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李雷主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 按:也算科普之作。本来,错误的说法不值得反驳,但是流传发布出来,势必害人不浅。就不得不挺身出来,校正其对一般人的误导和蒙骗。其实,无论是科普还是反驳,都不是我的兴趣和个性。彭彭大夫发布了一篇科普文章,《HPV有药可治吗?》(链接参见附注[1])。作为普及文章,道理也是浅显明白。不想有人跳出来驳斥一番,坚持抗病毒治疗对于HPV感染有效,还要求彭大夫拿出数据来说明为什么HPV无药可治(链接参见附注[2])。彭澎大夫坚定地再次强调,“HPV没有明确有效的治疗药物!”(链接参见附注[3])。挑衅就是动力,无知仍需教育。我也无知,特地学习一番,想搞懂HPV是怎么一回事,草就以下一篇学习心得,努力用数据说话,尽量都标明出处。HPV就是人乳头瘤病毒(human papillomavirus vaccination,简称HPV),是一个拥有130多种亚型的大家族,分布在人体很多部位的皮肤和粘膜,男性和女性都有,最常见的就是口咽部、肛门生殖道.在种植粘膜的HPV亚型中,有40多种和生殖道感染有关。HPV分为高危类型和低危类型,持续的高危病毒感染是导致宫颈鳞癌及其癌前病变的最重要的致病因素,几乎所有(>99.9%)病变中都有高危病毒感染。大部分口咽部肿瘤(63%)和几乎所有的肛门癌也和高危HPV的持续感染有关。具体高危HPV的种类仍有争议,有人认为有15或16种之多,WHO认定其中13种最具致癌潜能:16,18,31,33,35,39,45,51,56,58,59和68型[4]。其中HPV 16和HPV 18导致了70%的宫颈癌,HPV 45和HPV 31则分别导致了5%和10%的宫颈癌。低危病毒是导致生殖道肛周疣的病原体,包括HPV 6,11,40,42,43,44,53,54,61和72型等。其中HPV 6和HPV 11就和90%的生殖道疣以及96%的尖锐湿疣有关,但不会导致癌变。有人认为宫颈癌前病变和宫颈癌经过“疣体”阶段,这是笑话,没有搞清楚HPV的分类分型。1. HPV感染非常常见,通过性行为传播:人乳头瘤病毒(HPV)是通过性生活传播的病原体中最常见的类型,全世界HPV感染的流行率高达10%[5]。年轻女性感染率尤其高(美国20-24岁女性的感染率达45%),30岁以后感染率急剧下降[6]。因此大的医学指南都不推荐常规在30岁以下的女性中开展HPV检测。感染HPV的终身风险约80%,估计约一半的男性和女性终身都曾感染过一次HPV[7]。目前已经确认的传播方式是粘膜至皮肤、粘膜至粘膜的直接接触,包括阴道、肛门和口腔的性交,其他方式能否感染HPV,证据有限,不能睁眼说瞎话。有人说,在公交车上穿超短裙容易感染尖锐湿疣,这也是个笑话,而且是个很猥琐的笑话,已经被专业文献和严肃媒体批驳过。和人类免疫缺陷病毒(HIV)和2型单纯疱疹病毒(HSV-2)这些传播率较低的病原体相比,HPV的传染性很高。每次性交,从男性传染至女性的传播率高达0.4至0.8。每个男性性伴侣传播HPV16给女性的可能性达60%到80%。任何和性活动有关的因素,都是生殖道HPV感染的高危因素,包括性生活开始时年龄较小,性伴侣数量,最近的性伴侣变化,和另有性伴侣(包括男性和女性)的人性生活等[8]。HPV感染如此常见,且男性和女性都有,如果个个都去寻求治疗,医院还不给挤瘫了?那些兜售“HPV清除药物”的商家岂不笑疯了?2. 绝大部分HPV感染可在较短时间内清除绝大部分(95%以上)生殖道HPV感染是良性的,可以自身清除,仅有一小部分女性会变为持续感染。绝大部分(80%以上)HPV感染可以在数月内清除(一般在6-9个月,平均8个月,很少有超过一年的),87%的HPV感染可以在12个月内清除[9],95%的HPV感染可以在2年内清除[10-13]。HPV分型是决定是否持续感染的最重要的因素,年龄、性生活等因素没有显著影响。不同类型的HPV感染时程也有差别。高危病毒持续感染的时间(中位9.3个月)似乎要比低危HPV(中位8.4个月)长一些。HPV16最容易持续感染(中位12.4个月),但具体原因还不清楚,也许和机体免疫机制有关[14-17]。有人声称应用核苷类抗病毒药可以让85%的患者半年之内转阴,不知道有什么证据。即使是真的,也没有高明到哪里去。因为真正懂得HPV自然史的医生,不会在半年内反复去检查HPV。持续的高危类型的HPV感染,才有可能发生宫颈癌前病变(宫颈上皮内瘤变)。一项研究发现,经过中位33个月的随访,持续高危HPV感染的女性中,9.3%发生了宫颈上皮内瘤变3级病变。从癌前病变到浸润性宫颈癌的过程很漫长,正规的筛查在这个漫长的发展过程中发现绝大部分(>99.7%)的病变[18, 19],这也是发达国家宫颈癌发病率下降的原因之一。我们对高危HPV的持续感染也越来越重视,但是重在切实的预防和筛查[19]。因为目前没有什么治疗可以完全清除HPV感染。3. 目前没有什么治疗可以完全清除HPV感染无论是高危类型的HPV还是低危类型的HPV,目前都没有有效的抗病毒治疗,只能治疗HPV导致的病变,比如说生殖道和肛门的疣,比如说癌前病变,比如说癌症。这一点已经得到大量的研究证明[20-22]。针对生殖道和肛门的疣状病变(比如尖锐湿疣),可以有很多对症的治疗方案(冷冻,激光,干扰素,抗病毒药物,免疫治疗等等、等等),但依然没有清除病毒的有效措施和药物[20-24]。可能有人会强调,这些研究都是外国的,不能代表中国人,国人有富有中国特色的体质。好吧,至今中国内地没有任何公开发表的文献表明有什么手术或药物可以清除HPV感染。来自台湾的研究也发现,局部用药对于HPV感染的清除速率并不比自然清除率更快一些[25]。台湾也是中国不可分割的一部分啊!基于这些认识,所有的稍微严肃一点的文章,都不会推荐应用什么手术或药物来治疗HPV感染,遑论庄严循证的学术指南。HPV的清除无药可治,这并不是一件什么特别令人沮丧的事情,这是所有病毒治疗的现状。我们目前无法医治任何一种人类病毒,比如肝炎病毒,比如艾滋病病毒(HIV),比如SARS。我们连感冒病毒都无法消灭。有人把宫颈的病毒感染和咽喉部病毒感染相比拟,也有道理。4. 对于高危HPV感染导致的病变,强调HPV疫苗接种和正规筛查对于高危类型的HPV导致的癌前病变和癌症,首先推荐HPV疫苗接种[26-28],其次强调规律、正规的筛查和诊疗[29-34]。这两个问题都很重要,重要极了,要说的话太多了,这篇小文容纳不了。目前上市的HPV疫苗,有针对两种、四种和九种亚型的HPV[35-37]。但是内地没有任何HPV疫苗上市,筛查和诊疗更是一片混乱,到处充斥着耸人听闻的无谓诊疗和过度诊疗。举国若狂,涛声依旧。由于HPV自身清除率高,持续感染非常少见,低级别的宫颈病变预后又非常之好,因此对于单纯的HPV感染甚或是低级别癌前病变(即宫颈上皮内瘤变1级,CIN1),可以保守观察、随访[38],因为对于CIN2或更严重的病变(比如说癌症),则需要到正规的医疗中心、向有经验的妇科肿瘤医师寻求帮助。这则是另一个更大的话题了。郎大夫的话:“宫颈癌应该认为是非常普通的病毒引起的非常少见的并发疾病。”5. HPV感染是常见现象,与道德无关很多人认为HPV感染就是“不洁性行为”的直接后果,因此更需要治!问题是,什么叫做“不洁性生活”呢?撇去这种看法对学科的无知,就是这副正义凛然的道德批判的嘴脸,也要令人发笑的。郎大夫一直教导我们:“HPV感染并不是性行为和性伴间‘忠诚’的绝对标志。”“疾病不是上帝对人的惩罚。尽管疾病的发生与人的行为有密切关系。无论何种疾病患者都应该得到同情、关爱和医治,至少,医生应该如此。”对HPV感染和宫颈癌的扭曲的道德观,恰是我们社会的阴暗面之一。6. 这篇文章引用了32篇文献…… ……请问,还够不够?引用文章和文献:[1] 彭澎. http://health.sohu.com/20150517/n413204114.shtml.[2] http://health.sohu.com/20150527/n413880649.shtml.[3] 彭澎. http://health.sohu.com/20150530/n414133873.shtml.[4] Zhu BP, Rolfs RT, Nangle BE, et al. Effect of the interval between pregnancies on perinatal outcomes. N Engl J Med. 1999;340(8):589-94.[5] de Sanjose S, Diaz M, Castellsague X, et al. Worldwide prevalence and genotype distribution of cervical human papillomavirus DNA in women with normal cytology: a meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2007;7(7):453-9.[6] Wright TC, Jr., Schiffman M. Adding a test for human papillomavirus DNA to cervical-cancer screening. N Engl J Med. 2003;348(6):489-90.[7] Genital HPV infection - fact sheet. 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董晓瑜主任医师 河北省胸科医院 妇产科 首先,建议所有女性应当树立筛查意识,有性生活的妇女应每年进行一次宫颈细胞学检查,来筛查宫颈病变。如果坚持每年查体,可能早些发现问题,宫颈病变早期可能一般物理治疗方法也可以达到治愈的目的。当女性朋友如果出现白带增多、阴道排液、性生活后出血等异常情况时,一定要及时到妇科门诊就诊。如果没有及时就诊的话,一旦发展为浸润癌,后果就严重了。即使没有什么不适,白带不多,有性生活的妇女也应该定期检查宫颈,因为在临床观察当中,相当一部分宫颈癌前病变或早期宫颈癌患者可以没有症状,肉眼看宫颈外观表现为宫颈糜烂,甚至宫颈光滑(所有女性应摈弃宫颈光滑就不用检查的观念),基于此,美国妇产科学院(ACOG)建议所有有性活动的妇女,每年都应进行1次宫颈细胞学检查。当连续3次或者3次以上检查均获满意,并且结果正常,则可由医生决定对低度危险者减少检查次数。另外,孕前查体建议检查宫颈细胞学,怀孕前1年内未筛查者应在早孕期间行细胞学筛查。2010年07月18日 18858 1 0
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李长东主任医师 北京妇产医院 计划生育科 宫颈病变是宫颈上皮内瘤变(CIN)或称宫颈癌前病变,反映了宫颈癌发生、发展的连续过程,时间相对较长,是宫颈癌防治的重要阶段。高危型人乳头瘤病毒(HPV)感染是CIN的主要致病原因,所以说CIN是可以预防和治疗的。主要症状:大多数患者无明显症状,可以出现白带增多、血性或水样分泌物、不规则或接触性出血等。健康教育及指导:一、 注意性卫生,预防HPV感染就可以预防CIN和宫颈癌。二、 早期诊断,早期治疗。定期筛查细胞学(传统巴氏涂片/CCT/TCT)或HPV-DNA检查,出现异常遵医嘱复查或行阴道镜检查、活体组织检查和病理组织学诊断。三、 宫颈病变的治疗:根据病情可选择以下治疗方案:1、观察、物理治疗、随访2、微创手术治疗如LEEP或TCRC等3、冷刀锥切术(CKC)或全子宫切除术。四、 HPV疫苗是最有希望的预防和治疗手段。2010年02月02日 26400 1 3
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谭先杰主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 子宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二位常见恶性肿瘤,在发展中国家则是妇女最常见的恶性肿瘤。据统计,我国每年新发病例13.5万,约占世界的1/4。以往资料显示,妇女在30岁以后开始进入宫颈癌高发病时期,但目前年轻女性患宫颈癌的情况日益多见,患病的年轻化是近年的特点之一。已经明确,女性宫颈癌与人类乳头样瘤病毒(HPV)感染有明确因果关系。因此可以认为,宫颈癌是感染性疾病,是可以预防、可以治疗和治愈的肿瘤。患者认真普查和随诊可以预防宫颈癌,因为子宫颈的癌前病变(宫颈上皮内瘤变,CIN)是个相对较长的时间过程,这使干预和成为可能,关键在于普查、及早发现和处理,而早期诊断可以完全治愈。美国癌症综合网络发布了宫颈癌筛查规范,提出女性开始筛查的时间是性生活开始后3年左右,不晚于21岁,终止时间是70岁以后,要在10年内有3次以上满意而正常的细胞学检查。关于宫颈癌筛查的间隔:液基薄层细胞学检查法(TCT)每两年一次。30岁后,连续3次正常者,可2~3年一次。美国食品与药品管理局(FDA)已经批准人类乳头样瘤病毒(HPV)DNA 检测,细胞学和HPV检测间隔不超过3年。中国癌症研究基金会2004年宫颈癌筛查指南性建议:在经济发达地区,筛查起始时间为25-30岁,经济欠发达地区为35-40岁,高危人群均应适当提前。终止时间定于65岁。其间隔是每年一次,连续两次正常,延长间隔至3年;连续2次HPV呈阴性,可延长间隔至5-8年。最佳筛查方案应包括TCT、HPV检测。--摘自作者参与编著的《探秘妇科肿瘤》2009年12月21日 19747 11 0
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