+贝伐单抗（证据等级1）。5.3 单药化疗 顺铂是最有效的化疗单药，被推荐作为一线单药治疗复发或转移性子宫颈癌患者。对于无法接受手术或者放射治疗的复发患者，顺铂、卡铂或紫杉醇都是合理的一线单药方案。5.4 二线治疗药物 推荐帕博丽珠单抗用于PD-L1阳性或MSI-H/dMMR肿瘤患者；新增纳武单抗用于PD-L1阳性患者。其他推荐药物有：贝伐单抗、白蛋白紫杉醇、多西他赛、氟尿嘧啶、吉西他滨、异环磷酰胺、伊立替康、丝裂霉素、拓朴替康、培美曲塞和长春瑞滨（证据等级2B）。新增Tisotumabvedotin-tftv（证据等级2A）。某些情况下可用药物：帕博丽珠单抗用于TMB-H肿瘤，拉罗曲替尼、恩曲替尼用于NTRK基因阳性肿瘤（证据等级2B）。靶向治疗和生物制剂仅在某些特定病例中具有明确作用，使用这类药物仍然需要更多的临床研究数据支持。6 影像学检查原则除了胸部CT不要求增强，指南中提及的MRI及CT均为增强检查，除非有禁忌证。6.1 初始检查影像学检查推荐6.1.1 Ⅰ期 非保留生育功能者FIGOⅠB1～ⅠB3期患者首选盆腔增强MRI评估局部病灶。首选颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT或PET-MRI评估全身情况。根据临床症状及可疑转移病灶可选择其他影像学检查进行诊断。全子宫切除术后意外发现的子宫颈癌患者，建议颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT评估转移性疾病和盆腔MRI评估盆腔残留病灶。保留生育功能患者首选盆腔MRI以评估局部病灶和肿瘤与子宫颈内口的距离；MRI有禁忌者可行经阴道超声检查进行评估。考虑行颈部/胸部/腹部/盆腔/腹股沟区PET-CT（首选）或胸部/腹部/盆腔CT检查。6.1.2 Ⅱ～Ⅳ期 盆腔增强MRI评估局部病灶范围；颈部/胸部/腹部/盆腔/腹股沟区PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT检查以评估转移情况；根据临床症状及可疑转移病灶选择其他影像学检查进行诊断；全子宫切除术后意外发现子宫颈癌者考虑颈部/胸部/腹部/盆腔/腹股沟区PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT检查以评估转移情况，盆腔MRI评估盆腔残留病灶。6.2 随访时影像学检查推荐6.2.1 Ⅰ期 非保留生育功能患者的影像学检查选择基于临床症状及复发/转移灶；ⅠB3期患者或术后有高/中危因素接受辅助放疗及放化疗的患者，在治疗结束3～6个月后可行颈部/胸部/腹部/盆腔/腹股沟区PET-CT检查；保留生育功能者术后6个月考虑行盆腔MRI平扫+增强检查，之后的2～3年间每年1次；若怀疑复发，根据临床症状及复发/转移选择其他影像学检查。6.2.2 Ⅱ～Ⅳ期 治疗结束后3～6个月内行颈部/胸部/腹部/盆腔/腹股沟区PET-CT检查（首选）或胸部/腹部/盆腔CT平扫+增强检查；治疗结束后3～6个月后选择性行盆腔MRI平扫+增强检查；根据临床症状及复发/转移选择其他影像学检查。Ⅳ期患者根据症状或下一步处理决策选用相应的检查方法。可疑复发转移者均建议PET-CT及选用MRI。7 各期子宫颈癌的初始治疗方法ⅠA期子宫颈癌需经锥切诊断。首选冷刀锥切，只要能整块切除和获得足够的切缘，也可用LEEP。有适应证者加子宫颈搔刮术（ECC）。早期鳞癌卵巢转移发生率低，＜45岁的绝经前患者可选择保留卵巢。SLN显影在肿瘤直径＜2cm者检出率和准确性最高。7.1 保留生育功能 推荐用于病灶小于2cm的鳞癌，普通腺癌并非绝对禁忌。目前尚无数据支持小细胞神经内分泌肿瘤、胃型腺癌等病理类型的患者保留生育功能。不建议伴有高危和中危因素的患者保留生育功能。生育后是否切除子宫由患者和医生共同确定，但强烈建议术后持续性异常巴氏涂片或HPV感染的患者在完成生育后切除子宫。7.1.1 ⅠA1期无淋巴脉管间隙浸润 该期淋巴结转移率＜1%，不需要切除淋巴结。建议先锥切。如锥切切缘阴性，术后可随访观察。如切缘阳性，建议再次锥切或行子宫颈切除术。7.1.2 ⅠA1期伴淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2期 可选择：（1）根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除，可考虑行SLN显影。（2）锥切+盆腔淋巴结切除，可考虑行SLN显影。锥切切缘阴性者术后随访观察。切缘阳性者，再次锥切或行子宫颈切除术。7.1.3 ⅠB1和选择性ⅠB2期 根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结切除，可考虑行SLN显影。保留生育功能原则上推荐选择肿瘤直径≤2cm者，可选择经阴道或经腹行根治性子宫颈切除术。肿瘤直径2～4cm者，推荐行经腹根治性子宫颈切除术。7.2 不保留生育功能7.2.1 ⅠA1期无淋巴脉管间隙浸润 先锥切诊断。切缘阴性并有手术禁忌证者，可观察随访。无手术禁忌证者行筋膜外子宫切除术。切缘阳性者最好再次锥切以评估浸润深度排除ⅠA2/ⅠB1期。不再次锥切直接手术者，切缘为高级别鳞状上皮内病变（HSIL）行筋膜外全子宫切除，切缘为癌者行改良根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术（淋巴切除证据等级2B），可考虑行SLN显影。7.2.2 ⅠA1期伴淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2期 可选择：（1）改良根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术，可考虑行SLN显影。（2）有手术禁忌证或拒绝手术者，可盆腔外照射+近距离放疗。7.2.3 ⅠB1/ⅠB2和ⅡA1 可选择：（1）根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除（证据等级1）±主动脉旁淋巴结切除（证据等级2B），可考虑行SLN显影。（2）有手术禁忌证或拒绝手术者，盆腔外照射+近距离放疗±含铂的同期化疗。7.2.4 ⅠB3和ⅡA2期（选择手术分期者见7.2.6） 可选择：（1）盆腔外照射+含铂同期化疗+近距离放疗（证据等级1）。（2）根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结切除（证据等级2B）。（3）盆腔外照射+含铂同期化疗+近距离放疗+子宫切除术（适用于放疗效果不佳、子宫颈病灶太大超出近距离放疗覆盖范围）（证据等级3）。7.2.5 术后辅助治疗 初治子宫颈癌手术指征推荐限于≤ⅡA2期，接受初治手术者术后辅助治疗取决于手术发现及病理分期。“高危因素”包括淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润。具备任何一个“高危因素”均推荐进一步影像学检查以了解其他部位转移情况，然后补充盆腔外照射+含铂同期化疗（证据等级1）±近距离放疗。中危因素（肿瘤大小、间质浸润、淋巴脉管间隙阳性）按照“Sedlis标准”（证据等级1）（见表2）补充盆腔外照射±含铂同期化疗（同期化疗证据等级2B）。但中危因素不限于Sedlis标准，如腺癌和肿瘤靠近切缘等。最近的研究提示腺癌淋巴结转移的预测因素可能与鳞癌不同。子宫颈间质侵犯的模式和是否存在淋巴脉管间隙浸润（LVSI）比原发肿瘤大小更能预测淋巴结转移的风险。因此提出了腺癌采用新的间质侵袭模式替代FIGO分期系统，但有待临床进一步验证。主动脉旁淋巴结阳性者先行影像学检查以了解其他部位的转移。如无远处转移者行延伸野外照射+含铂同期化疗±阴道近距离放疗。影像学发现远处转移者，对有指征的疑似部位进行活检，活检阴性者行延伸野外照射+含铂同期化疗±阴道近距离放疗，活检阳性者进行系统治疗加个体化外照射。7.2.6 部分ⅠB3/ⅡA2期（选择手术者见7.2.4）和ⅡB～ⅣA期 可选择影像学分期或手术分期（手术分期证据等级2B）。7.2.6.1 影像学分期 淋巴结阴性者行盆腔外照射+含铂同期化疗+近距离放疗（证据等级1）；若CT、MRI和（或）PET-CT提示盆腔淋巴结阳性/主动脉旁淋巴结阴性，即ⅢC1r者，可选择：（1）盆腔外照射+近距离放疗+含铂同期化疗（证据等级1）±主动脉旁淋巴结放疗。（2）腹主动脉旁淋巴结手术分期，阴性者即ⅢC1p行盆腔外照射+含铂同期化疗+近距离放疗（证据等级1）；主动脉旁淋巴结阳性者即ⅢC2p期，行延伸野放疗+含铂同期化疗+近距离放疗。影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性即ⅢC2r者，行延伸野放疗+含铂同期化疗+近距离放疗。影像学检查发现有远处转移并有临床指征经活检证实转移者，行全身治疗±个体化放疗。远处转移局限于锁骨上淋巴结者，可以选择根治性治疗。如果原发灶已被控制，转移灶在1～5个者可考虑立体定向放疗（证据等级2B）。7.2.6.2 手术分期 指切除腹膜后淋巴结，病理提示（1）淋巴结阴性者，行盆腔外照射+含铂同期化疗+近距离放疗（证据等级1）。（2）盆腔淋巴结阳性、主动脉旁淋巴结阴性即ⅢC1p期行盆腔外照射+含铂同期化疗+近距离放疗（证据等级1）；ⅢC2p期即主动脉旁淋巴结阳性者，需根据临床指征补充进一步的影像学检查以排除更广泛的转移。无远处转移行延者伸野外照射+含铂同期化疗+近距离放疗。有更远处转移者在可疑处活检，活检阴性者行延伸野外照射+含铂同期化疗+近距离放疗，活检阳性者行全身治疗±个体化放疗。7.2.7 ⅣB期或远处转移 （1）若适合局部治疗，可考虑局部切除±个体化放疗，或局部消融治疗±个体化放疗，或个体化放疗±全身系统治疗，也可考虑辅助性系统性治疗。（2）不适合局部治疗者，全身系统性治疗或支持治疗。7.3 单纯筋膜外子宫切除术后意外发现的浸润性子宫颈癌 经病理复核确认的ⅠA1期无淋巴脉管间隙浸润者，可随访观察。ⅠA1期伴淋巴脉管间隙浸润或ⅠA2/ⅠB1期或切缘阳性或有肉眼残留病灶者，先完善病史、体格检查、血常规（含血小板）和肝肾功能检测及影像学检查。（1）切缘及影像学检查均阴性者，可选择盆腔外照射+近距离放疗±含铂同期化疗。对于已切除的子宫病理无Sedlis标准所述的危险因素者也可行宫旁广泛切除加阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（主动脉旁淋巴结取样证据等级2B）。术后淋巴结阴性且无残余病灶者可以观察。术后淋巴或切缘或宫旁阳性者，补充盆腔外照射（若主动脉旁淋巴结阳性加主动脉旁区放疗）+含铂的同期化疗（1类证据）±个体化近距离放疗（阴道切缘阳性者）。（2）初次手术切缘为癌，存在肉眼残留病灶、影像学检查阳性、或肿瘤特征符合Sedlis标准者，直接行盆腔外照射（若主动脉旁淋巴结阳性加主动脉旁区放疗）+含铂的同期化疗（证据等级1）+近距离放疗（阴道切缘阳性者）。7.4 妊娠合并子宫颈癌 妊娠合并妇科恶性肿瘤中，最常见的是子宫颈癌，大多数为Ⅰ期患者。是延迟治疗直至胎儿成熟还是立即接受治疗是患者和医生必须做出的困难选择。延迟治疗直至胎儿成熟的患者应接受剖宫产，并可在剖宫产的同时行根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。根治性子宫颈切除术已在部分早期子宫颈癌患者中成功实施。对那些选择放疗的患者，传统的放疗±化疗需要做适当调整。8 子宫颈小细胞神经内分泌癌8.1 病理特征 子宫颈小细胞神经内分泌癌为形态学诊断。通常与HPV相关，以16和18型多见（18型多于16型）。主要的生长方式呈弥漫型及岛状生长（细胞呈实性巢状，巢周细胞呈栅栏状，伴有间质收缩现象）；围血管生长和厚的小梁状生长方式，伴有匍匐状或波浪状的间质血管；不同程度的出现假腺样或菊形团样结构。细胞学特征包括细胞大小一致、胞界不清、胞浆稀少、核染色质呈细颗粒样深染、核分裂象和凋亡易见，核仁不明显，坏死常见。合并子宫颈腺体病变（癌前病变或癌变），可考虑诊断为腺癌混合性神经内分泌癌。鉴别诊断小细胞和大细胞神经内分泌癌是比较困难的，无法鉴别时建议诊断为“高级别神经内分泌癌”。嗜铬粒蛋白、CD56、突触素可能表达阳性。CD56和突触素是最敏感的神经内分泌癌标志物，但CD56缺乏特异性。嗜铬粒蛋白是特异性最高的标志物，但缺乏敏感性，仅约50％～60％的小细胞神经内分泌癌呈阳性。神经元特异性烯醇化酶（NSE）和突触素也可作为标志物，阳性率分别为80％和70％。如果肿瘤表现出小细胞神经内分泌癌的经典形态特征，即使免疫组化标志物阴性，也可诊断，但大细胞神经内分泌癌并非如此。小细胞神经内分泌癌可能仅局灶阳性表达上述标志物（通常为点状细胞质染色），甚至广谱细胞角蛋白也为阴性。多数原发性高级别神经内分泌癌为TTF1阳性，部分患者呈现弥漫性强阳性，但TTF1表达与肺转移无相关。大多数高级别神经内分泌癌的p16染色为弥漫阳性。但是p16阳性不能用来确定肿瘤原发部位。其他部位的神经内分泌癌虽无HPV感染，但仍可能高表达p16。在一些高级别神经内分泌癌中肽类激素表达阳性，包括促肾上腺皮质激素（ACTH）、5-羟色胺、生长抑素、降钙素、胰高血糖素和胃泌素。8.2 影像学检查8.2.1 治疗前检查 颈部/胸部/腹部/盆腔/腹股沟PET-CT+脑部增强MRI或胸部/腹部/盆腔CT+脑MRI。8.2.2 治疗评估 初治如选择同期放化疗，则行胸部/腹部/盆腔CT±脑MRI；初治如选择新辅助化疗，在接受后续治疗前，应考虑重新评估以排除转移性疾病。8.2.3 随访 颈部/胸部/腹部/盆腔/腹股沟PET-CT+脑部MRI或胸部/腹部/盆腔CT+脑MRI。8.3 治疗流程8.3.1 肿瘤局限在子宫颈 （1）肿瘤≤4cm者，适合手术者首选根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样，术后行化疗（依托泊苷+顺铂或依托泊苷+卡铂）或同期放化疗（盆腔外照射加顺铂+依托泊苷同期化疗，顺铂不能耐受者改为卡铂+依托泊苷）；亦可选择同期放化疗+近距离放疗，后续考虑联合其他全身治疗。（2）肿瘤＞4cm者，可选择同期放化疗+近距离放疗，后续考虑联合其他全身治疗。亦可选择新辅助化疗（依托泊苷+顺铂或依托泊苷+卡铂），然后考虑间歇性全子宫切除术，术后辅助性放疗或同期放化疗，后续再考虑联合其他全身治疗。新辅助化疗后也可以后续同期放化疗+阴道近距离放疗，后续考虑联合其他全身治疗。8.3.2 局部晚期（ⅠB3～ⅣA期） 首选同期放化疗+近距离放疗±辅助性化疗（依托泊苷+顺铂或依托泊苷+卡铂）。亦可选择新辅助化疗，然后同期放化疗+近距离放疗。治疗结束后评估，若缓解，进入随访；若局部病灶持续存在或局部复发，考虑全身治疗/姑息支持治疗/盆腔廓清术。若为远处转移，见7.2.7。8.3.3 远处转移 见7.2.7。9 随访建议治疗后2年内每3～6个月随访1次，第3～5年每6～12个月1次，5年后每年1次。高危患者应缩短随访间隔（如第1～2年每3个月1次），低危患者可以延长（如6个月1次）。至少每年进行1次子宫颈（保留生育功能）或阴道细胞学检查。随访时需进行仔细的临床评估，教育患者了解复发的早期症状，如阴道排液、体重减轻、厌食，盆腔、髂关节、背部或腿部疼痛等。鼓励患者戒烟或减少吸烟。随访过程中不需常规进行影像学检查，有症状或怀疑复发时可选用。复发病例在治疗前需经病理证实。对于肿瘤未控或复发者，治疗前需要进一步行影像学检查或手术探查来评估病情。 10 复发性子宫颈癌的治疗复发子宫颈癌的治疗包括放疗±化疗或手术。局部复发的病例，如果初治没有接受放疗或者复发部位在原来放射野之外，能切除者可以考虑手术切除后继续个体化外照射±全身化疗±近距离放疗。放疗后中心性复发者可考虑盆腔器官廓清术±IORT（证据等级3）。中心性复发病灶直径≤2cm的病例，经仔细选择也可以考虑行根治性子宫切除术或近距离放疗。对于非中心性复发者，可选择个体化外照射±全身化疗或手术切除±术中放疗或全身系统治疗。再次复发的患者选择化疗或支持治疗。11 治疗后管理子宫颈癌患者的治疗包括手术、化疗、激素治疗、放疗和（或）免疫治疗。以上治疗措施可能引起相关并发症从而影响患者身心健康。治疗后管理的重点有以下几个方面：（1）慢性疾病的管理，如心血管疾病、胃肠功能紊乱、淋巴水肿等。（2）关注患者心理健康。（3）详细询问病史、全面体检，并行必要的影像学和（或）实验室检查。（4）询问泌尿生殖系统症状，性功能障碍、围绝经期期症状，如外阴阴道干燥、尿失禁等，如发现异常，则建议转诊给适当的专业服务人员（例如物理疗法、盆底治疗、性疗法、心理疗法）。（5）建议在放射后使用阴道扩张器和保湿剂。 12 讨论近年来，临床研究的不断深入，子宫颈癌的诊治逐步进入精准治疗时代。持续性、复发转移子宫颈癌是治疗的难点，以往的中位生存期为7个月。新版指南的主要更新集中体现在免疫治疗在复发转移子宫颈癌的应用。针对这部分患者，指南新增建议有：（1）重视基因检测：当考虑转移时，最好在转移部位取组织活检明确诊断，并做基因检测。难以获取组织活检时，可考虑血浆ctDNA检测进行基因检测。根据基因检测结果为后续个体化治疗提供依据。（2）免疫治疗进入一线治疗推荐：复发转移性子宫颈癌（鳞状细胞癌、腺癌或腺鳞癌）一线联合治疗方案有重要的变化，指南推荐PD-L1阳性患者首选PD-1联合化疗和贝伐珠单抗。此推荐应依据在2021ESMO会议上公布并发表在新英格兰医学杂志的KEYNOTE-826的3期临床研究结果，该研究显示：帕博利珠单抗联合化疗±贝伐珠单抗对比安慰剂能延长PD-L1阳性、持续性、复发转移子宫颈癌患者PFS和OS。该试验纳入全球19个国家151地区持续性、复发转移子宫颈癌患者617例。PD-L1阳性患者尤其CPS>10患者获益更明显。该临床研究为免疫联合化疗及抗血管生成药物进入一线治疗奠定了基础。（3）二线治疗药物新增另外一种免疫治疗药物纳武单抗用于PD-L1阳性患者：相关临床研究phaseⅠ/ⅡCheckMate358纳入24例复发转移子宫颈、外阴、阴道癌患者。19例子宫颈癌中，ORR为26.3%（95%CI9.1～51.2），中位OS为21.9个月。该研究样本量小，可能有偏倚。（4）其他药物新增Tisotumabvedotin-tftv（抗体药物偶联物）：该推荐源于innovaTV204/GOG-3023/ENGOT-cx6，2期临床研究，共35个中心入组102例患者，ORR24%（95%CI16%～33%）。有7%的患者达到CR，17%的患者PR。必须指出的是，虽然新版指南将免疫靶向治疗推荐为复发转移子宫颈癌的一线治疗方案，为这部分患者的治疗带来了希望。但是KEYNOTE-826延长PFS也仅2个月左右，2年OS率仅增加约10%，即使加上PD-1，复发转移子宫颈癌的中位生存期也仅仅为10个月左右。我们任重道远！2022年03月02日
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闫丽隽主任医师 山西省肿瘤医院 妇科 ?《中国癌症杂志》2021年第31卷第6期 474 欢迎关注本刊公众号 CHINAONCOLOGY 2021 Vol.31 No.6 ·指南与共识· 子宫颈癌诊断与治疗指南(2021年版) 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会 [关键词] 子宫颈癌;诊断;治疗;指南 DOI: 10.19401/j.cnki.1007-3639.2021.06.06 中图分类号:R737.33?文献标志码:A?文章编号:1007-3639(2021)06-0474-16 ?子宫颈癌发病率居女性生殖系统恶性肿 瘤第2位，根据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)的数据，全球每年有新增 病例53万，约25万女性因子宫颈癌死亡，其中发 展中国家女性因子宫颈癌死亡人数占全球女性因 子宫颈癌死亡人数的80%。在西方发达国家，由 于人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV) 疫苗的使用和子宫颈癌筛查的普及，子宫颈癌发 病率缓慢下降;在中国，每年新增子宫颈癌病例 约14万，死亡病例约3.7万。 本指南适用于子宫颈鳞癌、腺癌、腺鳞癌及 子宫颈小细胞神经内分泌肿瘤(neuroendocrine carcinoma of the cervix，NECC)。其他特殊 病理学类型，如透明细胞癌、肉瘤等发病率低， 国际、国内尚未就诊断与治疗方法达成共识，因 此，本指南不包括这些少见病理学类型的诊治， 部分诊治可参照本指南。在临床实践中，根据医 院的设备、技术条件以及患者的病情，国际上推 荐采用最适合的符合指南的方法诊治患者。对于 病情复杂的子宫颈癌，临床医师应灵活应用指 南，不适用于本指南的情况下建议参考高级别循 证医学证据及研究结果，并鼓励参加临床试验。 1 分期 1.1 分期规则 子宫颈癌分期规则采用国际上统一使用 的国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)2018年分期 (表1)、TNM分期作为参考(表2)[1]。FIGO 2018年子宫颈癌分期与2009年分期相比，主要有 以下不同: 1 因存在取材和病理“伪影”误差，微小浸 润癌的分期不再考虑病变宽度。 2 IB期根据子宫颈病变的最大直径细分为 IB1、IB2和IB3期。 3 由于淋巴结受累其预后更差，所有伴淋 巴结转移的病例归为IIIC期，若仅有盆腔淋巴结 阳性，则为IIIC1期;若腹主动脉旁淋巴结也受 累，则为IIIC2期，分期规则还指出，添加符号标 明影像学评估为“r”，已获得病理学确诊的为 “p”。因此，FIGO 2018年子宫颈癌分期规则为 临床结合影像学及病理学诊断结果的分期。 分期需注意以下4点: 1 需2名及以上高年资医师共同查体明确 临床分期，有条件时最好在麻醉状态下行盆腔 检查。 2 分期有分歧时以分期较早的为准。 3 允许影像学和病理学检查结果用于分期。 4 微小浸润癌诊断必须根据子宫颈锥切标本 由有经验的病理科医师作出诊断。 1.2 分期前检查 子宫颈癌治疗前分期很重要，应全面检查评 估患者的病情及身体状态，避免遗漏转移病灶， 以下检查应作为常规检查: 1 子宫颈活检。镜下浸润必要时行子宫颈锥 切及子宫颈管搔刮术以明确组织病理学诊断及病 变范围。 2 妇科检查仍然是临床分期的主要依据。 3 分期为IIB期以上或有相关的临床症状或 必要时，需行肾图、膀胱镜、肠镜检查。 4 血清鳞状上皮细胞癌抗原(squamous cell 《中国癌症杂志》2021年第31卷第6期 carcinoma antigen，SCCA)(对子宫颈鳞癌)、 糖类抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125) (对子宫颈腺癌)检查。 5 胸CT、盆腔及上下腹(含腹主动脉旁) 平扫+增强MRI或CT，无条件者可行上下腹超 声检查和胸部CT，建议IB1期以上有条件者行 PET/CT检查。 6 子宫颈HPV定性或定量检测。 7 肿瘤相关基因检测可选择。 1.3 临床分期 遵照FIGO 2018年分期原则，子宫颈癌FIGO 临床分期见表1，TNM分期采用美国癌症联合会 (American Joint Committee on Cancer，AJCC) 第9版，具体见表2。 1.4 影像分期 FIGO 2018年分期把影像学检查结果纳入分 期，盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结受累，无论 肿瘤的大小与范围(采用r标记)，IIIC1r表示只 有盆腔淋巴结转移，IIIC2r表示腹主动脉旁淋巴 结转移。对于IB3、IIA2~IVA期的子宫颈癌患 者，可采用影像学评估分期，根据影像学评估淋 475 巴结是否阳性决定下一步治疗方案。影像学提示 盆腔淋巴结阳性，腹主动脉旁淋巴结阴性，可选 择下列一种治疗方式:1 盆腔全量同步放化疗+ 后装腔内放射治疗±腹主动脉旁淋巴结放疗;2 腹主动脉旁淋巴结切除，建议术后影像学检查确 定淋巴结已充分切除，照射范围需根据临床和影 像学结果决定;3 病理学检查结果证实腹主动脉 旁淋巴结阳性，选择延伸野全量放化疗+后装腔 内放射治疗。影像学分期提示盆腔淋巴结阳性， 腹主动脉旁淋巴结阳性，直接选择延伸野全量放 化疗+后装腔内放射治疗。影像学分期盆腔及腹 主动脉旁淋巴结均阴性，可选择盆腔全量同步放 化疗+后装腔内放射治疗。 1.5 手术分期 对于IB3、IIA2~IVA期的子宫颈癌患者也 可以采用手术病理学分期，不论肿瘤的大小与范 围(采用p标记)，IIIC1p表示只有盆腔淋巴结转 移，IIIC2p表示腹主动脉旁淋巴结转移。采用腹 主动脉旁淋巴结切除±盆腔淋巴结切除的手术分 期(2B级证据)，淋巴结切除上界至肠系膜下动 脉水平，建议分期术后行影像学检查明确的淋巴 ??分期 I IA IAl IA2 IB IB1 IB2 IB3 II IIA IIA1 IIA2 IIB III IIIA IIIB IIIC IIIC1 IIIC2 IV IV1 IV2 表 1 子宫颈癌的临床分期(FIGO 2018年分期) 描述 癌症仅局限于子宫颈(扩散至子宫体者不予考虑) 显微镜下诊断的浸润癌，最大浸润深度≤5.0 mma 间质浸润深度≤3.0 mm 间质浸润深度＞3.0 mm而≤5.0 mm 最大浸润深度＞5.0 mm的浸润癌(大于IA期的范围);病变局限在子宫颈，病变大小为肿瘤最大直径b 间质浸润深度＞5.0 mm而最大径线≤2.0 cm的浸润癌 最大径线＞2.0 cm而≤4.0 cm的浸润癌 最大径线＞4.0 cm的浸润癌 子宫颈癌侵犯至子宫外，但未扩散到阴道下1/3或骨盆壁 累及阴道上2/3，无子宫旁浸润 浸润癌最大径线≤4.0 cm 浸润癌最大径线＞4.0 cm 子宫旁浸润，但未达骨盆壁 癌症累及阴道下1/3和(或)扩散到骨盆壁和(或)导致肾积水或无功能肾和(或)累及盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结 癌症累及阴道下1/3，未扩散到骨盆壁 扩散到骨盆壁和(或)肾积水或无功能肾(明确排除其他原因所致) 盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结受累(包括微小转移)c，不论肿瘤的大小与范围(采用r与p标注)d 只有盆腔淋巴结转移 腹主动脉旁淋巴结转移癌症已扩散超出真骨盆或已累及膀胱或直肠黏膜(活检证实)。出现泡状水肿不足以诊断为IV期 扩散至邻近的器官 转移至远处器官 ??a:所有的分期，都可以利用影像学和病理学检查结果来辅助临床所见而判定肿瘤的大小与浸润深度。病理学检查结果优于影像学与临床 判别。b: 脉管受累不改变分期。不再考虑病灶的横向范围;c:孤立的肿瘤细胞不改变分期，但需要记录下来d: r与p的加入是为了标注诊 断IIIC期的依据来源。例如:假如影像提示盆腔淋巴结转移，则分期为IIIC1r期，当病理学检查确诊后，就成为IIIC1p期。影像学的检查手 段、病理学诊断技术都应该记录下来。 476 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会 子宫颈癌诊断与治疗指南(2021年版) ?原发肿瘤(T) 淋巴结转移(N) 远处转移(M) 表 2 AJCC(第9版)TNM分期 描述 原发肿瘤不能评估 原位癌 肿瘤局限于子宫颈 镜下可见浸润性癌，浸润深度≤5.0 mm 浸润深度≤3.0 mm 浸润深度＞3.0 mm，但≤5.0 mm 临床可见的局限于子宫颈的肿瘤;或镜下可见超出T1a的范围(淋巴脉管侵犯不改变 分期，水平浸润宽度不再纳入分期) 肿瘤间质浸润＞5.0 mm和肿瘤最大径≤2.0 cm 肿瘤最大径＞2.0 cm，但≤4.0 cm 肿瘤最大径＞4.0 cm 肿瘤侵犯超出子宫颈，但未达到盆壁或者阴道下1/3 肿瘤侵犯阴道上2/3，无子宫旁浸润 肿瘤最大径≤4.0 cm 肿瘤最大径＞4.0 cm 有子宫旁浸润，但未达盆壁 肿瘤侵犯至盆壁，和(或)阴道下1/3，和(或)引起肾积水或无功能肾 肿瘤侵犯阴道下1/3，但未达到盆壁 肿瘤侵犯盆壁，和(或)引起肾积水或无功能肾 活检证实侵犯膀胱或直肠黏膜或肿瘤扩散至临近器官 (大疱性水肿病例不列为IVA期) 区域淋巴结中的孤立肿瘤细胞≤0.2 mm或单个淋巴结横截面中的单个肿瘤细胞 或肿瘤细胞簇≤200个 仅盆腔淋巴结转移 盆腔区域淋巴结转移(＞0.2 mm，但最大径≤2.0 mm) 盆腔区域淋巴结转移(最大径＞2.0 mm) 腹主动脉旁淋巴结转移，含或者不含盆腔淋巴结转移 腹主动脉旁区域淋巴结转移(＞0.2 mm，但最大径≤2.0 mm)，含或者不含 盆腔淋巴结转移 腹主动脉旁区域淋巴结转移(最大径＞2.0 mm)，含或者不含盆腔淋巴结转移 远处转移(包括腹股沟淋巴结转移、腹腔内病灶、肺、肝或骨转移;不包括 ?盆腔或主动脉旁淋巴结或阴道转移) 显微镜下证实远处转移(包括腹股沟淋巴结转移、腹腔内病灶、肺、肝或骨转移; ?不包括盆腔或主动脉旁淋巴结或阴道转移) ?TX Tis T1 T1a T1a1 T1a2 T1b T1b1 T1b2 T2 T2a T2a1 T2a2 T2b T3 T3a T3b T4 TX, T0, TX, T0, 任何T N0(i+) T1-T3 N1 N1mi N1a T1-T3 N2 N2mi N2a 任何N M1 cM1 pM1 ?结充分切除，具体照射范围需根据临床和影像学 表现决定:1 手术分期病理学检查提示淋巴结阴 性，采用盆腔全量放化疗+后装腔内放射治疗。 2 手术分期病理学检查提示盆腔淋巴结阳性，腹 主动脉旁淋巴结阴性(IIIC1p期)，选择盆腔全 量放疗+后装腔内放射治疗+含铂药物同步化疗。 3 手术分期病理学检查提示腹主动脉旁淋巴结阳 性(IIIC2p期)，需行全身检查排除远处转移， 若无远处转移选择延伸野全量放疗+后装腔内放 射治疗+含铂药物同步化疗;若存在远处转移， 选择系统性全身治疗及个体化治疗。 对于IB3、IIA2~IVA期的子宫颈癌患者影 像学分期提示盆腔淋巴结阳性，腹主动脉旁淋巴 结阴性，也可再次选择腹主动脉旁淋巴结切除手 术病理学分期，如果手术分期病理学检查提示腹 主动脉旁淋巴结阴性，采用盆腔全量放疗+后装 腔内放射治疗+铂类药物同步化疗;如果腹主动 脉旁淋巴结阳性，选择延伸野全量放疗+后装腔 内放射治疗+铂类药物同步化疗[2]。 《中国癌症杂志》2021年第31卷第6期 2 子宫颈癌病理类型 子宫颈癌的病理类型遵照妇科肿瘤WHO分类 (2020版)原则[3]，具体见表3。 3 治疗 3.1 基本原则 子宫颈癌治疗方法主要有手术治疗和放疗， 化疗广泛应用于与手术、放疗配合的综合治疗和 晚期复发性子宫颈癌的治疗。目前靶向治疗、免 疫治疗及其联合治疗可用于复发或转移子宫颈 癌的全身系统性治疗。子宫颈癌综合治疗不是几 种方法的盲目叠加，而应有计划地分步骤实施， 治疗中根据手术结果和放疗后肿瘤消退情况予以 调整，原则上早期子宫颈癌以手术治疗为主，中 晚期子宫颈癌以放疗为主，化疗为辅。放疗适用 于各期子宫颈癌，外照射可采用前后对穿野、盆 腔四野、三维适形、调强放疗。适形放疗和调强 477 放疗已应用于临床，由于子宫颈癌后装腔内放疗 的剂量学特点，具有不可替代性。手术治疗适用 于分期为IA期、IB1、IB2、IIA1的患者， IB3期及IIA2期首选推荐同步放化疗，在放疗 资源缺乏地区可选择手术。对于未绝经的患者， 特别是年龄小于40岁的患者，放疗容易引起盆 腔纤维化和阴道萎缩狭窄，早于IIB期、无手术 禁忌证者可选择手术治疗。手术入路推荐开腹手 术或经阴道手术，对于IA1期无脉管侵犯患者 可选腔镜微创手术。目前化疗广泛适用于子宫 颈癌治疗，采用以铂类药物为基础的单药或联 合化疗，化疗中可联合贝伐珠单抗治疗。而对 于二线治疗，可以选用靶向治疗或免疫治疗， 例如，程序性死亡[蛋白]配体-1(programmed death ligand-1，PD-L1)阳性或微卫星高度不稳 定(microsatellite instability-high，MSI-H)/错配 ?表 3 子宫颈恶性肿瘤主要病理类型及分类原则(2020 WHO)[3] 病理类型及分类 鳞状上皮肿瘤(squamous epithelial tumours) 低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion) 宫颈上皮内瘤变，1级(cervical intraepithelial neoplasia, grade 1) 高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion) 宫颈上皮内瘤变，2级(cervical intraepithelial neoplasia, grade 2) 宫颈上皮内瘤变，3级(cervical intraepithelial neoplasia, grade 3) 鳞状细胞癌，HPV相关(squamous cell carcinoma, HPV-associated) 鳞状细胞癌，非HPV相关(squamous cell carcinoma, HPV-independent) 鳞状细胞癌，非特异性(squamous cell carcinoma, NOS) 腺体肿瘤及前驱病变(glandular tumours and precursors) 原位腺癌，非特异性(adenocarcinoma in situ, NOS) 原位腺癌，HPV相关(adenocarcinoma in situ, HPV-associated) 原位腺癌，非HPV相关(adenocarcinoma in situ, HPV-independent) 腺癌，非特异性(adenocarcinoma, NOS) 腺癌，HPV相关(adenocarcinoma, HPV-associated) 腺癌，非HPV相关，胃型(adenocarcinoma, HPV-independent, gastric type) 腺癌，非HPV相关，透明细胞型(adenocarcinoma, HPV-independent, clear cell type) 腺癌，非HPV相关，中肾管型(adenocarcinoma, HPV-independent, mesonephric type) 腺癌，非HPV相关，非特异性(adenocarcinoma, HPV-independent, NOS) 内膜样腺癌，非特异性(endometrioid adenocarcinoma, NOS) 癌肉瘤，非特异性(carcinosarcoma, NOS) 腺鳞癌(adenosquamous carcinoma) 黏液表皮样癌(mucoepidermoid carcinoma) 腺样基底细胞癌(adenoid basal carcinoma) 未分化癌，非特异性(carcinoma, undifferentiated, NOS) 混合性上皮-间叶肿瘤(mixed epithelial and mesenchymal tumours) 腺肉瘤(adenosarcoma) ??NOS: Non otherwise-specified 478 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会 子宫颈癌诊断与治疗指南(2021年版) ?修复缺陷(deficient mismatch repair，dMMR)的 患者可选择程序性死亡[蛋白]-1(programmed death-1，PD-1)抑制剂(如派姆单抗)[4-6]。 NTRK基因融合阳性的患者可以选用拉罗曲替尼 或恩曲替尼。治疗方式的选择取决于本地区现有 的设备、妇科肿瘤医师的技术水平以及患者的一 般状况、年龄、愿望、肿瘤分期和肿瘤标志物检 测结果，治疗前应进行充分的医患沟通。 3.2 子宫颈癌的手术治疗 3.2.1 手术分型 子宫颈癌手术治疗方式包括保留生育功能 手术、不保留生育功能手术、盆腔廓清术和腹主 动脉±盆腔淋巴结切除分期手术。保留生育功能 手术包括子宫颈锥切术和经腹或经阴道根治性子 宫颈切除术。不保留生育功能手术采用Querleu- Morrow(QM)分型，包括筋膜外子宫切除术 (A型)、改良根治性子宫切除术(B型)、根 治性子宫切除术(C型)和超根治性子宫切除术 (D型)[7]。C型手术又分为保留膀胱神经(C1 型)和不保留膀胱神经(C2型)。根治性子宫 切除手术方式推荐开放性手术[8-9]。放疗后盆腔 中心性复发或病灶持续存在可选择盆腔廓清术， 包括前盆腔廓清术、后盆腔廓清术和全盆腔廓清 术。关于盆腔淋巴结的处理，可选择双侧盆腔淋 巴结切除或前哨淋巴结显影。QM分型见表4， Piver分型见表5。 表 4 Querleu-Morrow (QM)分型 ?QM分型 A型 B型 C型 C1型 C2型 D型 Piver分型 I型 II型 III型 IV型 V型 术式 ?有限的根治性子宫切除术，在输尿管和子宫颈之间切断侧方子宫旁组织，腹侧和背侧子宫旁组织贴近子宫切除，约切除 5 mm，切除阴道＜10 mm。适用于:1 病灶＜20 mm、盆腔淋巴结阴性、无深肌层侵犯、无脉管受侵的低危的IB1期子 宫颈癌;2 个别放化疗结束后的晚期子宫颈癌，改良式根治性子宫切除术，在输尿管隧道处切断侧方子宫旁组织，不 切除 下腹下神经，在子宫直肠反折腹膜处切除背侧子宫旁组织，切除部分腹侧子宫旁组织。在子宫颈或肿瘤下方10 mm处切除 阴道，也称 B1型手术;B2型手术是B1+子宫颈旁淋巴结切除 经典的根治性子宫切除术，于髂内血管内侧切除侧方子宫旁组织;近直肠水平切断骶韧带、近膀胱水平切断膀胱子宫颈 韧带、膀胱阴道韧带，完全游离输尿管，根据阴道受侵的范围调整阴道切除的长度。适用于深肌层受侵的IB1期、 IB2~II A 期或偏早的II B期子宫颈癌 保留神经的根治性子宫切除术，分离出背侧的自主神经后切除背侧子宫旁组织;暴露下腹下神经丛，在切除侧方子宫旁 ?组织时仅切除盆丛的子宫支;膀胱阴道韧带内的盆丛的膀胱支予以保留，故只切除腹侧子宫旁组织的内侧，暴露输尿管 ?下方的下腹神经，保留膀胱支 不保留自主神经的根治性子宫切除术，在直肠侧方切断下腹下神经丛、骶内脏神经;分离出尿管后，近膀胱壁处切除腹 ?侧子宫旁组织(膀胱阴道韧带)，不保留下腹神经丛里的膀胱支;切除侧方子宫旁组织时沿着髂内血管的内侧至盆壁。 ?在骶骨水平切除背侧子宫旁组织。该型仅适用于因解剖原因不能保留盆腔自主神经者 侧盆扩大切除术，D1型近盆壁切除所有的子宫旁组织，包括下腹、闭孔血管。可适用于IIB 期子宫颈癌;D2型即盆腔脏器 廓清术(LEER术)，范围包括D1+临近的筋膜/肌肉组织。适用于侧方复发的肿瘤 ??子宫动脉 子宫颈筋膜外侧 与输尿管交汇处结扎 髂内动脉起始部结扎 必要时于盆壁结扎髂 ?内动脉 结扎髂内动脉 表 5 Piver 分型 手术范围 主韧带 宫骶韧带 子宫颈筋膜外侧 子宫颈筋膜外侧 从中间切断 靠近子宫切断 全部切除 近骶骨处切断 全部切除 近骶骨处切断 全部切除 近骶骨处切断 阴道 子宫颈筋膜外侧 切除上1/3 切除上1/2 切除3/4 切除3/4 淋巴结 适应证 ??不切除 IA1期 选择性切除 IA2期 肿大的淋巴结 常规行盆腔 IB1期 淋巴结清扫术 常规行盆腔 淋巴结清扫术 常规行盆腔 淋巴结清扫术 中央型复发 中央型复发累及远 ?端输尿管或膀胱 ? 《中国癌症杂志》2021年第31卷第6期 3.2.2 前哨淋巴结显影 在早期病例中应用，可以避免系统的盆腔 淋巴结切除。肿瘤直径＜2.0 cm时检测率和显影 效果最好[10-11]。前哨淋巴结显影推荐用于经选 择的I期子宫颈癌患者手术。具体操作为在子 宫颈3和9点或3、6、9、12点位置注射染料或放 射性胶体99mTc(图1)。注射染料采用直观观 察有色染料，注射99mTc采用γ探测器，吲哚菁绿 (indocyanine green，ICG)采用荧光摄像。病 理科医师对前哨淋巴结(sentinel lymph nodes， SLN)进行超分期可提高微小转移的检出率。 ICG能识别出比蓝色染料更多的SLN[12]。 图 1 子宫颈染料及标记注射点示意图 3.2.3 各期子宫颈癌手术治疗 详见3.5各期子宫颈癌的治疗选择建议。 3.3 子宫颈癌放疗 各期子宫颈癌都适合放疗，包括各种病理学 类型，患有内科疾病不能耐受手术的CIN III可以 选择单纯腔内放疗。但对于年轻的早期子宫颈癌 患者，考虑到对卵巢功能的保护，主要采用手术 治疗或卵巢移位以后的盆腔放疗。 3.3.1 一般性原则 子宫颈癌放疗包括远距离体外照射(体外 照射)和近距离放疗，两者针对的靶区不同，外 照射主要针对子宫颈癌原发灶和盆腔蔓延及淋巴 转移区域，近距离放疗主要照射子宫颈癌的原 发病灶区域。应有足够的剂量以保证疗效，与 此同时也需要最大限度地保护邻近正常组织， 提高患者生存质量。需要根据患者一般状况、 肿瘤范围以及治疗单位放疗设备条件、患者意 愿来选择放疗方式。体外放疗可选择前后二野 传统照射技术，或精确放疗技术如三维适形放 疗(three-dimensional conformal radiotherapy， 3D-CRT)、适型调强放疗(intensity-modulated radiotherapy，IMRT)、容积调强放疗 479 (volumetric modulated arc therapy，VMAT)、 螺旋断层放疗(TOMO)等。腔内照射可选择二 维、三维或四维技术。外照射不能取代后装治疗 在子宫颈癌根治性放疗中的作用。 子宫颈癌的放疗剂量根据分期不同而有所 差别。A点总剂量为盆腔体外照射联合后装治疗 换算后的总的生物等效剂量，对于早期(IA 期及病灶小于1.0 cm的IB1期)子宫颈局部肿 瘤小的患者，也可以单独接受后装腔内治疗， 特别是对外照射放疗(external beam radiation therapy，EBRT)有相对禁忌证者。A点常给予 60~65 Gy的等效剂量。EBRT与腔内近距离放疗 (intracavitary radiotherapy，ICRT)联合方案也 是这类患者的一种选择。局部肿瘤大或晚期患者 A点总剂量≥85 Gy[常规2 Gy分次放射的生物等 效剂量(equivalent dose in 2 Gy/f，EQD2)]。 治疗剂量应根据治疗过程中的患者症状、盆腔检 查及影像学检查等获得的肿瘤变化及时调整，采 用个体化放疗方案。根治性放疗应尽量在8周内 完成。无化疗禁忌患者，放疗过程中需要接受铂 类药物为基础的同步化疗。 3.3.2 体外照射 体外照射主要针对子宫颈癌原发灶和盆腔蔓 延及淋巴转移区域，要求在5~6周内完成，尽量 避免放疗时间延长。强调不能以任何体外照射方 式替代后装放疗。 3.3.2.1 体外照射靶区设定 子宫颈癌放疗靶区的设定应根据妇科检查 情况和影像学检查(如CT、MRI、PET/CT)确 认，应包括子宫、子宫颈、子宫旁和上1/3阴道 (或距阴道受侵最低点下2.0 cm，IIIA期患者包 括全部阴道)以及盆腔淋巴引流区，如闭孔、髂 内、髂外、髂总、骶前;如果腹股沟区淋巴结、 腹主动脉旁淋巴结转移，该区域也应包括在照射 野内。 3.3.2.2 照射野设定 采用X线模拟定位机或CT、MRI模拟定位机 定位。 (1) 盆腔等中心照射:包括下腹及盆腔， 设前后野等中心垂直照射。上界在L4~L5间 ?? 480 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会 子宫颈癌诊断与治疗指南(2021年版) ?隙，下界在闭孔下缘或肿瘤下界以下至少 2.0 cm，侧界在真骨盆最宽处向外1.5~2.0 cm， 同时，应用铅块[有条件者用多叶光栅技 术(multi-leave collimators，MLC)]遮挡 正常器官。每次盆腔中平面处方剂量为1.8~ 2.0 Gy，每周4~5次。盆腔等中心照射可分两阶 段完成，第1阶段为全盆腔等中心照射，DT量为 20~30 Gy，2~3周完成;第2阶段建议行影像学复 查，可根据情况重新定位，中间遮挡照射，全盆 腔中间遮挡4.0 cm×(8.0~12.0)cm，以降低危及 器官膀胱和直肠的受量，给后装治疗提供剂量空 间，DT量为20~25 Gy(EQD2)，2~3周完成。 (2) 四野箱式照射:即盆腔前后两野照射加 两个侧野照射，主要适用于特别肥胖的患者拟 增加子宫旁或淋巴引流区的剂量。上界在L4~L5 间隙，下界在闭孔下缘或肿瘤下界以下至少 2.0 cm，侧界在真骨盆最宽处向外1.5~2.0 cm。两 侧野前缘达耻骨联合(包括髂外淋巴引流区)， 后缘在S2~S3骶椎交界水平(包括骶前淋巴引流 区)，如子宫颈原发灶大，宫骶韧带受累，后缘 可达S3~S4骶椎水平，应用铅块或MLC技术遮挡 正常器官。每天四野同时照射，一般给予B点DT 量为45~50 Gy(EQD2)，4~5周完成。 (3) 腹主动脉旁野(延伸野)照射:髂总或主 动脉旁淋巴结转移时需行延伸野照射，照射野的 宽度一般为6.0~8.0 cm，长度依据淋巴结转移的 范围予以个体化设计。建议DT量为40~45 Gy， 4~5周，每天1次，1.8~2.0 Gy，照射时要注意保 护肾脏和脊髓。对腹主动脉旁淋巴引流区的照 射，建议采用适形或调强精确放疗技术。 3.3.2.3 射线选择 根据采用的放疗技术、照射野数以及医疗 机构的设备、防护条件而选择射线。射线能量越 高，其穿透能力越强，需要的防护条件越高，前 后二野照射可选择 10~15 MV X射线，多野照射 可选择6~10 MV X射线。 3.3.2.4 精确放疗 精确放疗技术实施均基于靶区的精确定位， 包括靶区准确定义、针对治疗中靶区变化和器官 移动的应对、摆位及质量控制，其中合理的靶区 勾画是治疗成败的关键，也直接影响放疗并发症 的发生与否[13-15]。建议行MRI或PET/CT检查以 保证照射靶区覆盖受侵子宫旁及转移淋巴结组 织，同时最大限度地保护直肠、小肠、膀胱等危 及器官。子宫颈癌的靶区包括大体肿瘤区(gross tumor volume，GTV)、临床靶区(clinical target volume，CTV)和计划靶区(planning target volume，PTV)。 (1) GTV:指临床可见的肿瘤灶靶区，一般诊 断手段，如妇科检查、CT、MRI、PET/CT，能 够确定具有一定形状和大小的病变范围，包括原 发病灶、转移淋巴结和其他转移病灶。理论上， 子宫颈癌行广泛性子宫切除术+淋巴结切除术后 没有GTV。未行手术切除者，GTV应包括子宫颈 和受累的阴道、子宫体、子宫旁、转移淋巴结及 其他转移病灶。 (2) CTV:包括肿瘤临床靶区和亚临床靶区。 CTV主要包括盆腔原发肿瘤区和淋巴引流区，亚 临床灶靶区为肿瘤可能侵犯的范围。 盆腔原发肿瘤区对于未行子宫切除者包括 肿瘤、全子宫(子宫颈+子宫体)、部分阴道、 子宫旁或阴道旁软组织;对于已行子宫切除 者包括残存肿瘤、阴道残端、上段阴道(3.0~ 4.0 cm)、阴道旁或瘤床软组织。淋巴引流 区[16]包括闭孔、髂内、髂外、髂总±腹主动脉 旁淋巴结引流区。对于影像学诊断子宫颈间质 受侵的患者，应包括骶前淋巴引流区;如果髂总 淋巴结、腹主动脉旁淋巴结有转移则需行腹主动 脉旁淋巴引流区照射，其靶区上界要求达肾血管 水平;如果转移淋巴结超过肾血管水平，则根据 受侵淋巴结范围决定上界;肿瘤侵及阴道下1/3 时，靶区需包括全阴道及双腹股沟淋巴引流区。 需要特别指出的是，应建立考虑膀胱体积变化 的内靶区(internal target volume，ITV)，若在 制订计划时发现直肠过度扩张，应考虑再次行 CT、MRI模拟定位。 (3) PTV:确定PTV的目的是确保临床靶区得 到规定的治疗剂量。PTV应包括CTV、照射中患 者器官运动和由于日常摆位、治疗中靶位置和靶 体积变化等因素引起的扩大照射范围。子宫颈癌 《中国癌症杂志》2021年第31卷第6期 体外照射由CTV外放一定距离形成PTV，目前没 有统一标准。 (4) 处方剂量:外照射处方剂量约45~ 50 Gy，对于转移淋巴结可采用同步加量照射 或后程加量，根据转移淋巴结大小，增加剂量 10~15 Gy，总剂量可达55~65 Gy。加量照射时需 要注意保护临近正常组织。 3.3.3 近距离放射治疗 近距离放射治疗主要照射子宫颈癌的原发区 域，在子宫颈癌治疗中占有重要地位。根据情况 选择传统二维后装或图像引导的三维后装治疗。 3.3.3.1 剂量率 根据后装治疗时放射源对A点剂量的贡献速 率分为低剂量率(low dose rate，LDR)、中剂量 率(middle dose rate，MDR)和高剂量率(high dose rate，HDR)。目前，国内多使用HDR后装 治疗机。A点剂量以传统剂量分割及LDR近距离 治疗为依据。对于近距离放疗，设定为一个4~ 7 Gy/h的LDR。应用HDR近距离放疗应当依据线 性二次方程定义HDR的A点剂量，即转化成生物 等效LDR的A点剂量。如30 Gy的HDR的A点剂 量被分割为5次照射，等同于采用LDR的A点的 40 Gy剂量(剂量率换算参考第4版《肿瘤放射治 疗学》)。 3.3.3.2 腔内放疗剂量 应与体外照射剂量统筹考虑，一般给予A 点剂量20~42 Gy，体外联合腔内放疗总剂量 (EQD2)大于75 Gy，每次5~7 Gy，每周1次， 腔内后装治疗当天不进行体外照射。体外照射 联合腔内治疗A点的EQD2因期别而异，IA2 期应达到75~80 Gy(EQD2)，IB1、IB2和 IIA1期达到80~85 Gy，IB3、IIA2和IIB~IVA 期≥85 Gy(EQD2)，采用不同剂量率后装 机治疗时，应进行生物剂量转换(腔内剂量以 体外常规分割等效生物剂量换算)，同时注意 对膀胱及直肠剂量的监测，避免膀胱及直肠 的过高受量。正常组织的限定剂量为:直肠 2 cc≤65~75 Gy;乙状结肠2 cc≤70~75 Gy;膀胱 2 cc≤80~90 Gy。 3.3.3.3 后装治疗时机 通常在外照射开始后，子宫颈口便于暴露时 481 进行，在子宫颈条件允许原则下应尽早进行，最 好与体外照射同步进行，以缩短总放疗时间。最 常用的传统二维后装治疗采用剂量参数系统包括 A、B点及膀胱和直肠点的剂量。 3.3.3.4 三维后装治疗 子宫颈癌近距离治疗中采用图像引导的三维 治疗计划有明显优势，可以提高局控率、肿瘤特 异性生存率和总生存率。采用CT或MRI进行定 位，扫描范围从髂前上嵴(或子宫底上3.0 cm) 至坐骨结节下缘，层厚3 mm。对于无法行MRI定 位的单位，可进行CT扫描定位，但需要参照定 位前MRI扫描图像。 靶区、危及器官(organ at risk，OAR) 勾画，参考ICRU89号文件:以MRI-T2加权像 上的高信号及灰色信号加上妇科查体病灶确 定为GTV。CTV分3类:肿瘤高危临床靶区 (CTV-THR)，包括整个子宫颈和后装治疗时 残留的可见肿瘤及查体和MRI确定的残留病 变组织。肿瘤中危临床靶区(CTV-TIR)，包 括GTV-Tinit的范围映射在近距离治疗时影像上 的区域，及CTV-THR基础上外扩的总和。肿 瘤低危临床靶区(CTV-TLR)代表来自原发肿 瘤潜在的连续或非连续的具有临床下病灶扩 散的危险区域。建议以D90、D100评估CTV-THR 和CTV-TIR的剂量，以V150、V200评估高剂量 体积;以D1cc、D2cc评估OAR的耐受剂量。 A点剂量仍需报告，作为评价靶区剂量的参 考。以CTV-THR确定处方剂量，剂量至少达到 80 Gy，对于肿瘤体积大或退缩不佳病灶，应 该≥87 Gy。OAR限定剂量为:直肠2 cc≤65~ 75 Gy;乙状结肠2 cc≤70~75 Gy;膀胱 2 cc≤80~90 Gy。当腔内近距离治疗无法满足上 述剂量要求时，可考虑联合组织间插植放疗。 3.3.3.5 特殊情况后装治疗 对于子宫切除术后患者(尤其是阴道切缘 阳性或肿瘤近切缘者)，可采用阴道施源器后装 治疗作为体外放疗的补充。以阴道黏膜表面或阴 道黏膜下5 mm处为参照点，高剂量率192Ir剂量为 20~24 Gy(EQD2)。对于子宫颈外生型大肿瘤， 特别是出血较多者，体外放疗前可先给予后装治 疗消瘤止血，肿瘤表面出血多采用阴道施源器， ? 482 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会 子宫颈癌诊断与治疗指南(2021年版) ?以阴道黏膜表面为参考点，一般给予10~12 Gy。 3.3.4 OAR的耐受剂量 子宫颈癌放疗邻近器官的耐受剂量:子宫颈 癌放疗的OAR包括膀胱、直肠、结肠、骨髓、皮 肤、小肠、输尿管等，一般用TD5/5表示最小放射 耐受量，表示在治疗后5年内，预计严重并发症 发生率不超过5%。 3.3.5 根治性放射治疗时间控制 子宫颈癌放射治疗包含体外照射和腔内照 射，总时间应控制在7~8周内。 3.3.6 各期子宫颈癌的放疗 3.3.6.1 IA1期子宫颈癌的放疗 IA1期子宫颈癌的放疗以后装腔内治疗为 主，如果子宫颈锥切标本无淋巴脉管间隙浸润 (lymphovascular space invasion，LVSI)，可单独 行后装治疗，子宫颈锥切标本有LVSI，后装治疗 ±盆腔外照射，参考点A点的EQD2为60~65 Gy。 3.3.6.2 IA2、IB1、IB2、IIA1期子宫颈癌 的放疗 采用盆腔外照射+后装治疗，盆腔外照射 45~50 Gy，后装治疗+外照射给予A点的EQD2为 75~85 Gy(EQD2)。 3.3.6.3 IB3、IIA2、IIB~IVA期子宫颈癌的放疗 放疗前必须进行盆腔淋巴结状况的评估， 建议用影像学评估或手术评估确定放射野，盆腔 45~50 Gy的体外放射剂量，局部病灶可以在图像 引导下加量10~15 Gy。如腹主动脉旁淋巴引流区 需加量，应在影像引导下予以45~50 Gy照射， 局部病灶可缩野加量10~15 Gy。对于子宫颈局 部病灶，后装治疗+外照射给予A点总剂量85 Gy 以上。放疗中应该有2~3次临床和影像学疗效评 估，必要时重新定位，以确定个体化治疗剂量。 3.3.6.4 IVB期子宫颈癌的放疗 IVB期子宫颈癌的放疗为姑息性治疗，剂量 基本同IVA期子宫颈癌治疗剂量，但由于有直肠 或膀胱侵犯，应尽量采用个体化放疗。 3.3.6.5 其他部位寡转移病灶 对于腹股沟、颈部淋巴结、肺、肝等寡转移 病灶，可以考虑根治性放疗。 采用SBRT给予1~5分次的较高剂量照射;照 射野内复发病灶的再程放疗可以考虑采用SBRT 技术[17]。 3.3.7 术后放疗 子宫颈癌术后放疗包括子宫颈癌根治术后放 疗及单纯性全子宫切除术后意外发现的子宫颈癌 的放疗。由于术后粘连，肠管的活动度变差，容 易导致肠道局部受量过大，推荐调强放疗等立体 照射技术，盆腔剂量45~50 Gy[15]，建议在术后 8周内完成。放射野可根据术后病理学检查结果 来确定。有髂总或腹主动脉旁淋巴结转移者，腹 主动脉旁淋巴引流区也应给予(50±5)Gy的照 射剂量，阴道切缘阳性或近切缘者，应增加后装 近距离治疗，推荐柱状施源器阴道黏膜下0.5 cm 5.5 Gy×2次，或阴道黏膜面6.0 Gy×3次。详见 3.6.1 子宫颈癌根治术后辅助放疗。 3.4 子宫颈癌的化疗 子宫颈癌化疗以顺铂为基础的联合化疗或单 用顺铂化疗为主。目前主要适用于同步放化疗、 新辅助化疗和姑息化疗。同期放化疗一般采用顺 铂单药，不能耐受顺铂者可采用卡铂或可选择 的含铂联合化疗。新辅助化疗主要用于IB3或 IIA2期，即肿瘤直径≥4.0 cm的局部晚期子宫颈 癌术前化疗，一般2~3个疗程。新辅助化疗可以 提高局部控制率和手术切净率，但不能改善子宫 颈癌的预后，且术后病理学高危因素易被掩盖， 原则上不推荐使用。晚期及复发性子宫颈癌初 始化疗首选含铂类药物联合化疗+贝伐珠单抗的 联合方案，如顺铂/卡铂+紫杉醇/紫杉醇脂质体+ 贝伐珠单抗，也可选择顺铂+紫杉醇/紫杉醇脂质 体、拓扑替康+紫杉醇/紫杉醇脂质体等联合化疗 方案。接受化疗或化疗后出现疾病进展时，对于 PD-L1阳性或MSI-H/dMMR患者首选派姆单抗。 派姆单抗也可用于无法切除或转移性的高肿瘤突 变负荷(tumor mutation burden-high，TMB-H) 肿瘤，而拉罗曲替尼、恩曲替尼用于NTRK基因 阳性肿瘤(表6)。 3.5 各期子宫颈癌的治疗选择建议 3.5.1 IA1期子宫颈癌治疗 ?应根据患者是否有生育要求选择治疗方法。 有生育要求者:可采用子宫颈锥切术，子 宫颈锥切标本无脉管浸润，切缘至少达3 mm阴 性距离为适应证，如果切缘阴性(边缘没有浸润 《中国癌症杂志》2021年第31卷第6期 483 ?同步放疗 表 6 鳞状细胞癌、腺癌或腺鳞癌化疗方案 复发或转移性疾病 一线单药化疗 首选方案 顺铂 其他推荐方案 卡铂/紫杉醇 (紫杉醇脂质体) 卡铂/ (紫杉醇脂质体) ?一线联合化疗 二线化疗 首选方案 派姆单抗 (PD-L1阳性或MSI-H/dMMR) 其他推荐方案 贝伐珠单抗 白蛋白结合型紫杉醇 紫杉醇脂质体 多西他赛 5-氟尿嘧啶 吉西他滨 异环磷酰胺 伊立替康 丝裂毒素 培美曲塞 拓扑替康 长春瑞滨 ?首选方案 首选方案 顺铂 顺铂/紫杉醇/贝伐珠单抗 卡铂/紫杉醇(紫杉醇脂质体)?/贝伐珠单抗 卡铂 其他推荐方案 (患者不能耐受顺铂) 顺铂/紫杉醇(紫杉醇脂质体) 顺铂/紫杉醇 卡铂/紫杉醇(紫杉醇脂质体) (个体化选择) (对于之前接受过顺铂治疗的 患者) 拓扑替康/紫杉醇/贝伐珠单抗 性癌或高度鳞状上皮内病变)可选择观察，如果 切缘阳性，则推荐再次锥切或行子宫颈切除术。 有脉管浸润时，首选子宫颈根治性切除术+盆腔 淋巴结切除术(或SLN显影)，手术先行盆腔淋 巴结切除，送快速冷冻切片病理学检查或快速石 蜡切片病理学检查。有转移者，应改行改良根治 性子宫切除术(B型);无转移者，行根治性子 宫颈切除术。次选子宫颈锥切+盆腔淋巴结切除 (或SLN显影)，锥切切缘至少有3 mm的阴性距 离，如果切缘阳性，推荐再次锥切或行子宫颈切 除术。对于NECC、胃型腺癌或恶性腺瘤患者， 不支持其保留生育能力。 无生育要求者:IA1期无LVSI，行子宫颈锥 切术，确认锥切切缘阴性。不能手术者可选择观 察，可行手术者选择筋膜外子宫切除术(A型)。 如切缘阳性可考虑重复锥切活检以更好地评估浸润 深度以排除IA2/IB1期病变;或选择筋膜外或改 良根治性性子宫切除术(B型)+盆腔淋巴结切除术 (切缘为癌时淋巴结清扫为2B类证据)(或SLN显 影)。如果患者伴有淋巴血管受侵，行改良根治性 子宫切除术(B型)+盆腔淋巴结切除术(或SLN显 影)。对于不能手术的患者或拒绝手术的患者可选 择近距离治疗±外照射。根据正常组织的耐受性、 放疗分割方法和靶区大小调整方案。A点剂量一般 为60~70 Gy(EQD2)。 3.5.2 IA2期子宫颈癌治疗 IA2期子宫颈癌治疗仍可根据是否有生育要 求选择。 有生育要求者:行根治性子宫颈切除术+盆 腔淋巴结切除术，术中先行盆腔淋巴结切除， 送冷冻切片或快速石蜡切片检查，有淋巴结转移 者，改行根治性子宫切除术(C型)±腹主动脉 旁淋巴结取样(髂总淋巴结阳性或疑有腹主动脉 旁淋巴结转移者);淋巴结无转移者，行根治性 子宫颈切除术(子宫颈病变距切缘大于8 mm)。 无生育要求者:行改良根治性子宫切除术 (B型)+盆腔淋巴结切除术，年龄小于45岁者可 切除输卵管、保留双侧卵巢。 有手术禁忌、无生育要求者可选择根治性放 疗。近距离放疗±盆腔外照射，A点的EQD2一 般为70~80 Gy(EQD2)。 3.5.3 IB1、IB2及IIA1期子宫颈癌治疗 有生育要求者:IB1期可行根治性子宫颈 切除术(C型)。IB2期肿瘤直径为2.0~4.0 cm 者，推荐行经腹根治性子宫颈切除术(C型)。 术中先行盆腔淋巴结切除，送术中快速冷冻切片 病理学检查，如无转移，根治性子宫颈切除术 (C型)+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴 结切除(可考虑行SLN显影:阳性和可疑均送术 中快速冷冻切片病理学检查);如有转移，应考 虑放弃手术改行根治性放疗或行根治性子宫切除 术(C型)+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋 巴结切除。NECC和胃型腺癌被认为不适用此种 手术。 ? 484 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会 子宫颈癌诊断与治疗指南(2021年版) ?无生育要求者可选择:1 根治性子宫切除 术(C型)+盆腔淋巴结切除(1类证据)±主动 脉旁淋巴结切除(2B类证据)，可考虑行SLN 显影。绝经前如双侧卵巢正常，45岁前，可保留 双侧卵巢。根治性子宫切除术的标准术式是开腹 (1类证据)。2 有手术禁忌证或拒绝手术者， 可行盆腔外照射+阴道近距离放疗±含铂药物的 同期化疗。 3.5.4 IB3和IIA2期 (1) 盆腔外照射+含顺铂方案的同步化疗+近距 离治疗(传统方法为75~80 Gy至总A点)[A点 的EQD2≥85 Gy(EQD2)，B点为40~50 Gy] (EQD2，首选)。对于阴道侵犯明显的患者， 必要时可加用阴道塞进行后装腔内放疗，黏膜 下0.5 cm处给予20~30 Gy(EQD2)。同时治疗 根据正常组织耐受性、分割和靶体积大小进行 调整[18-22]。 (2) 根治性子宫切除术(C型)+盆腔淋巴结 切除±主动脉旁淋巴结取样(肿瘤较大、怀疑或 已知有盆腔淋巴结疾病的患者)。首先进行盆腔 淋巴结切除术，如果淋巴结阴性，进行根治性子 宫切除术。如果淋巴结阳性，选择放化疗。不推 荐术前以铂类药物为基础的新辅助化疗，根治性 术后应根据病理学高危/中危因素选择放疗或同 步放化疗。 根治性子宫切除术后如有病理学高危因素 (淋巴结转移，子宫旁或手术切缘受累)，首选 同步放化疗，时间在手术后6周内完成。目前有 研究结果显示，同步放化疗前化疗(紫杉醇+顺 铂)，放疗后2个周期化疗与同步放化疗效果相 当[23-24]，可用于放疗资源紧张的地区。 (3) 盆腔外照射+含顺铂方案的同步化疗+近 距离治疗+选择性子宫切除术(根治性放疗后子 宫颈病灶残存)。 初次放化疗后是否推荐辅助子宫切除术存在争 议，目前为3类证据推荐[25-26]。放疗后辅助子宫切除 术能改善盆腔控制，但不能改善总生存率[27-29]。对 于因疾病范围或子宫解剖学关系不能充分覆盖近距 离放疗的患者，可以考虑采用此方法。 3.5.5 IIB~IVA期子宫颈癌治疗 采用铂类药物为基础的同步放化疗，可选 择周化疗或3周化疗。常规放疗剂量:肿瘤直径 ≥4.0 cm，A点应达到85 Gy(EQD2)及以上， IIIB期患者B点应达到45~50 Gy(EQD2)。对于 盆壁受侵明显的患者，必要时可高适形缩野局部 盆腔加量10~15 Gy。对于阴道侵犯明显的患者， 建议采用三维后装放疗。放疗范围包括已知及可 疑肿瘤侵犯的部位。放疗中应该有2~3次临床和 影像学检查疗效评估，必要时重新定位，以确定 个体化治疗剂量。治疗结束后评估，进入随访; 若局部病灶持续存在或局部复发，考虑全身治疗 (化疗、靶向治疗、免疫治疗)、姑息性支持治 疗、子宫切除术或盆腔廓清术。推荐手术在放疗 后3个月左右评估，充分知情后决定。 免疫治疗可用于晚期或复发的子宫颈癌。免 疫治疗患者检出相关的分子标志物才能取得较高 的缓解率(包括PD-L1+、MSI-H、TMB-H等)。 其他药物靶向治疗和生物制剂仍然需要更多的临 床研究数据支持，鼓励参加相关的临床试验。 3.5.6 IVB期子宫颈癌 (1) 寡转移病灶，若适合局部治疗，可考虑局 部切除±个体化放疗，或局部消融治疗±个体化 放疗，或个体化放疗±全身系统性治疗，也可考 虑综合治疗。在进行盆腔局部放疗的同时，应加 强以铂类药物为基础的联合化疗，并针对转移灶 进行个体化治疗，加强对症治疗、营养治疗、止 痛治疗，以控制病情进展，改善生存质量。 (2) 全身广泛转移者，应进行全身系统性治疗 及最佳支持治疗，参加临床试验。 靶向治疗药物在IVB期患者中得到广泛应用， 以贝伐珠单抗为代表。贝伐珠单抗可应用于复发 晚期的子宫颈癌[30]，通常与铂类药物/紫杉醇或 铂类药物/拓扑替康等联合使用，应用前仔细评估 患者胃肠道/泌尿生殖系统毒性的风险[31-33]。 3.6 子宫颈癌根治术后辅助治疗 3.6.1 子宫颈癌根治术后辅助放疗 (1) 术后病理学检查结果显示存在高危因素: 子宫颈癌根治术后存在淋巴结阳性、切缘阳性或 子宫旁阳性任一个高危因素均需补充放疗。术后 补充盆腔放疗+铂类同步化疗(1类证据)±阴道 近距离放疗，无髂总或腹主动脉旁淋巴结转移， 仅行盆腔照射;髂总、腹主动脉旁淋巴结转移， 《中国癌症杂志》2021年第31卷第6期 照射需包括腹主动脉旁淋巴引流区，如果盆腔淋 巴结多枚阳性，腹主动脉旁淋巴结清扫阴性，可 不延伸放射野，如未做腹主动脉旁淋巴结清扫， 可选择延伸放射野;如有腹主动脉旁淋巴结转移 者，还需进一步明确有无其他部位的远处转移。 (2) 术后病理学检查结果显示存在中危因素: 病理学类型和肿瘤浸润范围是重要因素，鳞状细 胞癌，需按Sedlis标准[34]来决定是否进行辅助 治疗，IB~IIA期子宫颈癌患者行根治性子宫切 除术后补充放疗或放化疗者，腺癌预后更差。因 此，腺癌或腺鳞癌患者术后是否补充治疗应参照 “四因素模式”[35-36]，如肿瘤≥3.0 cm、浸润 子宫颈外1/3、间质脉管间隙见癌栓、腺癌/腺鳞 癌，术后病理学因素中，有以上4个中危因素中 的2个以上，应当辅助治疗。任何病理学类型， 病灶近切缘应当考虑辅助放疗[37]。 (3) 术后放化疗应遵循的原则: 1 术后存在高危因素者，补充治疗可选择同 步放化疗。 2 子宫颈癌术后放疗野设计应覆盖瘤床和 引流淋巴结区域在内的盆腹腔，通常剂量为45~ 50 Gy。 3 适型调强放疗(intensity-modulated radiotherapy，IMRT)是一种先进和精细的放射 治疗技术，有条件应用者可减少放疗的毒性及不 良反应。 4 对于切缘阳性或肿瘤靠近切缘者、肿瘤直 径大于4.0 cm或深间质浸润、子宫旁或阴道受累 者可采用阴道残端近距离放疗。 5 对于广泛的LVSI，需加铂类药物为主的 化疗加阴道残端近距离放疗。 3.6.2 意外发现子宫颈癌的术后治疗 因良性疾病进行单纯子宫切除术后病理学检 查意外发现子宫颈癌(仅包括鳞癌、腺癌、腺鳞 癌和NECC)，由于手术范围不足，绝大多数患 者术后需接受进一步的治疗。 对这一类患者首先需明确病理学诊断，对 于病理学诊断不清者，尤其是无法判断IA1或 IA2期、是否有LVSI、切缘情况不明等，需明 确病理学诊断后制定治疗措施。其次，需进行全 面检查评估，包括手术范围、查体、血生化检 485 查和影像学检查。影像学检查包括盆腹腔CT、 肺CT及盆腔MRI，有条件者可行PET/CT检查， MRI对软组织有较高的识别度，可判断盆腔有无 病灶残留，CT和PET/CT有助于发现淋巴结问题 和是否有远处转移。根据病理学、影像学检查结 果，结合当地技术条件及患者具体情况选择以下 治疗方案: (1) 术后病理学诊断结果为IA1期，无 LVSI，术后可密切随访。 (2) 术后病理学诊断结果为IA1期且 LVSI(+)、IA2、IB1期及以上者，根据不同的 情况，可选择不同的后续处理方式，手术切缘的 情况与后续治疗方案的选择密切相关。 (3) 切缘和影像学检查均呈阴性，选择:1 盆腔放疗+阴道残端近距离放疗±含铂药物的同 步化疗;2 若子宫标本的病理学检查无Sedlis标 准中术后补充放疗的指征，可行根治性子宫旁切 除术+阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±腹主动 脉旁淋巴结切除。再次术后病理学检查阴性，建 议随访;再次术后病理学检查结果提示淋巴结阳 性、手术切缘阳性或子宫旁阳性，则需辅助盆腔 放疗±阴道残段近距离放疗+同期化疗。 (4) 若病理学检查结果显示切缘阳性，或影像 学检查提示有明显肿瘤残留或盆腔淋巴结肿大，或 者子宫标本病理学检查有Sedlis标准中术后放疗的 指征，应行盆腔放疗+同步含铂化疗+阴道残端近距 离放疗。 (5) 意外发现子宫颈癌的患者在术后选择二次 手术治疗，需考虑手术后病理学检查结果、患者 对再次手术的耐受能力和当地医疗水平，作出综 合判断。虽然手术+术后放疗对意外发现的子宫 颈癌是可行的，但预后比直接广泛子宫切除差， 由于瘢痕、粘连形成和解剖学改变，手术难度增 加。第二次手术的优势在于适于部分早期年轻患 者，有望通过再次手术治愈，手术后无需辅助放 疗，可保留卵巢功能和阴道功能，避免放疗的不 良反应，有助于提高患者的生活质量。对评估术 后放疗概率大的病例，不推荐手术和放疗方式的 叠加，建议选择盆腔放疗+同期化疗。 3.7 复发性子宫颈癌的治疗 对复发性子宫颈癌进行治疗之前，尽量行复 ? 486 发病灶活检以明确复发或PET/CT证实复发。 3.7.1 局部复发的治疗 局限于子宫颈或阴道的子宫颈癌局部复发， 可针对复发部位进行以临床治愈为目标的治疗。 3.7.1.1 既往无放疗史或复发灶位于既往放疗野外 (1) 可手术切除病灶，手术后再行个体化的外 照射治疗±含铂药物化疗方案±近距离放疗。 (2) 不能耐受手术者或不接受手术者，外照射 放疗±同步化疗和(或)近距离放疗。 (3) 对于初始治疗后短期复发的患者，以全 身系统性治疗为主，按照复发性子宫颈癌系统 治疗选用化疗，鼓励参加临床试验和做相关基因 检测。 (4) 治疗后再复发者，选择化疗、靶向治疗、 支持治疗、免疫治疗，鼓励患者参加临床试验和 做相关基因检测。 3.7.1.2 既往有放疗史或复发病灶位于既往放疗 野内 (1) 中心性复发可选择手术治疗，手术应以临 床治愈为目的。最可能从手术中获益的患者:盆 腔中央复发，无侧盆壁固定或相关肾积水;无病 间期较长;复发肿瘤直径小于3.0 cm。 1 盆腔廓清术(前盆腔、后盆腔、全盆腔) ±术中放疗(无术中放疗条件者可考虑放射性 粒子植入放疗(3类证据)，应同时进行盆底重 建，术后制订有关社会心理学及性心理学的康复 计划。 2 复发病灶直径＜2.0 cm并经仔细评估的病 例，可行子宫切除术或近距离放疗。 (2) 不适合手术切除的患者，可予全身系统性 治疗、免疫治疗或插植放疗等。 (3) 非中心性复发治疗:1 针对肿瘤局部放 射治疗±化疗;2 切除肿瘤±术中放射性粒子植 入放疗(3类证据);3 以铂类药物为基础的联 合化疗，联合贝伐珠单抗;4 PD-1/PD-L1单抗 (单用或联合化疗);5 支持治疗;6 鼓励患 者参加临床试验。 (4) 治疗后再复发者可采用全身系统性治疗、 支持治疗、免疫治疗和参加临床试验。 3.7.2 远处转移复发的治疗 (1) 复发灶为多病灶或无法切除者，选择化 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会 子宫颈癌诊断与治疗指南(2021年版) 疗、免疫治疗(PD-1/PD-L1单抗，单用或联合化 疗)、放射治疗。 (2) 病灶可切除者选择: 1 病灶切除±放疗。 2 化疗:一线化疗推荐以铂类药物为基础的 联合治疗，首选顺铂+紫杉醇加用血管生成抑制 剂贝伐珠单抗;一线治疗后疾病进展及不适合联 合化疗的患者，采用单药治疗，如卡铂、白蛋白 结合型紫杉醇、培布珠单抗。 3 PD-1/PD-L1单抗治疗。 4 参加临床试验。 3.8 妊娠期子宫颈癌的处理 3.8.1 诊断方法同非妊娠期子宫颈癌 3.8.2 评估 (1) 肿瘤评估:组织病理学类型、FIGO分 期、影像学检查(超声或MRI)诊断有无淋巴结 转移和肿瘤标志物(SCCA)。 (2) 胎次、妊娠阶段、胎儿的发育情况。 (3) 总体治疗原则:治疗方案应与产科医师、 患者及亲属充分沟通，综合考虑子宫颈癌的恶性 程度、孕周及胎儿发育情况，严密监测患者病情 发展及产科情况。应充分了解患者及其家属对妊 娠的期望等，在决定治疗方案前，患者及其家属 享有充分的知情权，结合肿瘤评估结果，选择是 否保留胎儿和恰当的治疗方式，获得患者及其家 属的知情同意。对各妊娠时期的子宫颈癌尚没有 成熟的方案，国际妇科肿瘤协会(International Gynecologic Cancer Society，IGCS)和欧洲妇 科肿瘤协会(European Society of Gynaecological Oncology，ESGO)2014年专家共识认为，在不 保留胎儿和生育功能时，处理同非妊娠期子宫 颈癌。 ???按照不同分期和孕期的治疗建议: 1 妊娠早期(孕20周以内)，除子宫颈癌 IA1期外，不建议患者继续妊娠。 2 IA1期患者应严密监测，每8周行1次阴 道镜检查，必要时子宫颈活检，直至妊娠结束开 始治疗。无LVSI可行子宫颈锥切并行子宫颈环扎 术(低级别证据)。 3 妊娠中期(孕20~孕28周)要求继续妊 娠、IIB期以内者，可继续妊娠。IIB期以上 ? 《中国癌症杂志》2021年第31卷第6期 者，不建议继续妊娠。IB2期及IB3期继续妊 娠患者考虑行新辅助化疗，新辅助化疗可以维持 至孕34~35周。对于妊娠中期的处理目前争议较 大，应充分评估风险和尊重患者选择权。 4 妊娠晚期(孕28周以上)诊断子宫颈癌， 无论患者期别，患者要求继续妊娠者在孕34周、 胎儿肺成熟后采用剖宫产结束妊娠为宜，再根据 分期制订相应的治疗方案:IA、IB1期患者可 在剖宫产同时行根治性子宫切除术+淋巴结切除 术，避免放疗引起的纤维化，并保留卵巢功能; 根治性手术后如果需要行放疗的患者，可在切口 愈合后进行;IIB期以上的子宫颈癌患者，结束 妊娠后按分期选择同期放化疗。 3.9 NECC的治疗 该类肿瘤侵袭性强、易发生早期转移、预后 较差，对化疗相对敏感，这些对患者的诊治具有 重要意义。相对于子宫颈鳞癌、腺癌、腺鳞癌患 者，NECC有如下几个特点: 1 有别于其他常见类型子宫颈癌，NECC的 病理学诊断主要基于形态学改变，而无论免疫组 织化学结果如何。 2 初治评估及治疗过程使用:胸部/腹部/盆 腔的CT+脑部MRI，或颈部/胸部/腹部/盆腔/腹股 沟PET/CT+脑部MRI，以排除脑转移。 3 不推荐NECC患者保留生育功能。 4 IB3/IIA2期不推荐直接手术治疗。 5 NECC对化疗相对敏感，局部晚期患者可 行新辅助化疗。 6 无论首选手术还是首选放疗，治疗后所有 患者均推荐补充全身系统性治疗，化疗和同步放 化疗推荐首选使用顺铂+依托泊苷，若患者不能 耐受顺铂，可采用卡铂+依托泊苷。 7 放宽手术后补充放疗的指征。 8 对于新辅助治疗、术后辅助治疗，以及 出现疾病复发或转移的病例，一线推荐首选顺 铂+依托泊苷或卡铂+依托泊苷，二线推荐方案 与鳞状细胞癌/腺癌/腺鳞癌的一、二线推荐治疗 一致。 4 随访 4.1 随访间隔 治疗结束2年，每3~6个月随访1次，治疗结 487 束3~5年，每6~12个月随访1次。根据患者疾病复 发风险进行年度复查。 4.2 随访内容 随访内容包括:全身体格检查、妇科检查、 鳞癌抗原、细胞角蛋白等肿瘤标志物检测和子宫 颈或阴道残端细胞学、人乳头瘤病毒检查。必要 时行阴道镜检查及活体组织病理学检查、胸片、 胸部CT、盆腔MRI、超声、全身浅表淋巴结超声 检查。根据症状、体征怀疑复发时可进行相关实 验室、影像学检查，如血常规、血尿素氮、肌酐 等。根据检查结果，必要时行阴道镜检查及活体 组织病理学检查、胸片、胸部CT、盆腔MRI、超 声、全身浅表淋巴结超声检查。 [参 考 文 献] [1] OLAWAIYE A B, BAKER T P, WASHINGTON M K, et al. 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(收稿日期:2021-04-28 修回日期:2021-04-30) 子宫颈癌诊断与治疗指南(2021年版) 编写专家 主 编: 玛依努尔 新疆维吾尔自治区人民医院 周 琦 重庆大学附属肿瘤医院 副主编: 盛修贵 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 学术秘书: 邹冬玲 重庆大学附属肿瘤医院 李雨聪 重庆大学附属肿瘤医院 龙行涛 重庆大学附属肿瘤医院 主要编写人员(按姓氏笔画排序): 王 莉 河南省肿瘤医院 王纯雁 中国医科大学肿瘤医院/辽宁省肿瘤 医院 古扎丽努尔 新疆医科大学附属肿瘤医院 ·阿不力孜 龙行涛 重庆大学附属肿瘤医院 田小飞 陕西省肿瘤医院 刘乃富 山东省肿瘤医院 刘开江 上海交通大学医学院附属仁济医院 孙蓬明 福建省妇幼保健院 ·尼牙孜 李雨聪 重庆大学附属肿瘤医院 李隆玉 江西省妇幼保健院 邹冬玲 重庆大学附属肿瘤医院 张国楠 四川省肿瘤医院(电子科技大学医学院 附属肿瘤医院) 陈 刚 华中科技大学同济医学院附属 同济医院 周 琦 重庆大学附属肿瘤医院 柯桂好 复旦大学附属肿瘤医院 夏百荣 中国科学技术大学附属第一医院 郭红燕 北京大学第三医院 黄 奕 湖北省肿瘤医院 黄曼妮 中国医学科学院肿瘤医院 盛修贵 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 康 山 河北医科大学附属第四医院 蔡红兵 武汉大学中南医院2021年12月12日969
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李永亮主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 宫颈癌术后有哪些护理注意事项？俗话说“三分治疗七分护理”对宫颈癌的患者，针对病人的护理同样非常重要，那么，宫颈癌术后有哪些护理注意事项？下面一起来看看。1、术后要防止感染，并积极进行提肛训练等。宫颈癌手术后每日2次擦洗外阴及尿道口以保持外阴清洁，适当使用抗生素预防感染。留置尿袋患者，每周更换尿袋2次，保留导尿管7～10天。拔管前2日每2～3h开放尿管一次，热敷按摩膀胱及锻炼腹式呼吸，提肛训练，增强尿道肌、尿道括约肌的收缩能力，促使膀胱受损神经逐渐恢复，促进自主排尿。2、家属要和患者多沟通，在心理上给患者信心。手术时间较长，范围广，手术切口会给宫颈癌患者带来很大疼痛，此时家属可采用沟通、触摸、安慰，分散其的注意力，增强对疼痛的耐受性。必要时适当应用镇痛剂，以缓解痛苦，保证休息。3、患者可培养爱好，饱满情绪。宫颈癌患者应根据自身的条件、兴趣和爱好，培养良好的情趣，如欣赏音乐、写诗作画、种花、养鸟、下棋抚琴等，充实自己，精神上有所寄托，有所追求，从而振奋精神，饱满情绪，提高生活质量。4、保证休息，避免太过劳累。宫颈癌病人经过正规治疗后，一般体质都比较差，要促进疲惫的身体迅速恢复，一定要保证充分的休息。但休息并不是整天卧床，而是要根据自身实际情况，劳逸结合地休息，可进行适当的体育活动，如打太极、散步、做保健操、练气功等，增加患者食欲，恢复身体机能。并做些轻松的家务等，避免劳累运动，这样的休息，有利于身心健康和身体的康复。2021年06月15日758
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汪清主任医师 复旦大学附属妇产科医院 宫颈疾病/宫腔镜诊疗中心 阴道镜知多少，什么是阴道镜检查？晓爱说你知道阴道镜检查吗？ 阴道镜是一种医用体外放大镜式光学窥镜，主要用于女性子宫颈、阴道及外阴病变的评估及诊断。临床医师通过充分暴露阴道和子宫颈后可将相应部位放大至高达40倍，进而对异常部位的上皮形态、血管结构等进行直观地观察，以发现相关病变。针对可疑病变部位，临床医师常常通过在宫颈及阴道上涂抹一定浓度的醋酸及碘液等试剂，使病变部位更清晰地显露出来。针对发现的异常图像，进而对可疑部位进行定点活检，从而弥补了肉眼观察的局限性，避免了活检的盲目性，能够更好地发现肉眼容易忽视的宫颈及阴道病变。阴道镜需要长期的训练，只有有经验的阴道镜医生才能非常准确的预测病理诊断。 总结：作为妇科检查的常用手段，阴道镜检查可以提高早期病变检出率和准确度，在宫颈癌前病变及宫颈癌的防治中无疑发挥着重要作用！ 阴道镜检查主要用于哪些妇科肿瘤诊断？晓爱说你知道哪些妇科肿瘤诊断需要阴道镜检查吗？阴道镜检查主要用于疑有宫颈、阴道、外阴病变的人群，其中宫颈病变患者（包括宫颈癌前病变和宫颈癌等）是主要适用人群。除此之外，阴道镜检查也可用于会阴体及肛周皮肤病变的评估。 当女性出现以下情况时需要进行阴道镜检查，晓爱说你知道出现哪些情况时需要阴道镜检查吗？阴道镜检查是宫颈及阴道病变的重要辅助检查手段，是宫颈筛查（细胞学检查及HPV检测）的有效补充。对于宫颈筛查发现异常结果时，阴道镜检查可以进一步明确病变部位和评估病变性质。 阴道镜检查的指征主要包括以下几方面：1、宫颈癌筛查异常：a) HPV16或18阳性；其他高危HPV阳性+细胞学检查（TCT）为非典型鳞状细胞-意义不明（ASCUS）；b) 细胞学检查（TCT）为鳞状上皮内低度病变（LSIL）及以上，或非典型腺细胞（AGC）；其他高危HPV持续感染1年以上。2、有异常临床表现：包括肉眼可见的宫颈溃疡/肿物、可疑癌，以及不明原因的阴道出血/白带异常等。3、外阴阴道HPV感染相关鳞状上皮病变。4、子宫颈、阴道、外阴癌变治疗后复查和评估。5、子宫颈锥切术前确定切除范围。 总结：当女性同胞们出现以上状况时建议及时就医在医生的指导下进行阴道镜检查！ 阴道镜检查与宫颈癌筛查涂片两者之间有何区别？晓爱说你知道阴道镜检查与宫颈癌筛查涂片两者的区别吗？阴道镜检查和宫颈涂片筛查均属于宫颈癌筛查常用手段宫颈涂片筛查是用于检测宫颈脱落细胞病变，根据细胞学检查证据，结合HPV检测结果进行分层管理，必要时需转诊阴道镜，进一步明确有无组织学病变及病变性质。阴道镜检查是宫颈涂片筛查的重要补充，通过醋酸试验及碘试验可以准确定位可疑病灶进行活检取得组织学病理证据，进而提高早期宫颈癌及癌前病变的检出率。 阴道镜检查前后我需要注意什么？晓爱说牢记这些阴道镜检查注意事项，检查前1、首先要排除急性、亚急性下生殖道炎症或盆腔炎性疾病，避免增加感染和出血的风险。2、阴道镜检查前所需要的检查：血常规、凝血、传染性指标等检测及阴道分泌物（白带）检查，对于需要治疗的生殖道炎性疾病应在治疗后在进行阴道镜检查。3、检查前至少24小时内应避免性生活、阴道冲洗或用药、妇科双合诊及宫颈脱落细胞学检查等。4、阴道镜检查时间：月经干净的3-7天内，避开经期以免影响伤口愈合。 检查后1、适当休息，避免剧烈活动；2、阴道镜下宫颈活检后2周内禁止性生活、坐浴、盆浴、阴道灌洗、游泳、泡温泉等。3、阴道填塞止血纱布（1-2块）于24小时后自行取出。4、注意观察有无异常阴道出血及腹痛等情况，如阴道出血多于月经量，或伴有明显腹痛、发热等症状，需及时就医。5、在医生指导下，酌情使用抗生素3-5天，预防术后感染。总结阴道镜检查前后务必记牢以上九条注意事项！ 阴道镜检查在宫颈阴道病变诊断和治疗中的应用，晓爱说你知道这些阴道镜检查应用吗？阴道镜指引下的宫颈LEEP手术通过阴道镜检查后组织学证实的高级别宫颈癌前病变（HSIL）通常需要接受宫颈锥切手术，一部分患者如存在持续的低级别病变（LSIL）也需要接受手术治疗。而阴道镜检查通过确定病变的范围，指引医生切除宫颈病变的位置和范围，这在需要生育的患者中尤为重要，有助于在完整切除病变获得安全切缘的同时，尽可能保留更多的宫颈组织，减少宫颈机能不全的发生。阴道镜指引下的阴道病变切除HPV病毒的感染不仅能造成宫颈癌前病变， 也会引起阴道粘膜上皮发生癌变。阴道病变或早期的阴道癌很难用肉眼确认，通过放大倍数的阴道镜的辅助有助于阴道壁的四周进行全面评估，局限的阴道病变可以进行局部切除、避免广泛的阴道壁切除影响患者的生活。 阴道镜指引下的宫颈阴道病变的激光治疗激光治疗是宫颈阴道病变，尤其是低级别病变、广泛的阴道高级别病变，无法行局部阴道切除患者的一种保守治疗选择。激光治疗需要多次完成，阴道镜将有助于确定治疗的范围。宫颈癌或阴道癌治疗后，随访过程中的评估在以往因宫颈癌、阴道癌、宫颈或阴道癌前病变接受手术或其他治疗的患者的随访过程，阴道镜的检查有助于评估病变的进展和消退。 随着宫颈癌筛查与HPV疫苗相关知识的普及大众对宫颈癌防治的认识逐步提高同时，为实现我国在新中国成立100周年之际全面消除宫颈癌的宏伟目标2021年06月12日4264
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殷咏梅主任医师 江苏省人民医院 肿瘤科 2010年，美国运动医学会（ACSM）召集癌症和运动领域的专家团队，针对癌症患者制定了一套运动指南，对患者的癌症预防和控制有重要帮助作用。九年后，美国运动医学会再次组织了来自全球20个组织的40名专家代表，对运动在癌症预防、控制、康复的功效进行全面讨论，制定出更详细的运动处方，并发布了新版的癌症生存者运动指南。 这一指南为癌症患者科学运动、康复锻炼做出了全面科学的指导，大家一起来看看吧！ 一、运动前的评估 癌症患者采取的治疗方式，会与癌症类型、疾病阶段、患者健康状况等多种因素而不同，癌症治疗对于运动耐力的影响可能取决于个人的身体健康和机能。因而，在进行运动和制定安全有效的运动计划前，需了解癌症的类型和阶段，熟悉癌症的常见治疗方式，以及这些治疗方式可能引起的副作用及对运动耐力的影响。 二、不同身体状况时的运动处方 1、焦虑 每周进行3次，为期12周的中等强度有氧运动训练；或每周2次，为期6-12周的有氧加阻力联合训练，可以显著降低治疗期间和治疗后癌症患者的焦虑感。患者在受监督且有计划的情况下运动，焦虑改善的程度更大。 2、抑郁 每周进行3次中等强度的有氧训练，并坚持至少12周；或每周进行2次，持续6-12周的有氧加阻力联合训练，可以显著减轻治疗期间和治疗后癌症患者的抑郁症状。证据证明有氧运动时，能有效减轻抑郁的情绪，投入至运动过程中。 3、疲劳 每周进行3次中等强度的有氧运动，持续至少12周；或每周进行2-3次中等强度的有氧加阻力联合训练；或每周进行2次中等强度的抵抗力训练，均可有效减轻患者的疲劳。但低强度的运动对患者的疲劳状态减轻并无太大效应。 4、生活质量 每周进行2 - 3次中强度有氧加阻力联合训练，至少持续12周，可改善治疗期间和治疗后与健康相关的生活质量。联合训练比单纯的有氧或阻力训练更有效。 5、淋巴水肿 通过运动能够预防淋巴水肿或改善淋巴水肿的症状，可在专业教练的指导下循序渐进地每周进行2-3次阻力训练，且需遵循“低起点、慢进度”的原则。此外，虽尚无直接证据表明有氧运动的效果，但一般而言，有氧运动是安全可靠的。 6、身体机能 每周进行3次，为期8-12周的中等强度有氧训练、阻力训练或有氧加阻力综合训练，可以显著改善自我的身体机能。 7、睡眠 对于癌症患者而言，运动能否改善整体的睡眠质量的证据暂不足。但对于非癌症人群，有充分的证据表明，中等强度的有氧训练对普通人群的整体睡眠质量是有益的。因而，也建议癌症患者每周进行3-4次、为期12周的中等强度的有氧训练，特别是可以每次散步30至40分钟。 提醒 运动的强度分为低强度、中强度、高强度体力活动 3 类： 低强度体力活动：一般日常生活活动如购物，做饭，洗衣等，都是低强度体力活动，一般不会增加心跳或出汗； 中强度体力活动：心跳，呼吸比平时加快，出汗。如快走，跳舞，骑马，割草，瑜伽，高尔夫，工作相关的走路，举高，太极拳，乒乓球，网球双打，骑自行车（10英里/小时），足球，山坡滑雪，重体力劳动（如伐木，建筑），打篮球，网球单打，来回游泳，背包旅行。 三、运动需注意这些事项 癌症患者属于较特殊的人群，运动时需多注意自己的身体，量力而行，按“低起点、慢进度”的原则进行。 1、病情较严重或有并发症的患者，在运动前，需提前进行检查或咨询专业医生。 2、有严重贫血的患者，需暂停运动，待贫血状况改善后再开始运动。 3、免疫力低的患者，尽量避免去公共场所，待白细胞水平达到正常才可外出。 4、正在接受放疗的患者，应避免放疗照射部位暴露于含氟的环境，如游泳池。 5、有留置导管的患者，应避免接触水或其他有菌环境，以防出现感染。 6、一旦运动时出现异常状况，如心率不正常，眩晕、头痛、胸闷气短等，需立即停止运动。 7、患者在进行运动，尤其是户外运动期间，最好有人陪护。2021年05月02日1374
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