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王剑副主任医师 南京医科大学第四附属医院 普外科 胃肠道将食物推向远端并最终将大便排出体外依赖于一套精密的神经肌肉运动协调运动系统，这里面的任何一个环节出了问题，都可能发生胃肠道动力障碍，这里面有的疾病如胃食管反流可以仅表现为轻微的反流症状，有的疾病如假性肠梗阻则可能造成终身依赖静脉营养。透过这些不同的症状，这些疾病有着共同的本质，都是胃肠道动力障碍造成的。恶性的胃肠道动力障碍性疾病是肠衰竭的重要组成部分，儿科肠衰竭患者中15%的原因是动力障碍性疾病。在其它更普遍的肠衰竭疾病中，如短肠综合征，异常的动力（见于小肠细菌过度生长）也是影响患者脱离静脉营养的重要因素。这些疾病可能导致患者终身依赖静脉营养支持。胃肠道动力障碍性疾病与构成肠衰竭的其它病因如短肠综合征、肠瘘、机械性肠梗阻等相比具有完全不同的病理生理机制，其研究依赖于消化道动力测定，近20年来高分辨率测压技术的进展使这类疾病的深入研究成为可能。目前该技术已经常规应用于食管测压、胃十二指肠测压和直肠测压，在胃食管反流病和便秘的诊治中发挥了重要作用。下表列出了从食管到结肠的消化道动力障碍性疾病中可能受益于外科治疗的病种，在这些疾病，明确的压力诊断有助于鉴别诊断和确定手术治疗的适应症或禁忌症。小肠细菌过度生长是一类继发于小肠瘀滞后的细菌过度繁殖造成的临床综合征，多继发于短肠综合征，在肠切除后的肠适应以及抗动力的药物治疗效果叠加下，肠管发生扩张伴有动力减弱，肠道对细菌的廓清能力下降从而发生SBBO，造成腹胀、腹泻、发热、消化不良等症状。肠道对细菌的廓清能力本质上依赖于移行性复合运动，小肠细菌过度生长时会因而发生动力改变。这一临床问题的确切解决方案是肠道整形手术，包括以系列术式，我们把它叫做胃肠道动力外科。这些手术的根本目的在于通过缩窄肠管减轻肠管瘀滞而促进肠动力。假性肠梗阻是小肠动力障碍的最严重形式，其表现为在没有机械性梗阻的情况下，小肠无法将内容物有效排向远端肠管，变现为类似于梗阻的临床表现并最终导致营养不良。按病理机制大致可以分为神经病变和肌肉病变，其病理表现往往无特异性，很多情况下经影像和手术探查排除机械性肠梗阻后获得诊断。小肠测压的敏感性高于影像学，可能在剖腹探查术前明确诊断，并可以鉴别神经病变和肌肉病变。慢性便秘的诊治中，结肠测压有可能辅助鉴别慢传输便秘和出口梗阻性便秘，更重要的是，辅以小肠测压，可以在术前确定一类伴有小肠动力障碍的便秘患者，这部分患者仅仅按照结肠慢传输进行手术治疗术后效果不佳，术前小肠动力测压有助于提前识别。美国神经胃肠病和动力学会推荐以下情况进行胃十二指肠空肠压力测定：严重的无法解释的提示运动障碍的上消化道症状（比如，反复发作的恶心呕吐，疑诊假性肠梗阻者）；鉴别神经病变和肌肉病变性小肠动力障碍；严重慢性便秘进行结肠次全切除术之前；严重动力疾病进行小肠移植之前；怀疑机械性肠梗阻但无影像学证据。外科手术在胃肠道动力障碍性疾病的诊治中具有重要地位，除了前面介绍的小肠细菌过度生长，外科改善胃肠道动力的其它例证还有胃食管反流病、胃瘫、便秘。2019年05月13日
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侯夏宝副主任医师 新乡市中心医院 胸瘤外科 和老一辈的胸外科医生交谈，往往说到以前的胸外科病房“臭不可闻”。其实这正是反衬了现代医疗的进步！以往食管癌术后高发的吻合口瘘、切口感染、肺结核脓胸、清创引流等等医疗水平所限，切口以及感染引流液散发的气味可想而知！随着医学技术的发展，特别是生活水平的提高，以往多发的疾病近乎匿迹，以往多发的术后吻合口瘘比例逐年下降。随着胸外科微创手术的发展，我们看到的多是整洁、清新、有条不紊的胸外科病房，看到的更是意气奋发犹如电视剧《外科风云》展示的青年胸外科医生！ 但世界的发展总有一些无法改变：作为胸外科医生、作为家属，我们经常会在和病人的交谈中闻到强烈的气味，这有别于令人回味的婴儿奶香般的口气，这绝对是那种令人终生难忘、刻骨铭心的“胸外科气味”！多年无可回避的“闻诊”也使我这“久经沙场老兵”的嗅觉异常敏锐！本文不针对常见的口气、口臭，这种可以经口香糖、漱口水以及改善生活饮食习惯就可解决的生理性口臭仅仅干扰的是社交。以下提到的这种胸外科常嗅及的口臭称之为“病理性口臭”，这是因胸外科特有疾病，以及恶性肿瘤散发的“绝命口臭”。不可不知，不可不防！“口臭”不能致命，但致命的疾病可以出现“口臭”！2017年07月25日2716
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