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陈淑琴主任医师 中山六院 妇科 宫腔镜下宫腔粘连电切术在临床工作中也是很常见的一种手术方式。我们在前面已经了解了宫腔粘连的产生和处理，其治疗上主要以手术治疗为主，手术方式以宫腔镜下宫腔粘连电切术及整形术为主。中山大学附属第六医院妇科陈淑琴那么，在宫腔镜下宫腔粘连的手术后，患友们应该从哪些方面注意呢？请看！生活常规方面1.术后一个月内禁止性生活、盆浴及阴道冲洗等。因为宫腔粘连在进行宫腔镜下相关处理后，其宫腔内的创面一般也需要术后4周左右进行内膜和创面的修复。2.术后一个月内避免剧烈运动、健身、提重物、骑自行车，避免过重体力劳动、长时间站立或行走、长途旅行等。3.术后可能出现的不适症状有：腰腹酸胀、下坠感、乏力等，一般无需特殊处理，可自行消退。4.术后注意每天早中晚用清水外洗外阴（不要冲洗阴道内），保持外阴干爽，减少感染机会。5.保持大便通畅。因为大便干结或肛门坠胀，其过度屏气用力可能使阴道内的球囊尾管或宫腔内的球囊排出。观察症状方面1.阴道流液：因为术后宫腔粘连的创面在修复的过程中，一定会有渗液，主要表现为阴道流液，色为淡红色或淡黄色水样。2.阴道出血：术后都会有阴道出血的现象，一般少于月经量，淡红或暗红色，主要是由于粘连的手术创面需要修复，所以出血的时间较长，有的可达2-3周，一般不用特殊处理。但当宫腔粘连电切的创面过深，达到子宫浅肌层，或者创面感染或脱痂时，暴露宫壁的血管，都有可能导致阴道出血，出血可能超过月经量，且为鲜红色。前者可能在术后1周后发生，后者往往在手术后24小时内发生。这些都需要及时就诊和紧急处理。3.发热或异味：因为阴道存在细菌，宫腔内电切的创面就存在着感染的可能，此时，如体温37.5℃，无需特殊处理；如体温>37.5℃，或阴道分泌物量多、脓性、臭味，甚至伴有腹痛等，需要及时返院检查，必要时进行抗感染治疗。4.阴道口管状物露出：我自己完成的宫腔镜宫腔粘连的手术，常常会放置宫腔内球囊，球囊表面包裹一块因特隙防粘连纱布（因特隙可术后7-21天自行吸收，不需要取出），都是为了防止宫腔创面发生再粘连，当然球囊也有压迫止血的作用。由于球囊有一长约10cm的尾管，术后，一般将尾管盘旋在阴道内，当然，在大小便或屏气用力时，球囊尾管都有可能露出阴道口外，此时请不必紧张和惊慌！可将球囊尾管和手洗干净（清水洗即可），然后将其自己塞回阴道内。5.球囊排出：在大小便或屏气用力时，或由于子宫收缩的作用，球囊有可能从宫腔内排出，一般为了减少宫腔内感染，超过48小时后，可以不用再次行球囊放置。请不必担心！下次宫腔镜复查时就可以观察宫腔恢复的情况了。饮食方面1.饮食方面无特殊，无忌口。根据自己身体恢复的状况，进食容易消化的食物，可适当多吃些新鲜蔬菜水果。2.术后尽量不要服用有活血作用的滋补药材：如人参、当归、鹿茸、酒类等。易引起创面出血不净，或使已经闭塞的血管血痂脱落而导致大量出血。用药方面1.术后严格按照医嘱用药。必要时，可继续使用口服抗生素。2.人工周期的应用。我常使用以下两种方法：（1）补佳乐，1-2mg/次，3次/天（每8小时1次，服用时间大约为早上7点、下午3点、晚上11点），口服，共服21天（即3周）；在服用补佳乐第15天时（即第3周开始），加上达芙通，10mg/次，2次/天，口服，共服7天（即1周）。停药，等待并观察月经来潮。在此周期性用药期间，可以加服阿司匹林，0.5-1片/次，1次/天，口服。第1周：补佳乐（+阿司匹林）第2周：补佳乐（+阿司匹林）第3周：补佳乐（+阿司匹林）+达芙通（2）爱斯妥凝胶，1-2卡尺/次，3次/天（每8小时1次，外用时间大约为早上7点、下午3点、晚上11点），皮肤涂擦，共用21天（即3周）；在使用爱斯妥第15天时（即第3周开始），加上达芙通，10mg/次，2次/天，口服，共服7天（即1周）。停药，等待并观察月经来潮。第1周：爱斯妥第2周：爱斯妥第3周：爱斯妥+达芙通注明：爱斯妥凝胶使用方法：将爱斯妥凝胶挤出，放在专用的卡尺卡槽内，1卡尺就是铺平1卡槽，凝胶需涂抹在皮肤上，如腹壁、手臂、大腿内侧等处皮肤，谨记不能涂抹在粘膜（外阴）上。涂抹时，可用打圈的方式或上下的手法将凝胶不断地涂擦，最后至凝胶吸收到皮肤内，涂擦处干燥为止。术后复查的时间和观察指标1.拔除球囊：可在术后7-14天于当地门诊或我院术后随访专科随诊，拔除球囊。也有单独叮嘱留置时间更长的，在7-14天剪除球囊尾管的根部，让球囊内的液体流出后，将球囊壳依然放在宫腔内，待下一次宫腔镜复查时一并取出，但需要注意宫腔内感染的情况。2.宫腔镜复查：术后一个月，即一次月经复潮后，再次宫腔镜检查，以评价手术后宫腔粘连的恢复情况，也同时清除宫腔内的坏死组织。如粘连程度较轻者，可于宫腔镜专科门诊进行复诊，预约宫腔镜检查；粘连程度较重者，为了减少患友的经济支出和时间花费，可直接联系我本人进行复查，因为再次电切宫腔粘连的机率更大，以免增加反复宫腔镜检查的麻烦。关于宫腔粘连的严重程度和复查建议，我会亲自或委托助理在术后第一天和患友们沟通，交代病情。3.月经量：观察第一次月经来潮的经量情况，如月经量有所改善，一般考虑粘连有所好转。术后复查的途径1.在好大夫网站上传门诊或住院的相关资料，可以和陈淑琴教授直接沟通，包括术后相关问题咨询和手术预约。2.陈淑琴教授门诊（周一全天），因门诊工作太忙，抱歉无法加号。3.陈淑琴教授工作室，可在好大夫网站上直接预约或咨询。4.中山一院术后随访专科（每天都有，有主治医师看诊）。5.中山一院宫腔镜专科预约宫腔镜检查（每天都有，有主治医师看诊）。2020年10月10日
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杨凤主治医师 济南市第一人民医院 妇产科 宫腔粘连（IUA）是妇科常见、对生育功能有严重危害并且治疗效果较差的宫腔疾病，严重影响女性生殖生理及身心健康。 子宫内膜分为基底层和功能层，每个月月经是由于功能层随着体内激素水平的变化，而产生的周期性剥脱出血。 宫腔粘连并不少见，为继发性子宫缺陷，由宫腔损伤、感染和宫内妊娠物(如胎盘组织)残留后引起，甚至纤维化。其中最主要的是损伤。多次人工流产、过度的刮宫，以及产后2～4周进行宫腔手术，均可导致宫腔粘连。宫腔粘连患者中约14%发生流产，主要是由于粘连引起宫腔缩小、变形，以及子宫内膜面积减少，而且有硬化改变，这些都影响胚胎的发育。 IUA的确切发病机制尚不清楚。IUA 发生于子宫内膜基底层损伤后子宫肌壁间的相互黏附，目前有关 IUA 的病因机制主要有纤维细胞增生活跃学说及神经反射学说。 IUA发生率高达25%~30%，已经成为月经量减少、继发不孕的主要原因。 宫腔粘连患者中约百分之十四发生流产，主要是由于粘连引起宫腔缩小、变形，以及子宫内膜面积减少，而且有硬化改变，这些都影响胚胎着床和发育。 IUA 的诊断方法 （1）宫腔镜检查能全面评估宫腔形态、子宫内膜分布及损伤程度，是诊断 IUA的准确方法，有条件应作为首选方法。（2）子宫输卵管造影和宫腔声学造影检查，可在无宫腔镜检查条件时选择。（3）超声核磁共振检查的益处尚不明显。 IUA分度和评分 Ⅰ度子宫腔内多处有纤细膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常、 II子宫前后壁间有致密的纤维粘，两侧宫角及输卵管开口可见。 Ⅲ度纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁。 Ⅳ度纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁。 Ⅴa度粘连带疤痕化致宫腔极度变形及狭窄。 Ⅴb度粘连带疤痕化致宫腔完全消失。 美国生殖协会评分标准： 1、宫腔粘连范围：2/3为4分。 2、粘连类型：薄膜样为1分，薄膜与致密之间为2分，致密粘连为4分。 3、月经情况：正常为0分，月经微量为2分，闭经为4分。 Ⅰ级(轻度)评分：1~4分; Ⅱ(中度)评分：5~8分 III(重度)评分：9~12分。 3、两者相结合，可以更加准确的定位病情，评估治疗周期和预后情况。 IUA 的治疗指征 （1）无临床症状且无生育要求的IUA患者不需要手术治疗。 （2）虽有月经过少，但无生育要求，且无痛经或宫腔积血表现的患者，也不需要手术治疗。 （3）对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者，宫腔粘连分离手术可作为首选治疗手段。 IUA 治疗目的 恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积，治疗相关症状（不孕、疼痛等），预防再粘连形成，促进子宫内膜再生修复，恢复生育能力。 IUA 治疗方式 宫腔粘连治疗方式主要分手术治疗和药物治疗。 目前关于宫腔粘连的手术治疗还是主要靠宫腔镜下粘连分解手术，在宫腔镜下观察宫腔粘连的程度、范围以及部位。同时，用冷刀或电切等将粘连分离。 粘连分离之后，术后可以放置球囊，或者可以在宫腔放置节育装置，并且给予口服雌激素和孕激素进行治疗，有利于内膜的修复并防止再次粘连。 宫腔粘连治疗主要分手术治疗和药物治疗。 西药治疗 主要运用雌激素、孕激素周期治疗，以促进子宫内膜生长，建立月经周期。中药治疗 运用具有活血化瘀的中药，可以促进病变部位组织的吸收，促进粘连组织的松解，同时也有防止感染的良好作用。 IUA 术后饮食指导 饮食宜清淡，忌食辣椒、白酒等刺激食物及饮料。而对于桂圆、红枣、阿胶等热性食物、凝血性和含激素成分的食品也是不建议食用的。多食用一些瘦肉、鸡肉、鸡蛋、鹌鹑蛋、甲鱼、白菜、芦笋、芹菜、菠菜、黄瓜等。2019年08月22日6709
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王悦主任医师 浙江大学医学院附属妇产科医院 妇科 中国是饮食文化之邦，凡事必谈“吃”，尤其是生了病，更加关注吃什么才得了病，得了病不能吃什么，吃什么对疾病恢复会好点。好！让我们一起看看宫腔粘连。预防：宫腔粘连是内膜损伤伴随子宫血供减少的疾病，其病因主要是创伤和炎症，多见于流产后。因此流产后饮食上要关注的是，避免活血的食物药物，比如桂圆荔枝，湖蟹甲鱼，人参阿胶等。饮食应该清淡易消化，尤其是大孕周引产后，体内激素水平仍较高，脾胃功能虚弱，容易发生消化不良。应避免烟酒、辛辣刺激，减少咖啡因的摄入，以保证充分的休息，促进身体康复，减少感染的机会。宫腔粘连分离后：采用宫腔镜的方法分离粘连，手术后辅以含雌孕激素的人工周期药物治疗，术后一般会有7-10天的阴道流血，这段时间仍然不推荐食用活血的食物（详见第1条）。另外，可以辅助一些改善卵巢功能的药物，如维生素C、维生素E和阿司匹林。对一些合并代谢和排卵障碍的病人，可以补充一些维生素D和钙片。对于内膜条件较差的病人，也可以根据自身条件，选择一些促进内膜生长的中药，如金凤丸，麒麟丸等。准备怀孕及妊娠后：宫腔粘连的病人除了内膜条件比较差，子宫内膜层纤维化程度也较高，这就意味着子宫内膜的血液供应会变差，是不利于受精卵着床和胚胎发育的。因此，在复查宫腔粘连的时候，我们还会关注子宫动脉的血流阻力，甚至于在妊娠期还会重复该项检查，来了解胚胎发育的情况是不是与血供相关。从饮食上来讲，除了常规补充的叶酸，维生素C/E，不少病人仍然需要服用阿司匹林来改善子宫的血供和机体的免疫状态。如果血流阻力特别高的话，可能还会用到低分子肝素，万艾可（俗称“伟哥”）等药物。另外，一些活血化瘀的中成药，如丹参滴丸、复方阿胶浆也是我们常用的选择。这似乎与传统保胎治疗的观点相左，但是基于不同原理，治疗是需要根据病人病情灵活选用的。当然，备孕和妊娠期间，不建议大量进补，补品中的营养成分含量不稳定，可能产生干扰。同时，建议适当增加活动量，尤其是下肢活动，可以促进盆腔血液循环改善，也是对受孕有利的。 最后，需要指出的是，宫腔粘连并不是因为饮食不当造成的疾病，但饮食和生活习惯可能与流产或术后恢复有关，所以我们提倡健康规律的生活习惯，并保持积极向上的生活态度。困难再大，也可以被战胜！朋友们，加油！~2019年08月09日3251
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