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2023年09月13日
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 心慌、突眼、脾气急躁，我到底怎么了？在生活中，有些人总觉得自己心跳快而强，心前区时而有不适感，一开始认为可能是由于缺乏休息或锻炼，然而，当发现休息并不能缓解自己心累的症状，有时还会遇到一点小事情就大发脾气，甚至听到一点反对意见就会有攻击行为，这时就要提高警惕了，这很可能是甲状腺出了问题。甲亢本期目录01｜甲状腺具备哪些功能？02｜甲状腺功能亢进有哪些表现？03｜什么是Graves病？01甲状腺具备哪些功能？ 甲状腺位于颈部，在气管的前方，正常成人的甲状腺呈蝴蝶状，由左右两个侧叶和中间的峡部组成，每个侧叶大约高5cm、宽2.5cm、厚2cm，峡部高宽各约2cm，女性的甲状腺稍大。（图片来源：http://www.400jk.com/40000/30253.shtml） 甲状腺有合成并分泌甲状腺激素的功能，甲状腺激素对人体的许多基本生命活动都有着重要的调节作用，与人体的生长发育、能量代谢、体温调节息息相关。人体存在多种调节机制以保证甲状腺激素水平相对稳定，其中，最重要的是下丘脑-垂体-甲状腺轴。下丘脑能够产生促甲状腺激素释放激素（TRH），TRH作用于腺垂体，促进腺垂体分泌促甲状腺激素（TSH），TSH是维持甲状腺功能正常的重要激素， 能够促进甲状腺细胞的增殖，促进甲状腺激素的合成与分泌，同时，当人体内甲状腺激素水平过高时，会产生负反馈调节，即腺垂体和下丘脑会分别减少TSH和TRH的释放，从而减少甲状腺激素的生成。（图片来源：https://www.sohu.com/a/336321795_120043301）本期看点02甲状腺功能亢进有哪些表现？ 当出现甲状腺功能紊乱，甲状腺激素分泌增多时，一系列症状就可能出现，典型症状包括心慌、乏力、怕热、多汗、易激惹、烦躁、失眠等，这些都是甲状腺功能亢进症的征兆。有时候还常常伴有突眼，碰到这种情况就更加需要及时看病了。（图片来源：http://www.nibaku.com） 甲状腺功能亢进症，简称“甲亢”，是指由于甲状腺内或甲状腺外的多种原因引起的甲状腺激素增多，进入循环血中，作用于全身的组织和器官，造成机体的神经、循环、消化等各系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病总称。03什么是Graves病？ 甲亢的病因有很多，包括弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤等，在我国，80%以上是由于Graves病引起的。 Graves病，目前被认为是一种自身免疫性疾病， TSH受体抗体（TRAb）是Graves病的致病抗体，90%以上可以在血液中检测到TRAb，TRAb刺激甲状腺的生长并使其功能增强。Graves病有显著的遗传倾向，具有明显的家族聚集性，感染、环境毒素、应激等都可能是诱发因素。 Graves病主要有代谢加快的表现，身体各系统的功能都可能出现相应表现。症状主要有易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少，可伴发周期性瘫痪和近端肌肉进行性无力、萎缩。Graves病大多数有程度不等的甲状腺肿大，肿大程度与病情不一定平行，即肿大程度高并不一定代表病情更严重。眼部的突眼表现在Graves病中也很常见，眼部表现分为两类，一类是单纯性突眼，主要表现为眼球轻度突出，可以看到眼裂较前有增宽，眨眼的频率减低，还有一类是浸润性突眼，主要表现为眼球明显突出，我国人群突眼度的参考值上限是女性16mm、男性18.6mm，浸润性突眼是指眼球突度超过参考值上限3mm，即“Graves眼病”。儿童和老年人患病后高代谢表现并不典型，相反表现为精神淡漠、倦怠、厌食、抑郁，即“淡漠型甲亢”，非常值得警惕。 当出现了甲亢相关的表现时，应及时就诊，规范治疗，尤其是甲亢患病率高的人群，更应该在相关症状出现时提高警惕，因此明确哪些人群更容易出现甲亢尤为重要。第一类是存在甲亢家族史的人，甲亢具有明显的家族遗传性，存在家族史的人有更高的甲亢发病可能。第二类是长期精神压力大的人，我国80%以上的甲亢是由免疫相关的Graves病引起的，精神压力过大可能导致免疫功能紊乱，进而诱发甲亢。还需知道的是，在性别比例上，甲亢的女性比例是明显高于男性的。2021年05月19日1237
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 如何应对“Graves病甲亢”药物治疗易复发？ 引 言 “Graves病甲亢”是临床常见的内分泌病，目前在我国，大多数Graves病甲亢仍首选抗甲状腺药物（ATD）治疗，其优点是方便无创、疗效较为肯定、不会导致永久性甲减，缺点是长期缓解率仅40%-50%，疗程较长，停药后复发率高，偶尔还会引起比较严重的药物不良反应。正因为如此，人们一直在探索甲亢复发的危险因素和应对复发的措施，为此笔者参考文献，试对Graves病甲亢常见的复发因素及应对方法做一总结，以飨读者。一、常见复发因素及应对方法01年龄和性别临床观察，年龄越小，特别是18岁以下处于生长发育阶段的儿童和青少年患者，GD症状越难控制，复发率越高；从性别上看虽然甲亢女性多见，但男性比女性更容易复发，尤其有家族史者症状较难控制且易复发。应对方法：（1）儿童、青少年患者，一般采用ATD治疗，但疗程比成年患者要长，复发者还可予第二次药物治疗。青春期以后甲状腺明显肿大者可考虑手术治疗，少数肿大不明显的患者在监测染色体畸变情况下，也可考虑同位素治疗，但因有发生癌变可能，仍宜慎用。老年患者多采用抗甲状腺药物治疗，也可首选放射性碘131治疗。（2）针对男性甲亢患者易复发的特点，可首选放射性碘131治疗或经一个疗程口服药物正规治疗，再复发者，选用放射性碘或手术治疗。02甲状腺肿大程度尽管甲状腺肿大程度与甲亢病情轻重无相关性，但是甲状腺肿大越明显，尤其是III度肿大患者，甲亢症状较难控制，即使控制良好者停药后也极易复发。应对方法：I度肿大者，多采用药物治疗；I-II度肿大患者，可采用放射性碘131治疗；III度肿大或伴明显压迫症状者，多采用手术治疗。03精神因素及其他应激反应精神创伤等应激是Graves病发病的重要诱因，过度悲哀、恐惧等对治疗中及停药后患者均可诱发症状加重或重现。过度劳累、严重感染、妊娠、外伤、车祸等应激反应及学习紧张、工作压力过大、经常熬夜反等均可成为甲亢复发的诱因。应对方法：日常生活中注意劳逸结合、避免过度运动；适当休息、保证良好睡眠；要注意放松心态、调节情绪，维持愉悦心情。04高碘饮食碘是合成甲状腺激素的原料，高碘饮食也是促使甲亢复发的重要因素。碘化食盐是为防治碘缺乏性疾病而采取的一项重要措施，但在全民普及碘化食盐减少该病的同时，却可引起甲亢的发病率增高，并可降低其治疗效果，增加复发率。研究发现碘缺乏地区，用ATD治疗甲亢时症状比富碘地区容易控制，停药后甲亢也不易复发。Graves病人停药后补碘者比不补碘者更容易引起复发，而且富碘地区Graves病术后复发率比正常碘区要高。应对方法：甲亢患病应禁用加碘盐，禁食海带、紫菜、虾皮等海产品，禁用胺碘酮、华素片等富含碘的药物。05反复感染感冒、腹泻、扁桃体炎等造成自身免疫功能紊乱，导致甲亢复发。应对方法：增强体质，注意预防感冒、清洁饮水及注意食物健康卫生。06抗甲状腺药物（ATD）使用不规范抗甲状腺药物的治疗分为控制期（初治期）、减量期和维持期三个阶段。Graves病甲亢易复发，与这三个治疗阶段抗甲状腺药物使用不规范有很大关系。常见的错误包括初治期药物用量不足、减量期药物减量不当、维持期用药时间太短或剂量太小，均可能导致甲亢重现。应对方法：（1）控制阶段：给足剂量，根据患者病情轻重给予甲巯咪唑（MMI）20-30毫克/日，或者丙基硫氧嘧啶（PTU）100-150毫克/次，3次/日，一般1-2周后起效，经过4-8周可使甲亢症状缓解，FT3、FT4恢复正常，之后进入减量阶段；（2）减量阶段：一般每2-3周减一次，每次减MMI 5-10毫克（或PTU50-100毫克），经过2-3个月，当病人病情控制良好，每日MMI为用量为2.5-10毫克或PTU用量为25-100毫克时，即可转入维持阶段；（3）维持阶段：至少要持续1.5-2年甚至更长的时间，据报道，长期连续MMI治疗≥5年Graves病甲亢缓解率最高。因此，对于Graves病引起的甲亢，长期MMI治疗已成为临床管理和ATD停药后更好地控制甲亢的一种选择，且低剂量长期维持治疗安全性高，主要不良事件发生非常罕见。需要注意的是，在用药的任何阶段，尤其当病人遭受感染或精神刺激时，需加大药量，待病情稳定后再如上述一样逐渐减量。（4）停药阶段：Graves病停药不仅要求疗程要够，还要具备无甲亢的临床表现，甲状腺明显缩小，并且两次复查TRAb均为阴性。目前认为，只要TRAb阳性，就必须延长疗程继续药物治疗，直至转阴后再根据病情停药，否则极易复发。二、甲亢复发患者如何再进行药物治疗？甲亢复发继续接受ATD治疗时，一般要求维持剂量要增加，如甲硫咪唑维持量10-15mg/d，丙基硫氧嘧啶维持量100-200mg/d，并适当延长疗程，治疗过程中仍然要注意定期监测TRAb，规律予抗甲状腺药物治疗，抗体滴度若不下降，不要着急停药，待继续治疗后复查TRAb转阴后再根据患者病情停药。三、如何预防与处置 抗甲状腺药物的副作用？临床上ATD不良反应总体发生率大约在5%，主要是白细胞减少，其次是肝脏损害和药物性皮疹，少数病人甚至会因为严重粒细胞缺乏、剥脱性皮炎而危及生命。临床常用的抗甲状腺药物是甲硫咪唑和丙硫氧嘧啶，两者都可引起白细胞减少及肝功异常，相比而言，甲巯咪唑主要引起胆汁淤积性黄疸，且有剂量依赖性的特点；而丙硫氧嘧啶主要为肝细胞损害，无剂量依赖性（有点类似于过敏反应），偶而还可引起致命性的急性肝坏死和抗中性粒细胞胞浆抗体（ANAC）相关性血管炎。ATD的不良反应是临床医生必需高度重视的一个问题，它不仅关乎用药安全和临床疗效，同时也是临床上甲亢复发的一个重要因素，许多病人就是因为担心药物的副作用而不恰当地减停药物、缩短疗程而导致甲亢久治不愈或愈后复发。为了有效防范抗甲状腺药物的副作用，临床上应注意以下几点：01合理选择药物从安全性上考虑，除了妊娠早期甲亢以及甲亢危象病人以外，选择副作用相对较小、安全性相对较高的甲巯咪唑。02密切检测血常规及肝功能在用药之前以及用药过程中均应密切监测血常规及肝功，因为Graves甲亢由于自身免疫紊乱本身就可以导致肝脏损害及白细胞减少，通过将用药前后的化验指标进行对比，有助于鉴别化验结果的异常究竟是药物引起还是甲亢本身所致。肝毒性是PTU最严重的不良反应。研究表明，相比于MMI / CMZ，PTU治疗甲亢肝损伤风险和转氨酶水平升高的风险更大。总体而言，PTU诱发的肝衰竭可能是特异的，难以预测，并且有或无肝损伤的患者在初诊时的年龄、PTU剂量、T4和T3水平方面均未观察到差异。因此患者需要长期保持密切的检测。03酌情妥善处理药物副作用轻微的不良反应包括：白细胞略微减少或轻度肝功能异常、皮疹、瘙痒、胃肠道不适等，多为一过性，可以采取升白细胞、保肝、抗过敏等对症治疗，必要时还可以加用糖皮质激素或更换抗甲状腺药物，一般不需要停药。严重的不良反应包括粒细胞缺乏症、急性肝坏死、剥脱性皮炎、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）阳性小血管炎等，这类病人必须立即停用抗甲状腺药物，采取积极的抢救措施。待病情稳定后，改用放射性碘131或手术治疗。总之，Graves甲亢只要能做到积极处理复发诱因，规范使用抗甲状腺药物，有效防范抗甲状腺药物的副作用，临床治愈就不再困难。2020年11月09日2339
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2020年11月02日12139
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2019年04月03日3392
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周荫保主任医师 天津医科大学总医院 核医学科 近年来临床上对“甲状腺机能亢进症”常称为“Graves病”，或“Graves甲亢”，很多患友对此不太了解，有必要简单介绍一下。 1835年Graves氏首先描述了一组高代谢综合征，伴有甲状腺肿大、突眼、胫骨前黏液性水肿病例，现代医学已明确是一种自体免疫性甲状腺机能亢进症，临床上所见到的甲亢多属于这种类型。 临床上有时把Graves病又称为“毒性弥漫性甲状腺肿”，这里的“毒性”是指机能亢进，并不是“中毒”，常被患者误解甚至产生不必要的顾虑。严格说 Graves病应包括两种情况，一种是有典型甲亢表现的Graves病，应称为Graves甲亢。另一种是甲功正常只有突眼的甲功正常的Graves病。 Graves病的发病是由于身体的免疫机制失去平衡，产生了抗甲状腺的自身抗体，引起甲状腺机能亢进的临床表现，还可出现甲状腺肿大、突眼等体征。 Graves甲亢的诊断： 必备条件：1、临床甲亢症状和体征；2、甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超），少数病例无甲肿；3、血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高。辅助条件：1、突眼；2、胫前黏液性水肿；3、甲状腺TSH受体抗体阳性。 Graves甲亢的治疗包括抗甲状腺药物、放射性碘-131和手术治疗等方法，根据患者的具体情况选择合适的方法。 典型的Graves甲亢诊断不困难，不典型病例需认真辩认。亚急性甲状腺炎常与甲亢混淆，需借助核素甲状腺显像来确诊。、2012年09月23日5830
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2012年02月08日2475
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胡思荣主任医师 襄阳市中医医院 内分泌科 毒性弥漫性甲状腺肿（又称Graves病）是以甲状腺毒血症和突眼、甲状腺肿大为临床表现的一种疾病，是内分泌疾病中常见的一种器官特异性自身免疫性疾病，其发病是由于人体血液循环中甲状腺激素过多造成的一种综合征，典型的病变为高代谢、弥漫性甲状腺肿大、突眼、及神经、心血管、胃肠等系统病变。该病属于中医“瘿病”的范畴，亦称“瘿瘤中消症”。西医主要以抗甲状腺药物、放射性碘或外科手术等疗法，其不足是复发率较高或致甲状腺机能减退的副作用。近年来，随着中医药治疗甲状腺机能亢进的研究不断深入，并取得了较好疗效，令患者对中医药的标本同治显得更有信心。甲亢的病机复杂，治法繁多，但辨证施治大体上以气阴两虚、肝郁气滞、肝火亢盛、瘀血痰湿互结为基本点进行分型论治。胡思荣主任医师，是湖北省知名中医，湖北中医学院教授，从事中医治疗内分泌疾病30余载，尤其在纯中药化痰行气法治疗Graves病方面经验颇丰，其方法独到，经历年使用，疗效卓著。笔者有幸跟师三年有余，每仿效之，屡获奇效，现略谈体会如下。 1、病因病机 1.1、甲亢属“瘿病”范畴，其病因病机极其复杂 本病早被秦汉医家隶入“瘿病”范畴，也有人根据症状、病因等的不同，将其纳入“心悸”、“中消”、“痿证”等病的范畴。关于甲亢的病因病机，虽然各地的医家有不同的偏重，有从虚实而论、情志而论、热毒而论等不同的学术观念，但基本认可其病因主要与情志不遂、饮食水土、正气亏虚和肝火亢盛有关；病理因素有气滞、痰凝、血瘀等；辨证分型各不相同，但多以气阴两虚、肝郁气滞、肝火亢盛为基本点进行分型论治[1]；病机则是本虚标实，本虚为正气亏虚，标实包括无形之火邪和有形之痰瘀；病位在颈(甲状腺)。 如朱良春[2]把正气亏虚作为甲亢的主要病因，其发病是由正气不足，中气下陷，肾水不足，虚火上乘导致。水不足则火旺，火旺则伤气，即“壮火食气”；火旺亦伤阴，阴亏之人遇气郁痰滞，则更易化火，火盛又极易伤阴耗液。甲亢患者的火旺多损及心、肝、胃三脏：心火旺则心悸；肝火旺则急躁、手颤；胃火旺则消谷易饥。 1.2、辨证求因，另辟蹊径 胡老师一直认为，情志内伤，可谓是本病的主要病因。临床观察发现，甲亢患者普遍存在着情绪障碍、应对方式不良和社会支持少等特点，这些不仅降低了病人的生活质量，也与躯体症状相互作用，严重影响治疗的效果和预后[3]。隋·巢元方《诸病源候论·瘿候》言：“瘿者由忧患、气结所生”，并归结其乃“由忧恚气结所生”，命之为“气瘿”；由北宋政府编纂的《圣济总录·瘿瘤》又谓其为“妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也”，在《三国志.魏略》中记载：“争公事，不得理，乃发愤生瘿”，至此，已说明甲亢多因情志不遂，气结痰瘀所致。朱重光[4]在其所观察的甲亢患者中，因情志不遂而引起者占58．33％；因起居不当、工作劳累及不明原因而引起者占41．67％。由此分析，七情内伤、焦虑思忧等，可使肝失疏泄，肝属木，木郁不达，肝气久郁化火，而肝火旺盛，火盛伤阴津，津液运行则受阻，滞留于体内，易凝聚成痰；且气机升降失常，继而气滞、痰郁，结于颈前，形成瘿肿；另外，随着社会的飞速发展，人们的工作生活压力过大，常常由于思虑过度，操劳太过，情志抑郁太久，思则气结，思忧伤脾，以致气郁脾陷，加之动少静多，中焦阳气虚衰，所谓“脾为生痰之源”，若脾失健运，精微没有化为机体正常需要的气血津液，反聚为痰，且脾主运化，脾虚不能运化水湿，水湿内停，也会聚而成痰，进一步促使痰湿交阻，久蕴则更容易化火，痰火上蒙清窍，扰动心神，则易怒，内热烦闷，则见胸闷，惊悸等。 由此可见，痰结气郁，当是该病重要的病机环节。中医脏腑理论认为，五脏皆可生痰，痰在临床引起的病证变化多端，有“百病皆因痰做祟”之说。而且“痰之为患，随气升降，无处不到，既可凌心犯脑，也可凝聚停留于机体各个组织器官之中”。沈金鳌在《杂病源流犀烛》中有云：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑皆有”。中医“百病兼痰”之说，看来并不为过。我们认为，瘿病中的痰，可由肝郁引起，可由脾虚而发，可由内火加重，可由气滞反复，痰既为病机产物，又为病理因素。明·陈实功在《外科正宗》中更明确地指出：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，说明气滞、痰瘀是该病的主要病理基础。故胡老师以痰之生成、致病为线索，治法以行气化痰为主，所谓“气不行则郁难开，痰不化则结难散”，而且痰凝可以加重气滞，气滞又可以促进痰结。因此，情志内伤，痰结气郁，贯穿整个病情的演变。 2、临床治疗 笔者曾使用纯中药治疗一名贺姓少妇，该患者一年前发现颈两侧甲状腺肿大，平日情绪急躁，时有心慌气短，在当地医院就诊后，被诊断为甲亢，并间断服用他巴唑治疗（具体药量不详），后未定期复查甲状腺功能，症状时有反复，未引起重视，但近期由于家事困扰，工作紧张而诸症加重，故于2009年5月来我院就诊，患者自述近一个月来，心悸，乏力，失眠焦虑，怕热多汗，体重下降，月经周期延长，舌质红，苔白腻，脉滑、略数；彩超提示：甲状腺形态正常，左侧叶前后径2.1cm，右侧叶前后径2.0cm，峡部0.6cm，甲状腺内可见丰富血流信号，呈“火海征”，提示甲状腺弥漫性增大；甲状腺功能：FT3：10.5pmol/L，FT4：30.6pmol/L，TSH：0.01uIU/ml，TG：9.8（阳性），TM：7.5（阳性）；心率105次/分，血压120/80mmHg，基础代谢率：+35%，甲状腺Ⅱ度肿大，表面光滑，质软，无压痛，可闻及血管杂音；辨证属痰瘀气滞，治法以化痰行气为主，辅以养血安神，方用“温胆汤”加减，药用：陈皮15g，半夏12g，茯苓12g，炙甘草6g，枳实10g，竹茹30g，厚朴15g，浙贝10g，鳖甲15g，酸枣仁15g，远志12g，生牡蛎30g，合欢皮15g，桃仁15g，红花15g，焦山楂15g；日一剂，水煎服。服药半个月，诸症消失，精神、体力如常，情绪平复；服药两个月后，甲状腺功能：FT3：3.7pmol/L，FT4：11.5pmol/L，TSH：0.05uIU/ml，TG：7.4（阳性），TM：5.0（阳性）；遂予以出院，并嘱其继续坚持守方治疗两个月，之后更以每两天服用一剂，巩固治疗，患者于2010年1月来院复诊，复查甲状腺彩超：甲状腺形态正常，左侧叶前后径1.8cm，右侧叶前后径1.7cm，峡部0.4cm，甲状腺内未见血流信号；复查各项指标均正常；心率75次/分，血压120/80mmHg，未见高甲状腺激素症候群，无消化道及神经系统病变；自出院始，随访一年，未见复发。期间未使用任何西药抗甲状腺药物。 胡老师使用“化痰行气法”治疗毒性弥漫性甲状腺肿，可谓另辟蹊径，经多年临床实践，屡见奇效；用上述病案为例，方以“温胆汤”化裁，其中陈皮辛行温通，乃治痰之要药，可燥湿化痰，理气健脾；半夏辛温而燥，尤善治脏腑之湿痰，又兼和胃，《主治秘要》有云：“燥胃湿，化痰…除胸中痰涎”，与陈皮合用，即可燥湿化痰，又可温化寒痰，且前者理气，后者消痞，两药合用，一行气滞，一化痰结，气顺则痰自消；厚朴辛散，长于行气下气，亦有燥湿化痰之功，与陈皮、半夏联用，善治痰湿内阻之症；茯苓可甘淡渗湿，所谓湿去则痰不生，且兼顾健脾安神；枳实性苦微寒，破气化痰，《别录》言：“可除胸胁痰癖”，而竹茹功清热化痰除烦，二者合用，意在加强陈皮行气与半夏化痰之力，即清胃热、化痰散结，又降逆行气止呕；方中重用生牡蛎，此药重镇安神，主水不涵木，阴虚阳亢之症，兼软坚散结，《本经》云：“主惊恚怒气”，《本草备要》：“可消瘰疬结核、老血疝瘕”，辅以浙贝，性味苦寒，清热化痰，开郁散结，《本草正》曰：“最降痰气，解热毒及疗喉痹，瘰疬”，鳖甲，为治阴虚内热阳亢之要药，以上三者同用，可平肝潜阳，软坚散结，对于痰火郁结、气结血瘀之瘿瘤，可谓标本同治； 由于甲亢病情多由情志引发、加重或反复，所以在祛痰散结之时，应不忘养心安神；故加用酸枣仁，可入心、肝经，养心阴、益肝血、安神志，《别录》有言：“主烦心不得眠……益肝气，助阳气”，而远志味辛通利，既能祛痰，又利心窍，可宁心安神，合欢则为疏肝解郁，悦心安神之佳品，使五脏安和，亦可活血祛瘀，因此，配合化痰药物（尤其如厚朴、竹茹等可兼安心神之品），对于治疗阴虚痰热之上扰心神，非此三药莫属； 此病在中期，阴虚内热日久，气滞津枯而多见血瘀，故辅以桃仁，其性善破血，散而不收，泻而无补，又称破血药，可入心肝血分，功效活血祛瘀，用于多种瘀血证；红花则专入血分，可通畅血脉，祛瘀消癥瘕，亦可用于热郁血瘀者，与桃仁合用，活血而不耗血，祛瘀又可生新；最后加入焦山楂，即助陈皮、茯苓健脾行气，又助桃仁、红花通活血祛瘀；炙甘草则可协调诸药，兼顾健脾和中。 《医方考》云：“痰之原生于湿也”，是指痰由湿生，湿痰之证，多由津液布散失职导致，湿停即可生痰，而行气则痰无能留滞，湿去则痰无由生；甲亢初起，多以气滞、痰凝为主；中期虚实夹杂，阴虚与痰火、瘀血并存；后期则因气郁痰火日久不散，变为阴阳两虚之侯[5]。通览全方，祛痰而不伤正，既有祛痰行气之功，又增补养心神之力，可谓治标不忘本。 3、小结 随证加减，是中医辨证论治的必要手段。若患者以失眠、急躁为主，可加用柏子仁、礞石等安神之品；若以心悸胸闷为主，则可加用瓜蒌、薤白等宽胸理气；总之，甲亢病机复杂，症状多不典型，近代很多医家治疗甲亢，均取得了很大的成就与进步，但多以中药和小剂量西药结合治疗为主，胡老师在化痰行气治疗甲亢的三十余年中，不断探索，善于辨病和辨证相结合，很少使用西药，大多病案都能达到立竿见影的效果，可做到标本兼治，但也有少数情绪难以控制，或病情较重，或不能坚持口服中药治疗的患者，疗效欠佳。在多年临床治疗中证明，化痰行气法，不但对治疗甲亢有显著的确切疗效，胡老师还用此法治疗多种疑难杂病，尤其是治疗更年期综合征、癫痫等，均取得较大突破，能很快的改善临床症状，增加患者信心，不但治愈率高，且愈后不易复发，因而化痰行气法在治疗疑难杂症方面，具有广阔的发展前景。 胡老师同时提醒处于甲亢早中期的朋友，不要紧张，要注意自我调节，尽可能保持良好的精神状态，做到乐观豁达、积极向上、精神放松；而且应当多参加社会交际活动，以开拓生活领域，充实生活内容；因为更好地维护心理健康，避免负面情绪的干扰，对于治疗甲亢、提高药效以及预防甲亢复发，尤为重要。 4、参考文献[1]杨明会，柯新桥，左新河.常见病中西医最新诊疗丛书之甲状腺功能亢进症[M],中国医药科技出版社，2010，6-8[2]邱志济，邱江东,邱江峰.朱良春治疗甲亢囊肿结节突眼的特色发挥[J].辽宁中医杂志,2004，31（10）：809-810[3]景晓琦，王凌伟.中医药治疗甲状腺功能亢进症的临床研究概况[J].山西中医学院学报，2006，7（10）：59-60[4]朱重光.治疗甲状腺机能亢进症临床体会[J]．河南中医，1993，13(1)：1l一13[5]安平，梁雪.毒性弥漫性甲状腺肿研究进展[J]．中医药信息，2004，21（4）：17-19作者：胡然 湖北中医药大学附属襄阳医院来源：湖北中医杂志 2011/04/P292011年06月11日8738
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马晓晔副主任医师 上海长征医院 眼科 多年来人们对因甲状腺疾患引起的眼部病变命名较多，诸如内分泌性眼球突出、甲状腺毒性眼病等。眼科医生常常习惯于称为Graves眼病及眼型Graves病，前者是指甲状腺机能亢进伴有眼部病变，后者则是实验室检查甲状腺机能正常（包括131Ⅰ吸收实验、血清T3、T4水平等）而单纯具有眼征者。研究发现眼型Graves病的患者虽然甲状腺机能正常，但甲状腺内分泌轴（即丘脑下部-垂体-甲状腺轴）异常，此外临床上发现有甲状腺机能低下者同样伴随眼部病变，为强调眼部病变与甲状腺内分泌轴的关系，Weetman提出了甲状腺相关眼眶病的命名，较明确地表示了眼部病变与甲状腺内分泌轴异常的相关性，这一组眼部病变包括了甲状腺机能亢进（甲亢）及正常或低下者。该病的病史及发病情况均有助于诊断，患者可有眼睑轻度肿胀，结膜充血或异物感，干涩感，眼睑回缩或迟落；眼球轻度或中度突出，眼球运动障碍或眼位改变；影像学检查发现多条眼外肌肌腹肥大；实验室检查131I吸收实验正常或增高；血清T3、T4水平正常或增高； T3抑制实验约有75％无抑制或部分抑制。由于该病的症状较为典型，诊断并不困难，但有时易与眶炎性假瘤、颈动脉-海绵窦瘘和眼外肌被动性肿大混淆，被动性眼外肌肿大是由于眶内肿瘤的压迫或直接侵犯均可使眼外肌肥大，此点尤其要引起注意。2011年01月24日2989
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