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丁学伟副主任医师 天津医科大学肿瘤医院 胃部肿瘤科 临床上常见到这么一些病人，胃镜检查往往是浅表性胃炎，肝胆胰腺也未见明显异常，有的甚至也没有感染幽门螺杆菌（Hp），但是却有严重的消化道症状，如早饱、嗳气、恶心、胃痛、呕吐等等；按照常规的治疗方法效果也不理想。这使很多患者误认为得了胃癌，忧心忡忡；我曾遇到过一位40岁的女病人，曾在一年内连续在不同医院做了7次胃镜。其实，这很可能是得了一种叫做功能性消化不良的病。一、什么是功能性消化不良？功能性消化不良（FD）是指具有上腹痛，上腹胀，早饱，嗳气，食欲不振，恶心，呕吐等不适症状，经检查排除引起这些症状的器质疾病的一组临床综合征，症状可持续或反复发作，病程一般规定为超过1个月或在12个月中累计超过12周，FD是临床上最常见的一种功能性胃肠病。 二、功能性消化不良的病因功能性消化不良的发病因素尚未完全阐明，其发病的相关因素包括酸、幽门螺杆菌（Hp）感染、脂肪饮食和心理因素等。1）酸：酸在本病的病理生理机制中的作用未明。多数FD患者胃酸分泌正常，胃黏膜对酸或十二指肠内容物的敏感性也无异常，但抑酸治疗对少数患者确实可起到缓解消化不良症状的作用。2）幽门螺杆菌（Hp）感染：流行病学研究未能证实Hp感染与本病之间密切相关，但也无足够证据排除两者间可能存在一定的因果关系。但根除Hp确实有部分患者消化不良症状得到改善，所以一般认为Hp感染仍是本病的原因之一。3）脂肪饮食：消化不良症状常在高脂肪餐后加重。4）心理因素：有证据表明，中枢神经系统对内脏高敏感性的发生起重要作用。精神不集中时，机体对胃肠道扩张的敏感性降低，而注意力集中或处于焦虑等精神紧张状态时，症状往往加重。三、功能性消化不良的症状和诊断临床上常无法找到可解释症状的病理解剖学或生物化学异常，具有腹胀、腹痛、腹泻及便秘等消化系统症状，并表现为慢性持续性或复发性，涉及的部位包括咽、食管、胃、胆道、小肠和(或)大肠、肛门等。但缺乏器质性疾病(如胃炎、肠炎等)或其他证据，多伴有精神因素的背景，在普通人群的发生率达到80%，这些症状包括上腹痛、上腹饱胀感、早饱、嗳气、恶心、呕吐等，且在过去6个月内至少有3个月有餐后饱胀不适、早饱、上腹痛、上腹部烧灼感等症状，但并无器质性原因可查(包括内镜诊断)。功能性消化不良诊断标准(罗马Ⅲ标准) ：①有以下1项或多项症状：餐后饱胀、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感。②胃镜及相关检查未见器质性异常。分为：亚型1：餐后不适综合征(PDS)分为：亚型2：上腹痛综合征(EPS)其在临床上常有重叠，有时难以区分。诊断前症状出现≥6个月，且近3个月符合诊断标准。需要注意的是，临床上必须经过排查报警症状后方可诊断本病：有下列报警症状和体征：45岁以上，近期出现消化不良症状，有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等，消化不良症状进行性加重。必须彻底检查，直至完全排除器质性病变及其他脏器疾病。对年龄在45岁以下且无报警症状和体征者，可选择基本的检查予以排除。四、功能性消化不良的检查1）血常规、尿常规、粪常规。2）肝功能、肾功能。3）病毒性肝炎免疫学检查。4）X线检查、B超声检查。5）电解质及无机元素检测。6）胃液检测。7）心血管检查。8）内镜检查：如电子胃镜，肠镜，内镜检查可发现溃疡、糜烂、肿瘤等器质性病变。9）放射性核素（同位素）检查。五、FD的鉴别诊断功能性消化不良主要应与下列器质性病变相鉴别：1）消化性溃疡：消化性溃疡是指发生在胃或十二指肠球部的溃疡。在临床上消化性溃疡也可以表现为上腹部疼痛、饱胀感、嗳气、反酸水、烧心、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良的症状，但上消化道钡餐透视可发现有突出到胃壁内的叫做“龛影”的不透光影，胃镜检查更能直接看到溃疡病灶的大小及溃疡周围炎症的轻重。2）慢性胆囊炎和胆石症：慢性胆囊炎或胆石症者常有右上腹部的疼痛和饱胀感、嗳气等消化不良的症状，有些患者可有反复发作的急性上腹部绞痛史（此即所谓胆绞痛）。通过腹部B型超声检查以及胆囊造影，结合曾经反复发作的上腹部绞痛常能作出诊断。3）胃癌：胃癌的早期常无特异的症状，只有胃镜和病理检查才能发现。但随着肿瘤的不断增长，影响到胃的功能时会出现消化不良的类似症状，在临床上主要表现为上腹部疼痛或不适感，食欲减退，恶心、呕吐等。但胃癌的发病年龄多在40岁以上，会同时伴有消瘦、乏力、贫血等提示恶性肿瘤的所谓“报警”症状，通过胃镜检查及活组织病理检查不难确诊。六、功能性消化不良与慢性胃炎很多功能性消化不良的症状与慢性胃炎十分相似，在诊断为功能性消化不良的患者中，30％～50％伴有慢性胃炎。但其炎症病变程度与功能性消化不良症状轻重并不平行，而且不少“慢性胃炎”患者通过改善运动功能，如给予促动力药，症状可明显改善甚至消失。内镜下将慢性胃炎分为非萎缩性（浅表性）胃炎、萎缩性胃炎两大基本类型。国内学者重视轻度黏膜的改变，常占80～90％。大量健康人群普查，常存在浅表性胃炎，但临床上可无症状，因而常无需治疗。而消化不良是临床常见的症候群，国内有研究报道，消化不良约占消化内科患者52.6％，其中一半以上是功能性消化不良。临床上常见到一部分治疗有效的慢性浅表性胃炎或萎缩性胃炎病例，治疗后复查胃镜，其镜下及病检结果与治疗前相比无明显变化。这就提示我们有症状的轻度慢性胃炎和功能性消化不良可能属等同概念。七、FD的治疗1、一般处理调整生活方式，消除患者不必要的担心，症状可能有所减轻，并非都需要药物治疗。饮食调整：避免摄入引起腹部不适的食物，如高脂肪饮食、咖啡、辛辣食物、酒精等。某些溃疡样FD停止或减少酸性食物的摄入；对动力障碍型消化不良，进食易消化的饮食，可能会减少症状。2、药物治疗FD患者的治疗主要是对症治疗，用药要个体化。1）促动力药：胃肠运动障碍是FD，尤其是运动障碍型FD发病的主要原因，所以促进胃肠动力成为治疗FD的主要治疗方法。2）助消化药：该类药帮助消化作用，多包含消化液中成分或促进消化液分泌的药物。3）抑酸药：有H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂(PPI) 。虽然目前认为FD患者无胃酸分泌增高，但大多数医生仍用抑酸剂治疗，主要用于上腹痛综合征。PPI对溃疡样症状者疗效可能优于H2受体拮抗剂。4）抗Hp治疗：对FD患者根除Hp治疗并无很强的适应证，在其他方法疗效不佳时可试用。根据2015幽门螺杆菌共识意见，推荐四联含铋剂疗法。5）黏膜保护剂：通过保护胃黏膜屏障功能而缓解FD症状。6）消胀药：是指能消除胃肠道中的气体，使腹胀得以缓解的药物，又称消泡剂。7）益生菌：其改善宿主微生态平衡、发挥有益作用的活性有益微生物的药物，用于肠道菌群失调引起的肠功能紊乱。8）抗抑郁药：上述治疗疗效欠佳而伴随明显焦虑，紧张，抑郁等症状者可试用抗抑郁药，消除病理情绪低落、提高情绪，但起效较慢，临床上可选择三环抗抑郁药或选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂作用的抗抑郁药，从小剂量开始，使用时注意药物的不良反应。9）中医中药：多种中成药均对FD症状有所减轻。针灸中脘、足三里、内关、合谷、胃俞、脾俞、关元、天枢等穴位可使胃排空加速。八、功能性消化不良的预防功能性消化不良患者在饮食中应避免油腻及刺激性食物，戒烟，戒酒，养成良好的生活习惯、避免暴饮暴食及睡前进食过量；可采取少食多餐的方法；加强体育锻炼；要特别注意保持愉快的心情和良好的心境。一、进餐时应保持轻松的心情，不要匆促进食，也不要囫囵吞食，更不要站着或边走边食。二、不要泡饭或喝水进食，饭前或饭后不要马上大量饮用液体。三、进餐时不要讨论问题或争吵，子曰：食不语。四、不要在进餐时饮酒、进餐后不要马上吸烟。五、不要穿着束紧腰部的衣裤就餐。六、进餐应定时。七、避免大吃大喝，尤其是辛辣和富含脂肪的饮食。八、有条件可在两餐之间喝一杯牛奶，避免胃酸过多。九、少食过甜过咸食品，过多吃糖果会刺激胃酸分泌。十、进食不要过冷或过烫。2019年06月29日
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张玉玲主任医师 哈医大二院 儿内科 儿科门诊医生经常会碰到患儿表现为腹痛、腹胀、早饱、暖气、厌食、烧心、反酸、恶心和呕吐。但各项检查又显示不出器质性病变。这时就需要考虑是不是功能性消化不良。 功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）又称非溃疡性消化不良，不是一个独立的疾病，是一种病因未明的、未能发现器质性或全身性疾病的慢性、持续性或反复发作性上腹部症候群，症状超过 4 周以上。低风险，预后良好。 FD 的病因 FD 的病因未明，目前认为是多种因素综合作用的结果，包括饮食与环境因素、胃酸、慢性胃炎、十二指肠炎、幽门螺杆菌（Hp）感染、胃肠运动功能异常、内脏感觉异常、心理社会因素等 [1]。以腹痛为主的功能性消化不良患儿胃黏膜活检可能仅提示轻度、慢性炎症，因而不提倡常规行内镜检查。 FD 的诊断及鉴别诊断 对于 4～18 岁儿童和青少年，必须符合下列条件 [2]，并且症状每周至少 1 次，持续 2 个月以上： 1. 腹上区（脐上）持续性或复发性疼痛或不适感。 2. 排便后不缓解，或与大便的次数及性状无关（不是肠易激综合征）。 3. 没有可用以解释这些症状的炎症性、器质性、代谢性疾病及新生物形成的依据。予辅助检查排除其他消化系统相关疾病包括： ①血常规：排除贫血、嗜酸细胞增多和感染因素。 ②肝功能检测：排除肝胆系统疾病。 ③大便常规及寄生虫检查：排除寄生虫感染。 ④红细胞沉降率、CRP、血管炎四项：排除炎性肠病。 ⑤血淀粉酶、脂肪酶，尿淀粉酶：排除胰腺炎。 ⑥腹部超声：排除胰腺、肝、胆道的疾病。 ⑦消化道内镜检查：可用于那些吞咽困难、尽管使用了抑酸剂但症状仍持续的患儿、停药后症状又反复者或考虑有幽门螺杆菌感染相关性疾病者。 ⑧氢呼吸试验：排除乳糖不耐受及肠道菌群失调。 FD 的治疗原则及方案 1. 一般治疗 ①虽然没有明确的功能性消化不良的特别饮食，但有消化不良的临床症状期间，应避免甜食、刺激性食物、高脂饮食等以免加重腹胀、嗳气症状。 ②因为进食频繁可影响胃肠运动的正常节律，应定时定量进餐，不建议白天加用点心，夜间可根据需要加用少量点心。 ③生活作息规律，保证睡眠充足，心态良好，并适当增加运动。 2. 药物治疗 根据患儿的临床表现及其与进餐的关系，可选用促动力药、抗酸药和抑酸药等药物，一般疗程 2～4 周。具体选药原则详见下表 [1]。治疗无效者可适当延长疗程，并可进一步检查，明确诊断后再进行治疗。有 Hp 感染者，需行 Hp 的根除治疗。 （1）抗酸和抑酸治疗 目前临床上常用的抗酸剂有铝碳酸镁、复方氢氧化铝、碳酸钙口服混悬液 [3] 等，可以缓解症状 [4]。抑酸剂主要有两大类，H2 受体拮抗剂 (H2RA) 和质子泵抑制剂（PPI），它们对胃酸分泌有明显的抑制作用，可以缓解酸相关的症状。目前常用药物有西咪替丁、雷尼替丁等。PPI 对于功能性消化不良症状有改善，目前常用药物有奥美拉唑等。 常用药物的用法用量 ①西咪替丁：口服，新生儿，一次 5 mg/kg，4 次/日；1 个月?12 岁，一次 5?10 mg/kg（最大量 400 mg），4 次/日；12?18 岁，一次 400 mg，2?4 次/日。静脉注射与滴注，一次 5?10 mg/kg，2?4 次/日，一日剂量不宜超过 2 g。 ②雷尼替丁：口服，一日 4?6 mg/kg（—日最大剂量 300 mg），q 12 h 或睡前一次服用。缓慢静脉注射，新生儿，一次 0. 5?1 mg/kg，3?4 小时一次；6 个月?18 岁，一次 1 mg/kg（最大 50 mg），2 次/日或 3?4 小时一次。 ③奥美拉挫：口服，开始治疗 1 mg/kg（—日最大剂量 40 mg），1 次/日，有效后减量至 0.5 mg/kg。静脉注射，1 个月?12 岁，最初 0.5 mg/kg（最大 20 mg），l 次/日。12?18 岁，一次 40 mg，1 次/日。 （2）胃肠动力调节 促动力药物对于功能性消化不良的疗效尚未明确，但一般认为促动力药物可以改善相关的上腹部饱胀、胀满、恶心等症状 [5]。目前常用的药物有甲氧氯普胺、多潘立酮[6]、红霉素。 常用药物的用法用量： ①甲氧氯普胺：多巴胺（DA2）受体拮抗剂，促进胃及上部肠段的运动。肌内或静脉注射，6 岁以下，一次 0. 1 mg/kg；6?14 岁，一次 2. 5?5 mg。具有较强中枢止吐作用，可增加胃动力，但因其可导致椎体外系反应，故不宜应用于婴幼儿和长期大剂量应用。 ②多潘立酮：拮抗胃肠道 DA2 受体介导的平滑肌松弛。口服，一次 0.3 mg/kg，3 次/日。 ③红霉素：结合并激动胃动素受体，产生促动力效应。口服，一次 3?5 mg/kg，—日 3 次，餐前 1 小时服用。 （3）胃黏膜保护 因为功能性消化不良患儿一般存在胃酸相对或绝对增多，所以，理论上胃黏膜保护剂也可能具有一定的缓解作用。目前常用药物有蒙脱石散。 （4）抗幽门螺杆菌治疗 Hp 感染在功能性消化不良的发病机制中未完全明确，有资料显示根除幽门螺杆菌治疗有利于症状缓解，但也有研究未能证明功能性消化不良患儿可获益 [7]。所以，应严格把握指征，不能盲目抗 Hp 治疗。 （5）其他对症治疗 排除其他的器质性病变因素后，社会、心理的刺激因素也可导致相关的症状，心理学治疗对于功能性消化不良患儿是有益的 [8]。抗抑郁药的使用虽然有争议，但对于抑郁、焦虑明显的患儿是有帮助的 [9]。常用的有三环类抗抑郁药、选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂等，建议在专科医师指导下服用。2017年02月21日6115
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