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朱涛副主任医师 武汉同济医院 妇科肿瘤科 宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤手术是治疗早期宫颈癌的主要手段,宫颈癌根治性手术具有解剖结构复杂手术疮面大等特点,术中不可避免。 会损伤支配盆腔脏器,如膀胱,直肠阴道的副交感神经盆丛神经周围韧带引起相应器官的感觉或者功能障碍,其中最突出的是患者术后常规伴有。 不同程度的膀胱感觉功能下降以及排尿费力尿潴留等,不仅会给患者带来痛苦和不便,而且还会增加尿路感染风险严重影响生活质量。 宫颈癌术后尿潴留的发生与患者年龄导尿管置管时间,术后感染及手术切除范围,大小有关,因此术后需要充分有效的抗生素治疗以及长期的膀胱功能,以及盆底功能锻炼。 酌情考虑采用中药或者理疗的方式,促进膀胱功能康复,另外患者还可以通过腹部加压或者下腹热敷等方法,促进材料。 宫颈癌手术患者术后均留置尿管由主治医生根据患者手术情况及术后恢复情况决定拔管时间一般术后一周左右即可以锻炼膀胱功能及白天夹闭尿管,每两到三小时开放一次。 有输液情况需要缩短至一小时开放一次排空膀胱后再次加B,夜间四小时开放一次。 定好闹钟患者术后首次拿出尿管后于当日大量饮水,并积极自主材料四到六小时后嘱患者自主排尿,并尽量排空膀胱后行2020年03月29日 1457 1 6
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张云霄副主任医师 北京肿瘤医院 麻醉科 大家好免疫力呢,是肿瘤患者康复过程当中非常重要的一个环节,今天呢,我们就一起来聊一下怎样提高肿瘤患者的免疫力。 那么主要可以概括为那五个字,分别是吃喝动睡吸。 那具体来讲呢,第一是吃。 首先呢是吃吃蔬菜,那么什么样的蔬菜呢,一句话概括就是五颜六色,深绿为主。 那么各种颜色的蔬菜呢,都要涉猎,那么其中呢,以深绿色的蔬菜要摄入的更多一些。 那么第二呢,每天要适量的补充一些高蛋白的饮食,比如说鸡蛋,牛奶,鱼肉等。 那么第三呢,要以清淡易消化的饮食为主。 那么第二一点呢,是喝。 每天呢,要喝大约1500毫升的水。 因为水对于提高免疫来来讲呢,非常非常的重要,那么还是以白开水清水淡茶为主。 那么,第三一点呢,就是要保证充足的睡眠,每天睡眠要达到七个小时以上。 第四呢,每天要有半个小时到一个小时的运动,以微出汗为宜。 不要也不要运动过量。 那么最后一点呢,就是保持一个舒畅的心情。 因为心情对于免疫来讲呢,也是一个非常重要的因素所以以上的五点呢。 做起,每天做起来呢,非常简单,但是长期的坚持下去非常难。 但是我们还是相信。 的患者。2020年03月14日 3321 0 56
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庞艳华副主任医师 北京地坛医院 皮肤性病科 关键词 宫颈癌,FIGO癌症报告,妇科肿瘤,HPV疫苗,放射治疗,筛查,分期,手术。 1、简介 在全球范围内,宫颈癌仍然是女性最常见的恶性肿瘤之一,为仅次于乳腺癌、结直肠癌与肺癌位列第四的常见肿瘤。在低中等收入国家,是妇女位居发病率第二最常见的肿瘤。 2、解剖因素 宫颈位于子宫最下段,是由间质和上皮组成的圆柱形结构。子宫颈阴道部,即外宫颈,伸入阴道内,表面覆盖鳞状上皮。子宫颈管是从宫体交界处的内口到向阴道开口的外口延伸,由柱状上皮覆盖。几乎所有的宫颈癌病例均起源于从外口到内口粘膜的转化区。转化区是新旧鳞柱交界的宫颈区域。 3、宫颈癌的早期发现和预防 目前,已经公认,宫颈癌是大约15种高危型HPV型别之一所引起的下生殖道持续感染的罕见的长期结局,这也被冠以宫颈癌的“必要”原因。在每年估计的53万新发宫颈癌病例中,HPV16和HPV18型占病例数的71%;而HPV31、33、45、52和58型占宫颈癌病例另外的19%。 有充分证据显示,近90%的一过性HPV感染,感染后2年内,未被察觉,仅有少部分持续存在。病毒是否完全清除,还是仍然潜伏在基底细胞中,并在某些情况下再度活跃,这都是有争议的问题。持续HPV感染是指在6至12个月之后,重复取样存在相同特定型别的HPV-DNA。所有感染只有十分之一成为持续状态,这些妇女会发展为宫颈癌前病变。 基于这样的认知,预防和早期发现宫颈癌的新举措已应运而生。防控宫颈癌的两种主要途径包括:(1)接种HPV疫苗预防浸润性癌;(2)癌前病变的筛查。预防和消灭宫颈癌具有潜在的可能性。 3.1.采用HPV疫苗的宫颈癌的一级预防 随着时间推移,超过80%的妇女将至少获得一种高危型HPV感染,这一事实表明HPV感染普遍存在的本质,也反映了很容易传播的特点。HPV感染25%的峰值落在25岁以下年龄段妇女,这表明感染主要是通过初次性行为后的性途径传播的。因此,作为预防策略的预防性HPV疫苗,应该针对性活动开始之前的妇女接种,重点是年龄10-14岁的女孩子。 目前,许多国家有三种用于始于年龄9岁的男性与女性的预防性HPV疫苗,以预防因高危型HPV感染所致的宫颈、外阴、阴道和肛门癌前病变和癌:二价疫苗,针对HPV16 和HPV18型;四价疫苗,针对HPV16、18、6和11型;9价疫苗,针对 除了HPV16、18、6和11型之外,还有HPV 31?33?45?52型。后面的两种疫苗,除了上述恶性和恶性前病变外,还针对由HPV6和11引起的肛门生殖器疣。 就降低高危HPV型别的感染率和减少年轻妇女中由疫苗所针对型别的肛门生殖器疣和高级别宫颈异常而言,人群水平接种疫苗的有效性,是有证据的。最近的观察研究已经报告,单次剂量之后,预防高危HPV感染有效性的证据,需要进一步的长期随访,才能明确单次剂量在预防宫颈瘤变中的作用。 3.2.早期发现和治疗癌前病变的宫颈癌的二级预防 即使是有效疫苗已然问世,筛查将仍然是几十年内预防宫颈癌的头等大事。通过发现和治疗前驱病变,即高级别宫颈上皮内瘤变(CIN2和3)以及原位腺癌(AIS),宫颈癌筛查在预防癌症方面已大获成功。 已经发现,在不同的背景下,几种宫颈筛查策略都是有效的。广泛使用的检测包括传统的细胞学(巴氏涂片),近些年来的液基细胞学和HPV检测。 单次筛查方式永远不会普遍适用,但选择适合各个国家的经济划算的宫颈癌筛查手段,是有可能的。所选择的筛查策略,必须是可行的、简单的、安全的、准确的、可接受的,并且是风险最高的妇女容易得到的。HPV疫苗接种和筛查审慎结合,在可以预见的未来,消灭宫颈癌有巨大的可能性。 4.FIGO分期 宫颈癌通过直接扩散转移到宫旁组织、阴道、子宫和邻近器官,即膀胱和直肠。宫颈癌也沿着淋巴管转移到区域淋巴结,即闭孔淋巴结、髂外淋巴结和髂内淋巴结,然后转移到髂总淋巴结和腹主动脉旁淋巴结。晚期血行远处转移至肺、肝脏和骨骼。 4.1 宫颈癌的诊断与评估 4.1.1 微小浸润病变 基于对包括完整病变的LEEP(环形电外科切除术)或锥切活检标本的显微镜检查。也可以在宫颈切除术或子宫切除标本上做出。从病变起源的鳞状上皮或腺上皮的基底部计算,浸润深度不应分别大于3mm或5mm。2018年修订中,不再考虑水平径线,因为存在许多伪影误差。必须注明淋巴脉管间隙浸润,虽然不改变分期,但可能影响治疗计划。扩散到子宫体也不考虑用于分期,因为这本质上也不改变预后或管理。手术切缘应报告为病变阴性。 4.2.1 浸润性病变 肉眼可见的病变,直接活检通常足够了,但如果结果不满意,可能需要小的电环活检或锥切。在划分分期时,临床评估是第一步。 影像学具有明确其他预后因素能力的优势,这些因素可以指导治疗方法的选择。其目的是,确定最合适的治疗方法,避免手术和放射双重治疗,因为这有可能大大增加并发症。 对发现大于10mm的淋巴结转移病灶,PET-CT比CT和MRI更准确,假阴性结果为4%-15%。在肺结核和炎症盛行地区,特别是HIV流行地区,淋巴结肿大不一定就是转移。临床医生可根据影像学检查做出决策,或者,有可能的话,采用细针穿刺或活检,以确定或排除转移。对采用腹主动脉旁淋巴结的手术评估,从而根据病变的范围量身制定治疗方案的晚期病例,尤应如此。可以通过微创手术或剖腹手术加以评估。已经报告,通过手术排除腹主动脉旁淋巴结是否受累,要比单纯影像学排除,预后更好。 4.2 病理分期 如果可以得到手术标本或者已行影像学引导的细针吸取细胞学检查,病理学报告是准确评估病变范围的重要来源。如同影像学检查,应记录病理学方法,以便将来评估。在获得所有影像学和病理学报告后,才确定分期。随后,不能改变分期,例如,肿瘤复发时。因此,能够兼顾疗法的选择和评价,以及评估预后和预测最终结局。 4.3 组织病理学 所有的肿瘤必须通过显微镜检查确诊,这是必不可少的。只有原发肿物位于宫颈内,该病例才能归类于宫颈癌。所有的组织学类型都必须包括在内。2014年世界卫生组织女性生殖器官肿瘤,所描述的组织病理学类型有: 1、鳞状细胞癌(角化、非角化、乳头状、基底样、瘤状、疣状、鳞状移行、淋巴上皮瘤样) 2、腺癌(颈管内腺癌、粘液样、舌状腺癌、子宫内膜样) 3、透明细胞腺癌 4、浆液性癌 5、腺鳞癌 6、玻璃细胞癌 7、囊性腺样癌 8、基底细胞腺样癌 9、小细胞癌 10、未分化癌 宫颈癌的处理主要是手术或放射治疗,化疗是重要的辅助。 5.1 手术处理 手术治疗适合于早期病例,根据疾病分期和宫颈癌扩散程度可以选择宫颈锥切术、单纯全子宫切除术或根治性子宫切除术。 5.1.1 宫颈微小浸润癌:FIGO分期ⅠA 5.1.1.1 ⅠA1期 除非有淋巴脉管间隙浸润(LVSI)或手术切缘存在肿瘤细胞,宫颈锥切术就是完整的治疗。完成生育或老年妇女,也可建议筋膜外子宫全切术。可以选择任何途径,即经腹、经阴道或腹腔镜。当明确有LVSI时,应考虑盆腔淋巴结切除术和改良根治性子宫切除术。如果渴望生育,宫颈锥切术后密切随诊也是足够的。 5.1.1.2 ⅠA2期 由于这些病例中有淋巴结转移的小风险,因此,除了B型根治性子宫切除术或更彻底手术之外,还要行盆腔淋巴结切除术。在低风险病例,单纯子宫切除术或宫颈切除术加上盆腔淋巴结切除术或前哨淋巴结评估,也可能是足够的手术治疗。当患者渴望生育,可提供以下的选择: (1)宫颈锥切术加腹腔镜(或腹膜外)盆腔淋巴结切除术; (2)经腹、经阴道或腹腔镜下根治性子宫颈切除术加盆腔淋巴结切除术。 5.1.1.3 治疗后随诊 微小浸润癌治疗后,建议巴氏涂片每3个月一次随访2年,然后每6个月一次再随访3年。如果第5年随访时结果正常,患者可以回归到根据国家指南的常规筛查安排。 5.1.2 浸润性宫颈癌:FIGO分期ⅠB1?ⅠB2?ⅡA1 对治疗ⅠB1期、ⅠB2期和ⅡA1期病变,手术治疗是更好的方法。通常包括C型根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。手术的路径可以是开腹或微创。 5.1.2.1 FIGO分期IB1 满足以下条件的FIGO分期IB1视为低危:肿瘤最大直径小于2cm,宫颈间质浸润不足50%,影像学无可疑淋巴结。C型根治性子宫切除是标准的处理,然而,在这些病例中,也可考虑改良根治性子宫切除。考虑到淋巴结受累的发生率高,淋巴结切除术总是应该包括在手术方式中。 对于接受根治性子宫切除的患者,只要能保持彻底治愈性,推荐行保留盆腔神经的手术,因为盆腔内自主神经的损伤(即腹下神经、内脏神经与盆腔神经丛)常常导致排尿、排便和性能力的障碍,以及随之而来的术后生活质量的下降。 5.1.2.2 FIGO分期IB2与IIA1 对于FIGO分期IB2与IIA1宫颈癌,手术或放疗均可选择作为初治手段,这取决于患者其他因素以及当地的资源,而两者疗效相当。手术治疗的优点在于: (1)根据组织病理学结果,准确确定术后分期,从而为每个患者提供个体化的术后治疗,这是可行的; (2)可能治疗对放疗可能不敏感的癌瘤; (3)可能保护卵巢功能。 5.1.3 FIGO分期IB3与IIA2 在IB3与IIA2期中,肿瘤更大,存在增加复发风险以及需要术后补充放疗的高危因素可能性大,这些高危因素,如淋巴结阳性、宫旁阳性或者手术切缘阳性。即使淋巴结未受累,其他增加盆腔复发的风险因素包括:肿瘤最大径大于4cm,淋巴脉管浸润与宫颈外1/3间质浸润。在这样的病例中,与单纯接受手术治疗患者相比较,辅助全盆腔放疗可降低局部复发率,提高无进展生存率。然而,双重治疗增加患者严重并发症的风险。 “ 因此,治疗方法必须根据资源可获得性以及与肿瘤相关、患者相关的因素来决定。以铂类为基础的同期放化疗(CCRT)是IB3-IIA2期病变更好的选择。已经表明,作为术后辅助疗法以及就总生存率、无进展生存率和局部远期复发率而言,同期放化疗的预后优于单独放疗。 ” 新辅助化疗后的手术仍然一样,即根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术。更多的困难是,如何判断辅助治疗的指征,这些指征通常与那些初次手术后相同。然而,必须记住,新辅助化疗可能通过掩盖病理学结果,给出安全的错觉,从而影响对辅助放疗/同期放化疗指征的评估。新辅助化疗后手术最好是在研究背景下,或者是在那些无放疗条件的地区实施。反应率更低的很大肿瘤或者腺癌的患者,尤应如此。 5.1.4 FIGO分期IVA或复发性宫颈癌 IVA期病变患者可以只有中央病变而没有盆壁受累或远处扩散,但罕见。这样的病例,或者,这样复发的病例,可考虑行盆腔廓清术,但预后差。 5.2 放射治疗管理 对于大多数局部晚期病变患者,手术作用有限,放疗起到重要的作用。在近20年,随着精密的计划、传送技术的发展以及计算机技术和影像学的使用,已经推动了放疗实践的进步,从而改善临床结局并降低毒性。 除了治愈性作用,放疗还可用于手术后患者的辅助治疗,以预防局部区域性复发,尽管并不鼓励“双重治疗模式”,放疗还可以作为晚期无法治愈病变患者,减轻痛苦症状的姑息治疗。 5.2.1 早期病变的放射治疗(FIGO分期IA、IB1、IB2和IIA1) 尽管对早期病变手术更好,但在有手术或麻醉禁忌症的情况下,放疗能提供在局部控制和生存率等方面,同样的好结果。应根据临床、解剖和社会因素,作出治疗决策。由于内科疾病,手术是禁忌,已经采用单独腔内放疗(ICRT)治疗早期浸润病变患者,取得好结果。经选择的很小的IB1病变(小于1cm)患者,也可以单独接受ICRT,特别是对外照射放疗(EBRT)相对禁忌症者。A点常常给予60-65Gy的等效计量。EBRT与ICRT联合方案也是这类患者的一种选择。 5.2.2 辅助放疗 根治性子宫切除术后,对有不良病理因素如盆腔淋巴结阳性、宫旁浸润、切缘阳性、深部间质浸润等患者,PORT加或不加化疗是有指征的。根据不同的预后因素,患者可以分为高危、中危或低危病变。高危病变包括手术切缘阳性、淋巴结转移或宫旁扩散任一因素患者,这样的病人应给予PORT加化疗,因为GOG109试验已然显示总生存的优势。具备三个因素(肿瘤大小超过4cm、淋巴脉管浸润和深部间质浸润)中任意两个的中危患者,需要PORT,这些患者不应给予化疗。根治性子宫切除术后,所有其他患者视为低危病变的患者,并不需要任何辅助疗法。 5.2.3 FIGO分期IB3和IIA2的放射治疗 对于IB3和IIA2期病变患者,手术虽然可行,但并不鼓励作为初次治疗,因为其中80%需要补充PORT或CCRT。众所周知,术后补充辅助放疗增加患者的并发症,从而影响生活质量。此外,联合治疗方式将不必要地加重手术和放疗设备的负担,而这一切在资源缺乏的国家已然不足。因此,CCRT是IB3期和IIA2期病变的标准治疗。CCRT包括外照射和腔内近距离放疗。 5.2.4 FIGO 分期IIB-IVA的放射治疗 对局部晚期宫颈癌(LACC)患者,同期放化疗视为标准治疗。在EBRT过程中,化疗方案是每周静脉输注顺铂。 基于五项检测盆腔放疗增加化疗的大宗随机试验的结果,美国癌症中心在1999年发出警示,所有局部晚期宫颈癌患者均应接受CCRT。这些研究阐明,CCRT与单纯放疗相比较,治疗后五年,具有10%-15%的显著性生存优势。随后的meta分析显示,放化疗的最大获益在IB2期(现命名为IB3期)为6%,而IIIB期获益仅为3%。同期放化疗也降低了局部和远期复发,并改善无疾病进展生存期。 5.2.5 FIOA分期IVB/远处转移 出现远处转移病变罕见,据报道大约为2%。管理计划应考虑到远处转移疾病的中位生存期大约是7个月。 据报道,在腹主动脉旁淋巴结和锁骨上淋巴结阳性的患者中,同期放化疗可能比全身化疗反应更好,其总生存率和无病生存率分别为69%和57%。目前,在局部晚期宫颈癌中,预防性扩大野放疗(EFRT)没有任何作用。腹主动脉旁淋巴结受累时,应行EFRT加同期化疗。IMRT可用于此类患者以降低毒性。 5.2.6 意外发现的宫颈癌的放疗 浸润性宫颈癌可以在因明显良性疾病行单纯子宫切除术标本的病理评估中发现。对于浸润性宫颈癌,意外的单纯子宫切除术视为不充分的手术,所有这类病例都需要后续治疗。在这种情况下,如果有可能可行PET/CT扫描,或盆腹部CT或MRI扫描以及胸部影像学检查来评估疾病的范围。后续的治疗方案是根据病理和影像学检查结果制定的。尽管意外的单纯子宫切除术后放疗已证明有益,但这类患者即使是PORT后的结局依然很差,5年无复发生存率为49%,因此,通常需加上同期放化疗(CCRT)。 在有专业技术的中心,这些患者中有些可能适合再次开腹行宫旁切除和盆腔淋巴结切除术。再次手术因之前手术所造成的瘢痕形成、粘连和解剖结构改变而具有挑战性,然而,确实有可能行根治性手术,并评估是否需要辅助CCRT。 5.3 治疗后随访 在一项对17项随访经治宫颈癌患者的回顾性研究的系统综述中,初始治疗后复发的中位时间介于7-36个月。因此,治疗后2-3年的密切临床随访可能是重要的。常规随访时间推荐前2-3年每3-4个月一次,随后6个月一次至第五年,而后每年一次。每次就诊,均询问病史和临床检查,以发现治疗并发症和性心理病率(morbidity),并评估复发性病变。 年龄50岁以下已经失去卵巢功能的妇女,应考虑接受绝经期激素治疗。随着妇女年龄增长,常规检查应包括其他以年龄为指导的健康体检以保证生活质量,这也包括了甲状腺和肾脏状况的评估。2020年03月11日 979 0 0
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周晖副主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 妇科肿瘤科 2020 NCCN子宫颈癌临床实践指南(第1版)》解读 原创 周晖,刘昀昀 中国实用妇科与产科杂志 2月17日 本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2020年2期131-138页 作者:周晖a,刘昀昀a,罗铭b,林仲秋a 作者单位:中山大学孙逸仙纪念医院,a.妇科,b.放疗科,广东 广州 510120 通讯作者:林仲秋,电子信箱:lin-zhongqiu@163.com 子宫颈癌是全球女性第4大常见癌症,是发展中国家女性癌症死亡的主要原因。2020年1月14日,美国国立综合癌症网络(NCCN)公布了“2020宫颈癌临床实践指南第一版”。为使大家更好地了解新版指南,现对其进行简要解读。指南讨论的范围包括子宫颈鳞癌,腺鳞癌和腺癌。不包括神经内分泌癌,小细胞肿瘤,透明细胞癌,肉瘤和其他组织学类型。 1 新版指南主要更新 1.1 初治子宫颈癌手术方法 B型和C1型子宫切除术删除微创术式。早期子宫颈癌患者保留生育功能根治性子宫颈切除术仍推荐经阴道或开腹或微创手术(微创为2B类),但缺乏肿瘤预后的相关数据。 1.2 手术途径 明确推荐开腹手术是根治性子宫切除术的标准方法(1类证据)。删除旧指南中提到的对于早期子宫颈癌患者经充分了解生存结局和肿瘤风险后可采用不同手术入路的临床试验。 1.3 推荐的各型子宫切除术手术方式如下 (1)筋膜外子宫切除术(A型):经阴道或开腹或微创。(2)改良根治性子宫切除术(B型):开腹。(3)根治性子宫切除术(C1型):开腹。 1.4 新增 前哨淋巴显影中吲哚青绿(ICG)被证明不亚于异磺胺蓝染料。超分期步骤目前缺乏标准。 1.5 术后检查 术后发现高危因素如盆腔淋巴结和(或)切缘和(或)宫旁阳性的患者,在进行下一步辅助治疗前需行影像学检查对肿瘤转移进行全身评估。 1.6 其他手术路径 FIGO 2018 ⅠB3/ⅡA2/ⅢCr期手术分期方法删除腹膜外或腹腔镜切除路径。 1.7 新增 存在远处转移的患者,如果原发灶已被控制,转移灶在1~5个者可考虑消融治疗(2B类)。 1.8 病理评估 不再考虑肿瘤侵犯水平宽度。 1.9 基因检测 建议对复发、进展或转移性患者进行MMR/MSI或PD-L1和(或)NTRK基因融合检测。 1.10 新增脚注 根据2018国际子宫颈腺癌标准和分类(IECC)定义的形态学特征(管腔有丝分裂和细胞凋亡)区分HPV相关和非相关腺癌。子宫颈腺癌浸润的组织学类型评估是一个新兴的概念,文献报道了3种具有临床意义组织学类型。A型浸润具有极好的生存率,且无淋巴结转移或复发(表现为边界清楚的腺体、圆形轮廓、无单个细胞、无间质增生反应、无淋巴脉管浸润)。 1.11 脚注修订 前哨淋巴结超分期通常需要对SLN进行连续切片,并复查多个HE染色切片,同时所有切片进行或不进行细胞角蛋白免疫组化染色。前哨淋巴结超分期尚无标准方法。 1.12 影像学评估 推荐对≥ⅠB1期的无生育要求患者进行正电子发射计算机断层显像(PET-CT)(首选)或胸部/腹部/盆腔CT或正电子发射磁共振成像(PET-MRI)检查。ⅠB1~ⅠB2保留生育功能患者行PET-CT(首选)或胸部/腹部/盆腔CT。 1.13 复发或转移性化疗 一线首选方案去除顺铂/紫杉醇、卡铂/紫杉醇、拓扑替康/紫杉醇/贝伐单抗、拓扑替康/紫杉醇,均列入其他推荐方案中。二线化疗新增:拉罗曲替尼或恩曲替尼可用于NTRK基因融合阳性肿瘤(2B类)。 1.14 ⅠB1、ⅠB2和ⅡA1 采用盆腔EBRT+近距离放射治疗±含铂同步化疗方案中删除(A点总剂量:80~85Gy)ⅠB3和ⅡA2期采用盆腔EBRT+同步放化疗”+近距离放射方案中删除(总A点剂量≥85Gy)。 1.15 同步化疗 顺铂加氟尿嘧啶不再推荐作为同步化疗方案。 1.16 细胞学复查 可用于检测下生殖道不典型增生及免疫功能低下患者,但其在预测复发尤其无症状患者的价值有限。 2 手术分期 采用2018国际妇产科联盟(FIGO)手术分期(详见本刊2019年第3期FIGO指南解读),影像学和手术病理评估均纳入分期。 3 手术原则 3.1 锥切和单纯子宫切除术(即筋膜外子宫切除术) 保留生育功能者,ⅠA1期淋巴脉管间隙无浸润可行锥切,切除部分子宫颈及子宫颈管组织。切缘至少有3mm的阴性距离。锥切切缘阴性是指无浸润性病变或高度鳞状上皮内病变,至少3mm阴性。推荐冷刀锥切,也可以采用环形电切术(LEEP),应尽量整块切除,保持标本的完整性。小心操作以减少电器械对组织边缘的影响。切除组织的形状和深度需与病灶大小、形状和病变部位相适应。位于子宫颈管的可疑浸润性腺癌与原位腺癌,锥切应设计成一个窄长锥形,延伸至子宫颈内口以避免遗漏子宫颈管病变。不保留生育功能者,经锥切确诊的ⅠA1期淋巴脉管间隙无浸润者可行单纯子宫切除术。ⅠA1期伴有淋巴脉管间隙浸润者,保留生育者可行锥切加前哨淋巴结显影。不保留生育按ⅠA2处理,行改良根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术(或前哨淋巴结显影)。 3.2 根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术(或前哨淋巴结显影) 是ⅠA2到ⅠB2及部分ⅠB3~ⅡA1期的首选治疗方法。相比筋膜外子宫切除术切除了更多宫旁组织,包括部分主韧带、宫骶韧带和阴道上段和盆腔淋巴结,必要时切除腹主动脉旁淋巴结。根治性子宫切除术的标准术式是开腹入路(1类)。前瞻性随机对照试验表明,微创根治性子宫切除术与开腹根治性子宫切除术相比,无病生存率(DFS)和总体生存率(OS)较低。此外,最近的2项研究还表明,对于ⅠA2~ⅠB1期子宫颈癌,微创根治性子宫切除术与开腹手术相比OS更低。QM分型描述了三维(3D)切除程度和神经保留,详见表1。 3.3 腹主动脉淋巴结切除 通常限于肠系膜下动脉(IMA)的水平。可根据临床和影像学结果调整手术范围。主动脉旁淋巴结受累与原发肿瘤>2cm、转移到髂总淋巴结密切相关。GOG 85,GOG 120和GOG 165的结果数据分析显示,对腹主动脉旁淋巴结阳性的患者来说,手术分期比影像学分期的预后更好。有研究提示在主动脉旁淋巴结受累患者中,将放射野延伸至主动脉旁区域有益,尤其是对于小的淋巴结转移的患者。正在进行比较手术还是影像分期评估主动脉旁淋巴结受累的临床研究,专家组建议对≥ⅠB1期患者进行主动脉旁淋巴结切除。 3.4 根治性子宫颈切除术 适用于ⅠA2到ⅠB1保留生育功能者。经阴道广泛子宫颈切除加腹腔镜下淋巴结切除(或前哨淋巴结显影)适用于经仔细筛选的ⅠA2期或ⅠB1期需要保留生育功能的患者。宫旁和阴道上段的切除范围同B型根治性子宫切除术,但保留子宫体。已报道有300多例妊娠,中孕流产率为10%,72%的患者可维持到孕37周或以上。经腹根治性子宫颈切除术与经阴道途径相比能切除更多的宫旁组织,适用于部分ⅠB1~ⅠB2期病例,手术范围类似C型根治性子宫切除术。 3.5 ⅡB期及以上的晚期病例 通常不采用手术治疗。大多数美国的晚期患者采用放化疗。在有些国家,部分ⅡB期病例可能首选根治性子宫切除术或新辅助化疗后进行根治性子宫切除术。 3.6 放疗后盆腔中心性复发或病灶持续存在者 采用盆腔器官廓清术仍有治愈的可能。术前需明确是否存在远处转移。如复发局限于盆腔,可进行手术探查。未侵犯盆壁及淋巴结者可切除盆腔器官。根据肿瘤的位置采用前后或全盆腔器官廓清术。若有足够的手术切缘,可保留盆底肌肉和肛门括约肌。表2总结了盆腔器官廓清术的不同类型及切除范围。盆腔器官廓清术很少用于初治,仅用于不宜盆腔放疗或因既往患有其他疾病,已接受过盆腔放疗或局部晚期子宫颈癌不适合盆腔放疗的患者。 3.7 前哨淋巴结显影 该技术已经被应用于经选择的Ⅰ期宫颈癌患者手术程序中。前瞻性研究结果支持在早期子宫颈癌患者中检测SLN的可行性,并建议在大部分早期病例中可以安全地避免系统的盆腔淋巴结切除。尽管SLN可用于病灶直径达4cm的患者,但肿瘤直径<2cm时的检测率和显影效果最好。操作时可直接在宫颈的3和9点或3、6、9、12点位置注射染料或放射性胶体99Tc。通过注射吲哚菁绿(ICG)者用荧光摄像头显影;注射99Tc者使用γ探测器探测;注射染料者直接肉眼观察,从而在术中识别前哨淋巴结。前哨淋巴结通常位于髂外血管内侧、侧脐韧带外侧或闭孔窝上部。前哨淋巴结通常由病理学家进行超分期,从而可以更高程度地检测可能会改变术后处理的微转移。关键技术是严格按照以下检测流程:切除所有显影的淋巴结(这些淋巴结如HE染色无转移,病理专家需采用更高级的检测技术)→切除任何可疑淋巴结(不论有无显影)→一侧没有显影淋巴结时,切除该侧淋巴结→肿瘤和宫旁组织整块切除。这些结果可为术后的辅助治疗提供依据。Meta分析结果显示89%~92%的SLN检测率和89%~90%的灵敏度。Ⅲ期临床试验表明,采用ICG能识别出比蓝色染料更多的SLN(总体和双侧)。 4 放射治疗原则 放疗是局部晚期、晚期和不能耐受手术者的最佳治疗方法,以及根治性子宫切除术后的辅助治疗方法。 4.1 一般原则 CT为基础的治疗计划和适形挡块是外照射(盆腔外照射)的标准。MRI是判断晚期肿瘤患者软组织和宫旁浸润最好的方法。PET则有助于确定不能手术的子宫颈癌患者淋巴结转移范围和术后患者是否有淋巴结残留。近距离放疗是所有不适合手术的原发子宫颈癌患者的根治性治疗中的关键部分,通过腔内±和(或)组织间插植的方式实施。对于大多数接受盆腔外照射的子宫颈癌患者,放疗期间予同期含铂方案化疗,8周内完成治疗效果最佳。 4.2 一般治疗信息 靶体积:适形放疗中已定义了关于大体肿瘤体积(GTV),临床靶体积(CTV),计划靶体积(PTV),危及器官(OARs),内部器官运动,以及剂量-体积直方图(DVH)等用于适形放疗,特别是调强放疗(IMRT)中。特别注意细节和可重复性(包括考虑靶区和正常组织定义、患者和内部器官运动、软组织变形,以及严格的剂量学和物理质量保证,这些对于正确地实施IMRT和相关的高度适形技术是必要的。常规的图像引导,如锥形束CT(CBCT),应该用于每天判断内部软组织运动。盆腔外照射EBRT应该包括大体肿瘤(如果有)、宫旁、宫骶韧带以及距大体肿瘤足够的阴道范围(至少3cm)、骶前淋巴结以及其他危险的淋巴结区域。对于手术及影像学阴性淋巴结的患者,照射范围应该包括髂内外、闭孔和骶前淋巴结区域以及盆腔。对于认为淋巴结转移的更高危的患者(大肿瘤;可疑或确定为低位真骨盆区域淋巴结),放射治疗区域需升高到包括髂总淋巴结区域。对于确定为髂总和或腹主动脉旁区域淋巴结,建议盆腔扩大野和腹主动脉旁淋巴结区域照射,直到肾血管水平,或者根据累及的淋巴结范围向头侧扩展。对于下1/3阴道侵犯的患者,放射区域需要包括双侧腹股沟区。盆腔外照射是提供多个适形照射野或者实施调强容积技术,如IMRT/VMAT/Tomotherapy。IMRT有助于减少术后照射区域和必要时照射腹主动脉旁淋巴结区域时减少肠道和其他关键器官的剂量。这些技术在需要更高剂量治疗淋巴结引流区域有阳性淋巴结时也非常有用。然而,适形外照射技术(如IMRT或者立体定向放射治疗,SBRT)不能常规作为有完整子宫患者的中心病变的近距离放疗的替代治疗。在完成初始全盆腔照射后,对于有宫旁侵犯/盆壁侵犯的选择性的病例可补充宫旁5~10Gy。IMRT可计划给予大的阳性淋巴结更高剂量,而同时给其他对应的微浸润更低的剂量,这就叫做同时补量(SIB)。运用IMRT结合SIB可在更短时间范围内予大的阳性淋巴结更高剂量,同时避开正常组织。总的说来,一个SIB靶区可以加量至约2.1~2.2Gy/次,这依据靶区及危及器官的体积而定。外照射加量经常是必要的,淋巴结靶区剂量是54~63Gy,需要特别注意近距离放疗对靶区的贡献,在评估邻近正常组织剂量时要慎重考虑正常组织剂量。SBRT是一种可以对盆腔外照射以1~5次实施非常高剂量照射的方式,可用于独立的转移灶。可以考虑运用于再照射区域内局限性的病变。 4.3 放疗剂量 覆盖微小淋巴结病变的剂量需要外照射剂量约40~45Gy(每天按传统分割1.8~2.0Gy,可能IMRT方式时SIB),可给予未切除的局限性的大的淋巴结病变予高度适形的额外推量10~20Gy,但需考虑近距离放疗对这部分的剂量贡献。对于大多数接受盆腔外照射的子宫颈癌患者,在放疗期间给予同期含铂方案化疗。 4.4 初治病例的根治性放疗 没有接受手术有完整子宫的患者,原发肿瘤及有转移风险的区域淋巴结通常给予根治性盆腔外照射至大约45Gy(40~50Gy)。盆腔外照射的体积要根据手术中或者放射影像学上淋巴结的状况来决定。接着用近距离放疗推量原发宫颈肿瘤,用图像引导(首选)推量30~40Gy或者至A点 [低剂量率(LDR)相当的剂量],使小肿瘤的A点总剂量达到80Gy,或者大肿瘤的A点≥85Gy。对于非常小的肿瘤(如可手术ⅠA1或ⅠA2),EQD2 D90的剂量可考虑为75~80Gy。大体上不可切除的淋巴结可通过高度适形的(或者减少体积的)盆腔外照射予额外推量10~15Gy。对于图像引导的盆腔外照射时使用更高剂量,特别EBRT时,必须注意避开正常组织或者严格限制正常组织剂量。通常建议标准分割的IMRT剂量为45~50Gy。 4.5 子宫切除术后的辅助放疗 子宫切除术后病理学检查发现高危或中危因素时需补充术后辅助放疗。放射野至少需包括阴道断端下3~4cm、宫旁组织和邻近的淋巴结引流区(如髂内、外淋巴结区)。如有淋巴结转移时,放射野的上界还需要相应延伸。大的不可切除的淋巴结可通过高度适形的(或者减少体积的)盆腔外照射予额外推量10~15Gy。对于未切除的大淋巴结病变应该用高度适形的盆腔外照射额外推量10~20Gy。盆腔外照射时使用更高剂量,必须注意避开或者严格限制正常组织(在高剂量区域)剂量。 4.6 术中放疗(intraoperative radiation therapy,IORT) IORT是指在开腹手术时,对有肿瘤残留风险的瘤床或无法切除的孤立残留病灶进行单次大剂量放疗。尤其适合放疗后复发的病例。IORT时,可将高危区域内的正常组织移开。IORT通常使用电子线,可根据风险区域的大小选择不同的施用器来限制照射的面积和深度,避免周围正常组织接受不必要的照射。 4.7 近距离放疗及剂量 近距离放疗是所有不适合手术的原发子宫颈癌根治性治疗的关键部分。通常采用宫腔内和阴道施源器。根据患者及肿瘤解剖状态,有完整子宫的患者近距离放疗的阴道部分使用卵圆形、环状或者圆柱状施源器(结合宫腔内施源器)。对于更晚期患者或者没有足够退缩者,组织间插植使得提高靶区剂量并且最大限度减小正常组织剂量成为可能。近距离放疗后立即行MRI检查有助于勾画残留肿瘤形状。近距离放疗通常安排在外照射后,因足够的原发肿瘤退缩可以得到更满意的近距离放疗施源器形状。对于仔细选择的、非常早期的患者(如ⅠA2),单纯近距离放疗(无盆腔外照射)也可作为一种选择。少数近距离放疗无法进行者可使用个体化插植。在选择性的术后患者(特别是那些有阳性或者手术切缘接近阴道黏膜的),阴道圆柱状施源器可以作为盆腔外照射的补量。经典的分割计划是阴道黏膜表面或者黏膜下5mm处5.5Gy×2次或者阴道黏膜表面6Gy×3次。SBRT不能常规作为近距离放疗的替代治疗。A点代表宫旁参考点,经典的A点剂量是早期患者5.5Gy×5次,大肿瘤或者那些确定治疗反应不佳的患者是6Gy×5次。治疗的目标应该包括对于高危CTV(HR-CTV)相对2Gy的等效剂量(EQD2)是D90为80~85Gy;但是对于大肿瘤或者治疗反应不佳的剂量目标是HR-CTV D90≥87Gy。正常组织限量应该根据已公布的指南来施行:2-cc直肠剂量≤65~75Gy,乙状结肠2-cc剂量≤70~75Gy,和2-cc膀胱剂量≤80~90Gy。如果不能达到这些参数,可以考虑组织间插植作为补充剂量。建议的盆腔外照射剂量是按1.8~2.0Gy/(次·d)的分割方式。对于近距离放疗,设定A点剂量是按40~70cGy/h的实施的LDR。临床医生使用高剂量率近距离放疗要根据线性2次模型将HDR剂量转换为生物学上LDR等效剂量(http://www.americanbrachytherapy.org/guidelines/)。结合盆腔外照射时有多种近距离放疗治疗方案。但是,最常用的HDR是5次插入宫腔和阴道近距离放疗,每次6Gy。这个方案是5次HDR为30Gy,相当于LDR时A点的等效剂量40Gy(肿瘤替代剂量)。另外,一个合理的选择是在欧洲经过深度研究的高危CTV区域28Gy/4F。 5 全身治疗(化疗)原则 5.1 同期放化疗 药物一般采用顺铂单药,不耐受者可采用卡铂。 5.2 一线联合化疗 顺铂一直被认为是转移性子宫颈癌最有效的药物。以顺铂为基础的联合方案如顺铂+紫杉醇+贝伐单抗(证据等级1)、顺铂+紫杉醇(证据等级1)、顺铂+拓扑替康(证据等级2A)已广泛用于临床研究。联合方案反应率、无进展生存期均优于顺铂单药。美国食品和药物管理局(FDA)已经批准顺铂/拓扑替康用于晚期子宫颈癌。顺铂+紫杉醇联合或卡铂+紫杉醇联合方案因毒性较低更易于管理。GOG204对4种顺铂双药方案(顺铂+紫杉醇,顺铂+拓扑替康,顺铂+吉西他滨,顺铂+长春瑞滨)进行了比较,顺铂+紫杉醇优于其他方案,而且血小板减少症和贫血症发生率更低。GOG 240研究了含贝伐单抗的联合化疗方案(顺铂+紫杉醇+贝伐单抗或拓扑替康+紫杉醇+贝伐单抗)。接受贝伐单抗的患者总生存期有改善。虽然贝伐单抗导致了更高的毒性(例如:高血压、血栓栓塞事件和胃肠瘘),但未导致具有统计学意义的生存质量的降低。含贝伐单抗在内的联合用药是治疗持续性、复发性或转移性子宫颈癌的首选方案。 日本临床肿瘤研究组(JCOG)0505Ⅲ期临床研究结果显示,卡铂+紫杉醇(证据等级2A)较顺铂+紫杉醇用于转移或复发性子宫颈癌的总生存期相当而且具有更好的耐受性,便于毒性反应的管理。但在之前未接受过铂类药物的患者中,TP方案(紫杉醇+顺铂)的总生存期高于TC方案(紫杉醇+卡铂)。因此,NCCN专家组推荐卡铂+紫杉醇可作为先前接受过顺铂治疗的患者的首选。专家组将顺铂/吉西他滨从一线化疗去除。非铂化疗尚处于研究中,通常用于铂不耐受患者。 5.3 单药化疗 顺铂是最有效的化疗单药,被推荐作为一线单药治疗复发或转移性子宫颈癌患者。对于无法接受手术或者放射治疗的复发患者,顺铂、卡铂或紫杉醇都是合理的一线单药方案。 5.4 二线化疗的药物包括 帕姆单抗(用于PD-L1阳性或MSI-H/dMMR肿瘤)、贝伐单抗、白蛋白紫杉醇、多西他赛、5-FU、吉西他滨、异环磷酰胺、伊立替康、丝裂霉素、拓扑替康、培美曲塞和长春瑞滨。 5.5 其他药物 靶向治疗和生物制剂在特定病例中具有明确作用。使用这类药物仍然需要更多的临床研究数据支持。 6 影像学检查原则 除了胸部CT不要求增强,指南中提及的MRI及CT均为增强检查,除非有禁忌证。 6.1 初始检查影像学检查推荐 6.1.1 Ⅰ期 非保留生育功能者考虑胸部平片,若有异常,则行CT平扫检查;可选择性行MRI检查以评估局部病灶范围,特别是ⅠB2~ⅠB3期。B1期及以上建议全身PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT检查;全子宫切除术后意外发现子宫颈癌的患者考虑行全身PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT检查以评估转移情况,行盆腔MRI评估盆腔残留病灶;保留生育功能者考虑胸部平片,若有异常,可行CT平扫检查。首选盆腔MRI以评估测量病灶范围以及病灶和子宫颈内口的距离。不适宜MRI检查者用经阴道超声检查。ⅠB1~ⅠB2期考虑行全身PET-CT(首选)或胸部/腹部/盆腔CT检查。根据临床症状及可疑转移病灶可选择其他影像学检查进行诊断。 6.1.2 Ⅱ~Ⅳ期 全身PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT检查以评估转移情况;盆腔MRI增强检查评估局部病灶范围;根据临床症状及可疑转移病灶选择其他影像学检查进行诊断;全子宫切除术后意外发现子宫颈癌的患者考虑全身PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT检查以评估转移情况,行盆腔MRI评估盆腔残留病灶。 6.2 随访时影像学检查推荐 6.2.1 Ⅰ期 非保留生育功能患者的影像学检查选择应根据临床症状及复发/转移而决定;ⅠB3期患者或术后有高/中危因素接受辅助放疗及放化疗的患者,在治疗结束3~6个月后可行全身PET-CT检查;保留生育功能者术后6个月考虑行盆腔MRI平扫+增强检查,之后的2~3年间每年1次;若怀疑复发,根据临床症状及复发/转移选择其他影像学检查。 6.2.2 Ⅱ~Ⅳ期 治疗结束后3~6个月内行全身PET-CT检查(首选)或胸部/腹部/盆腔CT平扫+增强检查;治疗结束后3~6个月后选择性行盆腔MRI平扫+增强检查;根据临床症状及复发/转移选择其他影像学检查。Ⅳ期患者根据症状或下一步处理决策选用相应的检查方法。可疑复发转移者均建议PET-CT及选用MRI。 7 各期子宫颈癌的初始治疗方法 ⅠA期子宫颈癌需经锥切诊断。首选冷刀锥切,LEEP也可接受,只要获得足够的切缘和整块切除,有适应证者加子宫颈搔刮术(ECC)。早期鳞癌卵巢转移发生率低,<45岁的绝经前患者可选择保留卵巢。前哨淋巴结显影在肿瘤直径2020年03月08日 3032 0 2
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2020年02月29日 950 0 0
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姜智副主任医师 江苏省肿瘤医院 妇瘤外科 新型冠状病毒来势汹汹肆虐横行,对于妇科肿瘤患者而言,自身免疫力低下,也是新冠肺炎的易感人群。在当前疫情影响下,姜智主任针对妇瘤患者给出了以下建议: 1、 因为疫情原因,患者的复查时间是否可以延迟? 妇科肿瘤患者治疗结束后评估治疗效果好的,复查一般为2-3个月复查一次。那么此次的疫情发生后,暂时延长一个月再复查是不影响的。在观察期间如出现异常临床表现,如宫颈癌患者再次出现白带异常、卵巢癌患者再次出现腹胀等不适,需要及时来院进一步检查。 2、 因为疫情,患者延迟下一期的化疗是否会导致复发呢? 在患者明确没有感染上新冠肺炎,还是建议按期完成化疗。对于卵巢癌和有其它有化疗指征的妇科恶性肿瘤的化疗,延长了化疗间期对治疗效果还是会有影响的,甚至会出现耐药的发生。 但对于患者免疫力下降明显,卵巢癌满意减瘤术后四个疗程化疗结束,患者又处于继续后续化疗可能面临感染新冠肺炎的风险。这样的话我个人建议结束化疗,加强免疫力的提高。 如果这时候感染了新冠肺炎,作为有合并恶性肿瘤的患者来说发展为重症甚至死亡的风险非常大。但如果没有传染新冠肺炎,即使后续复发也还有治疗的机会。在这个疫情的形势下传染新冠肺炎可怕比肿瘤复发更严重。 3、 靶向药快吃完了,疫情期间续不上怎么办呢? 对于妇科恶性肿瘤,有明确意义的靶向药物就是现在的PARPi药物。对于这个药,不建议停药,建议患者提前预约联系购药。 4、 患者的手术时间是否可以延期? 疫情形势下各个外科都被要求限制了手术,但对于急诊手术是可以进行的。恶性肿瘤患者的手术也在有序开放进行。在安全的前提下,医院还是安排恶性肿瘤患者择期进行手术。 对于恶性肿瘤患者,可以先通过网络诊室联系医生进行病情的评估,如果确实需要进行手术治疗,那么在排除感染新冠肺炎的情况下可以接受手术治疗。 5、 妇瘤患者目前在家有哪些注意事项? 患者目前最需要的就是提高免疫力和减少传染的风险。 如何减少传染的风险就是:宅在家,减少与外人接触的可能;勤洗手。多加强饮食营养,保证营养成分的多样化,注意少食多餐。同时也需要在家适当活动,保证充足的睡眠。 另外强调一点的是要注意心理健康问题,要学会排解压力和恐惧感。不良的心理状态对肿瘤患者来说是非常不益的。 以上建议希望能给大家带来帮助。2020年02月18日 3842 5 11
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唐三元主任医师 南华大学附属南华医院 肿瘤科 宫颈癌的治疗主要采取手术和放射治疗。晚期病例手术或放疗前后并用化疗。Ⅰ、Ⅱ期子宫颈癌,手术切除和放射治疗有相同的疗效,较年轻及身体状况良好的患者,宜选择子宫切除手术,以避免因放射治疗而引起的阴道萎缩及硬化,影响日后性生活;但会保留卵巢以维持内分泌功能。手术方式一般为全子宫切除术即切除子宫、阴道和附近的淋巴结。根据患者年龄决定是否保留卵巢。对较晚期的患者,放射治疗是主要治疗方法。有时选择化疗来配合放射治疗以增加疗效。 (一)手术治疗除宫颈原位癌和极早期的镜下浸润癌可以做根治性子宫切除术外,其余均应做根治性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术。近年来有专家对宫颈原位癌实施阴道镜下阴道颈管锥形切除术,此术式损伤小,效果好,患者易于接受,对提高患者生存质量具有重要意义。1.手术前准备①注意保持外阴清洁,如月经来潮及时报告医生。②预防感染,术前1周每日进行阴道冲洗。③做好饮食准备,既要注意营养,又要为手术创造条件。术前应进高蛋白及高热量的少渣饮食,术前2天进半流质,术前1天进流质,术前夜12点后禁食,术前4小时禁饮。④术前1天洗澡,并注意用肥皂擦洗手术野皮肤,病重不能洗澡者床上擦浴。⑤术晨阴道冲洗后留置尿管。2.手术后注意事项①全麻清醒后改半坐卧位。②手术后引流管正常引流量为24小时50~100ml。如引流量多且快,可能有术后出血。③一般待肛门排气后可进少量流食,次日可进半流质并逐渐过渡至普食。注意多食水果、蔬菜,多饮水,以预防便秘。床上勤翻身,尽早下床活动,促进胃肠蠕动,预防术后肠粘连。④保持外阴清洁:每日2次冲洗阴道,消毒尿道口,预防感染。术后2周勿憋尿,避免膀胱过度膨胀。⑤尿管留置时间长短与手术范围有关。有时尿管留置时间可长达数周,一般在术后10天开始进行膀胱体操,即间断夹闭与放松尿管交替进行。术后14天可以拔去导尿管。指导患者定时排尿,不管有无尿意均需定时排尿。排尿的同时可配合腹部热敷及针灸洽疗。如果不能坚持锻炼,可延长留置尿管时间,同时应多饮水,保证每日排尿量超过2000ml,预防感染。3.手术并发症患者可能会有小便困难,但一段时间后会自行恢复。有少部分患者可能有下肢水肿、大腿轻微麻痹。或因淋巴液积聚盆腔而引起淋巴囊肿,继而引起感染和便秘。其他并发症包括阴道出血或积血、切口感染等。4.并发症的防治(1)盆腔淋巴囊肿:主要由于盆腔淋巴组织清除后,腹膜后有死腔,致使回流的淋巴液潴留该部形成囊肿,产生压迫症状。腹膜外或阴道引流3~5天以预防。(2)膀胱麻痹:表现为排尿困难,尿潴留,甚至继发泌尿系感染。一般采用术后常规留置尿管2周,拔除导尿管后鼓励患者尽量自解小便。拔除尿管前需用B超测定膀胱内残余尿量。膀胱内残余尿量在200m以下者,膀胱功能一般会自行恢复;如果超过200ml,需要继续留置尿管并辅助理疗。(3)阴道缩短:由自身病变累及阴道所致。一般手术医师通过手术技巧延长阴道上端,以提高患者生存质量。 (二)放射治疗各期宫颈癌均可采用放疗,ⅢB期及以后各期均应将放疗作为首选疗法。放疗分为外照射和腔内放疗两种。1.腔内放疗腔内放疗(又称后装治疗)是指将放射源置于阴道和宫腔内,主要用于宫颈原发灶及邻近受累区。近年来主要采用腔内后装治疗,即先将不带放射源的容器放入宫腔及阴道内,然后将管道与容器连接好,通过远距离遥控传送装置,将放射源从贮源罐经管道送人容器。腔内放疗可于体外照射结東2周后进行,一般每周2次,宫腔及阴道交叉进行,也可腔内治疗与体外照射同时进行。每周放疗共5次,即腔内治疗2次,体外照射3次。腔内治疗的同时不做体外照射。2.腔内和体外照射配合的重要性宫颈和阴道对放射线耐受量高,放射源直接接近肿瘤后,可形成以宫颈原发肿瘤为中心的有效放射区,从而提高肿瘤区照射剂量,减少人体周围组织器官的照射量,减少放疗并发症。为减少腔内放疗剂量不均匀的缺点,可通过调整阴道及宫腔的治疗剂量,以求减少并发症。但因为宫旁及盆腔转移区和盆腔淋巴引流区只有体外照射才能解决,所以必须腔内与体外照射相配合。3.放疗前的检查与化验(1)首先应行妇科检查来确定诊断及分期。无论临床检查局部肿瘤明显与否,均应采取宫颈活体组织进行病理检查定性,根据癌细胞类型和临床分期制订相应的放疗方案。(2)B超检査盆腔可以了解盆腔内及膀胱被肿瘤侵犯的范围及是否伴有腹水等,必要时可做CT、MRI等。(3)放疗过程中因射线对肿瘤的破坏引起肿瘤坏死,瘤组织分解所产生的一些代谢物,如血尿酸增高等都会在排出体外过程中增加肾脏负担,所以放疗前必须了解肾功能;且因盆腔肿瘤压迫下段输尿管,可造成肾排泄功能不同程度的下降,故应做同位素肾图分析。(4)血常规化验发现贫血较重者,纠正贫血后再放疗。55岁以上的老年患者需做心电图检查,若心功能不正常,放疗中要严密观察,疑肺转移者,应做胸部Ⅹ线片等检查。4.放疗前准备做好阴道冲洗,保持外阴清洁。5.放疗中注意事项①加强营养,多进高蛋白、易消化的饮食。②如果患者体温超过37.5℃应暂停放疗。③放疗期间每日冲洗外阴,清洁局部,预防阴道粘连及狭窄。6.腔内放疗注意事项①治疗前日晚或当日晨排空大便,灌肠以减少直肠受量。②测晨起体温,超过37.5℃停止治疗。③剃净阴毛,做阴道冲洗,冲洗完毕填塞无菌纱布,纱布不可自行取出。④治疗前排空小便。⑤取膀胱截石位,注意尽量放松,与医生配合好,使操作顺利进行。⑥治疗后卧床休息,可翻身活动肢体,但要避免坐起,以保持放射源的位置。大小便后须注意检查有无放射源脱落,以防遗失。⑦如排尿困难,及时报告医生。⑧注意有无出血,如渗血较多要及时报告医生。⑨10分钟后治疗结束,取出放射源,进行阴道冲洗,取出阴道内纱布。①患者应多饮水,如体温高并伴有腹痛,特别是局限性疼痛时应及时报告医生。7.放疗的主要副作用与并发症放射治疗可能导致急性或慢性的不良反应。急性的包括腹泻、疲倦等;慢性的包括在放疗后1年内出现膀胱或直肠出血和约5%的患者出现阴道收缩;较为罕见的有膀胱或直肠与阴道之间出现不正常通道,称为膀胱阴道瘘和直肠阴道瘘。(1)近期放疗反应:发生于治疗中或治疗后3个月内。①直肠反应:表现为里急后重,大便疼痛,粘液便,腹泻,便血等。严重时停止放疗,对症处理,好转后继续治疗。②膀胱反应:表现为尿急、尿频、尿痛、血尿、排尿困难。一般经抗感染、止血等对症治疗后症状会逐渐消失,必要时停止放疗。(2)远期并发症:发生于治疗后3个月后。①肠道并发症:乙状结肠炎、直肠阴道瘘、肠粘连、肠梗阻、肠穿孔等,以直肠炎最多见,多于放疗后半年至1年内发生。可分为三度。轻度:主要表现为少量便血及腹内不适,无须特殊处理。患者应注意休息,避免吃粗糙刺激性食物,多饮水,多食水果,保持大便通畅。中度:反复多次便血,粘液血便,里急后重,必须给予消炎、止痛、解痉等处理。直肠下坠明显者可遵医嘱服药或保留灌肠。重度:肠道狭窄,肠梗阻,肠穿孔或出现直肠阴道瘘等。②放射性膀胱炎:多发生于放疗后1年以上。轻度:尿急尿频、尿痛,因膀胱粘膜充血、水肿所致。中度:突发性血尿,可反复发作。由膀胱粘膜毛细血管扩张、膀胱壁溃疡引起。一般采用抗感染、止血及对症治疗。患者应及时排尿,避免膀胱过度膨胀。重度:膀胱阴道瘘形成,一般治疗为膀胱冲洗,必要时手术治疗③由于照射部位纤维化,可出现不同程度的阴道狭窄,老年妇女易引起阴道闭锁,适度性生活可以缓解。④盆腔纤维化:重者发生输尿管梗阻或因淋巴管梗阻,引起下肢水肿。可用活血化瘀的中药口服,同时配合理疗,改善局部血运。 (三)化学治疗为宫颈癌的辅助治疗方法,适用于晚期及复发病例。对于晚期患者能减轻痛苦,延长生命。一般选用以铂类为主的联合治疗方案。 (四)宫颈癌治疗后复发的治疗对未接受过放射治疗的患者,可采用放射治疗。如果患者已经接受了放射治疗,但复发灶仍局限在盆腔内,可考虑进行盆腔器官清扫手术。对已不能再耐受放射或手术治疗的患者,可予化疗,以缓解症状和不适。 宫颈癌治疗后的康复1.注意营养的摄入,应少量多餐,选择高热量、高蛋白膳食。部分恶心和呕吐者,宜多吃干、咸食品,如饼干、烤面包、馒头等避免过甜、油腻食品。部分放疗和化疗的患者可能会出现腹泻和便秘,腹泻者可服用止泻剂,高蛋白、高维生素、富含钾的食物,如水果、蔬菜、鲜橘汁、蘑菇等,并增加水分摄入,但需慎吃奶类和奶制品。便秘者应增加维生素摄入,如水果、蔬菜、面包和谷类,多饮水。2.保持心情愉快。癌症患者心理负担较重,应努力保持足够的信心。病情稳定或早期治愈者,可以继续上班,即使已退休也应该参加一些社会活动,以尽快摆脱病痛折磨并战胜疾病,延长生命。3.可以继续性生活。几乎所有的宫颈癌患者及丈夫均认为治疗后已丧失了性功能,再也不能过性生活了,对性生活恐惧。事实上只要患者精神状况及身体状况恢复较好,放疗结束4~6个月,可以继续性生活。腔内治疗后因阴道纤维化致阴道缩窄,及时恢复性生活还有利于改善阴道狭窄,保持阴道的宽度与长度。宫颈癌根治术后,尤其是切除双侧卵巢后会因阴道干燥、阴道缩短引起性交疼痛,影响性生活质量。这种不适可以通过改变性交体位、抬高臀部、使用润滑剂等方法缓解。4.保持外阴清洁:长期坚持阴道冲洗,冲洗液多选1:5000高锰酸钾溶液。5.禁烟酒,少食生葱、韭菜等。6.复查:一般出院后第1年1~3个月复查一次,第2年3~6个月复查一次,第3年每半年一次,6年后改为每一年复查一次。2020年01月19日 1851 0 2
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邵峰副主任医师 浙江省肿瘤医院 妇瘤科 宫颈癌术后注意事项宫颈癌手术后,一般出院小结上都有注意事项,但比较简略,家属患者往往有很多疑惑,想找医生问一问,奈何主管医生忙的一批,要么行色匆匆,语焉不详,要么干脆连人都见不到。家属患者等到天黑都不一定能见上主管医生一面。这个苦,我懂。那么为了方便病患,我就出院小结的注意事项详细说说。第一:出院带药。对于宫颈癌大多数医生会带点阴道冲洗药。在我院,医生往往会开甲硝唑氯已定洗剂,50ml一支的,带冲洗头,直接放入阴道内打完就可以了;也有的医生会开苯扎氯胺或类似的,有150ml或500ml两种规格,但都不带冲洗头的,要自行在我院自费药房或外面药店购买阴道冲洗器,可以原液灌注到冲洗器年内,放入阴道内冲洗。有两点注意事项,一是冲洗深度,宫颈癌术后,阴道长度较术前约缩短了1/3甚至更多,阴道深处会有一个断口,用可吸收线缝合,所以冲洗头不用放入阴道内太多,估么着2-3cm就可以了,关键是冲洗时的冲洗力度要大点,洗液可冲入阴道较深处,将阴道内的角角落落洗干净。二是冲洗时间,一般医生会带药一个月或半个月的药量。那么冲洗药用完了怎么办?其实只要药用完时,阴道内的流液不是太多,或没有异味,可以改用清水冲洗。清水是指开水凉下来以后的洁净的水。有的人需要冲洗2-3个月左右才没有流液,那时就可以停止冲洗了。其他药,比如扶正调理的中成药,一般会带一个月的药量。个人认为药物用完后自觉不是那么虚弱了,可以不再吃了。对于贫血的患者,往往会带铁剂,如蔗糖铁之类的,吃完带药后,当地化验个血常规,如已恢复,就不用再配药了。还有些人想要配胸腺肽,医保报销有前提条件的,必须近一月内有过化疗。如果是手术病人,那就不能报销了。第二:注意事项。饮食。手术后一周出院时,手术对胃肠功能有一定影响,建议是容易消化的,偏高蛋白的肉类,蛋类,对切口恢复有帮助,如果有轻度贫血,可以吃点红肉,菠菜等。等到大便习惯、性状正常后,由少量多餐慢慢恢复到一日三餐。切不可感觉胃口好了,就暴饮暴食,很多人术后10多天就是吃得多了,引起胃肠功能紊乱,甚至肠梗阻,又得住院。此外,宫颈癌术后患者往往是带导尿管回家的,要多饮水,不然很容易尿路感染的。伤筋动骨100天。3个月内不要干重活,一般搞搞卫生,坐坐办公室还是可以的,量力而行。同房。3个月内不要同房。第一次复查后医生认为没有问题了就可以了。拔导尿管。做宫颈癌根治术的病人术后2周要回院拔除导尿管。具体流程是在说好的那天,早上到院,挂普通号,在门诊205或206开单,然后到门诊3楼门诊治疗室拔除尿管,适应自己解小便后4个小时,也就是下午再去门诊3楼门诊治疗室测个残余尿,如果大于100ml,说明膀胱功能还未恢复,需要重置尿管,一周后再来这套程序一次,直到能残余尿小于100ml。第三:复查时间。宫颈癌的复查规律一般是2年内3个月一次复查,第3-5年4-6个月一次,第6年起一年一次。从出院的当天开始就可以将下一次复查的所有检查全部预约好,这样复查一天之内就可以搞定,快的话半天。尽量把预约功能最大化,可以大大节省时间和精力。第四:不适随诊。如字面意思,有任何不舒服,不受复查时间限制,随时来院。出院小结上一般有联系的固定电话。我知道很难打,但只要坚持,总能打得通。来之前问一问,事半功倍。如果可以的话,主管医师一般会有网络随访的工具,能问来就问来。这样咨询起来虽然不是实时的,但胜在方便。就想那么多了,以后想到再补充。2020年01月07日 4163 2 13
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