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杨海燕副主任医师 温州医科大学附属第一医院 生殖医学中心 啊，然后黄体功能不足是这样子的啊，咱们简单的理解就是说，嗯，排卵以后，卵泡排出来后，正常女性啊，卵泡排出来以后，到来月经正常是12到16天，平均是14天，也就是说她的黄体功能要维持14天，这个是一个黄体功能是正常的，那么有些人的话呢，她的排卵，卵排出来到来月经，她的黄体期可能是。 只有九天，只有十天啊，那么这个时候呢，我们就叫做黄体功能不足了，就它的时间是太短，维持太短了，那么黄体功能不足的话呢，哎，她就是容不太容易怀孕，哎，因为她刚好是胚胎着床啊，他看很关键的一个时候，哎，她的黄她就要来月经了，那这个时候的话呢，就是不不太容易怀孕，而且怀了呢，容易流产啊，容易流产，所以如果是你没有目前不想备孕啊，没有生育的要求呢，其实呃关系也不大，但是如果你呃想怀孕了，或者呢，你现在认为经前期出血对你生活比较干扰，那么这个时候的话呢，我们咱们可以在排卵以后补充一点黄体酮啊，就是补充我们最简单的吃点地区孕酮喽，地区孕酮给他吃，吃个十天十二天把他黄解功能补一补，那么你可以增加怀孕的机会，也会这个经前期的出血呢，也会没有了啊。2023年05月16日
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朱秀娴主治医师 上海市第一妇婴保健院 辅助生殖医学科 嗯，异常子宫出血呢，有很多种情况，今天我们跟大家分年龄段来讲解一下这个异常子宫出血需要特别注意的问题，那我们从最严重的开始讲，就我现在是已经过了有月经的阶段了，已经是绝经过渡期，已经到绝经了，就是相当于老年人一个已经没有月经的阶段，我不应该出血了，但是我这时候，哎呀，我已经差不多一年多没有出血了，但是我突然就就有出血了，那我怎么办？是不是吓一跳？是的，这种情况下，如果你已经是没有月经，完全没有月经半年或者一年了，然后突然之间出血了，这种情况一定要马上立刻到医院就诊的，这个情况需要最最需要排除的就是我们的癌变，癌变最常见的就是宫颈癌。 宫颈癌，再就是子宫内膜癌，除了这两个最严重的疾病以外，最常见的还有一个老年性的阴道炎，有些人也会有点慢性炎症，或者是宫颈炎有出血的，那我们是这个宫颈癌和内膜癌怎么排除呢？那会让你到医院以后做一个TCTHPV的检查，然后还要看一下，做B超，看一下子宫内膜的厚度，一般绝经期以后，这个内膜的厚度是比较薄的，如果它变厚了，那就是一个不正常的状态，那就有必要做个宫腔镜，镜子伸进去看一下，然后里面长得正不正常，取一点内膜去化验，如果说内膜的病理出来有问题的话，那可2022年12月06日346
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李玉香主任医师 天津和平木棉花门诊部 生殖健康与不孕专科 大家好，今天给大家讲讲异常子宫出血有哪几种情况，在咱们医学上有两类就可以导致异常的子宫出血，一个就是器质性的问题，就是你做B超，嗯，长东西了，呃，一个就是非器质性的，就没有结构的改变，就完全属于功能紊乱，就是跟原来叫功功能性子宫出血这两大类，咱们先说一下这个器质性的问题，一个就是这个子宫内膜的息肉，那有的人长息肉就利拉出血。 还有一个就是子宫肌瘤，嗯嗯，第三个就是子宫腺肌症，第四个就是子宫内膜局部的病变，有可能包括一个子宫内膜的增生，或者是癌前病变，或者是子宫内膜癌。 第二大类就是没有器质性的问题，一个就是凝血方面有问题，那你不管是凝血机制出现问题，或者是肝性功能有障碍，或者是存在一些血液病，都可能导致这个不规则的出血。第二种情况就是排卵障碍，那排卵不正常了，那周期也不稳定，有的人就表现为不规则的出血。第三种就是子宫内膜局部一个微环境的一个改变，嗯，多见于子宫内膜炎。 第四种就是医源性的，那医生有可能给你开一些内分泌的药，那有的时候可能这个药服用的方法不对，或者是没有规律服用，那也可能导致出血。第五种就是未分类的，那主要分为这两大类九种，那你清楚了吗？2022年10月11日79
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朱秀娴主治医师 上海市第一妇婴保健院 辅助生殖医学科 大家问的问题都非常的好呀，这个姐妹问说排卵期出血正常，那排卵期正常人是不出血的，你出血当然是不正常了，那排卵期为什么会出血呢？首先呢，我们得说你确定是排卵期吗？那你怎么判断的自己是排卵期呢？如果你是月经28天，很规律的，大概率上14天前后就是排卵期，那你如果这次有出血了，下次还是28天的周期，那你这个确定的，在不检查的情况下，你这个出血就是排卵期的一个出血，那这个确定排卵期，除了自己按周期来确定的话，再就是去医院里检查，抽血查心激素，做B超，看到卵泡长大了，激素水平高了，雌激素水平可能两三百，或者有时候是一两百，但是LH促卵泡生成素，我们上一次直播艺人讲到的啊。 到H要达到十以上，就是要有LH风了，一般都会达到二三十三五十，有的甚至达到100IU每升，这个都是要排卵的一个表现，那如果抽血和做B超确定排卵期，那确定就是排卵期，那这时候你既然做B超检查了，就应该能看到内膜，内膜的厚度，它会分ABC型，回声均不均匀，有没有强回声，低回声这些问题，那很多人的排卵期出血呢，就是跟这个内膜里面长了息肉有关系，大家看这是子宫，子宫里面长的这种凸起来的，这是不正常的，这样的是有。 正常的内膜长2022年09月06日679
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李慧玲副主任医师 北京大学人民医院 妇科 选自：中华妇产科杂志2022年7月第57卷第7期作者：中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组 通信作者：陈子江，山东大学附属生殖医院济南250012，Email：chenzijiang@vip.163.com田秦杰，中国医学科学院北京协和医院妇产科 北京100730，Email：qinjietn@sohu.com摘 要由中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组制定的中国《异常子宫出血诊断与治疗指南》于2014年发布，对国内异常子宫出血（AUB）的规范化诊治起到了良好的指导作用。随着新的研究进展，国际妇产科联盟于2018年再次更新了育龄期AUB的定义与分类，中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组也根据国内外新的研究进展和结果，结合国内的临床实践以及其他学科和专业的发展和发现，针对AUB的定义、诊治流程、病因治疗进行了更新、补充，形成了中国《异常子宫出血诊断与治疗指南（2022更新版）》，以便与国际接轨，更好地指导临床实践和研究。异常子宫出血（abnormaluterinebleeding，AUB）是妇科临床常见的症状和疾病，指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中任何一项不符合、源自子宫腔的异常出血［1］。中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组于2014年发布了中国的《异常子宫出血诊断与治疗指南》［2］，对国内AUB的规范化诊治起到了良好的指导作用。2018年，国际妇产科联盟（FIGO）再次更新了育龄期AUB的定义及分类，并对部分病因，如子宫平滑肌瘤所致AUB，进行了再分类，以指导临床实践和研究［3］。本次指南更新的重点为：（1）更新AUB相关术语标准；（2）更新AUB病因的诊疗方案。本指南限定于育龄期非妊娠妇女，因此还需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。本指南中的AUB不包括其他生殖道部位以及泌尿道或消化道等非子宫来源的异常出血。01正常和异常子宫出血相关术语和病因分类系统1.正常子宫出血（即月经）和推荐的AUB术语：描述月经的指标至少包括周期的频率、规律性、经期长度和经期出血量4个要素。我国推荐的标准见表1，其他还应有经期有无痛经、腰酸、下坠等不适。 2.废用的术语：废用“功能性子宫出血（功血）”一词表，原因是不同地区的定义和所用诊断检查的资源不同，因此内涵不一致。 3.AUB相关术语：（1）慢性AUB：指近6个月内至少出现3次AUB，医师认为不需要紧急临床处理，但需要进行规范诊疗的AUB。（2）急性AUB：指发生了严重的大出血，医师认为需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者。（3）月经过多（heavymenstrualbleeding，HMB）：推荐采用英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南的定义，指月经期失血过多，影响女性的身体、社交、情绪和（或）日常生活质量。无论是否存在贫血，只要影响患者的生命质量，即应诊断。（4）月经过少（lightmenstrualbleeding）：女性自我感觉月经量较以往明显减少，表现为点滴出血、时间缩短，通常1次月经总量不能浸透1张日用型卫生巾。但是，是否需要治疗应该取决于症状是否可能影响患者的健康、生育，需要医师评估，寻找病因，提供合适的咨询和必要时的规范治疗。（5）经间期出血（intermenstrualbleeding，IMB）：指有规律的、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间发生的出血。（6）突破性出血（breakthroughbleeding，BTB）：指周期性使用雌激素和孕激素组合制剂时，计划外的子宫内膜出血。 4.FIGO的AUB病因新分类系统——PALM‑COEIN系统［3‑4］既往我国将AUB病因分为器质性疾病、功能失调和医源性病因三大类［5］。FIGO将AUB病因分为两大类9个类型，按英语首字母缩写为PALM‑COEIN，见表2。“PALM”指子宫本身的结构性改变，可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断；而“COEIN”多无明显的子宫结构性改变（其他病因所致AUB除外）。 5.诊断格式：任一患者可有1个或多个引起AUB或与AUB有关的病因，诊断表达为：（1）单病因：例如：异常子宫出血‑子宫肌瘤（黏膜下）（2）多病因：例如：异常子宫出血‑子宫肌瘤，排卵障碍另一方面，已发现的疾病，如浆膜下子宫肌瘤不是目前AUB的原因，则需并列诊断，表达为： 异常子宫出血‑排卵障碍子宫肌瘤（浆膜下）02AUB不同出血模式的诊治流程对AUB患者，首先要通过详细地询问月经变化的历史，确认其特异的出血模式，这是患者就诊的主要问题（即主诉）。应注意询问性生活情况和避孕措施以除外妊娠或产褥期相关的出血（必要时测定血β‑hCG水平），并以近1~3次出血的具体日期进行核对，重点关注自然月经而非药物诱发的人工月经。初诊时全身检查及妇科检查不可或缺，可及时发现相关体征，如性征、身高、泌乳、体重、体毛、黑棘皮、腹部包块等，有助于确定出血来源，排除子宫颈、阴道病变，发现子宫结构的异常。结合必要的辅助检查，明确AUB病因。 1.确定AUB的出血模式：流程见图1。 2.月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经的诊治：流程见图2。 3.月经过少：其病因可能由于卵巢雌激素分泌不足、无排卵或因手术创伤、炎症、粘连等因素导致子宫内膜对正常水平的雌激素不反应，诊治流程见图3。4.月经稀发：诊治流程见图4。 5.经间期出血：指有规律的、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。其诊治流程见图5。03AUB9类病因的临床表现、诊断与处理（一）AUB‑子宫内膜息肉（AUB‑P） 子宫内膜息肉患病率为7.8%~34.9%［7］，是AUB结构性病因中最常见的类型［8］。息肉可单发或多发，大小不等。息肉可见于所有年龄女性，青春期少见。息肉的发生原因尚不明确，可能与多种因素有关，如遗传、生化和激素变化等［7‑8］；围绝经期、肥胖、高血压、应用他莫昔芬（其他名称：三苯氧胺）的妇女更容易出现。临床上约67%的息肉患者有AUB［7］，表现为经期延长、经间期出血、月经过多、不规律出血、不孕。息肉的不典型增生或恶变的发病率为0.5%~3.0%［8］，恶变的危险因素包括AUB、年龄增大、雌激素水平升高、肥胖、糖尿病、高血压、应用他莫昔芬、Lynch综合征（遗传性非息肉性结直肠癌综合征）［7‑8］。经阴道超声检查是最常用的筛查方法，如果超声评价子宫内膜疾病不充分时可考虑应用宫腔镜或超声下宫腔灌注造影检查进一步诊断［3］。确诊需在宫腔镜下摘除并行病理检查。 直径≤1cm的息肉若无症状，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊。对体积较大或有症状的息肉推荐宫腔镜指引下息肉摘除，盲刮容易遗漏。息肉易复发（复发率2.5%~68.0%）［9］，尤其是多发息肉的复发率较高［10］，建议息肉手术后应长期管理，应用复方口服避孕药（COC）、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG‑IUS）或孕激素（如地屈孕酮）可减少复发风险［11］；对无生育要求且伴有息肉不典型增生或恶变者可行子宫切除术。 （二）AUB‑子宫腺肌病（AUB‑A） 子宫腺肌病可分为弥漫性与局限性两种，后者为子宫腺肌瘤。主要表现为月经过多、经期延长和痛经，部分患者可有经间期出血、慢性盆腔痛、不孕［12］。盆腔检查发现子宫增大、质韧或触痛，确诊需经病理检查，临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断。随着影像学技术的进展，经阴道超声和磁共振成像（MRI）检查已用于子宫腺肌病的临床诊断［13］。 治疗视患者年龄、症状和有无生育要求决定，分药物治疗和手术治疗。一线治疗方案包括口服孕激素、COC和LNG‑IUS［14］。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH‑a）或促性腺激素释放激素拮抗剂为二线治疗药物［14］。近期无生育要求、子宫大小小于孕8周者也可放置LNG‑IUS。对子宫大小大于孕8周的子宫腺肌病患者可予GnRH‑a使子宫缩小后放置LNG‑IUS。痛经严重者也可选择阴道用达那唑栓，全身副作用小。年轻、有生育要求者可用GnRH‑a治疗3~6个月之后酌情行辅助生殖技术治疗［15］。手术治疗是药物治疗无效的三线方案。对于有生育要求的局限性子宫腺肌病患者，根据情况可选择子宫腺肌病病灶切除术。对于无生育要求患者，可行子宫内膜消融、高强度聚焦超声消融和射频消融术、子宫动脉栓塞术或子宫切除术［14］。 （三）AUB‑子宫平滑肌瘤（AUB‑L） 子宫平滑肌瘤是最常见的妇科良性肿瘤，育龄期妇女患病率可达25%。根据生长部位，子宫平滑肌瘤可分为影响宫腔形态的黏膜下肌瘤与其他部位肌瘤。2018年，FIGO子宫肌瘤亚分类系统的修订版中，将子宫肌瘤分为9型［3］，见图6、表3。子宫肌瘤的临床症状与肌瘤的位置、大小、生长速度及肌瘤是否变性有密切关系。子宫肌瘤导致的AUB常表现为月经过多、经期延长、经间期出血等。最容易引起AUB的是黏膜下子宫肌瘤（0型~3型），通常可经盆腔B超、宫腔镜检查发现，通过术后病理可确诊。图6子宫肌瘤分类示意图［3］ 治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求等。主要包括药物治疗和手术治疗。对月经过多、无生育需求的妇女，可选择COC、止血药、非甾体类抗炎药（NSAID）、LNG‑IUS缓解症状［16］。有生育要求者可采用GnRH‑a、米非司酮治疗3~6个月，待肌瘤缩小和出血症状改善后自然妊娠或辅助生殖技术治疗［17］。对于月经过多、有AUB引起贫血者、合并其他手术指征或怀疑肌瘤恶变者，通常建议手术治疗［18］。有生育要求、期望保留子宫者，行肌瘤剔除术，但治疗后肌瘤可能复发；完成生育后视症状、肌瘤大小、生长速度等因素酌情考虑其他治疗方式。 （四）AUB‑子宫内膜恶变和不典型增生（AUB‑M） 子宫内膜不典型增生和恶变是AUB少见而重要的病因。子宫内膜不典型增生是癌前病变，随访13.4年癌变率为8%~29%。常见于PCOS、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者，临床主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生，少数为经间期出血，患者常有不孕。约5%的子宫内膜癌患者是遗传性子宫内膜癌，如Lynch综合征，有Lynch综合征家族史者一生中患子宫内膜癌的风险高达60%［3，19‑20］。子宫内膜病变的确诊需行子宫内膜活检病理检查。对年龄≥45岁、长期不规律子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病、Lynch综合征家族史等）、B超提示子宫内膜过度增厚且回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊断性刮宫并行病理检查，有条件者首选宫腔镜直视下定点活检［3，19‑21］。如疑有Lynch综合征，必要时可进行基因检测和适宜的肿瘤筛查［19‑21］。 子宫内膜不典型增生的处理需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案。无生育要求的患者首选子宫切除术。对年轻、要求保留生育功能的患者，经全面评估和充分咨询后可采用全周期连续高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，也可应用GnRH‑a和LNG‑IUS［22‑25］。3~6个月后行诊断性刮宫或宫腔镜下定点活检，行病理检查。如内膜病变未逆转应考虑增加剂量或更换药物，继续用药3~6个月后再复查。如果内膜不典型增生消失，建议继续孕激素治疗，3月后复查仍为阴性，则可停止大剂量孕激素治疗。后续治疗中，有生育要求者积极妊娠，必要时辅助生殖治疗；期间月经后半期使用生理剂量孕激素（如地屈孕酮20mg/d，12~14d）以达到保护子宫内膜的作用，同时不影响排卵及妊娠［25‑26］。暂时无生育要求者，需采用长效管理措施，预防子宫内膜不典型增生复发，可考虑放置LNG‑IUS，或定期使用孕激素保护子宫内膜。在使用孕激素治疗子宫内膜不典型增生的同时，应治疗和管理内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗等［23］。治疗9~12个月后子宫内膜不典型增生未逆转或有进展者，重新评估，必要时考虑子宫全切除术。推荐Lynch综合征高危患者在35~45岁或完成生育后实施降风险手术（子宫全切除+双侧输卵管‑卵巢切除术）或采取降风险措施干预［19，21］。子宫内膜恶性肿瘤诊治见相关的临床指南。 （五）AUB‑全身凝血相关疾病（AUB‑C）包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、血小板减少以及各种疾病原因造成的全身性凝血机制异常。月经过多的妇女中约13%有全身性凝血功能异常［27］。凝血功能异常除表现为月经过多外，也可有经间期出血和经期延长等表现。月经过多患者须筛查潜在凝血功能异常的线索，询问病史，以下3项中任何1项阳性的患者提示可能存在凝血功能异常，应咨询血液病专家［28］，包括：（1）初潮起月经过多；（2）具备下述病史中的1条：既往有产后，或外科手术后，或牙科操作相关的出血；（3）下述症状中具备两条或以上：每月1~2次瘀伤、每月1~2次鼻出血、经常牙龈出血、有出血倾向家族史。 治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血。妇科首选药物治疗，主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩法，有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血。氨甲环酸、COC也可能有帮助，但需除外禁忌证。必要时可考虑GnRH‑a治疗［29］。药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑在血液科控制病情、改善全身状况后行手术治疗。手术治疗包括子宫内膜切除术或子宫全切除术。 （六）AUB‑排卵障碍（AUB‑O） 排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由下丘脑‑垂体‑卵巢轴功能异常引起。常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因多囊卵巢综合征、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率及规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血。诊断无排卵最常用的手段是基础体温测定（BBT）、估计下次月经前5~9d（相当于黄体中期）或停经后血孕酮水平测定。同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、促甲状腺素（TSH）水平，以了解无排卵的病因。 治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗。止血的方法包括孕激素子宫内膜脱落法、短效COC或高效合成孕激素子宫内膜萎缩法、诊断性刮宫。辅助止血的药物有氨甲环酸等（详见2018年《排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》［30］ ）。调整周期的方法包括后半周期孕激素治疗，推荐使用天然孕激素或地屈孕酮，有利于卵巢轴功能的建立或恢复，不抑制排卵，安全。短效COC主要适合于有避孕要求、痛经、月经过多、有高雄激素症状的妇女。对已完成生育、或近1年无生育计划者可放置LNG‑IUS，可减少无排卵患者的出血量，预防子宫内膜增生。已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫切除术。促排卵治疗适用于无排卵要求生育的患者，可同时纠正AUB，具体方法决定于无排卵的病因。对围绝经期AUB‑O患者，有适应证、无禁忌证者可启动绝经期雌孕激素治疗，调整月经周期，同时防治雌激素缺乏的相关症状，推荐使用安全性更好的天然雌激素与天然孕激素或地屈孕酮组成的雌孕激素序贯方案。（七）AUB‑子宫内膜局部异常（AUB‑E） 主要临床症状是月经过多，也可表现为经间期出血或经期延长，可能为调节子宫内膜局部凝血与纤溶功能的机制异常［31］或子宫内膜修复的分子机制异常所致。诊断尚无特异方法，主要基于有排卵月经的基础上排除其他明确异常后确定。常见原因包括子宫内膜炎症、感染、炎性反应异常和子宫内膜血管生成异常等［4，32］。慢性子宫内膜炎可能导致局部的炎性反应异常或内膜血管发生异常，引起AUB［4］，多见于既往放置宫内节育器、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、妊娠物残留、多次宫腔操作史或存在其他潜在感染风险的患者［33］。子宫内膜菌群失调，也可出现炎性反应，可结合宫腔镜、常规病理检查及免疫组化CD138检测，提高子宫内膜炎的诊断准确性［33‑36］。治疗上临床常用广谱抗生素，如多西环素0.2g/d；如明确致病菌为革兰阴性菌，常用环丙沙星或氧氟沙星0.5g/d；致病菌为革兰阳性菌，常用阿莫西林克拉维酸盐2g/d，合并厌氧菌可联合甲硝唑或替硝唑0.5g/d，治疗时长7~10d，必要时联合应用益生菌［37］。 对此类非器质性疾病引起的月经过多，建议先行药物治疗，推荐的药物治疗顺序为：（1）LNG‑IUS，适合于近1年以上无生育要求者；（2）氨甲环酸抗纤溶治疗或NSAID，可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者；（3）短效COC；（4）孕激素子宫内膜萎缩治疗，如地屈孕酮20mg每天1~2次［38］，或炔诺酮5mg每天3次，从周期第5天开始，连续服用21d。刮宫术仅用于紧急止血及病理检查。对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术。 （八）AUB‑医源性（AUB‑I） 指所有与医疗操作、用药相关的AUB，包括应用性激素、GnRH‑a、放置宫内节育器或使用抗凝药物等。以突破性出血较常见，原因可能与所用性激素的雌、孕激素比例不当有关。临床上常用的COC中雌激素剂量有所不同，目前建议应用的较低剂量炔雌醇的COC，发生AUB的情况较多见，包括频繁出血或点滴出血；此外，漏服避孕药会引起撤退性出血。 放置宫内节育器所引起的AUB‑I通常表现为经期延长，可能与局部前列腺素生成过多或纤溶亢进有关；首次应用LNG‑IUS或皮下埋置剂的妇女6个月内也常会发生突破性出血。此外，一些NSAID制剂、利福平、抗惊厥药、抗生素、影响多巴胺代谢的药物、吩噻嗪、三环类抗抑郁药等，可能引起催乳素水平升高，导致排卵障碍引起AUB，也被归入AUB‑I［3］。部分育龄期妇女由于血栓性疾病、肾透析或放置心脏支架后必须终身抗凝治疗（如华法林、维生素K的拮抗剂），因而可能导致月经过多，现也同样被归入AUB‑I［3］。 临床AUB‑I的诊断需要通过仔细询问用药史、分析服药或治疗操作与AUB的关系后确定。必要时应用宫腔镜检查，排除其他病因。有关COC引起的出血，首先应排除漏服，强调规律服用；若无漏服可通过增加炔雌醇剂量改善出血［39］。因放置宫内节育器所致的AUB‑I，治疗首选抗纤溶药物［40］。应用LNG‑IUS或皮下埋置剂引起的出血可对症处理或期待治疗，做好放置前咨询。应用抗抑郁药或抗凝药引起的出血可对症处理，必要时咨询专科医师。（九）AUB‑其他病因（AUB‑N） AUB的个别患者可能与其他罕见的因素有关，如动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕缺损、子宫肌层肥大等，也可能存在某些尚未阐明的因素。在临床上无法确定病因属于以上8个类型中的哪一类，而最终将其归入一个独特类型，称为“其他病因（Nototherwiseclassified）”类。 动静脉畸形所致AUB的病因有先天性或后天获得性（子宫创伤，如剖宫产术后），多表现为突然出现的大量子宫出血［41］。诊断首选经阴道多普勒超声检查，子宫血管造影检查可确诊，其他辅助诊断方法有盆腔CT及MRI检查。治疗上，有生育要求者，出血量不多可采用COC或期待疗法；对出血严重者，首先维持生命体征平稳，尽早采用选择性子宫动脉栓塞术，但术后易导致严重的宫腔粘连，妊娠率较低。无生育要求者，可采用子宫切除术。 剖宫产术后子宫瘢痕缺损又称剖宫产术后子宫切口憩室（CSD），是继发于剖宫产术、由于各种原因所致的子宫切口愈合缺陷。剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB的高危因素包括剖宫产子宫切口位置不当、子宫下段形成前行剖宫产手术等多种原因，常表现为正常月经后的淋漓出血［42］。推荐的诊断方法为经阴道超声检查、MRI或宫腔镜检查。治疗上，无生育要求者使用COC治疗，可缩短出血时间，停药后易复发；药物治疗效果不佳，可考虑宫腔镜手术治疗，使憩室内的经血流出更为通畅、缩短出血时间。对于有生育要求者，孕前应充分告知有妊娠期子宫破裂风险。手术治疗包括宫腔镜下、宫腹腔镜联合、开腹或经阴道行子宫切口憩室及周围瘢痕切除修补术或子宫瘢痕折叠加固缝合术。本指南编写专家：张以文（北京协和医院）、郁琦（北京协和医院）、梁晓燕（中山大学附属第六医院）、刘嘉茵（江苏省人民医院）、杨冬梓（中山大学孙逸仙纪念医院）、石玉华（山东大学附属生殖医院）、曹云霞（安徽医科大学第一附院）、吴洁（江苏省人民医院）、阮祥燕（首都医科大学附属北京妇产医院）、吴瑞芳（北京大学深圳医院）、孙赟（上海交通大学医学院附属仁济医院）、李蓉（北京大学第三医院）、乔杰（北京大学第三医院）、金丽（复旦大学附属妇产科医院）、黄荷凤（复旦大学附属妇产科医院）、林金芳（复旦大学附属妇产科医院）、徐素欣（河北医科大第二医院）、李力（重庆市大坪医院）、李红（苏州市立医院生殖与遗传中心）、徐仙（宁夏医科大学附属医院）、陈士岭（南方医科大学南方医院） 会审专家：徐苓（北京协和医院）、徐克惠（四川大学华西第二医院）、吕淑兰（西安交通大学第一附属医院）、任慕兰（东南大学附属中大医院）、林元（福建省妇幼保健院）、杨欣（北京大学人民医院） 利益冲突所有作者声明无利益冲突参考文献：略本文编辑：沈平虎2022年07月31日7768
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2022年07月23日147
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舒珊副主任医师 医生集团-北京 妇产科 最近遇到这么几个“出血”的患者（病例ABCD）：病例A近一年有一两次月经中间出血，量不多，2-3天自己就好了，也没什么特别的不舒服，就没当回事儿，孕前检查，今年准备结婚啦，想来医院做个孕前检查，做B超发现“宫腔高回声直径约1.61.20.8cm”。怎么办？先试孕还是先治疗？要不要手术？做什么样的手术？病例B近两个月做完瑜伽后总是少量阴道出血，咖啡色，非常少，短裤上点点滴滴的，小腹有一点点微微隐隐不舒服，就像来月经的感觉，月经干净后来医院检查，做B超“内膜0.39cm，未见异常”。内膜不厚呀，B超没发现异常，可我为什么一运动就会出血？病例C自从月经初潮以来，月经就不规律，经常两个月左右来一次，上了大学就更严重了，大姨妈越来越少走亲戚了，3个月到半年才来一次，体重也越来越重，逐渐头秃油头黑面，月经量通常很大，多的时候1-2小时湿透一片卫生巾，有时还滴滴答答半个月还不干净。这不，大学毕业了、找了工作、找对象、结婚，准备要孩子了，准备了大半年没要上，到医院检查，发现子宫内膜厚、有息肉，做了宫腔镜摘除了息肉，发现息肉局部癌变。天哪！我要生孩子！这下，我的子宫能保住吗？我还能怀上宝宝、把孩子生下来吗？病例D绝经一年多了，有一两次出血，量不多，也没有其他不舒服，过几天自己也会干净。每年检查宫颈TCT、HPV都是正常的。于是去医院检查，B超发现“内膜4mm，回声不均匀，卵巢有小卵泡”。我为什么会出血？再出血怎么办？我会生癌吗？要是一直出血我该怎么办？临床诊断思维以上病例，都有着一个共同的名字——异常子宫出血。哎呀，出血啦！怎么办？！找大夫----医患互动问答-----逻辑推理----分析判断----确定方向----明确诊断----精准治疗出血是不是月经？一般情况能分清出血与月经的不同。但总有例外：比如万一这一次月经是延期了的呢？比如还处在月经容易不规律的哺乳期；比如刚刚用过紧急避孕药；比如频繁出差，出血乱到分不清啥啥……出血来自：子宫腔？宫颈？尿道？肠道、痔疮？通常，经过妇科检查，就能分辨出血来自宫腔与否。比如遇到“今早还有鲜血”，来做妇科检查，阴道内的分泌物一点血迹也没有，别说新鲜血，就是咖啡色的陈旧血也没看见，这通常不是来自宫腔。 跟怀孕有关还是无关？这个问题跟关键，因为这是两种诊断思路的分水岭，一定要先排除跟怀孕有关的异常出血可能（自然流产、宫外孕、葡萄胎等滋养细胞疾病……）。除了询问病史外，简单有效的方法是：验血，查HCG。Ok，很快，跟妊娠（怀孕）有没有关系的出血就得到了明确。 什么？宫腔出血啦？是长东西了么？了解宫腔内有无器质性病变，除了妇科检查外，最基础的检查就是咱们的B超啦。平时有没有体检？有没有肌瘤？请注意的一点是，单位体检时的B超因受软、硬件的限制，通常不会标注子宫内膜的厚度、有没有息肉啥的，因为这不是体检B超的菜。也就是说，有没有子宫内的器质性病变，还是到医院检查、做B超，以免遗漏发现异常情况。专业的B超大夫会对子宫内膜有详细的描述：内膜厚度、回声是否均匀、有无异常回声？高回声还是低回声？有无血流信号？高回声的，一般是内膜息肉了，有的还可见囊腔…… 发现病变，怎么治疗？B超没发现病变，一定没有病变吗？ 请先跟我看一段宫腔镜下发现内膜息肉的视频（即前面提到的病历B）（内膜0.39mm）： （视频审核中） 宫腔镜用最直观的方式，明确了子宫内膜息肉的诊断。由于患者的息肉位于宫颈内口，这是个活动相对活跃的部位（宫颈活动度相对与宫体固定）。所以可以还原一下这样的场景：患者做瑜伽时体位变化，子宫可能会有相应的前倾、后倾的变化，宫颈内口（可以想象这个部位类似“手腕部”）也随之摆动，于是此处内膜的息肉不堪其扰，局部松动，于是，出血了……视频中，都是小的息肉，息肉的根部松软，用活检钳钳夹、扭转后可以轻松取出。如果有大的息肉，可以用异物钳钳夹扭转取出。再大超过2cm的，可以用电切丝切断息肉的蒂部、分次取出。子宫内膜息肉这是非常常见的疾病。患病率7.8-34.9%。即便是绝经后出血，内膜息肉仍是最常见的原因之一。我们常常在备孕、体检的人群中发现它。小的内膜息肉常常没有症状，随着时间的积攒，息肉也常是月经间期出血、排卵期出血、运动后出血的原因。常伴随其他疾病：有子宫肌瘤者、有痛经月经多者、检查常发现宫颈管息肉者……内膜息肉需要治疗吗？会影响什么？引起出血。在绝经前出血的患者中10-40%是内膜息肉引起的。导致不孕。美国AAGL《子宫内膜息肉的诊断和治疗实践指南》中提出内膜息肉宫腔镜手术后可以提高生育力。这在我的日常工作中可见一斑：2019年我的几个宫腔镜内膜息肉术后的患者，现在已经怀孕4、5个月了，双方都感到了美好。恶变。恶变率因人群不同而差异很大，大约0-12.9%。也就是说，有些人，子宫内膜开始时表现为息肉，随着年龄的增长，再加上肿瘤的易感性，有部分患者会发展成为子宫内膜不典型增生，甚至内膜癌。与恶变有关的因素有：息肉大小（＞2cm）、有无其他高危因素，比如肥胖、糖尿病、代谢疾病、乳腺癌患者长期服用他莫昔芬，如果有这些情况，一定要到医院定期检查，及早发现小问题，早治疗，一定是性价比最高的。诊断治疗，用诊刮or宫腔镜，这还是个问题吗？是不是一旦发现内膜息肉，就要手术呢？并不是。25%的息肉是可以自行消退的。尤其是＜1cm的息肉。 息肉有药物可以治疗吗？或者，我先吃点中药？目前临床中使用的GnRH（诺雷德、达菲林、抑那通等）、曼月乐等均处于研究观察阶段，尚未有明确统计结论。美国AAGL告诉您：不推荐药物治疗内膜息肉（B类循征依据）。不太确定中药是不是有用。中药方剂发明的时候应该还没有“子宫内膜息肉”这个诊断，现代中医有没有对应的中医诊断？现代中医对子宫内膜息肉的病因、辩证有没有令人信服的学说？有些中药模拟了达芙通、黄体酮等药物剥脱内膜的方法倒是听说过。可以尝试，疗效说明一切。 如果随访一段时间（一般是1年）后不消退，或者有提上议题的备孕计划，首选宫腔镜检查+息肉摘除手术。以往，对待“B超发现内膜增厚、怀疑内膜息肉”的患者，通常采用“分段诊刮”的方式，这种古老的方式逐渐被宫腔镜所替代，尤其是随着宫腔镜技术被越来越多的大夫使用的今天。这是因为诊刮的敏感性低，约8％-46％，阴性预测值为7％-58％。这个数字的意思是，做了诊刮的患者中仅8-46%能确诊实际存在的疾病，还有7-58%的患者有内膜疾病而诊刮出来的却是正常的病理结果。选择诊刮or宫腔镜，从发现、认识内膜疾病、确诊率的角度，宫腔镜的优势显而易见。只是宫腔镜所需的设备、技术、麻醉等比诊刮要求要高许多。这种情景跟“胃镜”被接受的过程何其相似——直观的诊断治疗准确性是最高的。工欲善其事必先利其器，相信未来通过宫腔镜检查的常态化，我们对人类的子宫内膜有更深入的了解。我在手术中有意思的发现：每个人的宫颈管都是不一样的，有的像崎岖山路十八弯，有的像田垄千沟万壑，有hpv感染的还有乳头状突起……手术后的定期检查同样重要内膜息肉非常容易复发，复发率大约2.5％-3.7％。原因很简单：息肉发生的原因并没有明了，更没有去除。所以，为了避免息肉复发，尽量做到发现原因、去除原因、定期复查。但有些原因不是那么容易被发现，更不容易去除的。比如可能是由于患者在胚胎时期发生了某些异常；比如有些患者是“息肉易感体质”，有的有细胞遗传学重排；Lynch综合征和Cowden综合征女性发生内膜息肉的可能增加、且有关癌变的风险增加。这些都不是能去除的病因。所以，咱们能做的是定期检查，有异常的子宫出血（阴道出血）及时就医，早点诊断、早治疗。后记人体，真是千奇百怪、无限神奇。做大夫，让我更接近生命、更爱生命。愿每一位患者遇到善于发现、乐于思考的好大夫们。2022年06月22日653
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