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陈杰医师 聊城市人民医院 眼科 斜视是指一眼注视时，另眼偏离视轴。常见的斜视有外斜视和内斜视。内斜视是视轴的异常内聚。2017年由美国AAO编写的内斜视和外斜视PPP中基于发病年龄或者发病原因将内斜视进行以下分类：一、婴幼儿型内斜视：3～6个月龄之间发病。二、获得型内斜视：出生后6个月以后发病，根据病因分类如下：1. 调节性内斜视① 屈光调节性内斜视② 屈光调节性内斜视合并高AC/A③ 非屈光调节性内斜视合并高AC/A比值2. 部分调节性内斜视3. 非调节性内斜视三、其他类型内斜视：包括外展神经麻痹性内斜视、Duane眼球后退综合征I型、知觉性内斜视、限制性内斜视、连续性内斜视和眼球震颤阻滞性内斜视。内斜视将会导致幼儿双眼视觉的快速破坏。持续4个月以上的恒定性内斜视是损害立体视觉最强的因素。屈光调节性内斜视患儿，尽快（发病4个月之内）给予戴镜矫正眼位仍有可能维持双眼注视功能，不易导致弱视和内斜视的加重。内斜视加重主要发生于内斜视发病年龄小于或等于24个月，以及延迟戴镜矫正的患儿。因此早期诊断和治疗对保留内斜视患儿的双眼视功能及维持眼位至关重要。一、婴幼儿型内斜视发病年龄：是在出生后6个月内发病，但是很少有出生即是内斜视的婴儿。婴幼儿出生后眼球运动不稳定，适当的眼位评定需要在出生后3个月斜视角度趋于稳定后进行。而如果患儿就诊时已经过了6月龄，发病时间往往靠家长回忆，但并不一定可靠，需要眼科医生综合判断，这对于手术时机的选择和预后的判断至关重要。其病因为非调节性或部分调节性。一般认为，婴幼儿型内斜视属于非调节性内斜视。婴幼儿型内斜视患儿与同龄正常儿童的睫状肌麻痹后屈光度相似，斜视度与屈光之间没有关系。与调节性内斜视患儿的远视度数差异明显，改变屈光状态对于内斜视的矫正效果极小。但也有伴有高度远视的婴幼儿型内斜视随着时间推移斜视度减少，即有部分调节性因素的存在，也有高AC/A的因素，因此睫状肌麻痹下屈光状态的检查时必要的。通常2岁及以下的内斜视儿童≥+2.00D给予配镜，2岁以上内斜视儿童≥+1.50D给予配镜。但国内专家普遍建议，对于内斜视儿童，即使更低度数的远视（<+1.50D），也应该根据睫状肌麻痹后的屈光不正结果给予全矫处方。同时配镜也可以帮助鉴别内斜视的调节成分。先天性内斜视往往内斜度较大，可交替性注视，伴异常双眼视觉功能，检查眼球运动时注意有无外展受限，可能合并下斜肌功能亢进、垂直分离性斜视、眼球震颤。先天性内斜视往往需要手术治疗，如果术前发现有远视，应先矫正屈光不正，待双眼视力平衡（可交替注视）再进行手术矫正。术后如果有残余性内斜视，也可以通过足矫远视的办法治疗，继续观察，必要时再考虑再次手术。二、获得性内斜视1. 调节性内斜视① 屈光调节性内斜视：为后天发病，典型病例发生在1岁至8岁之间，平均发病年龄约为2岁。其特征包括常有与远视相关联的调节成分。屈光度在+3.00D～+10.0D，平均屈光度为+4.75D。首次验光必须阿托品睫状肌麻痹验光，初次配戴全屈光处方眼镜矫正，并且可以在瞳孔尚未缩小时早期佩戴，儿童更易接受。此类型斜视不适于手术矫正，一般每年重新验光一次，根据屈光度变化决定是否调换眼镜，需要时也可以提前验光。如戴镜后有轻度外斜，则应减小球镜，以戴镜后正位或内隐斜为好。调节性内斜视的特征还包括在斜视发生时双眼视功能可以是正常的，其斜视度不稳定，可表现为间歇性，矫正远视屈光不正后，1～3个月逐渐恢复正常眼位。但也有部分患者多年后从屈光调节性内斜视变为部分调节性内斜视，称为完全调节性内斜视失代偿，发生率在10%～17%。② 屈光调节性内斜视合并高AC/A：矫正远视，视远眼位正位，视近仍有持续的内斜视。③ 非屈光调节性内斜视合并高AC/A：这种情况不太常见，没有明显的远视儿童视远时正位，但视近时发生连续性或间歇性内斜视。后两种发病机制：AC/A过高，等量的调节引起过度的集合，导致了内斜视。此类病人调节近点正常，调节功能正常，也没有动用过度的调节，主要的病因是调节与调节集合之间的比例失调。简单的说就是等量的调节诱发出更多量的调节性集合。治疗方法：I. 双焦点眼镜II. 缩瞳剂III. 手术治疗：对于看近斜视度大于20PD的患者，保守治疗往往不能矫正，需要通过手术矫正高AC/A，一般行双眼内直肌减弱术，两外为减少对看远时眼位的影响，可行双眼内直肌后固定手术。2. 部分调节性内斜视：内斜视的发生一部分由调节因素造成，另一部分是由非调节因素造成。其中有两种类型，第一种是远视性屈光不正完全矫正后，内斜视度减小，当视力达到理想程度后，内斜视仍然明显存在；第二种是完全屈光调节性内斜视发生了失代偿，转变为部分调节性内斜视。临床特征：发病年龄比完全屈光调节性内斜视稍早，一般1～3岁，中度远视，在矫正远视之前，斜视度可以很大，但散瞳或戴镜后斜视度明显减少，但不能完全矫正。有些患者在最初戴镜后内斜视可消失，但是非调节部分内斜视会逐渐变的明显。部分调节性内斜视常伴有屈光参差，或垂直斜视，单眼或双眼下斜肌功能亢进。内斜视往往不是交替性的，因此弱视概率较大，需尽早治疗。治疗方法：I. 屈光矫正：远视足矫眼镜，合并弱视者治疗弱视。戴镜3～6个月后眼位不能完全矫正者，应手术矫正非调节部分斜视，斜视调节部分继续戴镜矫正。II. 手术治疗：术后如出现轻度过矫，可以降低配镜的远视度数，但有研究报道这种方法只对小于+2.50D的患者有效，对于远视更高的患者，即使术后降低远视度数，也很难扭转手术的过矫。3.非调节性内斜视：常在6个月之后出现。没有明显的调节因素，没有明显的屈光不正或矫正屈光不正对斜视没有明显影响，看近看远的斜视度基本相同，发病时斜视度较小，之后逐渐增大，可达30～70PD。诊断时需先排除中枢神经系统损害，检查眼底有无视神经水肿及萎缩。神经内科会诊排除颅内疾病。单眼斜视者可合并弱视，有弱视者先治疗弱视，双眼视力平衡后及时手术矫正眼位。2023年06月22日
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庞琳主任医师 北京大学第一医院 斜视与小儿眼科 正常情况下两眼视轴在注视远方物体时应该保持平行，两眼运动应是协调、平衡的，能够通过双眼的融合机能维持眼位使其能够保持对同一目标的注视。当眼球位置或运动异常引起双眼视轴分离，不能注视同一目标时就称为斜视，如一只眼睛偏向鼻侧或颞侧，或一高一低。斜视的发病率在国外为2.7~7.2 %，国内报道为1~1.5 %。共同性内斜视是指由于非麻痹因素导致的一只眼的视轴偏斜向鼻侧的一类共同性斜视，是最常见的儿童斜视类型。由于共同性内斜视多发生在出生后早期，视功能发育尚不成熟，因此不仅影响美观，而且极易导致儿童单眼弱视和双眼单视功能发育不良，影响立体视觉的建立，对上学和成年后的择业、生活、组织家庭都会产生影响，因此早期发现、早期治疗十分必要。进一步说，儿童斜视的治疗不是美容手术，而且对促进正常视觉发育、纠正弱视有治疗意义。儿童内斜视需要与内眦赘皮、Kappa角、眼睑畸形、眼间距异常相鉴别，其中内眦赘皮为最常见的假性内斜视。斜视的治疗越早越好，只有在视觉发育期及早治疗，才能避免弱视和使已发生的弱视及早治愈。屈光矫正对共同性内斜视十分重要，有相当一部分共同性内斜视的形成与没有及时矫正远视有关。屈光矫正的基础是正规散瞳验光，12岁以下儿童建议使用阿托品散瞳，以达到充分消除调节的目的。对远视的矫正，早期要戴足矫眼镜，维持戴镜3个月以上，在专业医师指导下，根据眼位改善情况调整眼镜度数或进行手术治疗。手术适应症为非调节性内斜视。对部分调节性内斜视，手术只能矫正严格戴镜后的剩余斜视度。调节性内斜视不适合手术治疗。手术时机：1.有弱视的患儿应首先治疗弱视，争取视力达到或接近正常，两眼视力平衡。2.有远视性屈光不正的患者须严格戴镜3个月以上，使调节完全放松，斜视度稳定后再手术。3.具备上述条件的儿童应及早手术矫正，有利于视功能的全面形成和身体发育。不应因惧怕麻醉等问题贻误手术时机。手术需在全麻或局麻下进行。有经验的手术医生根据术前检查的斜视程度，可以很好的设计手术量，不需要在术中调整，因此常规手术可以在全麻下进行，即消除了疼痛，又消除了局麻患者可以看到部分手术过程而带来的恐惧，使手术具有较高的安全性。一些复杂性手术、多次手术的病例，由于对手术效果的预测性下降，对能够合作的患者可以在局麻下实施手术，以便在术中调整手术量。但要明确术中调整是有局限性的，由于疼痛、紧张等因素干扰，术中眼位可以有很大误差，缺乏可靠性。斜视手术因为只在眼球表面操作，不破坏眼球的完整性，也不在眼睑皮肤做切口，所以如果患者在术中保持很好的稳定性，手术的安全性较高。共同性斜视的特点是两眼分别注视时的斜视度相同，手术设计是依据斜视的检查结果，可以选择在任一眼实施，或在双眼实施，不一定是做在外显斜视的眼睛上。影响手术效果的因素：1.屈光矫正不正规，戴镜不严格。2.检查的准确性欠佳：如患者年龄小，检查欠合作；斜视度变化大，可能检查时没有全部表现等。3.患者的眼外肌及支配神经较正常变异较大。4.再手术患者的眼外肌位置、机能已发生变化，不能符合常规手术设计量。5.两眼视力悬殊，缺乏双眼单视功能。本文系庞琳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2012年08月14日11237
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