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董倩副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（南院） 妇科 小美今年单位妇科检查，拿到TCT报告，写着LSIL，完全看不懂，是宫颈癌吗？好吓人，该怎么办？是不是要手术？别慌，让我们先来了解一下LSIL是什么。上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科董倩一，什么是宫颈LSIL宫颈LSIL(Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion)是低级别宫颈上皮内瘤变的英文缩写，LSIL说明有可能发生宫颈非典型增生，非典型性增生（dysplasia，atypical hyperplasia）是病理学的名词，主要指上皮细胞异乎常态的增生，表现为增生的细胞大小不一，形态多样，核大而浓染，核浆比例增大，核分裂可增多但多呈正常核分裂像。细胞排列较乱，细胞层次增多，极向消失，但一般不见病理性核分裂；可发生于皮肤或粘膜表面的被覆上皮，也可发生于腺体上皮。这种病变一般是由HPV（人乳头瘤病毒）持续感染导致宫颈鳞状上皮细胞轻度不典型增生（CIN1），一般无明显的临床症状，常因做健康体检宫颈癌筛查,如TCT（液基细胞学检查），发现细胞学异常，LSIL常常因未能得到足够重视，导致潜在癌前病变漏诊或失访，甚至最终发展为宫颈癌，从而失去了筛查的意义，也失去了及早发现和治疗癌前病变的机会，因此常规液基细胞学检出的LSIL需要引起我们的重视经过阴道镜检查、宫颈活检后做病理得出的结果，。二，LSIL的阴道镜检查LSIL诊断成立后，除少数特殊人群（孕妇、20岁年轻女性及绝经后女性）外，均需要做阴道镜检查及活检，也可做宫颈管搔刮。在阴道镜直视下活检可以较容易的发现病变，活检的结果与细胞学结果一致性也较好，故阴道镜检查及阴道镜下活检是很有必要的，能及时发现可疑病变或确切病变，利于后续的相关检查或治疗。但由于重视程度不够，有相关数据表明，同期接受阴道镜直视下活检的比例较低，仅为33.6%，其余均失访，这可能与患者及临床医师对LSIL病变的认识和重视程度不够有关。实际上即便是很有经验的细胞学诊断医师，严格按照 TBS标准诊断，得出LSIL结论的患者，仍有约10%~25%组织学证实存在CINII以上病变。三，TCT检测的不能代替阴道镜的检查。有时我们也会碰到TCT和阴道镜结果不一致的情况，组织学与细胞学结果不一致的原因可能如下∶①存在明显挖空细胞的 HSIL。②HSII. 呈分化型改变③LSIL 和 HSIL并存。④确属于"不能明确分级的鳞状上皮内病变"。即该类病例典型细胞具有明确 LSIL 特征，但少量细胞提示为 HSIL 或 ASC-H，又叫 LSIL 不除外 HSIL（LSIL-H）。目前普遍认为，LSIL-H 与高度病变密切相关。而进行阴道镜检查及活检的目的就是通过检查发现这部分隐匿的高度病变，避免延迟发现真正的癌前病变或导致可能的癌变，失去宫颈癌筛查的意义，所以TCT发现LSIL后，及时的进行阴道镜进一步筛查诊断相当的重要。通过细胞学和组织学两种诊断结果的对比，提示患者和临床医师均应对细胞学诊断为 LSIL 的病例足够重视，建议及时进行阴道镜检查和阴道镜直视下活检，避免隐匿的高度病变被漏诊或失访;另一方面，病理医师在诊断宫颈细胞学时，也需要严格按诊断标准，尽可能全面、正确地评估涂片中的所有细胞，避免出现诊断不足或过度诊断，特别是对 LSII-H 等类似情况的正确认识，因为这样的病变本身就是过诊 LSIL 和低诊 HSIL 的原因之一;最后，也是最重要的一点∶我们应正确认识宫颈细胞学检查的初步筛查作用，其结果对临床更多的是提示作用，受各方面条件限制，目前尚不能完全替代组织学检查。因此，我们应该正确认识和应用宫颈细胞学的诊断结论，而不是过度依赖并依据细胞学结果，避免作出不恰当的处理，导致不必要的后果。三，LSIL怎么治疗？由于LSIL是HPV感染的组织学表现，相当于CIN 1，故预后良好，60%病变在1年左右自然消退，30%病变持续存在，约10%病变2年内进展为HSIL。LSIL进展为HSIL或癌的风险与HPV型别高度相关，尤其是HPV16型，其他相关因素还包括年龄、免疫抑制和吸烟等。Thrall MJ、Moscicki AB、Moore G等的系列研究结果表明，在细胞学检查为 LSIL的患者中，HPV 感染率高，高危型HPV(HR-HPV)感染率达58%~85%。流行病学资料显示，随着年龄的增高，HR-HPV的感染率下降，30岁以下组感染率最高，但发现CINII以上病变的比例并不高，可能的原因是病毒清除率高，多呈一过性感染，感染时间短，不足以引起细胞异型变的发生。因而不适合用HR-HPV分流管理所有LSIL人群，可结合年龄及宫颈情况进行个性化管理。ALTS研究发现，HPV阳性/细胞学ASCUS的自然转归史与LSIL相似。细胞学为LSIL的女性，经即刻阴道镜下活检或2 年的密切随访，有27.6% 被诊断为CIN 2+，而其中仅58%能于初次阴道镜检查时识别。而经活检组织学诊断CIN 1者，密切随访24个月，有13%发现CIN 2+，8.9%发现CIN 3。低级别宫颈上皮内瘤变60%-70%都会向良性方向转归，但有30%左右会进展为高级别宫颈上皮内瘤变甚至宫颈癌。有研究指出，经阴道镜下宫颈组织活检诊断宫颈上皮内瘤变的准确率为43.40%~74.70%。其次，长期随访的数据表明，宫颈组织活检病理结果为LSIL 者，仍有一定病变持续及进一步进展。若随访过程发现，LSIL持续2年以上，需考虑持续性LSIL，继续随访或治疗均可。其治疗方法可选择宫颈锥切术或消融治疗，但消融治疗仅适合子宫颈外露部完全可见转化区（即Ⅰ型转化区）。子宫颈锥切方法首选子宫颈环形电切除术（LEEP），相对于冷刀锥切，LEEP更加简便、出血少、恢复快、术后子宫颈外观变化较小及对以后妊娠影响较少。年轻女性（21～24岁）的LSIL处理由于年轻女性（21～24岁）感染HPV病毒多为一过性感染，故可随访暂不治疗。目前对于组织学诊断为LSIL的妊娠女性，经满意的阴道镜检查排除子宫颈浸润癌后，不建议给予任何治疗，产后6周继续随访。总之呢，LSIL看似简单，病变较轻，但鉴于HPV感染以及细胞学诊断的复杂性LSIL 诊断的准确率尚有待进一步的提高。我们对LSIL的生物学行为的认识仍然需要不断深化，因此，拿到TCT报告后，一定要及时就诊，明确宫颈下一步的诊疗计划。参考文献：1.钱敏，尤志学，姚芳芳，等．阴道镜直视下宫颈活检诊断CIN1 中漏诊高级别病变的分析［J］．中国妇产科临床杂志， 2013， 14( 5) : 403-4052.Perkins ＲB，Guido ＲS，Castle PE， et al．2019 ASCCP riskbased management consensus guidelines for abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors［J］． JLower Genit Tract Dis， 2020， 24( 2) : 102-1313.Egemen D，Cheung LC，Chen X， et al．Ｒisk estimates supporting the 2019 ASCCP Ｒisk-Based Management Consensus Guidelines［J］．J Low Genit Tract Dis，2020，24( 2) :132-1434.王荣敏, 李雪洁, 钱敏, 等. CINⅠ的转归及p16INK4a 蛋白表达在分流CINⅠ中的临床意义[J].中华妇产科杂志, 2015(3):210-215.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2015.03.009.5.魏丽惠，沈丹华，赵方辉，等.中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识［J］.中国妇产科临床杂志，2017，18（3）：286-288.6.钱德英.阴道镜下异常图像对宫颈病变筛查意义［J］.中国实用妇科与产科杂志，2016，32（5）：399-402.（陈海兰编写 董倩审校）上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科2021年06月14日
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胡延祖主任医师 长春市妇产医院 妇科 ◆宫颈癌前病变危险吗？ 宫颈病变分两种，①宫颈癌前病变；②宫颈癌。宫颈癌筛查的主要目的，是找出≥CIN2的病人，及时干预，防止其演变为宫颈癌。 宫颈前病变不是癌，只是有癌变风险的宫颈病变。根据非典型病变的范围不同，宫颈癌前病变分为轻中重三级。Ⅰ级为低级别病变，Ⅱ、Ⅲ级为高级别病变。级别越高，离宫颈癌就越近，风险就越大。 ◆怎样才能知道自己是处于癌前病变阶段而不是宫颈癌呢？ 主要依赖于宫颈活检，即组织病理学诊断，但不是说，病理结果为Ⅱ级，实际就是Ⅱ级了，还要看取材是否到位、切片是否到位以及病理医生的诊断水平。临床上可以有这样的情形：活检结果是癌前病变Ⅱ级，宫颈锥切的结果却是宫颈癌，这种取材不到位的情形一般来讲是宫颈癌这一疾病的特点造成的，并不是取材医生的错。 ◆活检非做不可吗？ 是否需要做活检，要结合病史、临床表现、检查结果综合判定。 先说病史，以前查过没有？如果年年都做宫颈癌筛查，结果都正常，就不要轻易做活检。 再说临床表现，有没有接触性出血？不规则流血？白带明显增加？ 在检查结果方面，如果HPV高危型阳性，尤其是持续感染，TCT又出现了非典型细胞，就一定要做宫颈活检。 年龄因素很重要，20多岁的小姑娘一般问题不大，四五十岁的人就要注意了，还是做个活检为好。 但活检毕竟是有创伤的，所以，要有指征的，不能常规个个活检的。 ◆TCT与活检，哪个更准？ 当然是活检更准。TCT与活检都属于病理学检查，但TCT是细胞病理学，只能看细胞的形态。活检则是组织病理学，除了能看细胞异常(细胞异型性)外，还能看排列异常(组织异型性)。 形象类比的话，组织病理学可以看成是一队士兵，细胞病理学只能看成是一个士兵。所以，组织病理学才是宫颈病变或宫颈癌诊断的金标准。2021年05月26日758
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庞艳华副主任医师 北京地坛医院 皮肤性病科 听说活检结果80%都会癌变？ 做了活检，结果是良性还是恶性，没有固定的比值，不能用概率来计算。所以，正确的说法是，活检的结果，准确性为百分之八十以上。 反复提到的阴道镜和宫颈活检到底指什么？ 宫颈癌筛查三步曲，分别是HPV或HPV联合TCT；阴道镜及组织病理学。我们前面也多次提到阴道镜和宫颈活检，今天再来说一说。 阴道镜检查是将阴道和宫颈充分暴露，放大5-40倍，结合醋酸试验和碘试验，使医生更直接观察到这些部位的血管形态和上皮结构，以便发现与癌相关的病变，对可疑部位进行定点取材送组织病理学检查； 组织病理学就是常说的活检，是在可疑部位取小部分组织作病理学检查，可作为诊断的最可靠依据。 阴道镜检查都取活检吗？ 很多人由于怕做活检而拒绝阴道镜检查，事实上对于中、高风险的人群，如细胞学高度病变、腺细胞异常、HPV16/18阳性，阴道镜结果不排除高级别病变时，需要进行多点活检；而对于细胞学低级别病变、HPV16/18阴性、阴道镜满意，未发现异常的不需要取活检，定期进行细胞学和HPV检测即可。2021年05月06日1596
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庞艳华副主任医师 北京地坛医院 皮肤性病科 什么是宫颈低级别病变（LSIL）? 宫颈低级别病变，在临床上的术语为低级别鳞状上皮内病变，也就是我们常常说的CINI，也包括一些单纯HPV感染所致的扁平湿疣等。低度病变多为HPV一过性感染，在1-2年内，85%-90%的感染可自然清除，进展为高度病变的几率相对低,但是也要重视，必要时可以治疗。 什么是宫颈高级别病变（HSIL）? 宫颈高级别病变，在临床上的术语为高级别鳞状上皮内病变，包括CIN2，CIN3。多为HPV持续感染所致,如果不治疗具有进展为浸润癌的风险。 什么是宫颈癌前病变？ 癌前病变的形态学诊断包括CIN3、重度非典型增生以及原位癌。CIN2具有异质性，并非全部由HPV引起，所以发展成宫颈癌的潜能不定。CIN1不作为癌前病变，组织学诊断CIN1也不意味着一定发展成CIN3，但是对于CIN1人群，还是建议早诊断早干预，并且定期复查最好。 宫颈癌前病变一定会发展为宫颈癌吗？ 子宫颈癌的主要发病原因是HPV持续感染、但是这个过程是漫长的，也就是说从HPV感染发展到癌前病变大约需要1-5年的时间，而从癌前病变发展到宫颈癌同样也需要5-10年左右的时间。并不是感染了HPV，就一定发生癌前病变，仅是一部分人会发生癌变。这样就给我们提供了早发现早干预的机会，在还没有发生癌变时候能得到及时的治疗。所以，定期筛查，发现问题及早治疗。 检查单提示的LSIL 、HSIL 、CIN 是不是癌？ LSIL 宫颈低级别病变，HSIL宫颈高级别病变，也就是癌前病变。同时，还有检查单上还会有常见的ASCUS、ASC-H、AGC等提示，都不属于癌。但是，不管属不属于癌，这些都是异常病变，都要认真对待，定时随访或者积极治疗。2021年05月03日1765
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汪清主任医师 复旦大学附属妇产科医院 宫颈疾病/宫腔镜诊疗中心 有女性朋友提出这样的问题，医生我感染HPV52型大约两年了两年不到一点，因为我每年的正规体检都查HPV和TCT或者LCT的细胞血都显示是正常的，那么一年半前，我知道自己有HPV52型的感染，那么目前病毒仍然是阳性，我会有癌前病变吗，关于这个问题，我想你更多的是需要通过定期的做细胞学做阴道镜检查了解你有没有爱情病变，汪医生也不知道哪位女性感染HPV多久会引起爱情病变，我们说我们要学会跟HPV和平共处，如果这个病毒在身体只是潜伏状态没有引起我们病变，我们就与它和平共处，不要放在心上，当然，战略上藐视战术上重视，我们仍然要定期的去医院去体检，通过细胞血来了解病毒有没有引起病变，通过细胞学出塞能知道我们有没有患癌情病变或宫颈癌的风险，然后如果细胞。 血有异常，或者是轻度的异常或者是高度鳞状上皮内病变，或者是挨一来了解我们有没有病变的可能，如果我们的病毒阳性是十六十八行，无论细胞血是不是正常，我们都要做阴道镜检查十六十八型以外的病毒，我们需要细胞血阿斯卡斯不典型鳞状细胞以上，我们就可以做阴道镜检查做活检排除病变，那如果你细胞学是正常的HPV是阳性的那是不是需要做阴道镜呢，那你可以做一个阴道镜2021年04月23日1585
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田秋兰副主任医师 遂宁市船山区妇幼保健院 妇科 宫颈液基薄层细胞学检查，也就是我们常说的TCT检查，是筛查宫颈病变的一种常用方法。检查时妇科医生使用特质的宫颈细胞刷在宫颈口轻轻刷取表层细胞，然后将细胞刷放入保存液中，送至病理科进行检查。病理科医生采用液基薄层细胞制片术制片，然后在显微镜下观察宫颈细胞，并进行诊断。 很多病友朋友拿到TCT报告单后非常困惑，不知道如何解读，甚至可能忽视了异常的结果，错过了重要的治疗时机。那么，TCT报告单到底该如何解读呢？ TCT报告通常会有以下几种结果： 1、未见明显上皮内病变或恶性病变（NILM）： 如果是这种情况，说明本次送检标本中未发现宫颈病变，只需要定期复查。 2、非典型鳞状上皮细胞(ASCUS)： 这表示宫颈细胞可能发生了病变，建议进一步检查。 引起非典型鳞状上皮细胞的原因有很多，可能因为炎症刺激引起细胞病变，炎症消退后细胞形态恢复正常；也有可能因为HPV感染，此时建议您进一步做HPV分型检测，如果是阳性，尤其是HPV16和18型，则需要进一步做阴道镜检查；如果HPV为阴性，可根据医生建议3-6个月后复查TCT。 3、低度鳞状上皮内病变(LSIL)： 这表示有异常宫颈鳞状上皮细胞，可能是HPV感染引起宫颈细胞形态学改变，需要进一步做阴道镜检查及可疑病灶的活检，确定宫颈病变情况。 4、非典型鳞状上皮细胞，不除外高级别鳞状上皮内病变(ASCUS-H)/高度鳞状上皮内病变(HSIL)： 这两种结果表示宫颈细胞可能发生了高级别鳞状上皮内病变，是宫颈癌的癌前病变，需要引起高度重视。必须做阴道镜检查及可疑病灶活检，视阴道镜活检病理结果制定下一步的治疗计划，必要时可直接做诊断性锥切。 5、非典型腺细胞(AGC)： 结果表示宫颈的腺细胞出现了异常，可结合HPV结果行阴道镜检查及组织活检。 大于45岁的女性中，如果报告中标记查见子宫内膜细胞，应结合月经情况及宫腔镜检查结果综合评估。 近年来，宫颈癌有年轻化趋势，高危型HPV的持续感染是引起宫颈癌的必要条件，HPV检测联合TCT检查更有助于发现宫颈癌前病变。随着宫颈检查的普及和HPV疫苗的出现，宫颈癌筛查能做到早期发现，早期治疗。2021年03月14日5636
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张丹副主任医师 哈医大一院 超声科 最近有我的好朋友以及一些患者朋友问我，非典型鳞状细胞意义不明是啥意思呀？是不是我得了宫颈癌啦，太吓人啦，其实非典型鳞状上皮细胞指在细胞学诊断的片子上，看到了一些与正常的细胞有些异样的细胞，但不能确定细胞形态特征及病变性质的形态异常的鳞状上皮细胞。 可能是宫颈的炎症引起来的，也有可能是由宫颈的癌前病变引起来的。多数可能是宫颈的慢性炎症，或者单纯的HPV感染后还没有造成典型的细胞的异型性改变。如果是典型磷状细胞,就是癌前病变,需要做锥切手术。 要结合宫颈HPV分型的筛查综合评估。如果是HPV高危型感染，尤其是16、18型病毒感染。建议行阴道镜取宫颈活检明确是否有宫颈病变。 不是高危的HPV感染，可以随访，半年之后再复查HPV和tct就可以了。 如果检查结果正常，一年以后复查就可以了。 （以上部分节选陈庆华医生）2021年03月13日5304
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魏莉副主任医师 西京医院 妇产科 LSIL（low-grade squamous intraepithelial lesions，子宫颈低级别鳞状上皮内病变）是HPV感染的组织学表现，相当于CIN 1，一般预后良好，60%病变在1年左右自然消退，30%病变持续存在，约10%病变2年内进展为HSIL。因此，其复发或进展为癌的相关风险低，不属于子宫颈癌前病变。LSIL进展为HSIL或癌的风险与HPV型别、既往TCT 筛查结果高度相关。例如，伴发HPV16感染。另外，如TCT LSIL或不典型鳞状细胞（ASCUS）的CIN 1，CIN 3+的5 年风险为3.8%；而TCT HSIL 的CIN 1女性，CIN 3+的5年风险达15%。因此对于宫颈活检 LSIL并不能不加以区别进行观察随访，而应根据患者既往细胞学、年龄、阴道镜检查等情况分层处理，以降低隐匿性HSIL的潜在风险。1.TCT结果为ASCUS、LSIL的LSIL处理 如果阴道镜检查满意，子宫颈转化区为Ⅰ型或Ⅱ型，不建议实施治疗，可密切观察，定期复查TCT及HPV检测：①任何一项检查异常，建议阴道镜检查，并按照相应组织学结果进行后续管理。②若连续两次随访结果正常，转为常规筛查。③如果阴道镜检查不满意，子宫颈转化区为Ⅲ型，建议行子宫颈管搔刮术。2.TCT结果为ASC-H、HSIL的LSIL处理 美国加利福尼亚凯撒医疗保健计划的研究数据显示，细胞学HSIL的CIN 1女性，CIN 3+的5 年风险达15%。因此，对于这类LSIL女性：①首先建议复核所有的TCT、组织学及阴道镜检查结果，若复核得出修正结果，则按新的结果进行规范化处理，②若结果不变，建议行诊断性切除，以排除隐匿性HSIL。③若阴道镜检查满意，且子宫颈管取样阴性，可以选择定期复查TCT与HPV检测，④若连续2次随访结果正常，转为常规筛查。⑤如果随访发现任何检测结果异常，建议再次阴道镜检查，⑥TCT结果HSIL持续1年以上者，建议行诊断性切除。3.子宫颈管搔刮术诊断 LSIL处理①TCT为ASCUS或LSIL，子宫颈管取样检出LSIL时，阴道镜下活检未发现HSIL，可以选择定期复查TCT与HPV检测，定期随访；②TCT为ASC-H或HSIL者，对于子宫颈管取样检出LSIL，阴道镜下活检为HSIL者，建议诊断性切除。4.子宫颈锥切术后诊断的LSIL处理 对于子宫颈锥切术后病理明确诊断的LSIL，由于已基本排除隐匿性HSIL，无论切缘是否干净，术后观察即可，建议术后定期复查细胞学与HPV检测。LSIL治疗后的女性，仍需长期随访，5.持续性LSIL处理若随访中LSIL持续2年以上，应诊断为持续性LSIL，其处理继续随访或治疗均可：①持续性LSIL治疗方法可选择宫颈锥切术或消融治疗，但消融治疗仅适合Ⅰ型转化区患者。②子宫颈锥切术首选子宫颈环形电切除术（LEEP），相对于冷刀锥切，LEEP更加简便、出血少、恢复快、术后子宫颈外观变化较小及对以后妊娠影响较少。③对于阴道镜检查不满意的LSIL，如反复 TCT HSIL，或LEEP 术后仍细胞学HSIL等，不能排除子宫颈管深部有病变者，可选择宫腔镜下子宫颈锥形切除术，以减少颈管深部SIL和浸润癌的漏诊。6.反复性LSIL处理 尽管LSIL大多数可自然消退，但临床上LSIL消退后再反复出现并不少见，目前临床尚未有复发性LSIL的诊断标准，故我们暂称为反复性LSIL。①既往TCT和（或）HPV阳性者一度转阴，随访过程中再次阳性，并经活检组织学证实LSIL。这一情况多为HPV再次感染引起，临床多见于年轻女性，可按LSIL的处理流程处置。②既往TCT和（或）HPV阳性，随诊时虽细胞学和HPV未转阴，但阴道镜宫颈活检组织学一度转阴后再复现。此情况多考虑为HPV持续感染引起，应按持续性LSIL处理更为稳妥。 总之， LSIL是一种继发于急性HPV感染的组织学改变，总体预后良好。在排除更严重病变的前提下，LSIL的处理原则以随访为主。但对于既往TCT为ASC-H、HSIL的LSIL,需注意排除隐匿性HSIL,必要时诊断性锥切以减少误诊，持续性或反复性LSIL的处理应综合评估,制定个体化方案。2021年02月20日17783
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张璐芳主任医师 北医三院 妇科 阴道镜检查及镜下活检是诊断宫颈上皮内病变和宫颈癌的重要手段。当体检发现下列情况，医生会建议做阴道镜检查：1、HPV16、HPV18阳性：此两型是导致宫颈癌的元凶，因此无论TCT是否异常，都应做阴道镜检查。2、HPV阳性+TCT：ASC-US：非典型鳞状上皮细胞3、TCT: ASC-H:、 LSIL: 低度鳞状上皮内病变（CINI）、HISL: 高度鳞状上皮内病变（包括CIN2，CIN3）、AIS:原位腺癌阴道镜检查前碘试验正常子宫颈鳞状上皮含糖原，糖原与碘混合后产生深赤褐色或深棕色。宫颈炎、宫颈上皮内病变及宫颈癌的鳞状上皮缺乏糖原或不含糖原，将碘溶液涂在宫颈上观察其染色的部位有无着色。如果涂碘后不着色为阳性，阴道镜下有助于定位和识别宫颈病变，确定宫颈活检取材的部位，增加活检取材的准确性。2021年01月20日2189
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