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2019年09月27日
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张健主任医师 湖南中医药大学第一附属医院 眼科 张健 张明亮主编《眼病防治大盘点》2. 共同性外斜视如何防治 共同性外斜视的发生率比共同性内斜视低，在儿童，随着年龄增长，发生率上升。外斜的发生有明显的遗传性，为染色体显性遗传，父母一方或双方有外斜，其孩子有较高的外斜或外隐斜的倾向。外斜视通常分为恒定性和间歇性。 共同性外斜视分为间歇性外斜视和恒定性外斜视。间歇性外斜视占外斜视的1／2，常在1岁左右发生，5岁左右表现较明显。追踪病史，可发现外斜程度随年龄增长而逐渐严重。看远时外斜明显，看近一般能融像，无斜视。集合功能较好，一般与屈光不正无直接关系。由于间歇性外斜的儿童在部分时间能融像，因此较少发生弱视，可合并A-V征、垂直斜视。恒定性外斜视比间歇性外斜视发生率低。可在出生时发生，也可由间歇性进展为恒定性。在婴儿期发生的恒定性外斜视，通常有潜在的神经性疾病。外斜视较稳定，斜视角较大（小于-20°），出生时发生者，双眼视力较差。由间歇性外斜视发展而来的，术后有望恢复部分双眼视力。无明显的屈光参差时，很少出现弱视，一般为双眼交替注视。若存在明显屈光参差，常有异常视网膜对应、弱视。常有集合功能不足，合并A-V征、下斜肌功能过强或垂直斜视。 共同性外斜视的局部治疗主要是矫正屈光不正和弱视训练，若AC／A很高，则可使用负片来推迟手术时间。抗抑制训练或集合练习，可暂时缓解间歇性外斜程度。全身治疗：同共同性内斜视。是否需手术，应综合考虑斜视角的大小、显性外斜出现的频率和时间的长短、集合功能是否良好、患者年龄、融合控制状态、双眼视功能状态和有无视疲劳等因素。即使斜视角小，但出现显性外斜的频率多，时间长，集合和双眼视功能差，视疲劳明显者，也可手术；如斜视角大，但出现显性外斜的频率少，时间短，集合和双眼视功能好，无视疲劳，不可勉强手术。恒定性外斜视：通常需要手术治疗，手术方法的选择同间歇性外斜。手术目的分功能性和美容性。对需达到功能性效果的，除非外斜视明显，伴有运动障碍需要早期手术外，对术后立即发生的外斜视，感觉性和运动性融合正常者，应观察数天，常可自发好转；对需达到美容性效果的，切忌过矫。 间歇性外斜视注意配戴合适的眼镜，积极治疗弱视，并加强集合功能的训练。恒定性外斜视术后发生外斜视，经2～3个月保守治疗无效，应考虑再手术。在等待期间，要采取预防措施，使用三棱镜保持双眼平视，或进行部分时间遮盖，绝不能让患者抑制复视像。2016年11月24日3810
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李晓清主任医师 北京大学第一医院 斜视与小儿眼科 疾病简介共同性外斜视（concomitant exotropia）是指一眼眼轴向外偏斜,不能为双眼融合功能所克服的情况。这种眼位偏斜在所有注视方向偏斜角度都一致。由于两眼视轴不能平行，在儿童视觉发育期影响双眼视功能的正常发育，在成人则有可能导致双眼视功能受损或丧失。正常的双眼视功能是人类应该具有，工作生活不可缺少的高级视功能。外斜视往往需要通过手术进行矫正。手术时机的选择则依据患者眼位偏斜程度、外斜视类型、年龄、视力、双眼视功能及全身情况等等因素综合考虑后决定。共同性外斜视的分类共同性外斜视可分为原发性外斜视和继发性外斜视。根据患者两眼融合状态的不同，原发性外斜视又可以分为：（1）外隐斜：眼轴有偏斜倾向，但是由于两眼融合能力良好而能够维持两眼视轴平行，只有当一眼被遮挡（融合机制不能起作用）时才出现眼位向外偏斜，这种情况称为外隐斜。（2）间歇性外斜视：如果视轴偏斜不能被两眼融合能力所克服，两眼视轴不能维持平行即出现了显斜。如果眼位向外偏斜的情况有时出现有时不出现，即为间歇性外斜视。(3)恒定性外斜视：如果眼位偏斜持续出现，任何时候眼位都不能正位则称为恒定性外斜视。根据看远、看近时偏斜程度的不同，又可以将外斜视分为4个类型。（1）集合不足型：外斜角在看近时大，看远时小，相差15△以上。（2）基本外斜型：外斜角在看远时和看近时大致相同。（3）外展过强型：外斜角在看远时大，看近时小，相差15△以上。（4）类似外展过强型：开始进行三棱镜遮盖法检查时，外斜角在看远时大看近时小，但是经过单眼遮盖后再检查，看远和看近斜视角大致相同甚至看近斜视角大于看远斜视角。继发性外斜视包括知觉性外斜视（sensory exotropia）和连续性外斜视。知觉性外斜视系原发性知觉缺陷使一眼视力不好，双眼融合功能受损而引起，例如，单眼高度近视或白内障导致视力低下。视力不好的一只眼常常向外偏斜。连续性外斜是指原为内斜视，自发转为外斜视或者内斜视矫正术后出现外斜视（consecutive exotropia）。外斜视的发病原因外斜视病因复杂，目前学者们对外斜视病因还没有一致认可的观点，大致认为存在以下几方面的原因：（1）神经支配因素：认为集合与分开机制中神经支配的失调是导致外斜视产生的原因。（2）解剖因素：认为眼眶、眼外肌组织解剖结构的异常是导致外斜视发生的原因。（3）二元论学说：认为外斜视源于解剖和神经支配两因素的作用。（4）屈光影响：认为屈光不正会改变神经支配从而影响眼位。临床表现（1）发病特点：既往认为外斜视较内斜视发病率低，比例约为1:3。女性发病多于男性，约占70%。外斜视患者中患屈光不正的比例和类型与非斜视人群类似。大多数外斜视发病于生后早期，2岁以内。开始可为间歇性外斜，以后逐步发展为恒定性外斜视。外斜视的发展过程经常表现为越来越频繁出现的显斜视以及斜视角逐渐增大，在此过程中，双眼视功能逐渐受损或丧失。但是，并非所有外斜视都是进展性的，有些间歇性外斜视可以在相当长的时期内保持稳定。（2）症状和体征：外隐斜者常主诉眼疲劳、视物模糊、头痛、复视、不能长期阅读。间歇性及恒定性外斜视儿童很少有主诉症状，成人患者可以有和外隐斜相同的不适。但是值得注意的是，间歇性外斜视者常常表现为户外畏光，即户外阳光下眯起一只眼睛。这种情况虽然并非间歇性外斜视的特有表现，确是其常见表现，发生机理尚不明确。此外，个别间歇性外斜视患者诉视物显小。外斜视的检查诊断方法（1）视力检查：外斜视患者视力情况与发病原因、分类诊断、进一步检查手段的选择、手术时机及术式选择都密切相关，是医生应该取得的第一手资料。（2）眼位检查：包括角膜映光法，三棱镜遮盖法，三棱镜照影法，同视机法测量等。要同时测量看近（33CM）和看远（6M）的斜视度和两眼分别注视的斜视角。视标可以是手电、灯光或字母、图形。眼位检查对于医生观察确定斜视类型、斜视角大小、各注视方向的斜视度，AC/A比值，以及单眼遮盖试验以鉴别类似外展过强型外斜视等都非常重要，对手术方式和手术量的确定也十分重要，需要反复多次进行。有时需要选择不同的时间段以及在患者的不同状态下进行检查。（3）眼球运动功能检查：用注视目标在患者眼前一尺距离远处移动，观察患者双眼及单眼在追随9个注视方位的眼球运动中，两眼配偶肌运动是否平滑对称，能否顺利到达各个功能位置，有无功能过强或减弱。是诊断共同性外斜视，除外眼外肌异常的重要检查方法。（4）双眼视功能检查：包括各种远、近立体视检查，同视机三级功能检查，其他知觉适应状态检查，如线状镜、Worth四点试验等。双眼视功能受损情况是了解外斜视程度、手术时机选择的重要参考指标。（5）屈光状态检查：主要是散瞳验光。散瞳验光了解矫正视力情况以及屈光不正性质和程度也是外斜视诊断治疗中必不可少的。需要配戴眼镜矫正视力的患者，要在配戴合适的眼镜后再进行视力、眼位及视功能检查。手术设计中，屈光不正类型和程度对医生选择术眼，手术量设计以及手术效果预期有一定参考价值。（6）眼前节及眼底检查：属于眼科常规检查项目，除外眼部器质性病变。（7）其他眼科检查：包括眼科专业的所有检查。在进行如上基本检查后，如果有必要进一步了解眼部更多功能状况，或者除外患者存在其他眼部问题，可以选择眼科其他检查手段进一步详查。（8）全身检查及影像学检查诊断和鉴别诊断专业医生在对患者进行认真检查后才能作出外斜视的诊断。通俗地讲，医生检查时如果聚光灯泡的反光点落在患者瞳孔鼻侧缘一侧而不是瞳孔正中心，进一步做遮盖去遮盖检查时黑眼球由外侧向中间移动，即为外斜视的表现。但是专业医生需要根据偏斜的状态、程度以及其他检查等做出明确和详细的诊断。共同性外斜视需要与其他斜视、麻痹性斜视进行鉴别诊断。各注视方向斜视度、两眼分别注视的斜视度以及眼球运动情况等是诊断和鉴别诊断的重要因素。外斜视的治疗（一）非手术治疗：目的是增强和改善融合功能，提高患者对眼位的控制能力，推延手术。用于暂时不需要手术或不方便手术的患者。1，矫正屈光不正和负球镜片治疗：外斜视患者如有近视性屈光不正和散光，尤其是屈光参差，要给与矫正使视网膜成像清晰，增强对融合的刺激。外斜视儿童有+2.00Ｄ以下远视可以不戴镜矫正；远视度较高时在兼顾视力的前提下适当戴欠矫眼镜。给外斜视患者增加３－５Ｄ的负球镜片以增加患者调节性刺激，从而改善融合，增强控制眼位的能力也被一些专家所采用。2，三棱镜治疗：有学者在镜片上附加三棱镜度数，部分或完全矫正患者的斜视度，用以改善融合功能及眼位控制能力，有报道改善了外斜视。也有学者认为，对术后残余小角度外斜视戴三棱镜可以刺激融合，有利于正位。3，遮盖治疗：遮盖优势眼（视力好的眼），防治单眼抑制和弱视，尤其是间歇性外斜视有抑制者和视网膜异常对应者。（二）手术治疗：1，手术指征：对于外斜视手术时机和指征的选择，并不是所有专家都持有一致意见，有的专家对手术持有更积极的态度，有的专家则希望观察更长时间。一般而言，手术指征取决于融合状态，年龄大小和斜视程度等几个方面，此外患者或家长的意见也应作为参考因素。手术前应和患者或家长有良好的沟通。（１）斜视程度：一般当斜视角＞１５－２０△时，才考虑手术治疗。（２）融合状态：对于儿童生后即发生或生后早期发生的恒定性外斜视，＞２０△，可以交替注视并准确测量斜视度者，可以考虑手术，术后视功能恢复情况则视发病早晚，出生情况，伴随疾病等诸多情况而不同。成人大角度恒定性外斜视也是手术的明确指征。有视疲劳及经非手术治疗无效者均需要手术。间歇性外斜视手术时机选择则会有不同做法，有专家主张尽早手术有利于患儿双眼视觉的发育。而另一些专家则认为应该观察更长时间，在确定外斜程度进展，融合控制力逐渐丧失，显斜频率增多，超过清醒状态时间５０％的情况下再考虑手术。（３）病人年龄：斜视手术没有硬性的年龄规定，一般依据斜视性质和程度，融合功能状况，检查合作程度等方面综合考虑决定。目前，比较多样化的选择是针对间歇性外斜视。有专家主张早期手术以利于双眼视功能发育。 另一些专家则持更为审慎的态度，他们认为，一方面，间歇性外斜视有可能在很长一段时间内保持稳定不进展，视功能受损缓慢；另一方面，对视觉系统发育尚不成熟的幼儿早期手术容易过矫，术后发生内斜视，弱视，双眼视功能也不能很好发育甚至反而受损。2，手术目的斜视手术既往被认为是美容手术，只为改善外观，近些年来斜视矫正术对改善视功能的作用以及正常双眼视功能的重要性才逐渐被眼科医生和普通大众所认识和重视。斜视矫正术的目的，因患者情况不同而不同。对于正处在视觉发育阶段的儿童而言，斜视手术首先是改善双眼视功能，或者是为双眼视功能正常发育提供合适的条件，其次外观改善对儿童心理成长是否会发挥正性作用也是值得研究的课题。对于已经发生长期恒定性外斜视的成人而言，双眼视功能往往已经受损，难于恢复，手术更多是改善外观的作用。但是对于成人间歇性外斜视，即使是斜视发生了很多年，双眼视功能已经受损，手术矫正后，也有恢复双眼视觉的可能。3，手术方式的选择外斜视手术方式选择主要依据斜视类型，斜视程度，也参考视力及屈光状态。外展过强型多采用对称的双外直肌后徙术；集合不足型外斜视则更多选择单眼外直肌后徙加内直肌缩短术；基本外斜型可以做双外直肌后徙或者单眼截退术式。大角度斜视则需要在双眼做三条眼外肌手术。儿童宜术后短期小度数过矫，成人手术则不宜过矫。外斜视的预后外斜视多数需要手术治疗，非手术治疗较少能有效控制眼位而避免手术。外斜视有属于易于复发的疾病，手术矫正后数月或数年内有再次发生外斜视的可能。有些患者因为担心复发而拖延手术时间，以至于斜视有间歇性转变为恒定性。害怕复发而不做手术的想法是不可取的，因为，手术后的正位阶段可以为双眼视功能发育或改善提供机会，而且并非所有外斜视术后都会复发，部分复发病例可以通过保守治疗避免再次手术；对于少数需要再次手术矫正者，再次手术依然为双眼视觉的恢复提供了机会。。术后护理1，术后按时点抗生素或含激素的眼药水，2，术后２周避免揉眼，眼球急速转动和受到撞击。3，注意用眼卫生，不要过度用眼，避免眼睛过度疲劳，保证充足睡眠。4，饮食清淡，均衡，忌烟酒和辛辣刺激性食物。5，对有屈光不正的患者，术后需及时配镜治疗。 文 李晓清2012年06月15日15074
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黄永健主任医师 常州三院 眼科 A comparison of master eye operation with slave eye operation on patients with exotropia Huang YongjianEYE&ENT Hospital of Changzhou city ， Changzhou 213001 ，Jiangshu Province， ChinaAbstractObjective To investigate the effect of master eye operation on patients with exotropiaMethods： 60 patients with exotropia was given master eye operation and then research the post- operation visual acuity 、surgical amount and stereopsis visionResult: Compared with slave eye operation, the surgical results were better in the master eye operation in the surgical amount (p<0.01), post- operation visual acuity(p<0.05), stereopsis vision(p<0.05).< p="">Conclusion：Master eye operation on patients with exotropia have better effect than slave eye operation.Key words ： Exotropia, Master eye operation, surgical amount， stereopsis vision摘要 目的：观察主眼手术矫正共同性外斜视的治疗效果方法：对60例共同性外斜视的患者进行主眼手术，观察手术量、术后视力和立体视的恢复效果结果：通过和非主眼手术组的对比，行主眼手术者的手术量明显减小（p<0.01），术后视力、立体视均较非主眼手术组有明显提高(p<0.05)。< p="">结论：手术治疗共同性外斜视时，主眼手术较非主眼手术有更好的效果。关键词：共同性外斜视，主眼手术，手术量，立体视自1979年日本三井幸彦提出外斜视在主眼手术起，许多人做了大量的临床观察，发现在主眼手术可以减少手术量，达到更好的临床效果〔1〕。我们自2004年至今，观察120例外斜视病人，主眼手术者，手术量比非主眼手术的小，术后视力、立体视等均有不同程度的提高。报告如下：对象和方法：研究对象及分组：本组共120例，分为两组，主眼手术组60例，非主眼手术组60例,两组均含有10例矫正视力≤0.1。其中间歇性外斜视78 例，恒定性外斜视 42 例。斜视度数在15～50。其中男性65例，女性55例，年龄从4岁～ 25岁，7周岁以上者96例。主眼确定方法：魔术师镊子现象〔1-2〕用镊子夹持表面麻醉后的主眼内侧球结膜，使眼球被动内转，则从眼(对侧眼)外斜视眼向内转达正位，记此现象为主眼MF(+)，如此主眼为右眼／左眼，就记做右眼／左眼MF(+)。反之，牵拉从眼(如为左眼)内侧球结膜迫使眼球内转时，主眼 (右眼)无内转，可记左眼 (一)；对交替性外斜视间歇性交替性外斜视双眼均可充当主眼引发双侧MF"(+)。根据斜视度数选择手术方法：主眼组选择主眼外直肌后徙或主眼外直肌后徙加内直肌缩短；非眼组选择非主眼外直肌后徙或非主眼外直肌后徙加内直肌缩短。术前按常州市眼耳鼻咽喉医院对共同性斜视手术量的估计设计手术方案：外直肌后徙1mm矫正2-3、内直肌缩短1mm矫正4-5、同时外直肌后徙加内直肌缩短1mm矫正10设计手术量。7周岁以下采用全身麻醉，7周岁以上患者采用局部麻醉。观察指标：术中手术量，手术前后患者的视力、眼位、双眼单视功能。结果一、视力主眼手术组手术前后视力比较：主眼手术组10只非主眼中，裸眼视力提高>1行者8只眼，其中无明显屈光状态改变者；非主眼手术组：10只非主眼中，裸眼视力提高>1行者5只眼；无明显屈光状态改变者。术后非主眼视力提高者两组比较，差异有显著意义(p<0.05 )。二、术后眼位主眼手术组：术后一周，手术欠矫者5无过矫者，双眼正位者55例。随访6—10个月，2例手术欠矫10，其余58眼位均为正位，无过矫者。非主眼手术组：术后一周，手术欠矫者9例，无过矫者，双眼正位者51例；随访6—10个月，手术欠矫者8例，另有2例术后一周正位者发展成为连续性内斜视,后经主眼二次手术治愈。三、术后立体视的比较主眼手术组：术后无同时视功能者10例，I级以上者28例，Ⅲ级者22例，其中22例为术前无同时视功能者，7周岁以上50例。非主眼手术组：术后无同时视功能者16例，I级以上者26例，Ⅲ级者18例，其中20例为术前无同时视功能者，7周岁以上者46例。术后I、Ⅲ级视功能恢复者两组比较，差异有显著意义(p<0.05)。< p="">四、手术情况1．手术量与斜视度数：主眼手术组外直肌后徙1mm手术量平均可矫正3.18，外直肌后徙加内直肌缩短1mm手术量平均可矫正斜视度数9.0。非主眼手术组外直肌后徙1 mm手术量平均可矫正2.25，外直肌后徙加内直肌缩短1mm手术量平均可矫正7.2。两组比较差异有非常显著意义( p<0.01))。< p="">2．平均手术量：主眼手术组手术量范围5-13mm，每例平均手术量10.2mm；非主眼手术组手术量范围6-15mm，每例平均手术量13.3mm；两组比较差异有非常显著意义(p<0.01)。< p="">讨论一般认为外斜视发生时由于各种原因引起的辐辏功能障碍或融合发育不全或建立的融合又丧失引起的。日本三井幸彦于1979前提出外斜视产生原因主要是在来自主眼的异常神经冲动引起，即主眼发出的持续性异常刺激，传到从眼外直肌并引起后者收缩所致〔1〕。有人报道外斜视是异常冲动与融合辐辏相比占优势造成的，而对主眼手术是解除了异常神经冲动的作用，使融合转为优势，外斜视得以改善〔3〕。而在做MF试验时并没有解除异常神经冲动，外斜视同样能消失。因此，我们认为三井幸彦提出采用主眼手术方法矫正斜视的治疗原则，这个理论类似于永久的MF。一、术后眼位比较本研究采用两种手术方法，分别对60例外斜视患者进行治疗，术后双眼正位者主眼手术组56倒，非主眼手术48例，两组均无过矫者；两组患者术前平均斜视度数差异无显著意义(P>)。三井幸彦的理论在本研究实践中得到验证。以往治疗斜视手术设计对无法恢复双眼单视希望的单眼视者，一般只在非注视眼上手术，但斜度过大者，必要时也可手术双眼〔4〕。本研究两组，术前非主眼矫正视力<0．1者均为10例，主眼手术组术后随访个月6-10个月，眼位均为正位；非主眼手术组中，术后随访6-10个月，3例斜视欠矫正，另有2例发展成连续性内斜视。< p="">二、术后非主眼视力的比较文献报道非主眼视力低于1.0的外斜视患者，主眼手术后部分非主眼视力得到改善〔5〕。本研究中，主眼手术组非主眼裸眼视力提高>1行者8只眼；非主眼手术组非主眼裸眼视力提高>1行者3只眼，但两组均没有观察到屈光状态明显改变者。术非主眼视力提高者两组比后较，差异有显著意义(P<0.05)。两组患者中，非主眼手术组术后眼位和非主眼视力的改善程度，进一步说明了主眼手术治疗斜视的优势。< p="">三、术后立体视的比较斜视是严重危害儿童视功能发育的疾病之一，斜视治疗的最高原则就是消除引起双眼视觉紊乱的障碍，设法保存和恢复双眼单视功能〔6〕。有研究发现视力和立体视的发育过程都存在着有发育可属性的关键期，到5-6岁时双眼视觉趋于稳定和完善〔7〕。不少人认为7岁以上特别是成年人斜视术后无法恢复双眼单视功能。本研究中，主眼手术组术后无同时视功能者10例，I级视功能以上者28例，Ⅲ级视功能者22例，其中22例为术前无同时视功能者，7周岁以上者50例；非主眼手术组术后无同时视功能者16例，I级视功能以上者26例，Ⅲ级者18侧，其中20例为术前无同时视功能者，7周岁以上者46例。I、Ⅲ级视功能者两组比较，差异均有显著意义(P<0.05)，本组斜视患者有96例均为7周岁以上患者，根据术后立体视觉重建情况，两组立体视都有不同程度的改善和提高。亦有研究表明人类视觉系统的可塑性可以延长到12岁甚至更长，但是其可塑性随年龄增长而下降〔8〕。综合国内外众多专家和学者的观点：为促进儿童双眼单视功能的发育和完善必须尽早矫正斜视，矫正的目的是建立双眼视功能。国外一些斜视学者如Parks和Knapp赞成早期手术，Pratt—Johnson，Barlon和Tillson分析了100例手术结果，4岁前手术比4岁后手术效果好。Hardesty也同意早期手术。而Jampolsky，Burian及yon Noorden等赞成延期手术，认为对视觉尚未成熟的儿童行手术，怕术后引起过矫，发生连续性内斜视，引起弱视和丧失立体视〔9〕。四、术中手术量的比较本研究结果表明，主眼手术组平均手术量明显低于非主眼手术组，两组比较差异均有非常显著意义。尽管术后两组患者眼位情况基本接近，但主眼手术组眼外肌1mm手术量可矫正的平均斜视度数明显大于非主眼手术组，两组比较差异有非常显著意义，由此说明主眼手术与非主眼手术比较，不但疗效相同，而且前者的手术量和手术次数明显少于后者。综上所述，治疗共同性斜视患者，主眼手术方法疗效好、损伤轻，值得推广使用。参考文献1.Mitsui Y，et a1．Jpn J Ophthalmol 1979 23：2272.三井幸彦.斜视原因匕治疗Ⅺ.Magician s forceps phenomenon．临眼1980；34(1):68.3.田振兰,刘伟,张存福.眼外伤职业眼病杂志,1996;l8(1):61-62.4.杨景存.眼外肌病学[M].郑州：郑州大学出版社，2003:354-355.5.张方华.外斜视的原因和治疗.国外医学眼科学分册,1981;(3):144-148.6.赫雨时．斜视[M]．1版．天津：天津科学技术出版社，1982：97-99，26-29.7.葛坚.眼科学[M]北京：人民卫生出版社，2002：230.8.刘双珍，谭佳.影响弱视儿童双眼视觉功能重建的多因素分析.眼视光学杂志2008；10(4)：281-284.9.邵庆,梁平.儿童间歇性外斜视手术75例临床分析.临床眼科杂志2005；13(5)：449-450.2010年05月20日5593
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