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毕春强主任医师 中国中医科学院广安门医院南区 骨科 的朋友，嗯，再向大家介绍一下我们主任，主任是中国中医科学院广安门医院骨科专家啊，毕春强主任，主任呢，呃，主要是从事于中西医结合治疗骨伤科以及呢各各科慢性疾病的治疗，嗯，他是主任是通过中医中药针刀手法治疗一些相关的颈椎病，骨关节病跟痛症，肩周炎以及一些急性的创伤骨折等，如果大家有相关的一些问题呢，大家可以积极的打在公屏上，然后呢，一定要把，一定要把您的这个患病的这个过程呢，详细的打在公屏上。 稍后呢，会帮您一一解答，然后，呃，新进直播间的朋友，大家可以点击左上角主任的头像关注主任，主任呢，是每周一的六点，每周一的六点帮大家直播，回答大家的一些问题，如果大家有问题呢，都可以在嗯，直播间公屏上积极的打在公屏上，然后我们会挑选一些比较典型的问题帮您解答。然后呢，大家也可以点击右下角分享直播间，邀请朋友一起来观看主任的直播，如果大家有相关的一些，呃，骨科相关的问题呢，可以邀请朋友一起过来观看都是可以的。然后主任呢，不定时呢，会更新一些科普小视频，如果大家感兴趣的话呢，也可以去看一下，对大家是，嗯，有很大的帮助的。然后我们看下一位网友的问题。 有一位网友说，嗯，他孩子12岁，左膝每一次。2022年07月19日
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潘嘉严主任医师 芜湖市第一人民医院 儿童内分泌科 【标准·方案·指南】中国儿童维生素D营养相关临床问题实践指南本文刊于：中华儿科杂志,2022,60(5) :387-394DOI：10.3760/cma.j.cn112140-20211230-01092作者：中华医学会儿科学分会儿童保健学组中华儿科杂志编辑委员会通信作者：毛萌，Email：dff@126.com摘要维生素D营养与儿童健康关系密切。为了提高儿童健康工作者对维生素D营养问题的认识，特制订“中国儿童维生素D营养相关临床问题实践指南”，对维生素D营养相关的16个临床问题按循证方法予以分级解答，同时澄清维生素D营养相关概念，确定儿童评估维生素D营养状况分级标准，以指导儿童健康工作者的临床实践。 维生素D缺乏性佝偻病曾经是严重危害我国儿童健康的疾病，是儿童的“四防”疾病之一。虽然维生素D仍然被称为抗佝偻病维生素，但维生素D的生物学作用已从骨健康拓展到全身各系统健康。维生素D内分泌和自分泌或旁分泌机制已经确立，维生素D功能归属到激素范畴。中华儿科杂志于2008年和2010年相继发表“维生素D缺乏性佝偻病防治建议”“儿童微量营养素缺乏防治建议（维生素D缺乏、钙缺乏）”，对规范维生素D缺乏及维生素D缺乏性佝偻病的诊断、治疗和预防起到了积极作用。机体能通过日光照射获得所需要的维生素D，但现代生活方式和环境的改变使儿童户外活动受限，儿童维生素D不足与缺乏的高危因素仍存在，预防维生素D不足与缺乏依然是儿童保健工作重点之一。血清25（OH）D检测方法日益普及使得通过检测血清25（OH）D可以明确机体维生素D营养状况。维生素D缺乏性佝偻病是长期维生素D缺乏的结果，佝偻病是临床诊断，维生素D缺乏是生化诊断，随着对维生素D与健康关系认识的加深和检测技术的提高，对佝偻病的管理上升到对维生素D缺乏的管理。同时，各类维生素D制剂有其不同的适用范围，需要临床医生科学使用。这些诸多变化给新时代临床儿科医生和儿童健康工作者带来了新的问题和困惑。为此，2018年8月中华医学会儿科学分会儿童保健学组、中华儿科杂志编辑委员会组织儿科、儿童保健科、循证医学等领域的专家成立中国维生素D营养相关临床问题实践指南撰写工作组（简称指南撰写工作组）。专家们在全面文献检索的基础上，以问题为导向，严格评估文献分级，经反复讨论修改，历时3年终于完成“中国儿童维生素D营养相关临床问题实践指南”（以下简称本指南）撰写工作。本指南不以“佝偻病”为关注点，而侧重维生素D营养相关临床问题，以指导儿童健康工作者的临床实践。一、指南制定过程严格遵循“世界卫生组织指南制订手册”和“制订/修订《临床诊疗指南》的基本方法及程序”，并按照指南研究与评价工具和卫生保健实践指南的报告条目（reportingitemsforpracticeguidelinesinhealthcare，RIGHT）进行制订和报告。本指南已在国际实践指南注册平台注册，注册号IPGRP-2020CN114，计划书可通过该平台获取。本指南参考有相对普遍指导意义的证据制订推荐意见和推荐强度。指南使用者可不拘泥于指南的推荐意见和推荐强度，对儿童维生素D的营养进行个体化管理。1.指南撰写工作组与利益冲突管理：成立由儿科、儿童保健科及循证医学等领域专家组成的指南撰写工作组。工作组成员有计划按步骤实施临床问题调查、证据评价与分级、推荐意见共识达成，并声明有无相关的经济与学术利益冲突。2.资金来源：山东达因海洋生物制药股份有限公司承担文献检索和讨论会所需费用。3.指南使用和目标人群：供各级医疗机构的儿科医生、儿童保健科医生、儿科护理人员和全科医生使用。推荐意见的目标人群为0~18岁儿童。4.构建指南临床问题：指南撰写工作组通过专家讨论、问卷调查、个人访谈等多种形式，收集临床医生最关注的临床问题。通过专家访谈，收集整理与儿童维生素D缺乏和营养性佝偻病相关的50个问题；随之开展问卷调查，筛选出临床关注度较高的35个问题。构建问题遵循临床研究设计时使用的“PI（E）CO”原则，P代表研究对象（participants）；I（E）代表干预（intervention）或暴露（exposures）；C代表比较（control）；O代表结局指标（outcome）。经多轮专家讨论，最终确定16个临床问题。5.证据的检索、评价与分级：根据构建的临床问题，系统检索PubMed、Embase、CochraneLibrary和中国生物医学文献服务系统、万方知识数据服务平台和中国知网数据库，同时检索NICI、NGC等指南数据库，获取相关文献。检索时限均为建库至2021年3月。针对纳入的不同研究类型采用不同的质量评价工具进行评价，采用AMSTAR评价系统评价的质量，采用Cochrane偏倚风险评价工具评价随机对照试验的质量，纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawascale，NOS）评价观察性研究的质量。同时由2位专家分别独立评价，若评价出现分歧时，通过讨论或者咨询第三者达成一致结局。基于证据体的结果，采用推荐意见分级的评估、制定及评价（gradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE）方法对证据和推荐意见进行分级（表1）。根据GRADE评价方法，证据质量可分为高、中、低、极低4个等级。随机对照研究的初始证据等级为高，观察性研究为低，分级过程中从5个降级因素（局限性、不精确性、不一致性、间接性、发表偏倚）和3个升级因素（效应量大、剂量反应关系、负偏倚）对证据体进行动态评价。6.形成推荐意见：基于检索纳入的文献，指南制定小组从证据质量、干预措施的利弊关系、成本效果、患者的偏好与价值观以及资源的可及性等多维度形成推荐意见，推荐意见分为强推荐和弱推荐。指南制定中出现文献检索难以找到证据或证据质量低无法被采纳的问题时采用德尔菲法进行投票表决。7.撰写初稿和外审：2018年8月成立指南撰写工作组。2019年7月完成关于我国儿童维生素D缺乏防治现状的调查。根据调查得出的问题，组织3次指南撰写工作组会议。2020年7月完成儿童维生素D相关临床问题的构建。基于这些问题进行文献检索。2021年6月完成第1稿，历经指南撰写工作组专家3次研讨，5次修改，共计13位专家审阅。8.指南传播、实施与评价：指南将通过中华儿科杂志进行传播。中华医学会儿科学分会将对指南推荐意见的结局指标和绩效评估进行监测，对比分析基线测量的结果和指南干预后的结果。9.指南的更新：将根据证据和相关政策的改变，4年左右予以适时更新。 二、维生素D营养相关概念临床问题1：如何评估维生素D营养状况和分级？推荐意见1：建议用血清25（OH）D水平评估维生素D营养状况（1B）；根据血清25（OH）D水平对维生素D营养状况分级，分为维生素D缺乏［25（OH）D<30nmol/L］、维生素D不足［25（OH）D30~50nmol/L］、维生素D充足［25（OH）D>50~250nmol/L］和维生素D中毒［25（OH）D>250nmol/L］4个等级（2D）。血清25（OH）D水平是评估维生素D营养状况的最佳指标。1项共纳入32项（n=4210）随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）的系统评价显示，补充维生素D可显著提高血循环中25（OH）D水平（加权均数差34.1nmol/L，95%CI 28.9~39.2，I2=97%），表明血清25（OH）D水平是反映维生素D营养状况的可靠指标。维生素D营养状况分级是基于血清25（OH）D水平与骨健康关系确立的。当血清25（OH）D水平<30nmol/L时，营养性佝偻病发生率升高。RCT研究（n=72）表明佝偻病患儿血清25（OH）D水平处于（30.2±13.2）nmol/L，其中43%患儿25（OH）D<30nmol/L，血清25（OH）D水平长期<30nmol/L有发展为营养性佝偻病的风险。“营养性佝偻病防治全球共识”将血25（OH）D水平安全上限定为250nmol/L；血清25（OH）D水平>50~250nmol/L为维生素D充足。临床问题2：为什么以血清25（OH）D水平<30nmol/L定义维生素D缺乏？推荐意见2：当血清25（OH）D水平<30nmol/L时，发生营养性佝偻病的风险增高（2D）。全球不同学术组织所采用的定义维生素D缺乏的血清25（OH）D水平包括50.0、37.5、30.0和27.5nmol/L等，尚无统一的儿童维生素D缺乏的血清学诊断界值。对维生素D缺乏的定义是以维持骨骼矿化和钙磷代谢正常状况为先决条件而确立的，目的是保障普通人群的骨骼健康。单中心回顾性研究（n=214）检测患者血清25（OH）D、甲状旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）、钙、磷和碱性磷酸酶水平，分析其相关性，结果显示当25（OH）D水平<34nmol/L时，PTH升高（R2=0.454，P<0.001，95%CI 27~41nmol/L）；其中17例经放射性检查确诊的佝偻病患儿血清25（OH）D<34nmol/L，16例（94.1%）PTH水平>50 ng/L。表明血清25（OH）D<30nmol/L有发生营养性佝偻病的风险。“营养性佝偻病防治全球共识”指出，当血清25（OH）D水平<30nmol/L时，营养性佝偻病的发生风险升高。 三、血清25（OH）D和碱性磷酸酶临床问题3：血清25（OH）D的适宜水平？推荐意见3：血清25（OH）D水平以>50~125nmol/L为宜（2D）。虽然血清25（OH）D处于>50~250nmol/L被定义为维生素D充足，但美国医学研究所（InstituteofMedicine，IOM）推荐的适宜血清25（OH）D水平为50~125nmol/L，并认为血清25（OH）D>125nmol/L存在潜在危害，如尿钙排泄增加，血清25（OH）D水平并非越高越好。临床问题4：补充维生素D前需要监测血清25（OH）D水平吗？推荐意见4：对儿童补充常规推荐量的维生素D前无须监测血25（OH）D水平（1D）。每日补充400~800U的维生素D是安全的，无需进行血液监测。临床医生如怀疑代谢性骨病，可选择进行血液检查。临床问题5：需要对儿童常规检测血清25（OH）D水平吗？推荐意见5：对无维生素D缺乏高危因素，同时无临床症状和体征且已经补充推荐量维生素D的儿童不建议常规检测血25（OH）D水平（1D）。询问病史可以识别维生素D缺乏高危人群。若当前的证据不足以评估无症状维生素D缺乏筛查之利弊，对维生素D缺乏高风险患者可以不根据血清25（OH）D水平，而直接进行经验补充。不推荐对儿童常规检测血清25（OH）D水平。临床问题6：维生素D治疗过程中需要监测血清25（OH）D水平吗？推荐意见6：建议每隔3~4个月监测血清25（OH）D水平以评估治疗反应，直至达到适宜的25（OH）D水平，此后每6个月监测1次。血清25（OH）D达到目标治疗水平后，不必进行后续监测（2D）。应每隔3~4个月监测1次25（OH）D水平，一旦达到所需的血清25（OH）D水平，应给予维持剂量，以防止25（OH）D再次下降［16］。“海湾合作委员会国家关于维生素D缺乏的诊断和干预专家共识”中，指出高风险和临床高度怀疑维生素D缺乏的患者应检测维生素D水平以确定适当维生素D补充剂量，重复检测至少应间隔3~6个月。“阿拉伯联合酋长国维生素D临床实践指南”指出，当维生素D达到目标治疗水平后，不需要进行进一步的监测。临床问题7：血清碱性磷酸酶能反映维生素D营养状况和诊断营养性佝偻病吗？推荐意见7：血清碱性磷酸酶不能直接反映维生素D营养状况，可间接提示营养性佝偻病的诊断（1B）。基于3项RCT（n=447）的Meta分析结果显示，补充维生素D和血清碱性磷酸酶的关系不大（加权均数差-1.12U/L，95%CI -6.32~4.09；I2=79.6%），因此不建议血清碱性磷酸酶作为反映维生素D营养状况的指标。营养性佝偻病的病理变化涉及成骨细胞矿化障碍，碱性磷酸酶代偿性增多，因此血清碱性磷酸酶是增高的。1项单中心横断面研究（n=81）纳入55例佝偻病患儿和26名正常对照婴幼儿，结果显示佝偻病患儿血清总碱性磷酸酶和骨碱性磷酸酶均明显高于对照组，中、重度组佝偻病患儿血清碱性磷酸酶和骨碱性磷酸酶均明显高于轻度组，血清碱性磷酸酶与骨碱性磷酸酶呈显著正相关（r=0.921，P<0.01）。1项单中心横断面研究（n=107）纳入41例佝偻病患儿，结果显示佝偻病组血清碱性磷酸酶水平明显高于无佝偻病患儿，且单独诊断佝偻病的灵敏度、特异度分别为56.10%和78.50%。此外，其他诸多因素会影响血清碱性磷酸酶水平，如急性疾病、药物、肝脏疾病、生长突增以及婴幼儿时期血清碱性磷酸酶升高，机体缺锌、缺铁时血碱性磷酸酶下降。 四、维生素D缺乏的预防临床问题8：机体获得维生素D的主要方法？推荐意见8：阳光照射是机体获得维生素D的主要方法。当阳光照射受限时，宜额外补充维生素D（1D）。人类维生素D的主要来源是内源性维生素D。皮肤组织所含7-脱氢胆固醇是维生素D生物合成的前体，在阳光或紫外光的光化学反应作用下产生维生素D3（胆骨化醇）即为内源性维生素D。1项儿童血清25（OH）D水平季节变化的研究显示婴儿期、幼儿期及学龄前期血清25（OH）D水平夏季均高于冬季，血清25（OH）D≥50nmol/L的比例分别为86%、90%、79%，儿童在夏季具有良好维生素D营养状况，这充分说明夏季儿童户外活动（晒太阳）对改善维生素D营养状况的重要价值。冬春季节、低海拔、高纬度都是维生素D缺乏的危险因素，需要额外补充维生素D，夏秋季日照较少地区的儿童也需要额外补充维生素D。意大利“儿童维生素D共识”推荐夏季不能获得足够日照的儿童在11月份至次年4月份补充维生素D。日光照射时宜注意安全。美国儿科学会建议<6月龄的婴儿应避免阳光直射，应穿戴适当的防护衣物和帽子。建议高频率而不是长时间晒太阳防止阳光的损伤。婴儿避免阳光直射，从而避免皮肤老化和皮肤癌。临床问题9：新生儿出生后什么时间开始补充维生素D？推荐意见9：新生儿出生后数天内开始补充维生素D（1D）。若孕母维生素D营养状况适宜，可满足其新生儿2周内的需要。通常孕妇本身并不常规检测血清25（OH）D，并不清楚其维生素D营养状况。有关研究显示，大部分孕妇有维生素D缺乏或不足，这导致不能提供适宜量的维生素D来满足其新生儿生后2周内的需要。因此多数国家建议新生儿出生后数日即开始补充维生素D。临床问题10：不同年龄段儿童补充维生素D的剂量？推荐意见10：从婴儿期到青春期都需要补充维生素D至少400U/d（1D）。美国儿科学会建议新生儿出生数天内即开始补充维生素D，当不能从阳光照射或强化食品中获取充足的维生素D时，学龄期继续补充维生素D直到青春期。“中国居民膳食营养素参考摄入量”推荐维生素D摄入量为400U/d。2020年Zittermann等对61项研究（n=1828）作系统评价，旨在分析婴儿补充维生素D对25（OH）D增量的影响，所有婴儿25（OH）D加权平均水平为49.4nmol/L（95%CI43.6~55.3nmol/L）。足月新生儿维生素D补充量400U/d可维持血清25（OH）D≥50nmol/L，提示补充维生素D400U/d可使血清25（OH）D达到预防营养性佝偻病的理想水平。2003年Strand等［27］曾在229名<3岁中国儿童中进行单一维生素D补充、维生素D与钙联合补充干预试验，比较预防营养性佝偻病效果，与无干预组相比，维生素D和钙补充组患营养性佝偻病的相对风险均为0.76（95%CI 0.61~0.95）。1994年Beser和Cakmakci在860名3~36月龄婴幼儿队列研究中比较补充维生素D400U/d与否的结果，12个月后经X线片确认无一例发生佝偻病；而未接受维生素D补充剂的婴幼儿佝偻病检出率为3.8%，提示补充维生素D400U/d可预防婴幼儿发生佝偻病。2013年1项母乳喂养15日龄新生儿的RCT（n=139）显示，新生儿被随机分为补充维生素D200U/d和400U/d组，2组均无佝偻病发生，其中400U组中婴儿血清25（OH）D均≥75nmol/L，而200U/d组中21.3%的婴儿血清25（OH）D<75nmol/L，这表明补充维生素D400U/d能保证血清25（OH）D水平处于更好状态。2012年Holmlund-Suila等［30］对113名2周龄母乳喂养儿进行12周的RCT，随机分为补充维生素D400、1200和1600U/d3组，后2组婴儿血清25（OH）D水平均高于200nmol/L，这表明补充维生素D1200或1600U/d有可能致血清25（OH）D水平>125nmol/L，即维生素D过量危险性增加。2013年1项132名母乳喂养婴儿的RCT中，4组3月龄婴儿随机补充维生素D400、800、1200与1600U/d，随访11个月，97%血清25（OH）D水平≥50nmol/L均维持至12月龄；但1600U/d组婴儿血清25（OH）D水平≥75nmol/L即有导致高钙血症发生可能；而400和800U/d是婴儿较为适宜的维生素D补充量。2016年“营养性佝偻病防治全球共识”推荐所有婴儿均需补充维生素D400U/d，与IOM婴儿适宜维生素D推荐量一致。临床问题11：母乳喂养和配方喂养婴儿都需要补充维生素D吗？推荐意见11：母乳喂养儿需要补充推荐摄入量的维生素D，配方喂养儿也需要补充适量的维生素D（1D）。维生素D对骨骼生长发育过程中生长板介导的软骨内成骨和成骨细胞介导的骨合成具有重要作用。欧美诸多国家的指南都倡导母乳喂养儿补充维生素D以促进骨骼健康。因从进化的角度，人类户外活动多，衣着较少，即使人乳中维生素D含量（20~60U/L）低，也能满足儿童生长需要。因此，人类这种乳汁维生素D水平状况延续至今。婴儿配方中维生素D强化量是400U/L。若婴儿每日摄入750ml配方，其摄入的维生素D量大约为300U/d，不能达到婴儿维生素D适宜摄入量400U/d，若没有额外的维生素D补充，配方喂养儿所摄入的维生素D量也是不足的。户外活动很重要，但不一定所有婴儿能有足够户外活动时间。冬季北纬34°以上地区到达地球的紫外线辐射量微不足道，皮肤维生素D合成受限。为保证所有婴儿其他季节有足够的维生素D，建议母乳喂养和配方喂养儿均需要补充维生素D。临床问题12：补充维生素D的方式？推荐意见12：推荐每日维生素D口服补充的方法。当依从性差时，可采取间断大剂量维生素D口服方法；当胃肠道疾病时，可采取间断大剂量维生素D肌内注射方法（1B）。1项系统评价（163项研究，n=18539）显示，维生素D口服方法的比例高达90.5%，每日维生素D口服方法占到52.1%以上，但是每日口服方法还是间断大剂量口服方法则有明显地理区域差异。系统评价（88项研究）显示和每日给药相比，大剂量给药更容易使血清维生素D水平达到理想水平［25（OH）D>75nmol/L］。1项为期6周的RCT将40例血清25（OH）D水平<50nmol/L的婴幼儿分为3组，分别给予2000U/d维生素D2、50000U/周维生素D2或2000U/d维生素D3，发现3种方案治疗维生素D缺乏的效果是等价的。当每日疗法依从性差时，可采取间断大剂量维生素D口服方法。欧美地区较少采用间断大剂量口服方法（1次维生素D的补充剂量超过40000U），欧洲为5.3%和北美为3.4%，而在其他地区间断大剂量口服方法曾经是最常用方案。1987年明确得出“接受60万U维生素D的婴儿中高达34%发生高钙血症”的结论后，各国大剂量维生素D方法的使用显著减少。印度儿科学会“儿童和青少年维生素D和钙缺乏症的预防和治疗指南”建议儿童患胃肠道疾病时，因肠道吸收维生素D能力下降，可采用肌内注射方法补充维生素D。五、不同维生素D及活性维生素D及其他临床问题13：选用维生素D2制剂还是维生素D3制剂？推荐意见13：优先选用维生素D3制剂（1B）。维生素D2是植物来源的维生素D，维生素D3是皮肤接受阳光照射合成的维生素D。20世纪80年代之前以维生素D2应用更为常见，而近20年应用维生素D3更多，维生素D3占61.6%。系统评价（136项研究，n=20884）评估3岁以上儿童和成人维生素D补充与干预后血清25（OH）D水平的关系［40］，为不同人群达到25（OH）D的适宜水平提供推荐维生素D补充剂量，结果显示维生素D2提高血清25（OH）D水平的效果明显不如维生素D3，100U/d维生素D每日所提升的血清25（OH）D水平，维生素D2比维生素D3相差16.4nmol/L。25（OH）D2的半衰期比25（OH）D3短，补充维生素D3在提高血清25（OH）D水平方面比维生素D2具有显著和积极的作用。临床问题14：活性维生素D是否可用于维生素D缺乏的预防和治疗？推荐意见14：不建议使用活性维生素D预防和治疗维生素D缺乏或营养性佝偻病（1D）。活性维生素D（阿尔法骨化醇和骨化三醇）是替代肾脏产生的1，25（OH）2D而发挥“钙磷代谢”调节作用，即“骨骼作用”。非骨骼组织也含有1α-羟化酶，能利用循环中的25（OH）D（肝脏转化而成）转化为1，25（OH）2D，以自分泌和旁分泌方式发挥非钙磷代谢调节作用，即非骨骼作用。维生素D具有骨骼作用和非骨骼作用，活性维生素D（阿尔法骨化醇、骨化三醇）只有骨骼作用，而不具有维生素D的非骨骼作用。不建议使用活性维生素D，因活性维生素D可增加高钙血症风险。临床问题15：补充维生素D时需要补充钙吗？推荐意见15：建议补充维生素D同时保证膳食钙的摄入量（1D）。维生素D营养状况是以血清25（OH）D水平定义和分级的，但尚无反映机体钙摄入量营养状况的可靠生化标志物，难以明确定义“钙缺乏”，几乎没有数据能说明预防营养性佝偻病最低的钙摄入量。2011年IOM委员会认为尚无证据表明血清25（OH）D>50nmol/L对儿童钙吸收有更大作用。自然界含钙食物丰富，提倡儿童天然食物补钙，乳品是最好钙源。虽然维生素D与钙吸收关系的证据不多，2016年“营养性佝偻病防治全球共识”仍明确建议预防儿童营养性佝偻病时宜有足够膳食钙摄入。0~6月龄和6~12月龄婴儿钙适宜摄入量分别为200和260mg/d。因人乳平均钙浓度为291mg/L，婴儿配方中钙含量为405~650mg/L，故人乳与婴儿配方均能满足婴儿预防营养性佝偻病钙摄入量。若12月龄以上的幼儿膳食钙摄入量≤300mg/d，则发生佝偻病的风险增加，这种风险与血清25（OH）D水平无关。但各国儿童营养指南均建议儿童摄入牛奶250~500ml/d。牛奶含钙900~1200mg/L亦可满足钙营养需要。2016年“营养性佝偻病防治全球共识”依据每日膳食钙摄入量把钙营养分为充足（>500mg/d）、不足（300~500mg/d）和缺乏（<300mg/d）3种状况，宜避免儿童钙不足或缺乏。临床问题16：补充维生素D的同时是否需要补充维生素A？推荐意见16：建议补充维生素D时，根据所在地区及儿童营养状况补充维生素A（2D）。维生素A和维生素D均是与儿童健康关系密切的微量营养素。2010—2013年中国居民营养与健康状况监测结果显示3~5岁儿童维生素A缺乏率为1.5%，其中城市为0.8%，农村为2.1%，农村显著高于城市［46］。3~5岁儿童边缘型维生素A缺乏率为27.8%，其中城市为21.4%，农村为34.7%。2017年我国儿童维生素A缺乏的系统评价（54项研究，n=151055）结果显示0~12岁儿童维生素A缺乏率为5.16%，边缘型维生素A缺乏率为24.29%，年龄越小发生率越高；农村地区儿童维生素A缺乏发生率高于城市。0~4岁维生素A缺乏率为9.23%，边缘型维生素A缺乏率则达31.53%，提示我国约1/3的学龄前儿童血清维生素A水平不足。因此，我国儿童面临的营养问题是儿童维生素D缺乏和维生素A缺乏较为普遍存在。世界卫生组织建议在维生素A缺乏的地区将6~59月龄婴儿和儿童补充维生素A作为一项公共卫生干预措施。2016年Roth等强调维生素D干预与其他营养素（如维生素A、钙等）或公共卫生项目之间相互作用的重要性以及综合协同优势。 本指南16条推荐意见中极低质量证据13条，中等质量证据3条；而关于推荐强度，强推荐11条，弱推荐5条。虽然大部分证据质量为极低质量证据级别，却大都为强推荐。儿童作为特殊群体，高质量临床研究特别是RCT较少。儿童临床研究的设计和执行面临更多困难与挑战。这是本指南纳入的证据质量不高的重要原因。证据质量只是影响推荐强度的一个因素，而非唯一因素。低质量证据并非等同于弱推荐。本指南11条推荐意见为强推荐，是基于指南制定小组采用德尔菲专家咨询法，并参考证据情况、患者价值观和临床实践经验，绝大部分专家认为该推荐意见给患者带来的获益是明显利大于弊。针对目前证据质量不高的现状，建议在未来研究中，开展更多高质量的关于儿童维生素D补充及干预的研究，为其临床实践提供更多高质量的证据参考。 参与本指南制定的专家名单（按单位和姓名首字拼音排序）：重庆医科大学附属儿童医院（胡燕、黎海芪）；复旦大学附属儿科医院（徐秀）；海南省妇女儿童医学中心（向伟）；河北医科大学第二医院（田晓瑜、张会丰）；南京市妇幼保健院（童梅玲）；上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心（江帆、余晓丹）；四川大学华西第二医院（毛萌、杨春松）；浙江大学医学院附属儿童医院（邵洁）；中华儿科杂志编辑部（李伟）2022年06月07日2634
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杨彩凤副主任医师 山西医科大学第二医院 儿科 钙是人体内含量最丰富的矿物元素，具有维持神经传导、肌肉收缩、血液凝结等生理功能，低钙时影响生长发育，严重时还会出现抽搐。 对于早产儿、低出生体重儿，由于生长发育的特殊性及来自母体的钙储备低，钙补充应按其体重计算，钙摄入量为70~120mg·(kg·ｄ)，同时增加维生素Ｄ和磷补充。 患佝偻病婴幼儿在补充维生素Ｄ的同时，每日应给予大约500mg钙（含饮食钙源）以满足对佝偻病的治疗需求。 食物补钙 奶类是最好的钙源，每100g母乳含34mg钙。2016年中国居民膳食指南指出：6个月以内儿童纯母乳喂养，可以从母乳获取需要的钙；6~12个月儿童，每日奶量应达600～800mL；1~3岁儿童每日奶量不少于600mL。此外，豆制品、海产品、干果类、鲜果蔬等含有一定钙量，可作为钙补充剂添加。钙剂选择 正常情况下，任何合成钙制剂的人体吸收率约为30%。目前市面上的钙制剂品种繁多，给婴幼儿补钙时应首选钙含量多、胃肠易吸收、安全性高、口感好、服用方便的钙制剂。 补钙应注意同时补充维生素Ｄ，补钙时不要与富含植酸、草酸、鞣酸、高纤维膳食同时进餐。 喜乐的心乃是良药 为每一个平静安稳的日子感谢造物主上帝2020年06月10日1495
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朱琳涵医师 北京友谊医院 儿科 作者：吴菲菲 用药助手很多儿科医生都被追问过钙、锌需不需要补，如何补的问题，笔者总结了一下自己在临床工作中经常被问到的问题，分享给大家。1. 什么时候需要补钙？如何补钙？（1）是否每个儿童都需要补钙？儿童的每日钙摄入量充足时，是不需要常规补钙，对于需要补充维生素 D 的患儿，只需要遵医嘱补充维生素 D 即可。参考中国营养学会以及 WHO 的建议，儿童的每日钙摄入量建议：0～6 月：300 mg/d；7～12 个月：400 mg/d；1～3 岁：500～600 mg/d；3～9 岁：600～800 mg/d；10～18 岁：1000～1300 mg/d。（2）引起钙摄入不足的高危因素有哪些？长期膳食钙摄入不足，以及维生素 D 不足或缺乏致使肠道钙吸收不良，是导致缺钙的主要原因。2 岁以下婴幼儿、青春期少年生长快速，对钙的需要量比较高，是钙缺乏的高危人群；母亲妊娠期钙和（或）维生素 D 摄入不足、早产/低出生体重、双胎/多胎等，致使胎儿期钙储存不足，婴儿出生早期易缺钙；患慢性腹泻、胃肠道疾病时，肠道钙吸收利用不良，也容易引起钙缺乏；维生素 D 不足或缺乏，以及患肝脏、肾脏疾病而影响维生素 D 活性，也是造成钙缺乏的重要因素。（3）钙缺乏有什么临床表现？儿童钙缺乏常无明显的临床症状和体征。少数患儿可出现生长痛、关节痛、心悸、失眠等非特异性症状，严重钙缺乏会出现佝偻病临床表现；新生儿期可因暂时性甲状旁腺功能不足和钙缺乏而导致低钙血症，致使神经肌肉兴奋性增高，出现手足抽搐、喉痉挛，甚至惊厥等。（4）不同的乳制品的含钙量有什么差别？一般来说，母乳含钙约为 35 mg/100 mL，但钙的吸收率相对较高；配方奶中含钙约为 50 mg/100 mL，钙吸收率不如母乳中的高；普通纯奶中钙的含量更高，可达为 100 mg/100 mL 以上，高钙奶中的钙可超过 125 mg/100 mL。（5）儿童如何预防及补钙？尽量从食物中获取足够的钙，只有当无法从食物中摄入足够钙时，才适量使用钙补充剂；营养性佝偻病只需要按需要补充足量的维生素 D，同时保证每日足够的膳食钙摄入即可；低钙性佝偻病，维持推荐的维生素 D 每日摄入量（400～800 IU）+ 钙摄入 1000 mg/d。（6）钙摄入过量有什么影响？过量钙摄入会干扰锌、铁吸收，甚至还可导致便秘、多汗、厌食等。根据推荐摄入量，对于 6 月龄以内的健康婴幼儿，可耐受的钙的最高摄入量为 1000 mg，7～12 月龄则为 1500 mg，1～3 岁也为 1500 mg。（7）钙补充剂如何使用？如果确实需要使用钙补充剂，最好在吃饭的时候服用，这样可以最大限度地减少对消化道的影响，不容易发生服用后胃不舒服或者便秘的问题；钙也好，维生素 D 和维生素 K 也好，都是营养素，不用像服药一样空腹或饭前、饭后半小时吃，饭后立即服用甚至吃饭过程中服用也没问题；奶类和豆制品中已经有了很多钙，而钙的总量大了，单位时间的吸收率就有可能下降，所以不推荐跟奶类以及豆制品一起吃；不过，钙补充剂很适合与水果蔬菜一起吃，因为果蔬中的维生素 C 有利于钙的利用。少数涩味蔬菜中虽然有草酸，但是热水焯一下就能去掉大部分草酸，不会明显影响到钙的利用。（8）儿童钙剂如何选？市面上比较常见的钙剂，有乳钙，葡萄糖酸钙，以及碳酸钙。钙剂的选择，最重要的是要看钙剂中钙成分的含量，而不是钙化合物的含量。其中，碳酸钙的每片成分钙含量比较高，比较适合补钙，但是吸收需要胃酸参与，最好是随餐食用。2. 什么时候需要补锌？如何补？（1）儿童是否需要补锌？2013 年，《中国居民膳食营养素参考摄入量》推荐的锌摄入量有了较大调整，1～3 岁为 4 mg（均值为 3.2 mg），4～7 岁为 5.5 mg（均值为 4.6 mg），比之前的推荐摄入量降低了很多，目前来讲，儿童不需要常规补充锌剂。（2）锌缺乏的高危因素是什么？长期摄入不足是导致锌缺乏的主要因素。2 岁以下的婴幼儿，生长快速，对锌的需要量比较高，是锌缺乏的高危人群；母亲妊娠期缺锌、早产/低出生体重、双胎/多胎致使胎儿期储存量不足，易导致婴儿出生早期锌缺乏；膳食以植物性食物为主，缺乏肉类等富锌的动物性食物、膳食锌摄入不足而植酸摄入过多，易导致儿童锌缺乏；患有肠病性肢端皮炎、克罗恩病、囊性纤维化、镰状细胞病、肝脏疾病、肾脏疾病、腹泻病等疾病的患儿，易出现锌缺乏。儿童轻中度锌缺乏可表现为：生长缓慢、反复感染、轻微皮疹、食欲下降等，但上述症状缺乏特异性，临床识别困难。除了疾病因素所致外，儿童严重锌缺乏少见。（3）锌缺乏的诊断标准是什么？可以通过血浆，红细胞，中性粒细胞，淋巴细胞以及头发中的锌含量来综合评估锌的状况。但是也有研究者经过临床实践，发现血浆锌检测的敏感性相对较差，即使血浆锌水平正常，也可能存在轻度的锌缺乏。中性粒细胞或者淋巴细胞中的锌水平更为敏感，认为应该以淋巴细胞或者中性粒细胞中的锌来判断：淋巴细胞中锌浓度低下 (＜50 ug/1010 个细胞）或者粒细胞中锌浓度低下 (＜42 ug/1010 个细胞）。中国儿科学会关于儿童营养素缺乏的建议中，建议：10 岁以下的儿童，血清锌的下限为：10.07 umol/L(65ug/dL)。（4）儿童补锌怎么补？调整饮食，增加膳食锌的摄入等。提倡母乳喂养，母乳喂养不足或不能母乳喂养时，选择强化锌的配方奶；婴儿及时添加辅食；增加肉类、肝脏等富锌食物摄入是预防锌的重要措施等。摄入不足导致的锌缺乏以及易引起锌缺乏的基础疾病患者（克罗恩病，囊性纤维化，肝病等）：1～2 mg/(kg.d)，疗程 1～2 个月；肠病性肢端皮炎：3 mg/(kg.d)；治疗腹泻目前国内指南推荐的是：＜6 个月需要 10 mg/d，＞6 个月儿童 20 mg/d，持续 10～14 日。（5）锌剂摄入的最大剂量是？锌剂很少出现毒性反应，但因为锌可以抑制肠道的铜吸收，所以长期摄入锌剂量超量，可能造成铜缺乏。目前 WHO 对儿童口服锌的最大耐受剂量设定为元素锌 23 mg/d.参考文献：[1].https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/zinc-deficiency-and-supplementation-in-children-and-adolescents[2]. 中华医学会儿科学分会儿童保健学组. 儿童微量营养素缺乏防治建议 [J]，中华儿科杂志，2010，7（48）：502-509.[3]. 中华医学会儿科学分会消化学组. 中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南 [J], 中华儿科杂志，2016，7（54）：483-488.2020年06月02日1970
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赵娜主治医师 陕西省人民医院 儿科 维生素D缺乏引起来的缺钙，我们称为维生素D缺乏性佝偻病，指的是正生长的骨骼，因缺乏维生素D，在成骨过程中不能正常沉着钙盐，导致骨软化病可致骨骼畸形而命名。由于儿童有维生素D摄入不足，以及缺少日照，或者是钙摄入量的不足，因各种各样的原因引起来维生素D缺乏，以及钙缺乏。那我们该如何根据自己的情况来判断孩子是否需要补充维生素D补充钙，又应该选择哪种药物来补充。 首先我们要观察孩子是否出现以下异常的症状，多汗，易惊，胆小，摇头擦枕，夜间啼哭，枕部脱发而枕秃，前囟较大，并且关闭较晚，方颅，臀型颅，喉软骨软化病，也就是喉软骨发育不良，嗓子呼噜呼噜的响，乳牙萌出迟，甚至三岁以后出现的鸡胸，漏斗胸，O型腿，x型腿。如果孩子出现上述的这些症状，则首先要考虑是不是因为孩子缺乏维生素D。 定期带孩子去医院体检，体检时查一下血清25-OHD的含量、微量元素，还有腕部骨龄片。 维生素D缺乏性佝偻病，主要靠预防： 1.适当的日照 多带孩子晒日光浴空气浴，尤其是北方日照时间短更应该抓紧时间晒太阳在家晒太阳不能穿透玻璃，因为紫外线能穿过玻璃，要开窗晒太阳 2.口服维生素D 口服维d并且要长期坚持，普通的牛奶喂养的或者母乳喂养的孩子，每天400-800单位，维生素D口服早产儿600-800单位维生素D口服，孕妇和哺乳期的妇女，每日也应该摄入400-800单位。市面上的d3一般都是一粒400单位。补充d尤其在冬季的时候更为重要。 3.食用一些维生素D强化食品。 如果确定存在维生素D缺乏性佝偻病，则需要按照下列的方法来治疗： 1.初期有多汗易惊，夜间啼哭，枕秃这些症状的患儿维生素D每天1000-2000单位同时10%的葡萄糖酸钙注射液静脉注射或者口服钙剂，治疗时间要持续1个月，1个月后复查血生化，腕部x片。如果已纠正维生素D口服量改为预防剂量。 2.激期，颅骨出现方颅，臀形颅，手部有串珠手镯等异常骨骼改变的患儿，每天维生素D3000-4000单位，症状更加严重者如有自发骨折，骨质疏松，每天维生素D小于等于1万单位口服。 3，恢复期经过治疗，血生化改变逐渐恢复正常，x片可以见新的先期钙化带出现表现，干垢端有厚的骨化带者，治疗同初期。 4，三岁以上出现后遗症，遗留不同程度的骨骼畸形，严重者则需要去骨科矫形治疗。 参考资料： 《诸福堂实用儿科学》第14章营养性疾病 第9节 维生素d缺乏性佝偻病2020年05月07日4361
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李欣主任医师 武汉协和医院 儿科 对于很多初为人母的年轻一族来说，总是会担心孩子是否缺钙、缺锌、缺维生素等问题，同时也纠结于是否要补钙、补锌，怎么去补这些问题。下面是整理的相关资料，方便父母判断孩子是否缺钙、铁、锌、维生素缺钙的表现 1、不易入睡，睡觉不踏实、夜间盗汗 夜惊、夜啼是宝宝缺钙的表现之一。通常新生儿缺钙常常会在夜间突然惊醒，哭啼不止。入睡后头部大量出汗，哭后出汗更明显。 2、性情异常、精神不好 宝宝缺钙会脾气怪，常会出现烦躁、爱哭闹、坐立不安等表现，不易照看。宝宝缺钙还会表现为精神状态不好、食欲不振、对周围环境不感兴趣、抽搐、智力发育迟缓、免疫力功能下降等。 3、出牙晚、牙齿排列参差不齐。 有的宝宝1岁是仍未出牙，或者牙齿发育不良、咬合不正、牙齿排列参差不齐、松动或者过早脱落。 4、枕秃圈 缺钙的宝宝易出汗，通常脑后勺处的头发被磨光，形成枕秃。枕秃可以反映缺钙的一部分情况，但不是绝对。 5、前囱门闭合晚 前囱一般1~1.5岁时闭合，缺钙的宝宝通常常在1岁半后仍不闭合，形成方颅。 6、生长迟缓，学步晚，骨关节畸形 缺钙的小儿多数一岁左右学迈步走路，或者会由于骨质软，表现为“X”形腿或者“O”型腿，肌肉，松软无力，退骨疼痛。 缺钙的原因1.婴儿生长速度很快，钙的需要量相对较多，但我国居民每天膳食中钙的摄入量往往达不到推荐的摄入量标准。因此，现在多主张婴儿从出生后2周起，便应该额外补充1/3推荐量的钙剂，而且至少要一直补充到2岁，否则很容易缺钙。 2.首先，中国人传统的膳食结构虽有很多优点，但缺少含钙高的食物。 3.许多人并不了解什么是正确、有效的补钙方式。有人会说，钙片里都是钙，补钙效果肯定最好。其实不尽然。钙片中的钙多为无机钙（碳酸钙）或有机钙（葡萄糖酸钙）等，这些人工合成钙制剂的吸收率并不如乳钙理想。乳钙的吸收率可高达40%，而一些有机钙的吸收率只有20%左右。无机钙的吸收率虽说和乳钙相差无几，但对肠胃刺激较大。因此，通过含钙量高的食物，如富含乳钙的配方奶粉、乳钙等，是补钙最好的选择。 这些孩子容易缺钙 1、早产儿和出生体重较低(低于3公斤)的孩子; 2、孕期缺钙的妈妈所生的孩子; 3、哺乳期缺钙的妈妈所哺育的孩子; 4、少晒太阳的孩子; 5、生长发育太快的孩子; 6、吃奶少的孩子。 膳食补钙法 牛奶、豆制品、虾皮、坚果、蔬菜。只要能够正常进食，从天然的食品中获得钙，是很为推荐的补钙方式，天然食物中的钙更容易被人体吸收利用。牛奶和豆制品中的钙含量很高，其次是连骨一起吃的小鱼和虾皮，再次是坚果食物，还有蔬菜中也含有一定量的钙，很多人认为蔬菜里只有膳食纤维，与骨骼健康无关，实际上蔬菜不仅含有大量的钾、镁元素，可以帮助维持酸碱平衡，减少钙的流失。绿叶蔬菜大多是钙的中等来源，如小油菜、小白菜、芥菜、芹菜等，都是不可忽视的补钙蔬菜。另外如果不能从饮食中获取足量钙的孩子建议额外添加钙剂。 缺锌症状孩子缺铁可致缺铁性贫血，3岁内的小儿最常见。多在3、4个月以后，胎储铁用完，母奶含铁少。小儿面色变苍白(以唇、眼睑、指甲最明显)，食欲不振，烦躁不安，活动后呼吸急促、脉搏加快，还可有肝、脾肿大，异食癖。小婴儿大哭时可有呼吸暂停(背过气)；幼儿及学龄儿童可有多动，注意力不集中，理解力差，上课做小动作等。还可致免疫功能降低而易患感染性疾病。轻症血红蛋白9—11克/百毫升，中度6—9克，重症6克以下。红细胞小，为小细胞性贫血。 补铁方法1.多吃富含铁元素的食物 血红素主要存在于动物性食品中，不受其它食物成分干扰，吸收率较高，如肝脏中铁的吸收率达10%-20%，能让大家补铁补血更充分。 2.多吃促进铁吸收的食物 维生素C可以促进铁的吸收，能使食物中的铁转变为能吸收的亚铁，猕猴桃、柑橘、橙子、西红柿等果蔬都富含维生素C。 3.吃强化食物 在奶粉、米粉、豆浆中，有很多都是特别添加了铁的，“铁”的强化食物中食物标签上都有特别注明，选择合适的购买就可以。目前市面上有两种强化食品，一类是按婴儿食品国家标准强化的，每100 克含铁6-10毫克。另一种属于特殊的铁强化食品，每100克含铁高达40 毫克。后者不适合给宝宝食用。建议补铁同时补点维生素。 缺锌症状1.食欲减退：挑食、厌食、拒食，普遍食量减少，孩子没有饥饿感，不主动进食； 2.乱吃奇奇怪怪的东西。比如：咬指甲、衣物、啃玩具、硬物、吃头发、纸屑、生米、墙灰、泥土、沙石等； 3.生长发育缓慢，身高比同龄组的低3—6厘米，体重轻2—3公斤； 4.免疫力低下、经常干嘛发烧，反复呼吸道感染如：扁导体炎、支气管炎、肺炎、出虚汗、睡觉盗汗 等； 5.指甲出现白斑，手指长倒刺，出现地图舌（舌头表面有不规则的红白相间图形）； 6.多动、反应慢、注意力不集中、学习能力差； 7.视力问题：视力下降、容易导致夜视困难、近视、远视、散光等； 8. 皮肤损害：出现外伤时，伤口不容易愈合；易患皮炎、顽固性湿疹； 容易缺锌的宝宝1.怀孕期间锌摄取量不足的孩子，孕期孕妇对胎儿的需求在100毫克，其中大概50%被胎儿吸收，而胎儿对锌的需求在孕晚期达到峰值。如果准妈妈的一日三餐中缺乏含锌食品，势必会影响胎儿对锌的利用，使体内贮备的锌过早被吸收，孩子出生后就易出现缺锌症状。 2.发生早产的孩子。早产将导致孩子失去在妈妈体内贮备锌元素的黄金时间，造成先天性锌不足。 3.非母乳喂养的孩子。母乳含锌量极丰富，可达正常人血锌浓度的6～7倍，更重要的是其吸收率高达42%，这是任何非母乳食品都不能企及的。 4.偏食多动的孩子。爱动是孩子的天性，特别是在炎热的夏季因爱动每天随汗液排出的锌丢失量可达2-3毫克，如果恰恰你的孩子又存在挑食偏食的情况，那难免要中招了。 5.体弱多病的孩子。体弱多病的孩子往往食欲减退，动物性蛋白摄入较少，导致食物中含锌量不足；有些孩子因生病长时间依赖单纯性静脉输液也易出现锌摄入量不足。 6.另外还有一些个别的孩子，如消化吸收功能不好，容易腹泻的孩子也容易缺锌。 中国预防医学科学院营养与食品卫生研究所的最新调查结果表明，中国少年儿童的缺锌率高达60%，这60%的儿童每日锌摄入量不足世卫组织推荐量的一半，也就是说每2个孩子中就有1个缺锌！ 补锌方法多吃含锌多食物：瘦牛肉、猪肉、羊肉、鸡心、鱼、牡蛎、蛋黄、脱脂奶粉、小麦胚芽、芝麻、核桃、牡蛎豆类、花生、小米、萝卜 缺维生素症状维生素A：夜盲症，角膜干燥症，皮肤干燥，脱屑 维生素B1：神经炎，脚气病，食欲不振，消化不良，生长迟缓 维生素B2：口腔溃疡，皮炎，口角炎，舌炎，唇裂症，角膜炎等 维生素B12：巨幼红细胞性贫血 维生素C：坏血病，抵抗力下降 维生素D：儿童的佝偻病，成人的骨质疏松症 维生素E：不育，流产，肌肉性萎缩等。 补维生素方法维生素A：动物肝脏、蛋类、乳制品、胡萝卜、南瓜、香蕉、橘子和一些绿叶蔬菜中。 维生素B1：葵花籽、花生、大豆、猪肉、谷类、野生食用菌黄滑松茸中。 维生素B2：肉类、谷类、蔬菜和坚果中。 维生素B12：猪牛羊肉、鱼、禽、贝壳类、蛋类中。 维生素C：柠檬、橘子、苹果、酸枣、草莓、辣椒、土豆、菠菜中。 维生素D：鱼肝油、鸡蛋、人造黄油、牛奶、金枪鱼中。 维生素E：谷物胚胎、植物油、绿叶。 维生素K：绿叶蔬菜中。 本文转载，侵删。2020年04月24日2523
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