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2022年04月24日
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王宏卫主任医师 石家庄市人民医院 妇科 子宫颈HSIL和AIS切除性治疗后的随访管理（1）子宫颈高级别上皮内病变HSIL（CIN2），HSIL（CIN3）切除性治疗后的随访管理1）无论切缘状态如何，推荐治疗6个月后行基于HPV的检测。检测阴性者，推荐间隔12个月的检测。连续3次阴性，间隔3年、持续至少25年随访。超过65岁、已完成25年的随访，只要健康条件允许可继续接受间隔每3年的随访。HPV检测阳性者，需阴道镜检查。2）年龄＞50岁且内口切缘阳性者，优先选择再次子宫颈切除性手术。3）有HSIL病灶残留的证据，但无法实施重复子宫颈的切除，可以接受全子宫切除术。（2）子宫颈原位腺癌（AIS）子宫颈切除性治疗后保留生育功能的随访管理1）AIS切除性标本切缘阳性者，必须再次实施切除性手术以期获得阴性切缘。对于重复切除后切缘仍阳性者，不建议进行保留生育的管理。2）切除性标本切缘阴性者，推荐治疗后间隔6个月的子宫颈联合筛查和颈管取样，至少持续3年，然后每年1次、持续至少2年。对于连续5年的随访结果均为阴性者，可接受每3年1次无限期的筛查随访。3）妊娠者在监测期间HPV检测和子宫颈内取样结果持续阴性，分娩后如有保留生育的愿望可以继续监测。否则，优先选择在分娩结束后行子宫切除。参考文献：2022子宫颈高级别上皮内病变管理的中国专家共识王宏卫主任出诊时间：每周一、周二、周四、周六全天出诊。地址：石家庄人民医院-范西路院区。石家庄市长安区范西路36号。2022年03月27日969
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王朋谋主治医师 北京华信医院 妇科 2021WHO最新宫颈筛查指南建议将HPVDNA检测作为首选初筛手段，以替代醋酸白试验及细胞学检查。但是临床上，大多数情况下我们还是HPV+TCT联合筛查，年年都会有因为对于HPV、TCT结果理解错误，从而导致延误治疗，而需要进行医疗事故鉴定的案例，因此规范化HPV及TCT的结果解读，以及后续的治疗，是非常有必要的。01高危HPV阳性怎么办？即hrHPV，是大多数医院采用的HPV检测。若存在hrHPV阳性，那建议行细胞学检查。其中，2019ASCCP建议就算是16和18型阳性，也要进行细胞学检查，而不是跳过细胞学检查，直接进行阴道镜检查。1HPV16/18（+）如果是这两型阳性的，即使细胞学阴性，仍建议进行阴道镜检查。其中2019ASCCP建议若HPV16（+）且细胞学HSIL，可考虑直接跳过阴道镜检查，进入快速治疗步骤。2除16/18外其余hrHPV（+） 如果是非16/18型阳性，则需进行细胞学检查，根据细胞学结果不同，决定后续治疗方案：A.细胞学检查 ≥ASC-US，则建议进行阴道镜检查B.若细胞学检查未见明显异常，可暂时不考虑阴道镜检查，建议一年内重复细胞学检查+hrHPV3没有条件进行分型 如果没有条件进行分型的hpv（+），那么，建议采用其余12型HPV（+）的处理方式（即上面第2条）筛查起始及间隔时间：2021WHO最新指南建议30岁女性起进行HPVDNA的检测，每5～10年筛查。02TCT阳性怎么办？现在大多数情况，体检中心、医院妇科门诊，基本上都是联合筛查，因此除了hrHPV外，细胞学检查也是常规项目。那么不同的TCT结果，后续怎么处理？ASC-US意义不明的非典型鳞状细胞。应该是大家最常见的一波宫颈细胞异常，而可能导致ASC-US的除了宫颈鳞状上皮不典型增生、癌等情况外，还包括宫颈细胞萎缩、炎症等情况。门诊曾经遇到过患者拿了hrHPV阴性和ASCUS的报告前来就诊，一看，好家伙，是阴道镜做完了，激光也做完了。实际上hrHPV阴性的ASC-US在2019ASCCP和2017CSCCP都是不建议直接行阴道镜检查的。所以当你在门诊看到一份ASC-US的报告，可以考虑按照下面几点行后续的诊治：1加行HPV检测：若为hrHPV阳性，则建议阴道镜检查；若为阴性，则建议1年复查；2若无条件hrHPV检测，则建议行阴道镜检查3若为25岁以下女性，可于6-12月内复查细胞学检查ASC-H非典型鳞状细胞，不能排除高级别鳞状上皮内病变。这个多为hrHPV感染相关，属于具有HSIL细胞改变特征，但不能诊断为HSIL的情况如果TCT报告上显示ASC-H，那么建议，无论hrHPV是否阳性，均应行阴道镜检查。注意：这个报告有了后面一句「不能排除高级别鳞状上皮内病变」，因此在临床上，会碰到有些医生会直接将它等同于HSIL的情况，但是这是明显错误且过度的治疗。LSIL低级别鳞状上皮内病变。若门诊拿到一份TCT的报告提示LSIL，一定要明确，这是细胞学检查，并非组织病理学，因此TCT的报告是LSIL，并不是进行激光消融、LEEP的指征，下一步应该做的是进行阴道镜检查。若为妊娠期，且患者对阴道镜有顾虑，则可产后进行；25岁以下女性仍建议可予以细胞学随访，但是需告知风险，若条件允许，仍建议行阴道镜检查。HSIL高级别鳞状上皮内病变。细胞学提示HSIL是比较少见的情况，但还是要明确一点，和LSIL那条一样，细胞学检查与组织病理学是不同的，因此处理方式也是完全不同的。1HPV16（+），可直接行快速治疗；2其余情况，建议行阴道镜检查，而不是直接进行治疗性手术。总结HPV及TCT基本上是现在有性生活女性的基础体检项目，尤其是对于一些妇科门诊、体检中心妇科医生，正确解读非常重要。能够有效降低过度LEEP、激光等治疗，也能够增加宫颈癌的防治力量。2022年03月01日801
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汪清主任医师 复旦大学附属妇产科医院 宫颈疾病/宫腔镜诊疗中心 转发 原创?王俊燕?红房子医院患者移动服务平台?9月15日 王女士因为反复接触性出血就诊于当地医院，医生询问病史后发现王女士既往有HPV感染史，进行了相关检查后发现，细胞学检查提示高级别鳞状上皮内病变，HPV 31阳性。进一步做了阴道镜检查和活检，病理结果提示“宫颈高级别病变”，也就是我们说的“宫颈癌前病变。癌前病变如果持续进展，有发展为宫颈癌的可能，医生建议王女士行宫颈锥切术。经历一个门诊手术后，两周后，焦虑不已的王女士拿着病理报告复诊了，但她的病理结果却是慢性宫颈炎。 王女士很开心，开心的是宫颈锥切病理正常，但同时也很困惑，为啥阴道镜的活检结果和锥切的病理结果不一致？这个宫颈锥切术是不是原本可以不做的？ 事实是恰恰相反！ 组织病理学确诊为“高级别病变”， 首选锥切 宫颈上皮内瘤变分为3级（CIN I 、II 、III），宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL），即CIN I；高级别鳞状上皮内病变（HSIL），即CIN III和CIN II。其中“高级别病变”（HSIL）属于癌前病变，多为HPV高危亚型的持续感染所致，如果进展下去约20%可能10年内进展为子宫颈浸润癌。 因此，美国阴道镜检查和宫颈病理学会推荐对于所有HSIL的患者首选切除治疗，就是大家熟知的“LEEP刀”。 通过LEE术切除病变组织，会做进一步的病理检查，大部分患者维持原诊断，很少部分患者也可能会被诊断为癌。但确实还有很小一部分“幸运儿”术后病理诊断为阴性！ 阴道镜查出“癌前病变” 为啥手术时却没有了？ 阴道镜活检是“高级别病变”，但宫颈LEEP术后切除样本完全阴性，可能是这些原因。一、与病灶局限有关，也就是病灶很小，做阴道镜活检的时候已经取出来了，那么锥切后病理确实可能为阴性。二、宫颈CIN III患者的自发消退率为32-47%，也就是说，有可能在宫颈锥切时，原本的病变已经自发消退了。 那是不是就可以抱有侥幸心理，不做手术，随访看看呢？ 事实是，宫颈高级别鳞状上皮内病变如不治疗，12%-40%的患者会进展为宫颈癌，因此不建议长期随访。而病灶切除术后，切缘阴性的患者治愈率较高、复发率低，在一项研究中，CIN III 宫颈锥切术后切缘阴性的患者，中位随访时间8.9年，仅0.35%的患者出现了新发高级别细胞学或组织学病变。所以说，手术并不是像王女士疑虑的那样“多余”，恰恰是规范的筛查、治疗，在疾病的萌芽阶段就扼杀了进一步恶变的风险，并降低了复发的可能。 因此王女士是很幸运的，经过了规范的筛查和治疗，术后复发率很低。但医生提醒她，术后仍然需要维持至少25年的HPV联合细胞学的筛查。 预防宫颈癌 定期做好这些筛查 现有的宫颈癌筛查方法包括细胞学检查（即TCT/LCT）、HPV检测和联合筛查（即细胞学检查+HPV检测）。筛查的频率取决于所选择的检测方法。 #??01、细胞学检查和HPV检测 建议有性生活一年以上的女性，都要定期做宫颈癌筛查。如果出现异常阴道出血、水样分泌物，都需要及时去做检查 #??02、阴道镜检查 对宫颈癌筛查结果异常时，患者需进行进一步的阴道镜检查。 阴道镜检作为一种诊断性操作，带有多种放大透镜的解剖显微镜，检查时可提供宫颈、阴道、外阴或肛门在照明下的放大图像。 它的主要目的是发现宫颈癌前病变和癌性病变，以便能早期治疗。基于恶性和癌前病变的上皮在阴道镜下具有可见的特异性形状、颜色和血管特点，可以通过阴道镜检查发现这些改变。随着医学技术的发展，阴道镜检查不再只是取活检的途径，它所提供的病变信息更多地参与到疾病的管理中。 小编划重点： 宫颈鳞癌和腺癌，两者的癌前病变和早期病变均可经筛查检出。及时、正规治疗癌前病变和早期病变可预防浸润性宫颈癌的发生并降低宫颈癌死亡率！2021年10月14日8118
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董倩副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（南院） 妇科 1. 什么是HSIL?HSIL是宫颈鳞状上皮内高度病变的缩写，多为高危型HPV持续感染所致，属于子宫颈的癌前病变，是宫颈疾病由炎症向癌症发展过程中的一种病变状态，还没有达到癌症的程度，那既然不是癌症，不治疗可以吗？当然不可以，发现必须治疗！如果不治疗，该病变有明显进展为子宫颈浸润性癌的风险，包括：CIN 2、CIN 3、中/重度游离鳞状上皮不典型性增生以及原位癌，属于子宫颈癌前病变范畴，及时通过局部手术治疗，大多数情况都是可以治愈的，这就是我们经常呼吁的早发现，早诊断，早治疗。可谓上医治未病，中医治欲病，下医治已病。2.什么症状能知道自己得了HSIL?HSIL一般无特殊症状。偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或妇科检查后发现接触性出血。检查子宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮，或子宫颈糜烂样表现，未见明显病灶。3.怎么会得HSIL的？多为感染高危型HPV导致，超过50%的病例为HPV16及18合并感染。大多由CIN1逐渐加重演变形成，有>60%的CIN1会自然好转,只有约10%的CIN1在2～4年发展成CIN2、CIN3,约1%的CIN1可进展为子宫颈癌。可能有部分CIN2和CIN3不经过CIN1阶段，约不到50%的CIN3可进展为浸润癌。从HPV感染发展到子宫颈癌的时间各有不同，通常HPV持续感染经过10~20年的自然演化发展为癌。4.HSIL一定会发展为宫颈癌吗？研究表明，大约20%的HSIL有可能在10年内进展为子宫颈浸润癌，经常规治疗后，其癌变风险降至0.7%。目前无法判断某个HSIL患者是否会进展，或者何时会进展，且部分患者还可能已存在隐匿性子宫颈癌，因此一旦发现HSIL，必须进一步治疗。5.常规体检能查出来吗？现在，我们大部分女性都增强了体检意识，宫颈癌的筛查也逐渐受到了人们的重视，随着医学专家的呼吁和健康行动工作的推进，现在大部分的体检均辉=会有TCT和HPV的检查项目，拿到细胞学检查（TCT）报告为HSIL怎么办？如果TCT报告提示HSIL可能，则提示：有可疑癌前病变细胞，需要进一步确诊和治疗，不然发展成癌的可能性较大。建议：应检查高危型HPV，尽快行阴道镜+宫颈活检，根据病变程度尽早治疗。6. 阴道镜活检结果为HSIL怎么办？可行子宫颈环形电切除术（LEEP），什么又是LEEP手术呢？是要切子宫吗？子宫颈环形电切除术（LEEP）：即用超高频电磁波通过金属刀头转换为热能，切除子宫颈病变组织及高危区的一种宫颈锥切手术。其优点:可在门诊实施、局部麻醉甚至不用麻醉、操作简便、手术时间短、安全、疗效好、术后并发症少，对年轻、未生育的患者，可通过掌握宫颈锥形切除的深度和范围，保持宫颈的形态和正常生理机能，以降低手术对女性妊娠及分娩产生的不良影响。7.做完手术是否还会有HPV感染？锥切手术不代表能100%清除HPV病毒。宫颈锥切手术目的是切除高级别宫颈病变，大部分病毒可能聚集在宫颈病变区域，但阴道內潜伏在粘膜下的病毒是散在的，有其他无法查到的潜伏感染部位，所以术后仍然需要复查随访。8.宫颈锥切术后HPV阳性该如何预防？1）宫颈锥切术前全面病情评估:先阴道镜评估，明确定位病变位置，争取完全切除病灶的同时合理处理阴道、外阴并存的多中心病灶。2)及时接种HPV疫苗3）改善自身体质,增强免疫。4）术后积极随访，定期检查。9. HSIL治疗后如何随访？HSIL治疗后，推荐在6个月，12个月和24个月进行细胞学（TCT）及HPV联合筛查。如二者均阴性，推荐3年后再次筛查；如任何一项异常，推荐行阴道镜检和颈管诊刮术。对于阴道镜活检为持续性或复发的HSIL，可再次行宫颈锥切或者全子宫切除术。参考文献：[1] 高蜀君,隋龙.子宫颈高级别鳞状上皮内病变的规范化处理及随访[J].中国实用妇科与产科杂志,2020,36(07):604-608.[2]王华庆,王岩,王朝华,王亚敏,孙晓冬,许涤沙,李明珠,李燕,李智,余文周,余艳琴,岳晨妍,张小松,郭欣,胡尚英,赵方辉,赵超,赵昀,秦冉,夏昌发.子宫颈癌等人乳头瘤病毒相关疾病免疫预防专家共识(简版)[J].中国病毒病杂志,2019,9(06):401-418.[3]邱丽华.妊娠期宫颈上皮内瘤变的诊疗策略[J].中国实用妇科与产科杂志,2018,34(10):1076-1079.[4]李焕香.宫颈环形电切术与宫颈冷刀锥切术治疗宫颈上皮内瘤变患者的近期疗效比较及术后复发相关因素分析[J].中国妇幼保健,2017,32(18):4578-4580.[5]周扬帆,杨晓扬,朱成全,王爱武,陈艳宇,谭夕,陈钰,迮浩城,刘艳红.宫颈液基细胞学检查联合高危型人乳头瘤病毒检测在宫颈癌筛查中的应用价值[J].实用临床医药杂志,2020,24(15):46-50+54.[6].中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会.子宫颈锥切术后高危型人乳头瘤病毒阳性者规范化管理的专家共识［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(6)：650-653.[7].2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors: Erratum.[J]. Journal of lower genital tract disease, 2020, 24(4) : 427-427.上海交通大学医学院附属仁济医院 宫颈门诊韦路丝 撰写/董倩 审校2021年10月09日19941
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冯砅锦副主任医师 上海市静安区闸北中心医院 病理科 第一期；早期浸润性宫颈鳞状细胞癌及病例展示—— 宫颈肿瘤是危及女性健康和生命的高发病和常见病，目前通过常规的宫颈细胞学普查做疾病的筛查，进而疑似病例，行宫颈活检，确定是否罹患宫颈肿瘤。如果是非浸润性肿瘤或者疑似浸润性肿瘤，按照诊疗指南进一步做宫颈锥切术，进行全面的评估。而在宫颈鳞状上皮高度病变的疾病序列里（既往称高级别CIN，包括CIN2和CIN3），早期浸润性鳞状细胞癌的诊断，是目前病理诊断中的难点和学术分歧所在。当然宫颈鳞状上皮低度和高度病变的诊断，是更加常见的难点和学术分歧点，将在后续的心得文章中阐述。 我们知道鳞状上皮高度病变，是HPV病毒整合到基底细胞的细胞核，导致了细胞核的遗传物质发生了变异，而产生了单克隆性的肿瘤性的增生。而鳞状上皮高度病变中，形态上，出现那些形态特征，就高度提示它出现了浸润呢？我依据我有限的经验总结如下，如偶遇同道，不当及不足之处，敬请批评指正。宫颈鳞状上皮高度病变中一般出现以下形态学特征需要警惕早期浸润—— 1）结构上，出现和固有上皮相连的垂直的突兀的细胞巢，这种情况最典型的就是倒泪滴结构，见病例展示（一）；还有，细胞巢呈多层出牙状；另外或者这些细胞巢大，不规则，或者位置很深等。 2）细胞学上，出现早期浸润的区域，细胞学上，和非浸润区域比较，一般肿瘤细胞排列更加无序，核浆比会下降，虽然不常见如弥漫浸润性癌那样易见反常角化，但是肿瘤细胞胞浆也会略有增加。我常常和我的学生们打个比喻，原位癌，就像多子多福的大家庭，兄弟姐妹挤在一起，还没有分家过日子的状态，而浸润性癌，就是分家过日子，各自有各自的领地和生活来源（冲破了上皮基底膜的束缚更容易从间质、血管获取营养），就生长的更快，胞浆更丰富，核浆比反而下降了。所以一个恶性肿瘤细胞，不同的阶段，就有不同的形态，就具备不一样的形态和功能，我们病理医生，每天就把一个个细胞放在心里和思维的前端，反复琢磨，它的膜，它的浆，它的核，就如同书法家眼睛里的字一样。可见于病例（三）高倍图片。 3）就是仔细甄别细胞巢周围，是否有轻微的肿瘤性浸润引起的间质反应。一般来说肿瘤性间质反应，包括长梭形致密的纤维母细胞增生和炎症细胞增多浸润。在浸润早期往往不明显，但也不容忽视。可以见于病例（二）和（四）。 病例（一）女性，45岁，原单位诊断宫颈鳞状高度病变，为锥切术病理标本。 我们诊断：早期浸润性鳞状细胞癌，最大浸润深度＜0.05cm。 病例（二）女性，43岁，外院诊断宫颈鳞状上皮高度病变，为宫颈锥切术标本。 我们诊断：早期浸润性鳞状细胞癌，最大浸润深度＜0.1cm。 （三）女性，35岁，外院诊断宫颈鳞状上皮高度病变，为宫颈锥切术标本。 我们诊断：早期浸润性鳞状细胞癌，最大浸润深度＜0.3cm。 （四）女性，53岁，外院诊断宫颈鳞状上皮高度病变，为宫颈锥切术标本。 我们诊断：鳞状细胞癌，非角化型，中分化。局部最大浸润深度大于0.5cm，外口切缘及基底切缘阳性。其实这是一个原单位低诊断的一个病例。这是一个参考2018FIGO宫颈分期 至少是IB1期的宫颈癌，外口切缘及基底切缘阳性 ，还需要结合临床及手术大病理综合考虑。最终手术下来，大病理显示癌局部累及阴道壁，属于IIA期宫颈癌。 讨论：所以要精准做好早期浸润性鳞状细胞癌的诊断，需要病理医生对宫颈高度病变的发生机制，形态学特征都要非常熟悉，而且，需要有大量的诊断经验作为积累，否则非常容易漏诊和低诊断疾病。基于这一点，老百姓、患者及其家属，迷信病理诊断的大佬或者某一个领域的大卡们，是特别有道理的，毕竟姜是老的辣，老专家见识广经验丰富名气大。但是，为此，广大老百姓把他们神化，那也一定是过了，如果全国乃至全球的疑难病诊断都集中到一二个人身上，首先是老教授吃不消，我们也要关心他们的健康；其次老百姓不一定获益，先是老教授不容易约见不说，等待就会错过最佳诊疗的时机，另外老教授在工作超负荷下完成的诊断，老百姓也不一定每一次都获益。 所以，我作为入道病理20年的病理工作者，小医生，旗帜鲜明的说，只有秉持“实践是检验真理的唯一标准”，才是医学工作者最应该具有的理念和信念，实践出真知，实践有真相。任何医生的诊断都不是绝对的，都不能代表最终的疾病真相，老教授也不是神，他们的诊断也不等同于疾病真相，我们要尊重事物发展之规律，后续患者的诊疗和疾病的转归，才是疾病真相的真实体现。年轻医生，理论扎实，工作严谨，心、脑、力均处在最佳的“医生”状态，一定是最值得信赖的时期。所以，作为年轻医生来说，知己不足，扬长避短，才是做好工作的正道。打个比方，对于老百姓而然，生了肿瘤，需要手术，可能会请7080高龄的某学术泰斗手术，但对于我们医生行内的见识来说，如果我自己生了肿瘤需要手术，我信赖的手术医生绝对不会超过60岁，开一个不恰当的比方。 上述四个病例，都是来自不同的知名大医院的病理诊断。所以坚持仔细的形态学特征分析，在既往的诊断病例中积累形态学经验，在当下病例的后续诊疗中，印证之前诊断，不断的提高自己组织形态学经验值，去做好每一个患者的病理诊断。 备注：本文旨在科普宫颈鳞状上皮病变的早癌诊断，达到医患协力，互信共治；另外希望学术风气，更加开放和包容，可以百家争鸣，达到百花齐放，多元多向发展，惠民利民。2021年09月21日1242
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贾琳副主任医师 山东大学齐鲁医院 妇科 原创 医学前沿网 医学前沿网 魏丽惠，李明珠，王悦．《世界卫生组织子宫颈癌癌前病变筛查和治疗指南（第2版）》解读[J]．中国医学前沿杂志（电子版），2021，13（9）:48． 点击下方标题下载共识PDF全文： 《世界卫生组织子宫颈癌癌前病变筛查和治疗指南（第2版）》解读.pdf 《世界卫生组织子宫颈癌癌前病变筛查和治疗指南（第2版）》解读 魏丽惠，李明珠，王悦（北京大学人民医院 妇科，北京 100044） 基金项目： 国家重点研发计划（2016YFC1302901） 北京大学人民医院研究与发展基金（RDL2020-02） 通信作者： 魏丽惠 E-mail：weilhpku@163.com 【摘要】2021年7月，世界卫生组织发布了《世界卫生组织子宫颈癌癌前病变筛查和治疗指南（第2版）》，该指南明确提出在筛查策略中将人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）DNA检测作为子宫颈癌的初筛方法。将筛查女性分为一般人群和感染人类免疫缺陷病毒人群，并实施筛查-治疗和筛查-分流-治疗策略，筛查年龄分别从30岁和25岁开始，至49岁。根据筛查和分流阳性结果予以治疗，并对随访做出详细规定。本文对指南内容作一解读。 【关键词】子宫颈癌癌前病变；筛查；治疗；子宫颈癌预防 子宫颈癌是导致女性死亡的主要原因。2020年，全球估计有60.4万例女性被诊断出患有子宫颈癌，约34.2万例女性死于子宫颈癌。子宫颈癌已成为23个国家中最常见的癌症，是36个国家中癌症死亡的主要原因。全球子宫颈癌高发的国家绝大多数位于撒哈拉以南非洲、南太平洋诸岛国的美拉尼西亚、南美洲和东南亚。我国子宫颈癌发病形势不容乐观，2018年报告子宫颈癌新发病例106 430例，死亡病例47 739例，占全球子宫颈癌发病率和死亡率的18.2%和17.3%[1]。根据国家癌症中心《2020年全国癌症中心年度工作报告》显示，子宫颈癌仍为我国女性癌症的第6大高发肿瘤，死亡率仍位于女性恶性肿瘤的第8位。 2020年11月世界卫生大会上，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）再次提出并正式启动《加快全球消除子宫颈癌战略》，全球194个国家做出了承诺[2]，这是人类第1次提出消除恶性肿瘤的愿景，其目标是到2030年，为90%符合条件的女孩接种人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗；对70%符合条件的女性进行至少2次筛查；有效治疗90%筛查试验阳性或宫颈病变的患者，包括必要时的姑息治疗。 在过去的2年多来，陆续有一些重要指南更新，主要有美国癌症学会（American Cancer Society，ASC）发布的《美国癌症学会2020年指南更新：子宫颈癌普通风险人群的筛查建议》[3]；2020年美国阴道镜和病理学会（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）发布的《2019 ASCCP基于风险的子宫颈癌筛查异常和癌前病变管理共识指南》[4]；2021年7月世界卫生组织发布的《WHO子宫颈癌癌前病变筛查和治疗指南（第2版）》（以下简称新版指南）[5]。新版指南从不同角度，针对不同人群提出了不同的筛查和治疗管理策略，确定了增加筛查和治疗的关键点，其核心是提高子宫颈癌的筛查率和对癌前病变的治疗，加强子宫颈癌的防治，以实现WHO 2030年消除子宫颈癌的目标。 1 新版指南更新原则 WHO指南制定小组（Guideline Development Group，GDG）在2019年年初成立，GDG综合证据和数学建模使用的方法与《WHO子宫颈癌预防癌前病变筛查和治疗指南》（2013）[6]中方法相同，确定了可评估的筛选试验和治疗的临床算法。该建议制定基于人群（population，P）、干预（intervention，I）、对照管理（comparator，C）和结果（outcome，O）4个方面，提出以PICO作为新的评价系统，并为系统评估提供了7个评价等级（GRADE）指导子宫颈癌筛查和癌前病变的治疗流程。在新版指南中，将实施策略分为针对一般人群和感染人类免疫缺陷病毒女性人群（women living with human imm?u?n?ode?fi?ciency virus，WLHIV）。在预防子宫颈癌癌前病变的筛查和治疗建议中，共有23项建议和7项良好实践声明。23项建议中有6项对一般人群和WLHIV人群是相同的，其他17项在2种人群中有所不同，在12项中的7项良好实践声明中，3项对一般人群和WLHIV人群相同，另各有2项分别是针对一般人群和WLHIV人群。在这些建议中均标明了根据循证医学证据推荐的级别和证据可信的级别。这些建议包括了对一般人群和WLHIV人群的筛查方法和分流方法，筛查开始年龄和间隔时间、治疗方法和注意事项以及随访原则等。 2 筛查方法 新版指南中的重大更新是明确建议使用HPV DNA检测作为初筛，即从传统的细胞学、醋酸/碘染色肉眼筛查（visual inspection with acetic acid/visual inspection with Lugol's iodine，VIA/VILI）方法转向以HPV DNA检测作为初筛。 巴氏细胞学作为子宫颈癌筛查的主要方法，经历了半个多世纪，使得子宫颈癌死亡率下降了50%～70%[7]。20世纪末至21世纪初，经历了应用液基细胞学制片和对细胞学诊断性描述（the Beth?esda system，TBS）、p16和Ki-67双染色等来提高细胞学的灵敏度。尽管细胞学筛查有很好的特异性，但灵敏度仅能达到60%～80%；同时因细胞学需要专门的技术人员，在资源落后的地区难以满足大范围人群的筛查需求[8]。VIA/VILI肉眼筛查法是在20世纪末针对发展中国家资源缺乏和技术落后的现状，不依赖设备，操作简单易行，价格低廉的筛查方法。通过醋酸/碘实验观察发现子宫颈异常，再做进一步筛查[9]。该方法的灵敏度低（40%～60%），漏诊率较高，在发展中国家推行也有一定的难度，我国的研究也表明VIA筛查有一定的局限性[10]。 20世纪70年代德国Hausen教授发现高危型HPV感染与子宫颈癌的发生密切相关，这一发现在子宫颈癌防治中具有里程碑式的意义。这不仅促进了HPV疫苗的问世，而且推动了应用HPV DNA检测作为子宫颈癌筛查的方法[11]。20年来应用HPV DNA检测开展了前瞻性和回顾性大数据研究，包括从应用13种高危型HPV HC2检测，到HPV 16/18及其他12种高危型HPV DNA型别检测[12]，以及HPV mRNA检测[13]；从与细胞学联合筛查，到单一应用HPV DNA检测作为初筛的方法，结果表明，与其他筛查方法相比，HPV DNA检测具有更高的灵敏度和阴性预测值，而且在其后第3年的筛查中有更少的子宫颈高级别病变，是有效的筛查方法[14]。由于HPV检测是机器操作，方法稳定，不受人为因素干扰，因此检测结果比较稳定。特别是对HPV 16和18型别检测，可以将最高危女性筛出。筛查时可以由医务人员取样，也可以由受检者自取样，2种取样效果类似[15]。HPV DNA检测作为子宫颈癌初筛方法，对女性的危害更小。 新版指南还指出了筛查方法的进展：在未来分子检测方法中还包括了DNA甲基化[16]、蛋白生物标志物、HPV抗体、癌基因蛋白，以及人工智能等应用的展望等。 应用HPV检测最大的问题，一方面，高危型HPV阳性不代表有病变，容易引起被筛查者的焦虑；另一方面，由于筛查和HPV疫苗的应用，HPV非依赖性子宫颈癌，特别是HPV非依赖性子宫颈腺癌逐渐引起关注[17]。 3 筛查策略和筛查人群的管理 3.1?筛查策略?新版指南将筛查方法与癌前病变治疗相结合，提出了2种策略，主要适用于发展中国家。 （1）筛查-治疗策略（screen-treatment）：2013版指南[6]提出对VIA阳性者，直接行冷冻治疗或子宫颈环形电切术（loop electrosurgical excision proc?edure，LEEP），也称转化区大环状切除术（large loop excision of the transformation zone，LLETZ）。新版指南将管理更加细化，强调治疗的依据是仅对基于初筛为阳性者实施治疗策略，不需要经过分流和组织病理学诊断。这主要基于患者在筛查后，有条件者，理想情况下应立即同时进行消融治疗；不符合消融治疗者，如有条件，则当天即进行LLETZ/LEEP锥切，无条件者，转上级医院进行手术或进一步评估。 （2）筛查-分流-治疗策略（screen-triage-treat?m?ent）：其依据是基于HPV DNA初筛阳性，并在二次分流中为阳性者，无论有无组织学确诊的诊断，均可以治疗。主要考虑如果对于二次分流为阳性者需要阴道镜检查和组织病理学检查，在一些地区有挑战性，难以实施，故制定了可以不依赖阴道镜检查和组织病理学检查，仅对筛查和二次分流阳性者予以治疗。对HPV初筛阳性者可以应用HPV分型、阴道镜、VIA或细胞学进行分流。对于筛查阳性而分流阴性者可进行随访。 3.2?一般人群和WLHIV人群的初筛年龄和筛查间隔 （1）一般人群：采用筛查-治疗策略和筛查-分流-治疗策略2种策略，从30岁开始采用HPV DNA检测作为初筛，每5～10年定期筛查1次。 （2）WLHIV人群：采用筛查-分流-治疗策略，从25岁开始筛查，采用HPV DNA检测作为初筛，每3～5年定期筛查1次。 对上述2种人群，明确提出应用HPV筛查，如果每5～10年筛查2次阴性，则50岁后可以不再筛查。若有条件，对50～60岁从未接受过筛查的女性也应考虑进行筛查。在尚不能进行HPV DNA检测的地区，WHO建议在普通女性和WLHIV人群中使用VIA或细胞学作为主要筛查方法，每3年定期进行1次。且在条件成熟时，应尽快向HPV DNA检测过渡。 关于起始筛查年龄主要基于卫生经济学考虑，将资源最大化利用。资料表明，30岁前只有少量女性有子宫颈癌患病风险（20岁为3/10万；25岁时5/10万；30岁时12/10万），而15～29岁发生子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）2和3级的风险很小，分别为1400/10万和700/10万。对CIN2级女性进行随访24个月可以看到：30岁以下60%转为CIN 1级或正常，而30岁以上女性只有44%逆转。较35岁开始筛查，30岁开始子宫颈癌筛查会减少更多的子宫颈癌，但也可能带来因对癌前病变进行治疗而导致的早产等风险[5]。 4 对筛查阳性者的7个评价等级进行筛查和治疗流程 4.1?筛查和治疗策略流程?①采用VIA初筛，阳性者进行治疗。②采用HPV DNA检测（包括自取样和医生取样）作为初筛，阳性者进行治疗。 4.2?筛查-分流-治疗策略?①以细胞学为主要初筛方法，用阴道镜检查分流后治疗。②以HPV DNA检测作为首要初筛方法，进行HPV 16/18分流（已经采用HPV DNA检测），阳性者进行治疗；对HPV 16/18阴性的患者使用VIA分流。③以HPV DNA检测作为首要初筛方法，用VIA进行分流，阳性者进行治疗。④以HPV DNA检测作为首要初筛方法，用阴道镜进行分流，阳性者进行治疗。⑤以HPV DNA检测作为首要筛查试验，用细胞学分流，再做阴道镜检查和治疗。 5 筛查或分流阳性的治疗要点 5.1?治疗方法?在已有的WHO指南中，预防子宫颈癌的治疗和筛查建议包括癌前病变的筛查和治疗、CIN 2/3级和原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）的治疗、CIN的冷冻疗法和热消融治疗[18,19]。①物理治疗：用热凝法加热或冷冻破坏异常组织，这种方法的问题是不能得到组织标本而无法进行组织学评估，而且消融治疗可能会有10%的失败率。②可以用LLETZ或宫颈冷刀锥切术（cold knife conization，CKC）切除宫颈转化区，新版指南中LLETZ和LEEP意义相同。③对AIS采用LLETZ或CKC切除治疗。 5.2?治疗注意事项 （1）一旦决定对筛查阳性女性进行治疗（无论是对一般人群还是WLHIV人群）最好在6个月内尽快进行，以降低失去随访的风险。然而，对于妊娠女性，适宜的做法包括推迟到妊娠结束后进行。 （2）建议无论对一般人群还是WLHIV人群，经组织学证实为AIS后，应在有专业技能的服务地点进行LLETZ或CKC，并应注意病理学检查组织标本的边缘是否有残留。 （3）如未能及时治疗，需要在治疗前对女性重新进行评估。 （4）VIA和消融治疗均不适用于对宫颈转化区不可见的女性进行筛查或治疗。尤其对绝经后女性，因转化区不可见是其典型表现[5]。 6 随访 （1）对细胞学初步筛查阳性，然后阴道镜检查结果正常的一般人群和WLHIV人群应在12个月时重新检测HPV DNA，若结果为阴性，则应改为所建议的定期筛查间隔（有条件推荐，低确定性证据）。 （2）对一般人群中因组织学确诊为CIN 2/3级或AIS而接受治疗的女性，或因筛查结果阳性而接受治疗的女性，应在12个月时重新检测HPV DNA。 （3）如果已将HPV DNA检测作为初筛，无论既往筛查时使用何种检测方法，在该女性的下一次常规筛查时仍使用HPV DNA检测。在现有的以细胞学或VIA作为主要筛查方法时，应继续以同样的筛查方法进行重新筛查，直到对一般人群和 WLHIV人群可以进行HPV DNA检测作为筛查方法。 （4）对有条件者，建议在治疗12个月或24个月后进行HPV DNA检测，或在12个月进行HPV DNA联合细胞学检测。在分流检测阴性后24个月进行HPV DNA检测；如果最初用HPV DNA筛查阳性，或者在细胞学检测阳性，但阴道镜检查阴性，可在12个月进行。 7 新版指南更新内容对我国子宫颈癌筛查与治疗的应用思考 鉴于我国细胞学人员的缺乏，VIA的灵敏度不高，也面临以HPV DNA检测作为初筛方法的转变。当前，我国有100余种HPV DNA检测方法。2015年国家药品监督管理局发布了《人乳头瘤病毒（HPV）核酸检测及基因分型试剂技术审查指导原则》[20]，对HPV试剂盒的应用作出明确规定。期待国家早日明确批准可以用于筛查的HPV试剂。另外，如何利用大数据和网络物流支持，进行女性自取样HPV DNA筛查，以推动解决我国筛查率不高的问题，值得探讨。 关于新版指南中提出的子宫颈癌筛查-治疗策略，或筛查-分流-治疗策略中均提出根据阳性可以进行治疗，在我国并不适宜。目前在我国的医疗常规中，是以病理学结果作为治疗的依据，目的是防止漏诊或过度治疗[21]。 我国作为人口大国，子宫颈癌发病率和死亡率均有增高和年轻化的趋势，需要通过子宫颈癌的三级预防，特别是对青少年女性接种HPV疫苗和提高子宫颈癌的筛查率，实现消除子宫颈癌的战略目标。学习参考新版指南并结合中国国情，制定我国的子宫颈癌防治策略，任重道远。2021年09月21日13158
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杨波主治医师 上海市嘉定区妇幼保健院 妇科 01炎症（包括轻度炎症、中度炎症、重度炎症） 人体宫颈本是一个有菌的环境，当环境发生改变时影响了宫颈细胞而发生的异常改变，多数情况下这是属于正常的。 处理：没有症状的宫颈炎症不需要治疗；有症状的宫颈炎症可以选择药物治疗和物理治疗。 02 霉菌感染、滴虫感染、放线菌感染 （或细菌过度生长） 人体的阴道也是一个有菌的环境，当正常菌群失调或滴虫等病原微生物入侵阴道时引起上述感染。 处理：看妇科医生行白带常规和细菌性阴道病检查。 03 疱疹病毒感染、HPV感染 （人乳头瘤病毒感染） 是由病毒引起的感染，尚没有彻底的治疗方法，但人体本身的免疫系统可能将其清除 04 ASC-US（不能明确意义的非典型鳞状细胞） 意思是宫颈细胞发生了一些形态变化，多数情况是不足以达到宫颈病变的程度或轻度鳞状上皮内病变，少数可能为高度鳞状上皮内病变，甚至恶性病变。 处理：建议查HPV。（1）如果没有不适症状，HPV阴性，可以观察3～6个月后复查TCT；（2）如果有症状，HPV阴性，可以抗炎治疗3～6个月后复查TCT；（3）如果HPV阳性，建议行阴道镜+宫颈活检。 05 ASC-H （非典型鳞状细胞不排除高度鳞状上皮内病变） 意思是可能有癌前病变。 处理：建议查HPV，行阴道镜+宫颈活检。 06 LSIL（低度鳞状上皮内病变） 意思是可能有低级别的宫颈癌前病变，可不用紧张，这个阶段的病情有部分会自行消退。 处理：建议查HPV。（1）如果HPV阴性，可以抗炎治疗3～6个月后复查TCT；（2）如果HPV阳性，建议行阴道镜+宫颈活检。 07 HSIL（高度鳞状上皮内病变） 意思是有可疑癌前病变细胞，如不进一步明确诊断，采取相应治疗，发展为癌的可能性较大。 处理：查HPV，尽快行阴道镜+宫颈活检。 08 AGC（非典型腺细胞） 意思是宫颈管细胞发生了一些变化，提示极有可能是癌前病变。 处理：行阴道镜检查+宫颈活检+宫颈管骚刮术以明确诊断。2021年07月30日896
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董倩副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（南院） 妇科 小美今年单位妇科检查，拿到TCT报告，写着LSIL，完全看不懂，是宫颈癌吗？好吓人，该怎么办？是不是要手术？别慌，让我们先来了解一下LSIL是什么。上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科董倩一，什么是宫颈LSIL宫颈LSIL(Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion)是低级别宫颈上皮内瘤变的英文缩写，LSIL说明有可能发生宫颈非典型增生，非典型性增生（dysplasia，atypical hyperplasia）是病理学的名词，主要指上皮细胞异乎常态的增生，表现为增生的细胞大小不一，形态多样，核大而浓染，核浆比例增大，核分裂可增多但多呈正常核分裂像。细胞排列较乱，细胞层次增多，极向消失，但一般不见病理性核分裂；可发生于皮肤或粘膜表面的被覆上皮，也可发生于腺体上皮。这种病变一般是由HPV（人乳头瘤病毒）持续感染导致宫颈鳞状上皮细胞轻度不典型增生（CIN1），一般无明显的临床症状，常因做健康体检宫颈癌筛查,如TCT（液基细胞学检查），发现细胞学异常，LSIL常常因未能得到足够重视，导致潜在癌前病变漏诊或失访，甚至最终发展为宫颈癌，从而失去了筛查的意义，也失去了及早发现和治疗癌前病变的机会，因此常规液基细胞学检出的LSIL需要引起我们的重视经过阴道镜检查、宫颈活检后做病理得出的结果，。二，LSIL的阴道镜检查LSIL诊断成立后，除少数特殊人群（孕妇、20岁年轻女性及绝经后女性）外，均需要做阴道镜检查及活检，也可做宫颈管搔刮。在阴道镜直视下活检可以较容易的发现病变，活检的结果与细胞学结果一致性也较好，故阴道镜检查及阴道镜下活检是很有必要的，能及时发现可疑病变或确切病变，利于后续的相关检查或治疗。但由于重视程度不够，有相关数据表明，同期接受阴道镜直视下活检的比例较低，仅为33.6%，其余均失访，这可能与患者及临床医师对LSIL病变的认识和重视程度不够有关。实际上即便是很有经验的细胞学诊断医师，严格按照 TBS标准诊断，得出LSIL结论的患者，仍有约10%~25%组织学证实存在CINII以上病变。三，TCT检测的不能代替阴道镜的检查。有时我们也会碰到TCT和阴道镜结果不一致的情况，组织学与细胞学结果不一致的原因可能如下∶①存在明显挖空细胞的 HSIL。②HSII. 呈分化型改变③LSIL 和 HSIL并存。④确属于"不能明确分级的鳞状上皮内病变"。即该类病例典型细胞具有明确 LSIL 特征，但少量细胞提示为 HSIL 或 ASC-H，又叫 LSIL 不除外 HSIL（LSIL-H）。目前普遍认为，LSIL-H 与高度病变密切相关。而进行阴道镜检查及活检的目的就是通过检查发现这部分隐匿的高度病变，避免延迟发现真正的癌前病变或导致可能的癌变，失去宫颈癌筛查的意义，所以TCT发现LSIL后，及时的进行阴道镜进一步筛查诊断相当的重要。通过细胞学和组织学两种诊断结果的对比，提示患者和临床医师均应对细胞学诊断为 LSIL 的病例足够重视，建议及时进行阴道镜检查和阴道镜直视下活检，避免隐匿的高度病变被漏诊或失访;另一方面，病理医师在诊断宫颈细胞学时，也需要严格按诊断标准，尽可能全面、正确地评估涂片中的所有细胞，避免出现诊断不足或过度诊断，特别是对 LSII-H 等类似情况的正确认识，因为这样的病变本身就是过诊 LSIL 和低诊 HSIL 的原因之一;最后，也是最重要的一点∶我们应正确认识宫颈细胞学检查的初步筛查作用，其结果对临床更多的是提示作用，受各方面条件限制，目前尚不能完全替代组织学检查。因此，我们应该正确认识和应用宫颈细胞学的诊断结论，而不是过度依赖并依据细胞学结果，避免作出不恰当的处理，导致不必要的后果。三，LSIL怎么治疗？由于LSIL是HPV感染的组织学表现，相当于CIN 1，故预后良好，60%病变在1年左右自然消退，30%病变持续存在，约10%病变2年内进展为HSIL。LSIL进展为HSIL或癌的风险与HPV型别高度相关，尤其是HPV16型，其他相关因素还包括年龄、免疫抑制和吸烟等。Thrall MJ、Moscicki AB、Moore G等的系列研究结果表明，在细胞学检查为 LSIL的患者中，HPV 感染率高，高危型HPV(HR-HPV)感染率达58%~85%。流行病学资料显示，随着年龄的增高，HR-HPV的感染率下降，30岁以下组感染率最高，但发现CINII以上病变的比例并不高，可能的原因是病毒清除率高，多呈一过性感染，感染时间短，不足以引起细胞异型变的发生。因而不适合用HR-HPV分流管理所有LSIL人群，可结合年龄及宫颈情况进行个性化管理。ALTS研究发现，HPV阳性/细胞学ASCUS的自然转归史与LSIL相似。细胞学为LSIL的女性，经即刻阴道镜下活检或2 年的密切随访，有27.6% 被诊断为CIN 2+，而其中仅58%能于初次阴道镜检查时识别。而经活检组织学诊断CIN 1者，密切随访24个月，有13%发现CIN 2+，8.9%发现CIN 3。低级别宫颈上皮内瘤变60%-70%都会向良性方向转归，但有30%左右会进展为高级别宫颈上皮内瘤变甚至宫颈癌。有研究指出，经阴道镜下宫颈组织活检诊断宫颈上皮内瘤变的准确率为43.40%~74.70%。其次，长期随访的数据表明，宫颈组织活检病理结果为LSIL 者，仍有一定病变持续及进一步进展。若随访过程发现，LSIL持续2年以上，需考虑持续性LSIL，继续随访或治疗均可。其治疗方法可选择宫颈锥切术或消融治疗，但消融治疗仅适合子宫颈外露部完全可见转化区（即Ⅰ型转化区）。子宫颈锥切方法首选子宫颈环形电切除术（LEEP），相对于冷刀锥切，LEEP更加简便、出血少、恢复快、术后子宫颈外观变化较小及对以后妊娠影响较少。年轻女性（21～24岁）的LSIL处理由于年轻女性（21～24岁）感染HPV病毒多为一过性感染，故可随访暂不治疗。目前对于组织学诊断为LSIL的妊娠女性，经满意的阴道镜检查排除子宫颈浸润癌后，不建议给予任何治疗，产后6周继续随访。总之呢，LSIL看似简单，病变较轻，但鉴于HPV感染以及细胞学诊断的复杂性LSIL 诊断的准确率尚有待进一步的提高。我们对LSIL的生物学行为的认识仍然需要不断深化，因此，拿到TCT报告后，一定要及时就诊，明确宫颈下一步的诊疗计划。参考文献：1.钱敏，尤志学，姚芳芳，等．阴道镜直视下宫颈活检诊断CIN1 中漏诊高级别病变的分析［J］．中国妇产科临床杂志， 2013， 14( 5) : 403-4052.Perkins ＲB，Guido ＲS，Castle PE， et al．2019 ASCCP riskbased management consensus guidelines for abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors［J］． JLower Genit Tract Dis， 2020， 24( 2) : 102-1313.Egemen D，Cheung LC，Chen X， et al．Ｒisk estimates supporting the 2019 ASCCP Ｒisk-Based Management Consensus Guidelines［J］．J Low Genit Tract Dis，2020，24( 2) :132-1434.王荣敏, 李雪洁, 钱敏, 等. CINⅠ的转归及p16INK4a 蛋白表达在分流CINⅠ中的临床意义[J].中华妇产科杂志, 2015(3):210-215.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2015.03.009.5.魏丽惠，沈丹华，赵方辉，等.中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识［J］.中国妇产科临床杂志，2017，18（3）：286-288.6.钱德英.阴道镜下异常图像对宫颈病变筛查意义［J］.中国实用妇科与产科杂志，2016，32（5）：399-402.（陈海兰编写 董倩审校）上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科2021年06月14日5962
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